đánh giá kết quả phẩu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương

Đặt vấn đề Lao là bệnh thường gặp trên thế giới. Theo ước tính của WHO, 1/3 dân số trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao[50]. Ngày nay, bệnh lao có xu hướng gặp ở cả các nước đang phát triển và các nước phát triển đặc biệt do sù gia tăng số bệnh nhân cã suy giảm hệ thống miễn dịch[50]. Bệnh lao ngày càng khó điều trị do nó được kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu người nhiễm đồng thời lao-HIV trên thế giới[43][50], mặt khác là sự xuất hiện của những ca kháng thuốc, đa kháng thuốc và siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguy hiểm và gây ra cái chết cho gần 2 triệu người hàng năm[7][21][43]. Lao cột sống, hay viêm đốt sống do lao ( bệnh Pott) là một tổn thương lao thứ phát, thường qua đường máu hoặc bạch huyết, nó chiếm khoảng 1-2% các bệnh nhân lao và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các lao xương khớp[1], [2], [4], [5][30][31][34]. Vùng ngực là vị trí thường gặp hàng đầu chiếm 50-60% các tổn thương cột sống do lao[11][17][42][44]. Các tổn thương này bao gồm tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp, dính các đốt sống, tạo hang Từ đó gây các biến chứng nặng nề như gù vẹo cột sống, áp xe cạnh sống, chèn Ðp tủy sống gây liệt hai chi dưới. Điều trị phẫu thuật lao cột sống là một vấn đề khó. Mặc dù ngày nay có những phương pháp chuyên biệt và hiệu quả trong điều trị bệnh lao và các tổn thương cột sống nói riêng song đối với lao cột sống vẫn có nhiều quan điểm và thái độ điều trị khác nhau trên lâm sàng[1][3]. Nhìn chung, điều trị phẫu thuật được chỉ định khi có dấu hiệu chèn Ðp thần kinh; có biến dạng cột sống hoặc có áp xe lớn cạnh sống[17][23][36]. 1 Trong nước có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trị lao cột sống còn rất Ýt, kinh nghiệm phẫu thuật chưa được chia sẻ nhiều. Tại BV Lao và Bệnh phổi Trung ương, hàng năm chúng tôi tiến hành phẫu thuật khoảng 60-80 trường hợp lao cột sống đoạn ngực, do đặc điểm giải phẫu cột sống đoạn ngực tương đối vững, mặt khác, điều kiện về kinh tế và phương tiện chưa cho phép nên chúng tôi hạn chế phẫu thuật chỉnh hình cột sống đoạn ngực trong bệnh lao. Trong đa số các trường hợp chúng tôi áp dụng phẫu thuật mở ngực dẫn lưu áp xe. Các bệnh nhân sau mổ đều được theo dõi đầy đủ về lâm sàng và xét nghiệm. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phÉu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương” nhằm hai mục đích: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe do lao cột sống ngực. 2. Nhận xét về chỉ định và phương pháp phẫu thuật. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống. nguyên nhân, đường lây truyền lao cột sống. 1.1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống. Các nhà khoa học trên thế giới đã tìm thấy bằng chứng chứng minh bệnh lao xuất hiện trên cơ thể con người từ rất sớm, Khoảng 5400 năm trước công nguyên[22][38]. Trải qua thời gian phát triển, vi khuẩn lao đã có nhiều biến đổi để tạo nên hệ thống gen và khả năng thích nghi phong phó. Lao cột sống được ghi nhận xuất hiện trên các xác ướp Ai Cập khoảng 3000 năm tcn[4][38]. Hippocrates đã viết về bệnh lao cột sống[34][38] từ thế kỉ III tcn: lao cột sống là bệnh có cột sống bị gù ở phía sau, gần như chẳng có phương pháp gì để điều trị. Năm 1779, Percival Pott[34][38] là người đầu tiên diễn tả chi tiết bệnh có triệu chứng gù cột sống là chính và có liệt hai chi dưới, từ đó tên của ông được đặt cho bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn lao- bệnh Pott. Năm 1882, Robert Koch thông báo tại Berlin, Đức, bệnh lao do mét vi khuẩn gây nên gọi là Bacillus Tuberculosis. Từ đó người ta có thể phân biệt lao xương khớp với các bệnh khác về cơ chế bệnh sinh. 3 Vào thời kì phát hiện ra trực khuẩn lao, bệnh lao vẫn còn là bệnh nan y. Tuy nhiên, cùng với sự phát hiện ra kháng sinh, các thuốc kháng lao lần lượt ra đời. Waksman (1945) tìm ra Streptomycin đã mở ra giai đoạn mới điều trị bệnh lao, sau đó Isoniazid ( INH) (1952), Ethambuton, Rifampicin (1965), Pyrazinamid (1978). Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao hiệu quả đã được hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43]. Các mạng lưới chống lao quốc gia được phát triển mạnh, chiến lược DOTS giúp quản lý bệnh lao tuân thủ điều trị và dập tắt nguồn lây lao trong cộng đồng. Đến thập niên 1970, bệnh lao đã được đẩy lùi ở hầu hết các nước phát triển và được kiểm soát ở hầu hết các nước đang phát triển. Đã có lúc các nhà quản lý cho rằng có thể tiêu diệt hoàn toàn bệnh lao trên thế giới nhưng đến cuối thập niên 1980, bệnh lao đã quay trở lại và trở lên tồi tệ hơn trước[38][50], đến thập niên 1990, số trường hợp nhiễm lao đã tăng 20% trên toàn thế giới. Nguyên nhân sự quay trở lại của bệnh lao là sự bùng nổ của đại dịch HIV- AIDS, phác dồ điều trị lao kéo dài dẫn đến tuân thủ điều trị kém và sự xuất hiện của những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc và đa kháng thuốc[38][43]. Một số tác giả còn cho rằng, sự gia tăng tỉ lệ mắc lao còn do sự già hóa dân số và sự tăng tỉ lệ nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh lao[38]. Lao cột sống là lao xương khớp thường gặp nhất. Nó chiếm khoảng 50- 70% các bệnh nhân lao xương khớp [5][34][35]. Trong đó, tỉ lệ lao cột sống ngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lưng khoảng 30-40% các bệnh nhân lao cột sống [17][35]. Trước khi có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo trường phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống bằng giường, bột hoặc áo bột kết hợp với tắm nắng mặt trời và nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển. Từ khi phác đồ chống lao hiệu quả được hoàn chỉnh, việc điều trị lao cột sống đã có những thay đổi rõ rệt. Cùng với điều trị thuốc chống lao, phẫu 4 thuật đã góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân và đưa họ trở lại cuộc sống bình thường. Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đường trước vào cột sống giải thoát chèn Ðp tuỷ và ghép xương tự thân để kết hợp các đốt sống bị tổn thương. Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1973) [trích từ 17] đã đề ra phác đồ điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân. Quá trình điều trị cho thấy điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt nhất với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm, nhanh, áp xe lạnh được giải quyết tốt, Ýt khi bị biến dạng cột sống. Tuli S.M (1975) [48] đưa giải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị trong 4-6 tuần, nếu không có sự chuyển biến sẽ tiến hành phẫu thuật cơ bản. Giải pháp này được Ali R, Mark Lee (1996) [trích từ 17] cổ vũ và cho rằng đây là chiến lược điều trị phù hợp với điều kiện hạn chế ở các nước đang phát triển. ở các nước phát triển với nền y học và điều kiện cho phép, mọi bệnh nhân đều có thể phẫu thuật và được chỉ định phẫu thuật sớm đã cho những kết quả điều trị rất khả quan. 1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh. Lao cột sống do vi khuẩn lao người Mycobacterium tuberculosis hominis[17][38]gây ra. Mycobacterium ngoài lao là họ gồm nhiều trực khuẩn thường vô hại, Ýt khả năng gây bệnh đối với người bình thường nhưng có thể gây bệnh đối với người suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV-AIDS. Mặc dù chưa thấy nêu trong bệnh nguyên lao cột sống nhưng có thể gây ra lao cột sống ở những người nhiễm HIV-AIDS[17][38]. 1.1.3. Đường lây truyền. Đường mạch máu, bạch huyết: đây là đường chủ yếu. Trực khuẩn lao từ ngoài môi trường vào cơ thể qua đường hô hấp, hình thành ổ lao tiên phát ở đây. Từ ổ lao tiên phát trực khuẩn lao theo đường máu, bạch huyết đến cột sống. Đường tiếp cận: đường lây truyền này chưa được nói nhiều trong y văn và chưa có bằng chứng thuyết phục. Trực khuẩn lao từ các ổ lao hoặc mủ 5 lao ở các tạng lân cận với cột sống như màng não, thận, cơ có thể tới cột sống gây lao cột sống. Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm hoặc từ các tổn thương lao, ổ lao trong cơ thể qua đường máu tới cột sống trung bình 3-5 năm[17]. Lao Ýt xảy ra ở một đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có 2 đốt sống bị tổn thương, khoảng 20% có tổn thương từ 3 đốt sống trở lên[17]. Lao cột sống bao giờ cũng là lao thứ phát. Bệnh thường bắt đầu từ góc trước trên hoặc dưới của đốt sống rồi lan đến các đốt lân cận 1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống. các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực. 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực. 1.2.1.1. Cấu tạo các đốt sống ngực[47]. Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thước ngang và trước- sau hầu như bằng nhau. Ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ với xương sườn. Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống không chạy chẽ ra xa nhau như ở các đốt sống cổ. Tuỷ sống ở đoạn ngực cũng nhỏ và tròn hơn so với đoạn tuỷ cổ. Các mảnh thì ngắn, dày và rộng, chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới. Mỏm gai chúc xuống dưới. Mỏm ngang lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống và mảnh. Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần đỉnh mỏm, mặt khớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườn tương ứng. Thân của đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu thân đốt sống ngực. Các đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lưng. Cấu trúc này góp phần làm tầm gấp-duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của cột sống ngực. 1.2.1.2. Các khớp của cột sống ngực[47]. 6  Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các đĩa sụn gian đốt sống bao gồm : • Dây chằng dọc trước. • Dây chằng dọc sau. • Các đĩa gian dốt sống.  Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các khớp phẳng, đoạn dưới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dưới càng dầy, chắc và được tăng cường bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau. Hướng liên quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống. Hình 1.1: Đốt sống ngực nhìn trên. 7  Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng rất khỏe và được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu. 1.2.1.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực[40][47]. Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-51 0 , thân đốt có hình chêm, cao về phía sau hơn phía trước. Hình 1.2 : Đoạn sống ngực nhìn nghiêng 8 Khả năng gấp của các đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các đốt sống thắt lưng. Khớp C7-T1 gấp khoảng 9 0 , T1-T6 gấp khoảng 4 o , T6-T7 đến T12-L1 tăng dần từ 5-12 0 . Bẻ sang hai bên khoảng 6 0 từ T1 đến T10 và 8 o ở khớp ngực-thắt lưng. Trục xoay của đốt sống khoảng 8 0 từ T1-T8. Trục xoay của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lưng giảm đến 2 o . Phần tận cùng của tủy sống hay nón tủy thường bắt đầu từ mức T11 và kết thúc ngang mức L1-L2. Đường kính ống tủy đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lưng. Đường kính ống tủy ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lưng lần lượt là 23mm và 26mm. 1.2.2. Các thương tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực[trích từ 17]. 1.2.2.1. Đại thể. * Các tổn thương theo giai đoạn tiến triển của lao cột sống. Giai đoạn xâm nhiễm. Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập vào xương sống, khu trú và phát triển chủ yếu tại thân đốt sống là nơi có nhiều máu nuôi, ổ bệnh phát triển tại phần xốp của thân đốt, hiếm khi ổ bệnh khu trú tại cung thần kinh (bảng sống), chân cung, các mấu khớp trên và dưới, mấu gai và mấu ngang. Tổn thương thân đốt sống: có hai dạng tổn thương. Dạng lan tỏa nông: Tổn thương lao chỉ ở nông, trên bề mặt. Y văn gọi là trực khuẩn lao “liếm” trên bề mặt đốt sống, rất khó phát hiện. Nếu có tổn thương nung mủ, chụp XQ cột sống có thể thấy rõ. Dạng tạo hang khu trú: thân đốt sống bị hủy hoại hoặc thành một điểm. Chung quanh là vùng thâm nhiễm gây ra viêm đốt sống. Tổn thương đĩa đệm: 9 Sau 7 tuổi, đĩa đệm hoàn toàn không còn mạch máu nuôi. Vì vậy, không có lao đĩa đệm đơn thuần ở người lớn. Tấm sụn cũng không bị nhiễm lao vì trực khuẩn lao không có yếu tố tiêu huỷ colagen. Vi khuẩn lao phát triển hai bên đĩa đệm, phá huỷ các cấu trúc xương và hệ thống mạch máu làm cho đĩa đệm không còn hấp thu được dinh dưỡng từ xương hai bên. Nh vậy, trong giai đoạn xâm nhiễm, đĩa đệm chưa bị tổn thương trên đại thể. 10 [...]