Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng

Mục tiêu của nghiên cứu này là phân tích các kết quả của phẫu thuật cắt thân đuôi tụy nội soi ổ bụng. Cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng an toàn và khả thi, với tỉ lệ tai biến và biến chứng chấp nhận được và không có trường hợp tử vong.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÂN ĐUÔI TỤY QUA NỘI SOI Ổ BỤNG Đoàn Tiến Mỹ*, Bùi An Thọ*, Phan Minh Trí*, Đỗ Hữu Liệt*, Võ Nguyên Trung*, Nguyễn Quốc Vinh*, Trần Đình Minh Tú*, Võ Nguyên Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu phân tích kết phẫu thuật cắt thân đuôi tụy nội soi ổ bụng Đối tượng Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Từ tháng 05/2005 đến tháng 05/2015, khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy bệnh viện Chợ Rẫy có 39 trường hợp cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng với tỉ lệ nam:nữ 1:2,6, tuổi trung bình 40,5 (14-77), thời gian mổ trung bình 280 phút (135-460) Tỉ lệ mổ cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng thành cơng 34/39 trường hợp, có trường hợp cần kỹ thuật bàn tay hỗ trợ, có 5/39 trường hợp chuyển mổ mở Biến chứng sau mổ bao gồm: trường hợp chảy máu phải mổ lại qua nội soi ổ bụng, trường hợp nhiễm trùng thành bụng, trường hợp viêm phổi, trường hợp rò tụy sau mổ điều trị bảo tồn Kết giải phẫu bệnh bao gồm: trường hợp insulinoma, trường hợp nang tuyến lành tính, trường hợp ung thư tuyến tụy, 10 trường hợp viêm tụy mạn - nang giả tụy, trường hợp u thể đặc giả nhú giáp biên ác, trường hợp u mạch dạng hang xơ hóa Kết luận: Cắt thân tụy qua nội soi ổ bụng an tồn khả thi, với tỉ lệ tai biến biến chứng chấp nhận khơng có trường hợp tử vong Đây điều trị chọn lựa u lành, kích thước vừa phải trung tâm có dung lượng bệnh nhân lớn phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi Từ khóa: Mổ nội soi, cắt thân đuôi tụy nội soi, u tụy ABSTRACT RESULTS OF LAPAROSCOPIC DISTAL PANCREATECTOMY Doan Tien My, Bui An Tho, Phan Minh Tri, Do Huu Liet, Vo Nguyen Trung, Nguyen Quoc Vinh, Tran Dinh Minh Tu, Vo Nguyen Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 195 - 199 Aim: The aim of this study was to analyze the results of laparoscopic distal pancreatectomy Materials and Methods: Case series descriptive report Results: We conducted the research on 39 cases of laparoscopic distal pancreatectomy at the department of hepato-biliary-pancreatic surgery, Cho Ray hospital, from May 2005 to May 2015 The male:female ratio was 1:2.6, average age was 40.5 (14-77), mean time of operation was 280 minutes (135- 460) Successful rate of laparoscopic procedure was 34/39 cases, in which cases required hand-assisted technique, and there were 5/39 cases converted to open laparotomy Postoperative complications included case of bleeding that underwent laparoscopic reoperation, case of incisional infection, case of pneumonia, and cases of pancreatic fistulas that healed spontaneously Pathological results included cases of insulinoma, cases of benign pancreatic cyst, cases of pancreatic carcinoma, 10 cases of chronic pancreatitis with pseudocyst, cases of borderline solid * Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Phan Minh Trí ĐT: 0914157733 Email: minhtriph@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 pseudopapillary epithelial neoplasm, and cases of fibrosis cavernous hemangioma Conclusions: Laparoscopic distal pancreatectomy is a safe and feasible procedure with acceptable morbidities and complications and without mortality It could become the treatment of choice for benign tumor with moderate size at a high workload center with experienced laparoscopic surgeons Keywords Laparoscopy, laparoscopic distal pancreatectomy, pancreatic tumor thể đặc có đường kính 10 cm MỞ ĐẦU Sự tiến triển số trường hợp cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng hồn thiện kỹ thuật tương đối chậm lý sau: 1) tụy nằm sau phúc mạc có giải phẫu học phức tạp, liên quan với mạch máu lớn xung quanh; 2) biến chứng sau mổ đáng ngại rò tụy; 3) thời gian cắt thân tụy qua nội soi ổ bụng dài; 4) cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng chưa xem phẫu thuật chuẩn so với cắt thân đuôi tụy phương pháp mổ mở, ung thư tụy(3) Tuy nhiên vài năm gần đây, số lượng cơng trình cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng tăng dần chứng minh cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng có vị trí so với phẫu thuật mổ mở kinh điển Sau 10 năm áp dụng phương pháp cắt tụy qua nội soi ổ bụng cách thận trọng khoa ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, muốn tổng kết lại trường hợp cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng qua rút yếu tố kỹ thuật, kinh nghiệm chọn lựa bệnh nhân đưa định hợp lý cho lọai phẫu thuật ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu chọn mẫu liên tục, có mẫu bệnh án bao gồm tham số ghi nhận trước mổ, mổ biến chứng sau mổ Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đốn u vùng thân tụy định mổ cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng khoa ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/ 2005 đến tháng 05/2015 Tiêu chuẩn loại trừ U xâm lấn quan lân cận CTScan, u 196 Theo dõi sau mổ Dấu hiệu phục hồi lưu thơng tiêu hóa biến chứng sau mổ KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân: n=39 Nam:nữ: 1:2,6 Tuổi trung bình (năm): 40,5 (từ 14 đến 77) Bảng 1: Đặc điểm thương tổn n=39 Kích thước u 5 cm Viêm dính quanh u 2/39 16/39 21/39 Nang giả tụy – viêm tụy 4/39 Ung thư tuyến 5/39 Viêm dính trình viêm ung thư xâm lấn Đây nguyên nhân làm cho mổ khó khăn phải hỗ trợ tay chuyển thành mổ mở Bảng 2: Đặc điểm mổ Đặc điểm n=39 Chảy máu nhiều phẫu tích 14 Cần đến kỹ thuật bàn tay hỗ trợ Truyền máu mổ 15 Chuyển mổ mở Sử dụng stapler để cắt tụy 33 Cắt tụy với bàn tay hỗ trợ (khơng stapler) Thời gian mổ trung bình (phút) 280 (135- 460) Hai lý khiến phẫu thuật viên cần đến kỹ thuật bàn tay hỗ trợ u insulin bé không thấy bề mặt tuyến tụy (hình ảnh CT MRI khơng rõ ràng) hay u dính nhiều Lý chuyển mổ mở chảy máu phẫu tích (2 trường hợp) viêm dính nhiều ung thư (2 trường hợp) làm cho phẫu thuật viên tiếp tục phẫu tích tụy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Bảng 3: Biến chứng sau mổ xử trí Biến chứng n=39 Tỉ lệ (%) Biến chứng sau mổ 17.9 Rò tụy 10,3 2,5 Chảy máu bờ cong lớn dày Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi Kết Tốt 2,5 1 2,5 2,5 Xử trí Dẫn lưu qua siêu âm, ERCP 2,5 Đặt stent niệu quản JJ 5,1 Điều trị nội Mổ nội soi lại cầm máu Điều trị nội Điều trị nội 17,9 Trường hợp nằm viện lâu 38 ngày rò tụy sau mổ Bốn trường hợp rò tụy trường hợp mổ khó, chảy máu cần truyền máu mổ, ca phải chuyển mổ mở (1 ung thư tụy, u mạch hang xơ hóa) Hai trường hợp chuyển mổ mở có trường hợp cắt tụy khâu mặt cắt tay trường hợp cắt stapler có khâu tăng cường mặt cắt Trường hợp rò tụy lại xảy bệnh nhân bị nang giả tụy viêm tụy mạn tụy cắt stapler Cả trường hợp rò tụy điều trị bảo tồn thành cơng, không cần mổ lại Trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ phát mổ lại cầm máu qua nội soi ổ bụng ngày, vị trí chảy máu bờ cong lớn dày Bảng 4: Đặc điểm Giải phẫu bệnh U nang tuyến tụy lành tính U tiết insulin Ung thư tuyến tụy Viêm tụy xơ hóa- nang giả tụy U thể đặc giả nhú giáp biên ác U mạch dạng hang xơ hóa Nang bạch mạch mạch máu Ung thư biểu mơ tế bào thần kinh nội tiết tụy U bọc tuyến nhầy tụy n=39 10 1 Những bệnh nhân có bệnh cảnh nhập viện hạ đường huyết khoa nội tiết chuyển đến nghi u tụy tiết insulin Khi đo lượng đường máu bệnh nhân phòng mổ, ghi nhận tất trường hợp u tiết insulin biểu đường huyết tăng dần sau cắt u Cả trường hợp ung thư tụy Nghiên cứu Y học vùng có số CEA, CA 19.9 bình thường, có hình ảnh viêm dính nhiều phim CT scan bụng có cản quang Bảng 5: Các yếu tố liên quan đến chuyển mổ mở Chuyển mổ Khơng (n = 34) Có (n = 5) mở p TS % TS % Các yếu tố Kích thước u (cm) 21 53,8 00,0 5 0,038* >5 13 33,3 12,8 Chảy máu mổ Chảy 24 61,5 2,5 0,087** Chảy nhiều 10 25.6 10,3 Tổn thương nội tạng, lỗi kỹ thuật TT nội tạng 00 00,0 5,1 Tụt clip TM 00 00,0 2,5 < 0,0001* Không 34 87,2 5,1 (*) Test Cramer’s V trường hợp chuyển mổ mở rơi vào nhóm có kích thước u 5cm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,038 Vậy nên cân nhắc chọn trường hợp u lớn 5cm để thực phẫu thuật nội soi Sự liên quan chảy máu mổ chuyển mổ mở khơng có ý nghĩa thống kê, với p=0,087; nhiên liên quan chuyển mổ mở tổn thương quan mổ có ý nghĩa thống kê với p=0,0001 Bảng 6: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ Biến chứng Các yếu tố Có Khơng Có Khơng Viêm Ung thư Bình thường Khơng (n = 32) TS % Chuyển mổ mở 01 2,5 31 79,5 Khâu tăng cường 14 35,9 18 46,2 Giải phẫu bệnh 04 10,3 07 17,9 21 53,8 Có (n = 7) TS % p 10,3 0,001* 7,7 17,9 0,038** 00,0 10,3 5,1 0,027* 2,5 (*) Test Cramer’s V Có liên quan biến chứng sau mổ với nhóm chuyển mổ mở, 4/5 trường hợp chuyển mổ mở có tai biến so với 3/32 nhóm khơng chuyển mổ mở (p=0,001) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Gần phân nhóm có khâu tăng cường mỏm tụy có biến chứng sau mổ khác biệt có ý nghĩa so với nhóm khơng khâu (p=0,038) Những trường hợp có biến chứng thường có viêm dính hay u kích thước lớn Kết giải phẫu bệnh sau mổ viêm hay ung thư có tỉ lệ biến chứng sau mổ cao so sánh với nhóm lại (p=0,027) BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng chứng minh giúp phóng đại phẫu trường giúp bệnh nhân chóng hồi phục sau mổ với tỉ lệ tai biến biến chứng chấp nhận được(1) Với hình ảnh phóng đại, nhánh nhỏ tĩnh mạch động mạch lách dễ dàng phẫu tích khỏi nhu mô tụy kẹp clip, đồng thời làm tăng khả bảo tồn lách Cắt thân đuôi tụy thích hợp thực qua nội soi ổ bụng khơng cần phải khâu nối mặt cắt Các nghiên cứu đa trung tâm với số liệu bệnh nhân lớn cho nên áp dụng phẫu thuật nội soi cắt thân đuôi tụy u lành, nghiên cứu gần cho thấy mổ qua nội soi ổ bụng có kết tương đương với mổ mở, ung thư tuyến ống tụy(1,2) So với mổ mở, thời gian cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng dài đặc biệt trường hợp viêm dính nhiều quanh tụy Tuy nhiên để mổ không lâu nên nên kết hợp với bàn tay hỗ trợ từ đầu thấy dấu hiệu viêm dính CT scan bụng có cản quang Vài cơng trình chứng minh khơng có khác biệt tỉ lệ rò tụy sau mổ khâu tay stappler Chúng tơi chọn giải pháp an tòan khâu tăng cường mõm cắt tụy sau đóng stappler Tỉ lệ rò tụy chúng tơi 10,3% (4/39), chấp nhận so sánh với báo cáo nước trước Tác giả Nasafumi Nakamura(5) giới thiệu kỹ thuật ép mô tụy trước sau cắt 198 stappler (Peri-firing compression) giúp làm giảm tỉ lệ rò tụy Tuy nhiên trường hợp rò tụy chúng tơi xảy 2/27 trường hợp sử dụng stapler (1 khâu ép tăng cường không khâu ép) 1/8 trường hợp cắt tụy dao điện thơng thường có kèm khâu ép mõm cắt tụy Khơng có khác biệt tỉ lệ rò nhóm sử dụng stapler nhóm cắt dao điện Chúng tơi cho nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tỉ lệ rò tụy mổ dễ hay khó, thời gian mổ ngắn hay dài, chảy máu mổ hay nhiều, nhận định ranh giới mặt cắt rõ ràng hay không, chất lượng mô tụy bỡ hay v.v Đối với trường hợp u tiết insulin có kích thước nhỏ, khó khăn mổ định vị khối u khối u nằm sâu mơ tụy Do đó, định vị thật xác vị trí khối u trước mổ thiết yếu cho thành công phẫu thuật nhằm tránh cắt mù mô tụy Nếu siêu âm qua nội soi ổ bụng phẫu thuật viên phải cần kỹ thuật bàn tay hỗ trợ Chúng thường mở rộng lỗ trocar rốn khoảng 6cm bàn tay trái vào ổ bụng hỗ trợ mổ nội soi, cân thành bụng khâu vắt với nylon 1.0 vừa khít cổ tay, tránh xì CO2 Với bàn tay ổ bụng, xác định khối u tụy kích thước nhỏ, khống chế chảy máu, tách khối u khỏi tạng lân cận dễ dàng Trong nghiên cứu này, có trường hợp cho bàn tay vào hỗ trợ mổ nội soi để tránh phải chuyển thành mở bụng không cần thiết Chỉ định bao gồm trường hợp u tiết insulin (1 không thấy u bề mặt tụy, chảy máu tĩnh mạch lách, bệnh nhân béo phì khơng bộc lộ khối u), trường hợp nang tụy (2 u viêm dính nhiều, bấm stapler bị thất bại, áp-xe tụy vỡ) trường hợp ung thư đuôi tụy dính nhiều vào mơ lân cận Trong giai đoạn đầu, số tác giả cho không nên phẫu thuật nội soi ung thư thân đuôi tụy, tỉ lệ cắt thấp ung thư đầu tụy nhiều(4) bệnh thường phát giai đoạn trễ Các phản ứng viêm xơ hóa quanh khối u khiến cho việc bóc tách qua Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 nội soi ổ bụng khó khăn Tuy nhiên phẫu thuật nội soi có ưu điểm giúp phát di gan phúc mạc tránh mở bụng không cần thiết Cũng nhà ngọai khoa giới, chúng tơi chưa thể bàn luận khía cạnh ung thư học cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng, dù nghiên cứu có trường hợp có giải phẫu bệnh ung thư tụy TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng hòan tồn khả thi với u lành tính hay giáp biên ác đuôi tụy với tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ biến chứng chấp nhận được, khơng có tử vong Hai ngun nhân gây khó khăn mặt kỹ thuật tình trạng viêm tụy mạn tính ung thư tụy Thời gian mổ ngắn lại chọn lọc bệnh nhân chặt chẽ phẫu thuật viên tích lũy nhiều kinh nghiệm Nghiên cứu Y học Frantz VK (1959) Tumor of the pancreas In: Atlas of tumor pathology Washington DC: Armed Forces Institute of pathology 1959:32-3 Gagner M, Pomp A (1994) Laparoscopic preserving pancreatoduodenectomy Surg Endosc, 8(5):408-10 Gagner M, Pomp A, Herrera MF (1996) Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors Surgery, 120:1051– 1054 Service FJ, McMahon MM, O’Brien PC, Ballard DJ (1991) Functioning insulinoma–incidence, recurrence, and long-term survival of patients: a 60-year study Mayo Clin Proc 66(7):711– Vic Velanovich (2006) Case-control comparison of laparoscopic versus open distal pancreatectomy J Gastrointes Surg, 10:95-98 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 199 ... đáng ngại rò tụy; 3) thời gian cắt thân tụy qua nội soi ổ bụng dài; 4) cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng chưa xem phẫu thuật chuẩn so với cắt thân đuôi tụy phương pháp mổ mở, ung thư tụy( 3) Tuy... trình cắt thân tụy qua nội soi ổ bụng tăng dần chứng minh cắt thân tụy qua nội soi ổ bụng có vị trí so với phẫu thuật mổ mở kinh điển Sau 10 năm áp dụng phương pháp cắt tụy qua nội soi ổ bụng. .. phẫu thuật nội soi cắt thân đuôi tụy u lành, nghiên cứu gần cho thấy mổ qua nội soi ổ bụng có kết tương đương với mổ mở, ung thư tuyến ống tụy( 1,2) So với mổ mở, thời gian cắt thân đuôi tụy qua