Cỏc phương phỏp điều trị

1.7.1. Nguyờn tắc điều trị

-Nguyờn tắc điều trị là làm sao hạn chế nhỏ nhất sự biến dạng trong từng giai đoạn của bệnh.

-Trước kia phần lớn bệnh nhõn HTVMCXĐ thường được điều trị theo phương phỏp khụng cho tỳ khớp. Tuy nhiờn về sau này người ta đó nhận ra rằng nếu chỏm xương đựi nằm sõu trong hừm khớp thỡ chỏm xương đựi hồi phục trở lại bỡnh thường nhiều hơn. Tuy nhiờn cỏc nhà khoa học đều nhận thấy rằng với tất cả cỏc phương phỏp điều trị kể cả phẫu thuật thường cú kết quả kộm hơn mong đợi nếu tuổi của trẻ lớn hơn 8 tuổi hoặc chỏm xương đựi bị biến dạng nặng nề.[9]

1.7.2. Một số quan điểm điều trị [2][10][11]

- Đối với nhúm I theo phõn loại của Catterall thường ít quan tõm đến tuổi của bệnh nhõn cỏc phương phỏp điều trị chủ yếu thường dựng là cỏc phương phỏp khụng cho tỳ khớp. Khi cú sự thay đổi về triệu chứng lõm sàng thường dự bỏo trước tỡnh trạng nặng lờn của bệnh cho nờn bệnh nhõn cần được theo dừi sỏt trong thời gian đầu từ 2-4 thỏng và cỏc phương phỏp điều trị cú thể thay đổi khi cần thiết.

- Đối với nhúm II thỡ can thiệp điều trị cú nhiều quan điểm. Một số tỏc giả sử dụng cỏc biện phỏp chỉnh hỡnh như: kộo liờn tục, nẹp chỉnh hỡnh, bú bột. Một số quan điểm thỡ can thiệp phẫu thuật sớm nhằm hạn chế sự biến dạng và trỏnh cho bệnh nhõn phải chịu thời gian điều trị kộo dài như cỏc phương phỏp chỉnh hỡnh trờn.

- Đối với nhúm III và nhúm IV thỡ khụng cần quan tõm nhiều đến tuổi của trẻ mà điều quan trọng chớnh là làm sao giữ cho chỏm nằm trong ổ cối để khụng bị trật ra ngoài và duy trỡ phạm vi hoạt động của khớp hụng. ở những trẻ cũn nhỏ tuổi ( từ 3-4 tuổi) nếu khụng cú dấu hiệu của sự kớch thớch ở trong khớp và khụng cú biểu hiện của bỏn sai khớp hụng thỡ cú khi chỉ cần theo dừi diễn biến của bệnh. Trường hợp trẻ trờn 7 tuổi mà hoại tử chỏm ở độ III và IV thỡ thường đũi hỏi phải điều trị phẫu thuật.

1.7.3.Phương phỏp khụng cho tỳ ở khớp [2] [10] [11]

*Cho nằm ngửa trờn giường, nằm lõu đến khi lành, thời gian từ 1-5

năm trung bỡnh là 1,5 năm nờn cần cú một kế hoạch chăm súc và giỏo dục cho trẻ lõu dài. Điều trị cỏch này cơ thường teo do khụng hoạt động đến, xương bị loóng chất vụi mất cong gự sinh lý của cột sống lưng và cú vấn đề về tõm lý, xó hội đặc biệt là trẻ lớn.

* Kộo liờn tục, kộo đến 3 tuần ở tư thế duỗi hỏng hoặc gấp hỏng nhẹ sau

đú cho nghỉ tập vận động nhẹ nhàng khớp hụng trong 1-2 ngày rồi lại tiếp tục liệu trỡnh.

H ỡ n h 1 . 8 K ộ o l i ờ n t ụ c

*Dụng cụ chỉnh hỡnh

-Cú rất nhiều loại như khung và nẹp chỉnh hỡnh khỏc nhau để điều trị cho bệnh nhõn HTVMCXĐ, tất cả cỏc loại này thiết kế nhằm mục đớch để làm cho chỏm xương đựi nằm sõu vào trong ổ khớp hụng.

- Tuy nhiờn giữa cỏc loại dụng cụ đều cú sự khỏc nhau về hiệu quả nhưng những người chế tạo hiểu rừ mỗi một loại dụng cụ đều cú sự lựa chọn phự hợp với từng mức độ bệnh khỏc nhau, tựy từng lứa tuổi, tựy từng sự chịu đựng của bệnh nhõn

- Nẹp chỉnh hỡnh giữ cho hỏng giang, chõn xoay trong. Thời gian mang nẹp trung bỡnh từ 6-18 thỏng cho đến giai đoạn cốt húa trở lại.

* Phương phỏp bú bột

-Đõy là một phương phỏp thường được ỏp dụng cho bệnh nhõn HTVMCXĐ độ I và độ II theo phõn loại của Catterall hoặc sau điều trị phẫu thuật kết hợp với bú bột.

- Tư thế bệnh nhõn thường để ở tư thế đựi dạng và xoay trong để làm sao khi chụp phim X quang thẳng tư thế đứng thấy toàn bộ chỏm xương đựi nằm trong ổ cối.

-Theo Petrie bú bột chậu và hai chõn tư thế giang xoay trong nhẹ cú que ngang giữa hai chõn. Bệnh nhõn cú thể đi lại được bằng chống 2 nạng

H ỡ n h 1 . 9 B ú b ộ t t h e o P e t r i e [ 1 0 ] -Theo Nguyễn Ngọc Hưng bú bột chậu lưng chõn tư thế giang và xoay trong. Thời gian mang bột tựy từng bệnh nhõn cứ 3 thỏng chụp kiểm tra lại rồi thay bột một lần. Sau khi thỏo bột hướng dẫn bệnh nhõn đi nạng thờm một thời gian nữa.

1.7.4. Phương phỏp phẫu thuật * Nguyờn tắc

-Can thiệp sớm trong quỏ trỡnh diễn biến bệnh nhằm ngăn chặn sự biến dạng của chỏm xương đựi.

-Thay thế cho cỏc phương phỏp điều trị khụng phẫu thuật khỏc để bệnh nhõn khụng phải mang nẹp chỉnh hỡnh, mang bột, nằm lõu trờn giường…

-Can thiệp trong giai đoạn muộn để điều trị những biến dạng do bệnh gõy nờn.

* Mục tiờu của của cỏc phương phỏp phẫu thuật:

-Nhằm làm cho chỏm xương đựi nằm sõu trong ổ khớp hỏng cũng như cỏc phương phỏp nẹp chỉnh hỡnh, bú bột…

-Can thiệp vào gúc cổ thõn xương đựi bằng cỏch cắt xương dưới mấu chuyển.

-Can thiệp vào ổ khớp hỏng nhằm mục đớch tạo sự che phủ tốt cho chỏm xương đựi.

1.7.4.1. Phương phỏp cắt xương dưới mấu chuyển[1][2][9][10][11]

- Phương phỏp phẫu thuật này được thực hiện đầu tiờn bởi cỏc tỏc giả Axer, Somerville, Catterall, Loyd-Roberts và Salamon

- Cắt xương dưới mấu chuyển thường hay được sử dụng trong cỏc biện phỏp can thiệp phẫu thuật sớm bởi nú cho phộp chỏm xương đựi nằm sõu trong ổ khớp hụng. Việc cắt xương dưới mấu chuyển hỡnh chờm tạo một gúc mở ở ngay vựng cắt xương nhằm mục đớch giảm gập gúc cổ thõn xương đựi và cú thể kốm theo xoay trong làm cho chỏm nằm sõu trong ổ khớp hụng.

- Trờn thế giới việc cắt xương dưới mấu chuyển cú nhiều trường phỏi khỏc nhau cú tỏc giả sau khi cắt xương thỡ bú bột hoặc kết hợp xương bằng nẹp vớt

- Theo Nguyễn Ngọc Hưng tại Bệnh viện Nhi trung ương thỡ cắt xương dưới mấu chuyển hỡnh chờm tạo gúc mở ra ngoài 15-20°sau đú bú bột chậu lưng chõn trong tư thế dạng và xoay trong. Thời gian mang bột 6 thỏng, 3thỏng chụp phim kiểm tra lại và thay bột một lần.

_[1]

Hỡnh 1.13 Bó bột chậu lưng chõn xoay trong

1.7.4.2. Phương phỏp cắt xương chậu theo Salter

- Phương phỏp phẫu thuật này được Salter thực hiện chỉ định cho những bệnh nhõn trờn 6 tuổi cú chỏm xương đựi bị hoại tử toàn bộ và cú bỏn sai khớp hụng. [2] [9] [10] [11]

- Kỹ thuật này nhằm mục đớch tạo sự che phủ cho chỏm xương đựi bằng cỏch cắt một phần mặt trước bờ trờn xương chậu sau đú lấy mảnh xương này chờm vào bờ trờn ổ cối để mở rộng vũm cho mỏi ổ cối rồi cố định mảnh xương bằng hai hoặc ba đinh Kischerner hoặc đinh Steman. Sau mổ bệnh nhõn được bất động bằng bột trong vũng 10-12 tuần rồi bỏ ra tập vận động khớp hụng.

Hỡnh 1.14 Cắt xương chậu theo kiểu Salter

1.7.4.3. Đục xương theo kiểu Chiari

-Phương phỏp phẫu thuật này được mụ tả bởi Chiari được chỉ định cho bệnh nhõn HTVMCXĐ giai đoạn muộn, bệnh nhõn bị đau nhiều, chỏm xương đựi bị bẹp toàn bộ, cú bỏn sai khớp hụng kốm theo, vận động khớp hỏng bị hạn chế. [2] [9] [10] [11]

-Đục xương chậu theo Chiari nhằm tạo mỏi che mặt ngoài ổ cối cho chỏm xương đựi.

1.7.5. Điều trị một số biến chứng khỏc

* Đối với viờm xương sụn rời mảnh xương nhỏ bệnh nhõn đau kộo dài

cú thể điều trị băng cỏch:

- Khoan qua cổ xương đựi vào mảnh rời để giỳp cho mỏu vào mảnh rời.

- Khi mảnh rời bị rời hẳn gõy kẹt khớp thỡ mổ lấy bỏ.

* Bệnh nhõn bị ngừng sụn phỏt triển sớm, mấu chuyển to quỏ lớn thỡ

Chương 2

Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu

60 BN được chẩn đoỏn bệnh và điều trị phẫu thuật bệnh HTVMCXĐ tại Khoa chỉnh hỡnh Nhi Bệnh viện Nhi Trung ương từ 2001 tới 2006

* Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn:

Tất cả cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn HTVMCXĐ độ II,III,IV theo phõn loại của Catterall cú can thiệp phẫu thuật cắt xương dưới mấu chuyển.

* Tiờu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhõn được chẩn đoỏn là HTVMCXĐ độ I theo phõn loại của Catterall khụng cú chỉ định can thiệp phẫu thuật.

- Cỏc trường hợp hoại tử chỏm xương đựi do cỏc nguyờn nhõn khỏc

2.2. Phương phỏp nghiờn cứu2.2.1. Loại hỡnh nghiờn cứu 2.2.1. Loại hỡnh nghiờn cứu

Nghiờn cứu hồi cứu cho những bệnh nhõn đó được phẫu thuật và đỏnh giỏ kết quả xa.

Nghiờn cứu tiến cứu cho những bệnh nhõn được thăm khỏm lõm sàng, tham gia phẫu thuật và đỏnh giỏ kết quả

* Đối với bệnh nhõn hồi cứu

- Thu thập số liệu hồ sơ, bệnh ỏn, phim X quang, ảnh, tài liệu tại phũng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ương.

- Lập danh sỏch bệnh nhõn, ghi chộp, phõn loại theo tuổi, giới, chẩn đoỏn, kết quả gần đó cú trờn cơ sở đú trực tiếp theo dừi, hẹn bệnh nhõn đến khỏm kiểm tra, ghi chộp, lưu trữ tài liệu phõn tích đỏnh giỏ kết quả xa và kết luận.

* Đối với bệnh nhõn tiến cứu

Được tiến hành nghiờn cứu theo cỏc bước như sau: - Tiếp nhận bệnh nhõn khi vào viện

- Thăm khỏm lõm sàng, cận lõm sàng, tiền sử

- Tham gia trực tiếp phẫu thuật, ghi chộp lại biờn bản phẫu thuật - Theo dừi và điều trị cho bệnh nhõn sau mổ

- Hẹn khỏm lại định kỳ và đỏnh giỏ kết quả sau mổ

2.2.2. Phương phỏp thu nhận thụng tin

Tất cả cỏc thụng tin được thu nhận theo một mẫu bệnh ỏn thống nhõt. Cỏc thụng tin được nghiờn cứu gồm:

2.2.2.1. Đặc điểm chung

-Tuổi - Giới

-Tiền sử khởi phỏt bệnh:Tự nhiờn,Chấn thương

-Thời gian bị bệnh tớnh từ lỳc cú triệu chứng đầu tiờn đến lỳc vào viện. - L ý do vào viện.

-Chẩn đoỏn và điều trị ở tuyến trước

2.2.2.2. Lõm sàng

-Đau: Hỏi trẻ hoặc hỏi cha mẹ về triệu chứng đau thường xuyờn hoặc đau khi đi lại hoặc khụng đau.

-Hạn chế vận động khớp hụng đỏnh giỏ bằng làm cỏc nghiệm phỏp dạng và khộp, gấp và duỗi, xoay ngoài và xoay trong.

-Nghiệm phỏp Trandelenburg: Đứng trờn chõn lành co chõn đau nhỡn nếp lằn mụng bỡnh thường cao hơn bờn lành. Nếu (+) tớnh thỡ thấp hơn bờn lành

- Ngắn chi cho bệnh nhõn nằm trờn giường 2 chõn duỗi thẳng so sỏnh chiều dài chi hai bờn.

- Đi tập tễnh đỏnh giỏ bằng nhỡn dỏng đi bệnh nhõn trờn lõm sàng. -Teo cơ xỏc định bằng cỏch đo vũng đựi 2 bờn

- Bị bệnh ở một hay hai chi.

2.2.2.3. Cận lõm sàng

-X quang:

+ Phõn loại theo Catterall chia làm 4 mức độ hoại tử chỏm xương đựi. + Đường viền chỏm xương đựi cú trũn đều hay khụng.

+ Chỏm to hay khụng.

+ Chiều cao của chỏm bỡnh thường hay ngắn hơn. + Gập gúc cổ thõn xương đựi hay khụng

+ Cú bỏn sai khớp hụng hay khụng.

-Siờu õm cú viờm bao hoạt dịch thoỏng qua hay khụng -XN mỏu: CTM, Mỏu lắng.

2.2.2.4. Chỉ định và kỹ thuật: * Chỉ định

- Tất cả cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn HTVMCXĐ nhúm II,III,IV theo phõn loại của Catterall.

- Phẫu thuật cho một chi.

- Tất cả bệnh nhõn được thăm khỏm lõm sàng, cận lõm sàng và cỏc cơ quan khỏc cho phộp phẫu thuật an toàn.

- Giải thớch cho bệnh nhõn ( Trẻ lớn) và gia đỡnh biết kế hoạch điều trị để cú sự phối hợp tốt trong quỏ trỡnh điều trị, theo dừi và chăm súc sau mổ.

* Chuẩn bị dụng cụ

-Bộ dụng cụ phẫu thuật thụng thường: Dao thường, dao điện, kẹp phẫu tớch, kộo, kỡm cặp kim, Farabeuf, chỉ Vicryl 3/0

-Dụng cụ chấn thương: Bỳa, đục.

* Phương phỏp vụ cảm

Gõy tờ ngoài màng cứng, cú thể kết hợp ỳp mask.

* Kỹ thuật:

- Bệnh nhõn nằm ngửa cú kờ gối dưới mụng.

- Sỏt trựng trờn xương chậu xuống đựi cẳng chõn bờn tổn thương, trải toan vụ khuẩn bộc lộ mặt ngoài khớp hụng.

- Thỡ 1: Rạch ra mặt ngoài đựi dài 8-10 cm từ đỉnh mấu chuyển lớn về ngọn chi.

- Thỡ 2: Cắt trực tiếp qua cõn cơ căng cõn đựi, cơ rộng ngoài, bộc lộ đầu xương đựi dưới mấu chuyển lớn.

- Thỡ 3: Tiến hành cắt xương dưới mấu chuyển lớn hỡnh chờm tạo gúc mở ra ngoài khoảng 15-20°qua hết chu vi xương sau đú nắn xương đựi giang ra ngoài và chõn xoay trong.

- Thỡ 4: Phục hồi từng lớp cõn cơ theo giải phẫu bằng chỉ Vicryl 3/0 Bất động bằng bột chậu lưng chõn, cẳng bàn chõn trong tư thế giạng và xoay trong.

* Theo dừi sau mổ

- Thuốc sau mổ: Khỏng sinh từ 5-7 ngày, giảm đau paracetamol - 3 thỏng kiểm tra định kỳ và thay bột một lần.

- Sau 6 thỏng thỏo bột cho tập đi với nạng

2.2.2.5. Đỏnh giỏ kết quả:

Đỏnh giỏ kết quả bằng thăm khỏm lõm sàng và hỡnh ảnh X quang

* Lõm sàng

- Triệu chứng đau: Hết đau hoặc đau khi đi lại hoặc đau thường xuyờn. - Đi tập tễnh.

- Ngắn chi.

- Hạn chế vận động nhiều hay ít

* X quang

- Bờ chu vi chỏm cú trũn đều hay khụng. - Cũn gập gúc cổ thõn xương đựi hay khụng. - Chỏm to hay khụng.

- Chiều cao của chỏm: Khụng, giảm ít, giảm nhiều (Chỏm bẹp) - Bỏn sai khớp hụng: Khụng, <1/5 chu vi, Cú.

* Tiờu chuẩn đỏnh giỏ

Tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả theo tiờu chuẩn phõn loại kết quả sau phẫu thuật của Catteral [12]

Kết quả Đặc điểm Lõm sàng và X quang Tốt * L õ m s à n g : - K h ụ n g c ú t r i ệ u c h ứ n g đ a u - T ầ m v ậ n đ ộ n g k h ớ p h ỏ n g k h ụ n g b ị h ạ n c h ế * X q u a n g :

- Chỏm xương đựi khụng hoặc chỉ mất một ít chiều cao nhưng

b ờ v ẫ n t r ũ n đ ề u - Ổ c ố i ụ m l ấ y t o à n b ộ c h ỏ m x ư ơ n g đ ự i Khỏ * L õ m s à n g : - H ế t t r i ệ u c h ứ n g đ a u - H ạ n c h ế n h ẹ v ậ n đ ộ n g k h i đ i l ạ i - N g ắ n c h i , đ i l ạ i t ậ p t ễ n h * X q u a n g : - C h ỏ m x ư ơ n g đ ự i t o n h ư n g b ờ v ẫ n t r ũ n - C h ỏ m x ư ơ n g đ ự i c ú đ ế n 1 / 5 ở b ờ n n g o à i ổ c ố i - M ấ t c h i ề u c a o c ủ a c h ỏ m x ư ơ n g đ ự i Kộm * L õ m s à n g : - Đ a u - H ạ n c h ế v ậ n đ ộ n g k h ớ p h ụ n g - N g ắ n c h i , đ i t ậ p t ễ n h * X q u a n g : - K h ụ n g c ú s ự p h ụ c h ồ i đ ầ u x ư ơ n g - C h ỏ m t o , b i ế n d ạ n g c h ỏ m k h ụ n g đ ề u - B ỏ n s a i k h ớ p h ụ n g - C h ỏ m b ẹ p n h i ề u

2.2.3.Xử lý số liệu:

Theo phương phỏp thống kờ y học trờn phần mềm EPI – INFO 6.04 của tổ chức y tế thế giới

Chương 3

Dự kiến kết quả nghiờn cứu

Biểu hiện khỏc Tổng số

3.1.4.Chẩn đoỏn tuyến trước gửi đến

B ả n g 3 . 4 . L i ờ n q u a n c ủ a c h ẩ n đ o ỏ n t u y ế n t r ư ớ c Chẩn đoỏn Số lượng Tỉ lệ Lao khớp hỏng Viờm khớp Viờm mủ khớp hỏng Thấp khớp cấp Perthes Khụng chẩn đoỏn Tổng số 3.1.5. Vị trớ chõn bị bệnh B ả n g 3 . 5 . P h õ n b ố v ị t r ớ c h õ n b ị b ệ n h