... các bệnh nhân mắc lao cột sống ngực, được phẫu thuật dẫn lưu áp xe cạnh sống tại Khoa ngoại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ 1/2006 đến 12/2007 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Các bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là lao cột sống dựa vào: + Giải phẫu bệnh có tổn thương lao + Tìm thấy vi khuẩn lao trong mủ áp xe 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ lao cột sống ngực, chẩn đoán... lao cột sống Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống 1.4.1 Điều trị lao cột sống Điều trị lao cột sống bao gồm điều trị thuốc kháng lao, điều trị phẫu thuật và điều trị phục hồi chức năng 1.4.1.1 Điều trị thuốc kháng lao[ 15][17][24] * Nguyên tắc điều trị thuốc kháng lao - Phối hợp thuốc kháng lao - Đủ thời gian - Đúng liều lượng 25 - Có kiểm soát * Các thuốc kháng lao Các thuốc được áp. .. chèn Ðp vào tủy sống gây liệt Một số hình ảnh ổ áp xe trong lao cột sống ngực: - Hình thoi - Hình tròn - Hình tam giác - Hình tháp: nếu áp xe đoạn ngực thấp và đoạn nối ngực- thắt lưng * Chụp CLVT[4] Rất có giá trị trong chẩn đoán sớm lao cột sống CLVT cho phép nhận biết các tổn thương ở giai đoạn sớm như viêm xương nhỏ và hủy xương, mảnh xương chết, áp xe cạnh sống, lắng đọng canxi vùng áp xe lạnh... thương dễ lầm với lao cũ như còng cột sống bẩm sinh, tật nửa đốt sống Nghiên cứu kĩ XQ và bệnh sử giúp chẩn đoán phân biệt • Các di chứng ở cột sống do chấn thương Chẩn đoán phân biệt gãy cũ cột sống và lao thường dễ dựa vào bệnh sử và XQ • Các bệnh khác ở đốt sống: bệnh hẹp đốt sống thoái hóa, bệnh hư cột sống, bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh viêm đầu xương cột sống ở trẻ em 1.4 Điều trị lao. .. thuật bổ xung nếu ổ lao phía trước đã được phẫu thuật * Các phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe và nạo ổ bệnh Phương pháp chọc hút ổ áp xe trước tủy Calve (1917) đề ra phương pháp chọc hút ổ áp xe phía trước tủy sống bằng cách dùng một ống hút dài và cong đặt xuyên qua lỗ liên hợp vào tận ổ áp xe thân đốt sống thường ăn thông với áp xe cạnh sống Tác giả báo cáo 10 ca vào năm 1922 và 15 ca vào năm 1923 với kết. .. sống, góp phần đáng kể đưa lao cột sống không còn là căn bệnh nguy hiểm và đáng sợ như trước kia 1.4.2.1 Các phẫu thuật kinh điển trong điều trị lao cột sống[ trích từ 23] Các phẫu thuật kinh điển áp dụng điều trị cho lao cột sống có thể chia làm các phẫu thuật giải Ðp, các phẫu thuật hàn xương và các phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe * Các phẫu thuật giải Ðp Phẫu thuật cắt cung sống để giải Ðp phía sau Paul... năm 1923 với kết quả khiêm tốn Galland (1952) dùng phương pháp của Calve thực hiện 500 lần chọc hút trên nhóm 50 bệnh nhân Ông kết luận phương pháp này có giá trị trên các trường hợp mới nhiễm bệnh Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe bằng cách cắt mỏm ngang và đầu xương sườn Menard, Pháp (1894) thực hiện dẫn lưu áp xe cạnh sống, một cách dẫn lưu gián tiếp ổ áp xe phía trước tủy sống Tuy nhiên, vào thời điểm chưa... mổ trước hoặc dẫn lưu qua nội soi ngực cho thấy kết quả rất tốt đối với các trường hợp lao mới, có áp ứng với thuốc kháng lao 1.4.2.2 Các phẫu thuật mới áp dụng trong điều trị lao cột sống  Các phẫu thuật chỉnh hình trong lao cột sống[ 10][22][23] Trong những nghiên cứu gần đây, một số tác giả trong nước và trên thế giới đã nhận thấy lao cột sống mặc dù đã được phẫu thuật triệt để ổ bệnh nhưng góc... biến tại nhiều trung tâm ngoại khoa Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhược điểm là không giải quyết được sự chèn Ðp tủy do nguyên nhân khác như mảnh xương chết Mặt khác, theo Ingerlran và Lacheretx (1963) thì phương pháp này dù dẫn lưu tốt và giúp khỏi bệnh nhưng không giúp bệnh nhân tránh được xẹp đốt sống về sau Tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, chúng tôi thực hiện phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe. .. Rezaian, 1983., Harms, 1990) Trong lao cột sống, phẫu thuật kết hợp xương lối trước được Võ Văn Thành tổng kết thực hiện trên 7 bệnh nhân từ 1991 đến 1995 cho kết quả tốt 6/7 bệnh nhân Tuy nhiên phẫu thuật kết hợp xương lối trước trong lao cột sống ngực có nhiều nhược điểm như: • Phải đặt phương tiện kết hợp xương trong một môi trường nhiễm khuẩn lao • Nguyên lí của kết hợp xương thường đặt ở phía căng . “Đánh giá kết quả phÉu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương nhằm hai mục đích: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe. vẹo cột sống, áp xe cạnh sống, chèn Ðp tủy sống gây liệt hai chi dưới. Điều trị phẫu thuật lao cột sống là một vấn đề khó. Mặc dù ngày nay có những phương pháp chuyên biệt và hiệu quả trong điều. dạng cột sống hoặc có áp xe lớn cạnh sống[ 17][23][36]. 1 Trong nước có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều