Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương dưới mấu chuyển điều trị bệnh hoại tử vô mạch

1 Đặt vấn đề Bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là một bệnh phổ biến nhất trong các loại bệnh hoại tử xương vô mạch ở trẻ em từ 2-14 tuổi khu trú ở đầu trên của xương đùi. Bệnh này đã được nhắc đến từ cuối thế kỷ 19 nhưng tới năm 1910 mới được mô tả đầu tiên bởi Perthes, Legg và Calvé và sau này đã được rất nhiều các tác giả chứng minh và áp dụng các phương pháp điều trị trên toàn thế giới.[1] [2] [9] [10][11] Bệnh diễn biến một cách từ từ kín đáo với những triệu chứng lâm sàng ban đầu không điển hình như là những cơn đau thoáng qua ở vùng khớp hông hoặc đau không khu trú mà lan tỏa xuống gối, cẳng chân nên thường bỏ sót hoặc không chẩn đoán ra đến khi các triệu chứng lâm sàng rõ: đau thường xuyên, ngắn chi, đi tập tễnh, hạn chế vận động thì bệnh đã ở giai đoạn muộn chỏm xương đùi đã bị hoại tử nhiều, biến dạng, bẹp chỏm, bán sai khớp hông lúc này việc điều trị kết quả thấp khả năng hồi phục Ýt để lại di chứng nặng nề về giải phẫu, chức năng của khớp háng ảnh hưởng tới khả năng lao động, sinh hoạt và quan hệ xã hội với bệnh nhân. Về điều trị nếu phát hiện bệnh trong giai đoạn đầu thì có thể chỉ cần can thiệp bằng các biện pháp nằm nghỉ trên giường, bó bột, dụng cụ chỉnh hình cũng đạt kết quả tốt. Nhưng khi chẩn đoán bệnh ở những giai đoạn sau thì thường phải can thiệp phẫu thuật như cắt xương dưới mấu chuyển, đục xương chậu theo kiểu Salter hoặc Chieri…đều nhằm mục đích ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và điều trị các di chứng biến dạng chỏm xương đùi do bệnh gây nên. Trên thế giới với việc áp dụng những tiến bộ khoa học kỹ thuật vào trong chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp 2 mạch…đã hỗ trợ cho việc chẩn đoán sớm ra bệnh can thiệp kịp thời làm hạn chế được nhiều biến dạng do bệnh gây nên. Ở Việt Nam hiện nay bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi đã được biết đến và điều trị ở rất nhiều trung tâm Chấn thương chỉnh hình trong toàn quốc. Tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trị trong giai đầu còn Ýt do những hiểu biết về bệnh còn hạn chế, chưa có sự thống nhất về các phương pháp điều trị do đó có rất nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán hoặc đến khám và điều trị khi đã ở giai đoạn muộn. Việc can thiệp phẫu thuật cho bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở trẻ em đã được tiến hành ở mét số trung tâm và cũng đạt được một số kết quả nhất định nhưng chưa có một tác giả nào báo cáo kết quả điều trị một cách cụ thể. Chính vì vậy để đánh giá và rút kinh nghiệm điều trị cho những bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương đùi trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật cắt xương dưới mấu chuyển tại Bệnh viện Nhi trung ương trong thời gian từ 2001 chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương dưới mấu chuyển điều trị bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương " nhằm các mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh. - Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương dưới mấu chuyển điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở trẻ em. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Sơ lược giải phÉu vùng cổ mấu chuyển và chỏm xương đùi 1.1.1. Giải phẫu vùng cổ mấu chuyển và chỏm xương đùi [3] Xương đùi là một xương to, dài và nặng nhất trong cơ thể, nối giữa xương chậu và xương cẳng chân. Đầu trên xương đùi gồm có: Chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. *Chỏm xương đùi: Chỏm xương đùi hình hai phần ba khối cầu hướng lên trên, vào trong và ra trước, tiếp khớp với ổ cối xương chậu. Gần giữa chỏm có hõm chỏm xương đùi để dây chằng chỏm đùi bám. * Cổ xương đùi: Cổ xương đùi nối giữa chỏm xương đùi và hai mấu chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng xuống dưới và ra ngoài dài khoảng 30-40mm gồm 2 mặt, 2 bê, 2 đầu. +Mặt trước: Phẳng có bao khớp che phủ. +Mặt sau: Lồi chiều thẳng lõm bề ngang, chỉ có 2/3 ở phía trong là liên quan với bao khớp. +Bờ trên:Ngắn,nằm ngang. +Bờ dưới: Dài chéo. +Đầu trong: Dính vào chỏm, có nhiều lỗ mạch máu. +Đầu ngoài: To liên quan với các mấu chuyển 4 Ở phía trước giới hạn là một đường gờ từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé( Đường liên mấu) Ở phía sau giới hạn là một gờ sắc và rõ rệt hơn (Mào liên mấu). Bao khớp dính vào 2/3 ngoài của cổ khớp, không dính vào mào. + Cổ khớp hợp với thân xương đùi một góc có số đo khoảng 130, gọi là góc cổ thân xương đùi ( Góc nghiêng) + Cổ khớp không ở cùng mặt phẳng với thân xương đùi, khi chiếu trục tiếp lên hai lồi cầu thì thâý một góc nghiêng ra trước có số đo khoảng 15-20 gọi là góc xiên. Vùng mấu chuyển lớn là vùng nằm giữa cổ và thân xương đùi, và chính là đỉnh của góc hợp bởi cổ và thân xương đùi. *Mấu chuyển lớn: Gồm 2 mặt và bốn bờ: +Mặt: -Mặt trong phần lớn dính ngay vào cổ, ở phía sau có một hố mà ngón tay Ên vàovừa gọi là hố ngón tay. -Mặt ngoài lồi hình 4 cạnh. ở trên và ở dưới gờ có 2 diện liên quanvới túi thanh mạc của cơ mông nhỡ và cơ mông lớn. +Bê -Bờ trên có một diện để cơ tháp bám. -Bờ dưới có mào để cơ rộng ngoài bám. -Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám. -Bê sau liên tiếp với mào liên mấu sau có cơ vuông đùi bám. *Mấu chuyển bé: Là núm ở phía dưới và sau cổ khớp. Từ núm đó có 3 đường toả ra: +Một đường đi xuống dưới, gặp đường ráp để cơ lược bám. +Hai đường khác chạy lên, đi vào cổ khớp. 5 Mấu chuyển bé là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu. Hình 1.1. Giải phẫu vùng cổ mấu chuyển và chỏm xương đùi [7] 1.1.2 Giải phẫu khớp hông Khớp hông là khớp chỏm lớn nhất cơ thể tiếp nối xương đùi vào chậu hông. Khớp hông ở giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ nên khó phẫu thuật. * Mặt khớp +Chỏm xương đùi. +Ổ cối: - Do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và phần ngồi - Lúc phôi thai giữa ba phần có sụn hình chữ Y. Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là mặt nguyệt,phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ. 6 - Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối. +Sụn viền ổ cối là một vòng sụn sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm đùi. Phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang ổ cối *Phương tiện nối khớp[3]: +Bao khớp - Bao khớp là một bao sợi dày, chắc, bọc quanh khớp và bám vào Về phía xương chậu bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sun viền ổ cối. Về phía xương đùi ở trước bám vào đường gian mấu ,ở sau bám vào 2/3 trong cổ xương đùi để hở 1/3 ngoài. -Màng hoạt dịch của bao khớp là một màng mỏng phủ mặt trong màng xơ bao khớp gồm hai phần: Phần chính đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối lót mặt trong bao khớp, rồi quặt lên tới chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc. Phần phụ bọc quanh dây chằng chỏm đùi để dính vào sụn bọc. Trong bao hoạt dịch chứa chất nhờn giúp Ých cho khớp hoạt động dễ dàng. * Dây chằng Có hai loại: + Các dây chằng ngoài bao khớp do bao khớp dày lên tạo thành gồm ba dây chằng: -Dây chằng chậu đùi đi từ gai chậu trước dưới tới đường gian mấu -Dây chằng mu đùi:đầu trên bám vào ngành lên xương mu,đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé. 7 -Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau đi từ xương ngồi tới mấu chuyển to. Đai vòng là những sợi ở lớp sâu của dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt sau cổ xương đùi như một thừng quấn quanh cổ xương đùi. + Dây chằng trong bao khớp: Dây chằng chỏm đùi đi từ hõm dây chằng tròn ở chỏm xương đùi vòng xuống khuyết cối chia làm ba bã: -Bã mu bám vào xương mu. -Bó ngồi bám vào dây chằng ngang. -Bó giữa bám vào dây chằng ngang. Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối và mang mạch máu nuôi tới chỏm xương đùi. 1.1.3. Mạch máu [3][9][10][14] Mạch máu nuôi dưỡng cổ và chỏm xương đùi nghèo nàn và có Ýt vòng nối theo Crock đã mô tả thì chia làm ba nhóm: +Vòng động mạch ngoài khớp ở nền cổ xương đùi đi lên từ động mạch mũ đùi trong và mũ đùi ngoài. +Các nhánh lên từ thân xương xốp từ nền cổ xương đùi đi lên . +Động mạch dây chằng tròn( Động mạch hõm chỏm đùi) là nhánh của động mạch bịt. 8 Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu cho chỏm xương đùi [7] 1.1.4. Cấu trúc [3] * Vùng cổ và mấu chuyển xương đùi là xương xốp được tăng cường bởi các bè xương có tác dụng chịu lực nén và Ðp theo nguyên lý của Pouwell.F. Các bè xương này là nhóm hệ quạt,nhóm hệ vòm và cựa xương *Vùng chỏm 1.1.5. Đặc điểm sinh lý và chức năng [3]: *Động tác Khớp hông có nhiều động tác rộng rãi: - Gấp, duỗi đùi theo trục ngang đi từ chỏm tới bờ trên mấu chuyển to:120/0/20 - Khép và dạng theo trục trước sau: 60/0/50 9 - Xoay ra ngoài, xoay vào trong và xoay vòng 30/0/40 * Lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo một lực tải trên đầu xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn trọng. Người ta tính được rằng bình thường cánh tay đòn gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ giang. Khi đứng trên một chân nhóm cơ dạng phải tạo ra một lực gấp 2,5 lần trọng lượng cơ thể mới giữ được xương chậu không bị xệ xuống. Trong pha chống chân, đầu xương đùi chịu lực tải bằng tổng lực cơ dạng và thể trọng có thể lên đến 3 lần trọng lượng cơ thể. Khi chuyển tư thế ngồi sang đứng, lên cầu thang hay chạy nhảy… lực tải này có thể gấp nhiều lần trọng lượng cơ thể. 1.2. Nguyên nhân và dịch tễ học. 1.2.1. Dịch tễ học -Bệnh HTVMCXĐ xuất hiện phổ biến ở những trẻ 4-8 tuổi nhưng có một số trường hợp xuất hiện từ lúc 2 tuổi hoặc muộn hơn 10 tuổi [2]. -Bệnh phổ biến ở trẻ trai hơn trẻ gái, tỉ lệ nam/nữ là 4-5/1. [2] [9] [10] -Phần lớn bị một bên, tỉ lệ mắc ở hai bên khớp háng khoảng 10%.Thường thì hai bên không bị cùng một lúc mà háng này bị cách háng hàng tháng đến hàng năm. Háng bị sau thường diễn biến nhanh hơn và liền tốt hơn. [9][10] -Tiền sử gia đình 1,6-20% các trường hợp tuy nhiên chưa có bằng chứng nào xác nhận bệnh có liên quan tới yếu tố gia đình. [9] -Người ta thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh HTVMCXĐ tăng lên ở trẻ có gia đình sinh đông con, đặc biệt là trẻ sinh thứ ba tới thứ sáu. Tỉ lệ phần trăm bị bệnh còn cao lên ở nhóm có mức sống xã hội thấp và tuổi cha me cao cũng bị ảnh hưởng cao hơn so với tuổi trung bình. 10 -Bệnh HTVMCXĐ phổ biến hơn ở một số vùng địa lý,đặc biệt ở thành phố bị nhiều hơn nông thôn. Tỉ lệ mắc tăng lên ở những trẻ có chậm phát triển xương. [2][9][10] -Có nghi ngờ về yếu tố chủng tộc dựa trên cơ sở là sự tăng lên bệnh HTVMCXĐ ở người Nhật bản, phương Đông, Eskimos và Trung Âu. Tỉ lệ giảm ở thổ dân châu Óc,châu Mỹ và người da đen. - Burwell và một số tác giả chứng minh rằng có sự bất thường về hormon tăng trưởng ở trẻ trai bị bệnh HTVMCXĐ. [9]. 1.2.2. Nguyên nhân Nguyên nhân chính của bệnh HTVMCXĐ hiện nay chưa được biết rõ và có rất nhiều giả thuyết được đưa ra. -Đầu thế kỷ XX phần lớn các nhà nghiên cứu cho rằng đây là bệnh nhiễm khuẩn và lây truyền tự nhiên. Phemister đã giải thích là bệnh lây nhiễm thậm chí có thể nuôi cấy vi khuẩn nhưng đã bị bác bỏ. -Năm 1923 Axhausen nghĩ rằng bệnh được gây ra bởi sự tắc mạch trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhưng diễn biến thầm lặng hoặc biểu hiện rầm rộ và hồi phục nhanh [9] -Năm 1950 Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng yếu tố chấn thương đóng góp một phần quan trọng gây ra bệnh HTVMCXĐ bởi một số bệnh nhân có liên quan đến chấn thương trong mét giai đoạn nào đó trước đấy. [9] [10] - Rất nhiều tác giả đặc biệt là các tác giả Đông Âu nghĩ rằng bệnh HTVMCXĐ có yếu tố nguyên nhân bẩm sinh bởi có liên quan tới trật khớp háng bẩm sinh.Glimcher lại cho rằng nguyên nhân bệnh là do các tế bào có nguồn gốc bên trong hoặc bên ngoài làm cho các tế bào xương bị chết. Cùng thời gian này có tác giả còn nghĩ rằng bệnh HTVMCXĐ là do suy tuyến giáp nhưng các giả thuyết này đã bị bác bỏ. [...]... thy cỏc mch mỏu dy lờn trong nhng mu nghiờn cu thc nghim * Theo mt s quan im hin nay -Theron s dng phng phỏp chp mch chn lc chng minh s tc nghn ca li mch phớa trờn ca bnh nhõn b bnh HTVMCX Tắc các l-ới mạch phía trên chỏm x-ơng đùi Hỡnh 13 Minh ha s tc nghn mng mch chm xng ựi - Nm 1973 Sanchis v cng s a ra gi thuyt v s nhi mỏu th phỏt H ó tin hnh gõy nhi mỏu chm xng ựi thc nghim trờn mt s loi ng vt vi . của bệnh. - Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương dưới mấu chuyển điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở trẻ em. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Sơ lược giải phÉu vùng cổ mấu chuyển. tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xương dưới mấu chuyển điều trị bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương " nhằm. Đặt vấn đề Bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là một bệnh phổ biến nhất trong các loại bệnh hoại tử xương vô mạch ở trẻ em từ 2-14 tuổi khu trú ở đầu trên của xương đùi. Bệnh này đã được