Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm do chấn thương tại bệnh viện TWQĐ 108

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm qua, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông và nhịp độ xây dựng ngày càng nhiều, phong trào tập luyện thể dục thể thao ngày càng phát triển, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung và thương tổn sụn chêm nói riêng rất hay thường gặp. Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động của khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hoá khớp … Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so với các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 6875% 72. Việc xác định thương tổn sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối thì chưa khẳng định chính xác tổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa cho được hình ảnh cụ thể. Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nội soi khớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn thương của sụn chêm và các thành phần trong khớp gối. Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thương như “nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định. Kết quả điều trị của phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái và vị trí của đường rách, tuy nhiên nó có nhược điểm là thời gian bất động kéo dài sau chấn thương. Phương pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài với ưu điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thời gian điều trị kéo dài, nhiễm trùng khớp. Ngoài ra trong phẫu thuật mở khớp không thể quan sát sừng sau của sụn chêm nên dễ bỏ sót tổn thương. 2Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 do Watanabe.M thực hiện69. Từ đó phẫu thuật nội soi đã phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện và được ứng dụng rộng rãi như hiện nay nhờ vào những ưu điểm: không những chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, mà còn xử trí các thương tổn đó. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của việc ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn khớp gối. Các tác giả đều đi đến kết luận: những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển. Bệnh nhân giảm được thời gian nằm viện và phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng trở lại sinh hoạt và lao động bình thường17,42,48,53,57,73 Tại Việt Nam trước năm 1994, phẫu thuật rách sụn chêm khớp gối là phẫu thuật mở khớp, kết quả mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng. Từ năm 1994 kỹ thuật nội soi khớp được ứng dụng nhưng do phương tiện còn thiếu nên cũng chỉ nhằm chẩn đoán. Những năm gần đây kỹ thuật này mới thật sự phát triển và đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị thương tổn khớp gối. Tuy nhiên việc nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm là cần thiết nhằm đưa ra kỹ thuật điều trị hợp lý. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm do chấn thương tại bệnh viện TWQĐ 108‟‟ Với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt sụn chêm bằng nội soi khớp gối.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Tiến Bình - Phó giám đốc Học Viện Quân Y- Người thầy

đã tận tình dạy bảo, và giúp đỡ tôi trong học tập và trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu Trường đại học Y khoa Hà Nội, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện TWQĐ 108, Khoa sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường đại học Y khoa Hà Nội,

đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Tập thể Khoa phẫu thuật Chấn thương- Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, Trung tâm Chấn thương - Chỉnh hình Bệnh viện TWQĐ 108, đã tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này

Sở Y tế, Ban giám đốc, tập thể khoa CTCH- Bỏng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, đã tạo điều kiện cho tôi học tập và công tác

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy:

GS Đặng Hanh Đệ PGS Nguyễn Đức Phúc PGS.TS Đào Xuân Tích PGS.TS Nguyễn Ngọc Hưng

TS Nguyễn Công Tô

TS Ngô Văn Toàn

đã giúp đỡ và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và các bạn bè của tôi, đã động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc, giúp tôi vượt qua khó khăn trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Bs Đoàn Việt Quân Bs Ngô Bá Toàn

Bs Nguyễn Mạnh Khánh Bs Trần Trung Dòng

Bs Lê Mạnh Sơn Bs Nguyễn Lê Bảo Tiến

Bs Trương Xuân Quang Bs Hoàng Ngọc Sơn

CTCH Chấn thương – Chỉnh hình TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh NXB Nhà xuất bản

TNGT Tai nạn giao thông

TNSH Tai nạn sinh hoạt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm qua, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông

và nhịp độ xây dựng ngày càng nhiều, phong trào tập luyện thể dục thể thao ngày càng phát triển, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung và thương tổn sụn chêm nói riêng rất hay thường gặp Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động của khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hoá khớp …

Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so với các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 68-75% [72] Việc xác định thương tổn sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối thì chưa khẳng định chính xác tổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa cho được hình ảnh cụ thể Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nội soi khớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn thương của sụn chêm và các thành phần trong khớp gối

Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thương như “nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định Kết quả điều trị của phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái

và vị trí của đường rách, tuy nhiên nó có nhược điểm là thời gian bất động kéo dài sau chấn thương Phương pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài với ưu điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thời gian điều trị kéo dài, nhiễm trùng khớp Ngoài ra trong phẫu thuật mở khớp không thể quan sát sừng sau của sụn chêm nên dễ bỏ sót tổn thương

Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 do Watanabe.M thực hiện[69] Từ đó phẫu thuật nội soi đã phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện và được ứng dụng rộng rãi như hiện nay nhờ vào những ưu điểm: không những chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, mà còn xử trí các thương tổn đó Đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của việc ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn khớp gối Các tác giả đều đi đến kết luận: những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển Bệnh nhân giảm được thời gian nằm viện và phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng trở lại sinh hoạt và lao động bình thường[17,42,48,53,57,73]

Tại Việt Nam trước năm 1994, phẫu thuật rách sụn chêm khớp gối là phẫu thuật mở khớp, kết quả mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng Từ năm 1994 kỹ thuật nội soi khớp được ứng dụng nhưng do phương tiện còn thiếu nên cũng chỉ nhằm chẩn đoán Những năm gần đây kỹ thuật này mới thật sự phát triển và đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị thương tổn khớp gối Tuy nhiên việc nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm là cần thiết nhằm đưa ra kỹ thuật điều trị hợp lý Vì vậy, chúng tôi

thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm do chấn thương tại bệnh viện TWQĐ 108‟‟

Với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm do chấn thương

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt sụn chêm bằng nội soi khớp gối

Chương 1

tổng quan

1.1 Giải phẫu học khớp gối

Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày

Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dây chằng, bao khớp nằm quanh ổ khớp Nhiều tác giả [6,7,8] phân sự vững chắc của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao khớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu được Larson và James [39] chia khớp gối thành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mÕm trong khớp, cấu trúc phần mềm ngoài khớp

1.1.1 Cấu trúc xương

Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành Lồi cầu trông như hai bánh

xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền nhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài

Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gai gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớn nhất trong cơ thể Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này

1.1.2 Cấu trúc phần mềm

1.1.2.1 Hệ thống dây chằng, bao khớp

Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên không có vai trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây chằng trong chức năng này

- Dây chằng ngoài bao khớp

+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chÌ chạy tới bám vào lồi củ xương chày

+ Hai bên có các dây chằng bên Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày Dây chằng bên mác đi

từ mõm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dây chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên

+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân

- Dây chằng trong khớp

Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và bắt chéo nhau trong hè gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều trước sau

+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày

+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày

1.1.2.2 Các gân cơ

Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân , bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp

1.2.1.1 Sụn chêm trong

Sụn chờm trong cú hỡnh chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gai chạy vũng theo mõm chày trong ra phớa sau và bỏm vào diện sau gai, bờ ngoại

vi dớnh chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước (8-10 mm), sừng trước bỏm chắt vào mõm chày ngay phớa trước gai chày trước và dõy chằng chộo trước Sừng sau bỏm vào mõm chày sau ngay phớa trước nơi bỏm dõy chằng chộo sau, liờn quan chặt chẽ với dõy chằng bờn trong sau và gõn cơ bỏn mạc… Chớnh mối quan hệ giải phẫu với cỏc thành phần xung quanh đó làm hạn chế sự di chuyển của sụn chờm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thớch vỡ sao thương tổn sụn chờm trong hay gặp trong chấn thương khớp gối

Hình 1.2 Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp

Nguồn : Sémiologie Traumatologique du Genou- Lerat J-L (2005)

1 Sừng sau sụn chêm trong

9 Sừng sau sụn chêm ngoài

10 Dây chằng sụn chêm- đùi

11 Dây chằng chéo sau

1.2.2 Cấu tạo mụ học

+ Sụn chờm được cấu tạo bởi mụ sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%, elastin và proteoglycan chiếm 2,5%

+ Cỏc sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong khụng gian và đan chộo nhau rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải ép, loại dọc đi vũng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vựng trung gian nối kết cỏc sợi trờn, nhờ cấu trỳc mụ học này giỳp sụn chờm cú tỏc dụng truyền tải lực [52,56,61,64,67,72]

Sợi đứng dọc Sợi dọc

Sợi ngang

Sợi collagen Dịch kẽ

Hình 1.3 Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm Nguồn: The Meniscus: Review of Basic Principles With Application to

Surgery and Rehabilitation - Timothy Brindle (2001)

1.2.3 Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm

Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do Sự phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu [52,61,67,72,73]

- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng

- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ thấp hơn

- Vùng vô mạch :1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không

có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách

Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thường

H×nh 1.4: M¹ch m¸u nu«i sôn chªm Nguån : SÐmiologie Traumatologique du Genou- Lerat J-L (2005)

1.2.4 Cơ sinh học của sụn chêm

Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâm chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư thế gối gấp duỗi khác nhau Theo Ahmed và Burke [56] có 50% lực chịu nặng

sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bình thường Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, và chỉ tăng lên 65% điểm chịu lực Voloshin và Wosk [21] so sánh thấy khớp gối còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối

đã bị cắt sụn chêm Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khi gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi, sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ bán màng và dây chằng chéo trước

Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [63] chia ra bốn lực chính Lực Ðp từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy nhiên khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với nhau, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác nhau Khi gối duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gây rách sụn chêm Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc với dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp (Hình 1.5) Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi Người trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc Nguời lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo Người già sụn

khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc sụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và gây kẹp khớp

1.2.5 Vai trò của sụn chêm

- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong của nó có tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủ sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức Ðp từ trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày

sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối Fairbank [31] là người đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõi trong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,

H×nh 1.5: C¬ chÕ g©y tæn th-¬ng sôn chªm cña gèi Nguån : SÐmiologie Traumatologique du Genou - Lerat J-L (2005)

sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoỏi hoỏ, điều đú làm ảnh hưởng chức năng Baratz và Mengator [16] cũng thừa nhận điều này

- Một số nghiờn cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chờm

cố định vào mõm chày nờn khi chuyển động, hỡnh dạng của sụn chờm cũng thay đổi trong qỳa trỡnh gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phự hợp với diện tiếp xỳc giữa lồi cầu đựi và mõm chày, sụn chờm ngoài di chuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chờm trong, sự di chuyển của sụn chờm ngoài là 11,5mm, sụn chờm trong là 5,1mm (Hỡnh 1.6) Depalma [29] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chờm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụn chờm trong là 17-20 độ khi gối gập Sự thay đổi hỡnh dạng khỏc nhau này gúp phần tạo nờn sự vững chắc cho khớp gối

- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xỳc, phõn bố đều hoạt dịch bụi trơn

và dinh dưỡng sụn khớp [30]

- Lấp đầy khe khớp gối, trỏnh cho bao khớp và hoạt mạc khụng bị kẹp vào kẽ khớp [64]

Hình 1.6: Sự chuyển động và xoay trong, xoay ngoài sụn chêm

Nguồn : Sémiologie Traumatologie du Genou, Faculté de Médecine

Lyon-Sud ; pp 351-353: Lerat J-L (2005)

1.3 sơ lược lịch sử chẩn đoán và điều trị tổn thương sụn chêm

1.3.1 Về chẩn đoán

Chấn thương kín khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng

là lý do bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện Tuy nhiên việc chẩn đoán chính xác thương tổn SC hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vào tiền sử chấn thương của bệnh nhân cùng với các dấu hiệu như: sưng đau khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tượng lục khục trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi Các dấu hiệu trên không phải là đặc hiệu, không phải tất cả các thương tổn SC đều có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đây chỉ là những dấu hiệu thường gặp trong phần lớn các chấn thương khớp gối có gây ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp

Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thương tổn SC khớp gối như: đau khe khớp gối khi Ên ngón tay, Steinmann B., Apley A C., McMuray T P Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC trong quá trình gấp duỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè Ðp hoặc

có ngoại lực tác động vào Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này không cao.Theo Fowler và Lubliner[34] khám lâm sàng đối với 161 bệnh nhân khi so sánh nội soi và cho rằng, không có một nghiệm pháp lâm sàng nào để chẩn đoán xác định tổn thương sụn chêm Do đó một số tác giả khuyên nên phối hợp các phưong pháp khác nhau để có kết quả chính xác hơn

3.1.1.1 Dấu hiệu lâm sàng

Đau khe khớp gối, tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp và lục khục trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi, là những dấu hiệu cơ năng mà bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện, các dấu hiệu này cùng với hỏi tiền sử chấn thương

một cách cẩn thận, điều này giúp cho người thầy thuốc định hướng phối hợp các phương pháp khác để hướng tới chÈn đoán thương tổn sụn chêm

+ Đau khe khớp khi Ên ngón tay vào khớp gối:

+ Nghiệm pháp Mac Murray:

Bệnh nhân nằm ngữa, gối gập tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoay

ngoài, tay còn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận được khe khíp

Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghe

tiếng lục khụp trong khớp là dương tính ( ý nghĩa rách sụn chêm trong)

Khám sụn chêm ngoài tương tự, một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn

thương sụn chêm ngoài

H×nh 1.7: DÊu hiÖu Ên khe khíp trong(B) vµ ngoµi(A) Nguån: RÐparation MÐniscale -Beaufils P (2004)

H×nh 1.8 C¸ch kh¸m nghiÖm ph¸p Mc Murray Nguån: RÐparation MÐniscale - Beaufils P (2004)

+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nắm sấp trên bàn khám với gối gấp 900

- Ðp: Dùng tay Ên từ gót, tạo lực Ðp từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị Ðp kẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách

- Kéo dãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm bị rách

Ngoài ra còn có nhiều phương pháp thăm khám sụn chêm như phương pháp Steimain, Test de Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique Mỗi phương pháp đạt được có độ chính xác khác nhau, vì vậy để có một kết quả chẩn đoán chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám

H×nh 1.9 C¸ch kh¸m nghiÖm ph¸p Appley

1.3.1.2 Cận lâm sàng

- Chụp X quang thẳng nghiêng

Đây là phương pháp hay dùng, nên chụp hai bên khớp để so sánh, tuy nhiên không xác định được thương tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ các bệnh lí khác như dị vật khớp gối, thoái hoá khớp, viêm xương sụn khớp kèm theo

- Chụp cản quang sụn chêm khớp gối

Trước đây, một số tác giả như Werdorff K.R và Robinson H (1905), Hoffa.A (1906), Dittmar O, Magnusson W, sử dụng khí làm chất đối quang bơm vào khớp gối để phát hiện những thương tổn phần mềm khớp gối và thu được kết quả 90-95% những thương tổn sụn chêm Tuy nhiên đây là phương pháp xâm nhập, nên ngày nay chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử

1.3.1.3 chụp cộng hưởng từ

Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945 Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi được hình ảnh đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứng dụng rộng rãi và có độ tin cậy cao, theo Norwood và Shields [21] cho thấy, độ chính xác của MRI là 91-95% Tuy nhiên không phải lúc nào cũng chụp vì

H×nh 1.10 Sôn chªm sau khi chôp c¶n quang

đắt tiền, kết quả phụ thuộc vào người đọc, chất lượng máy Do vậy một số tác giả cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.

1.3.1.4 Soi khớp chẩn đoán

Thương tổn sụn chêm đã được các nhà khoa học có kinh nghiệm dựa vào khám lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sơ bộ trước, tuy nhiên kết quả chưa đạt như mong muốn vì chưa xác định rõ ràng vị trí rách, loại rách, các tác giả nước ngoài cho rằng, sau khi đã chẩn đoán sơ bộ, bước cuối cùng là thực hiện nội soi khớp gối vừa xác định lại chẩn đoán vừa là phương tiện kỹ thuật để điều trị tổn thương sụn chêm

Nhận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở khớp nói chung và sụn chêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen Bircher, mét phÉu thuật viên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có thể quan sát và đánh giá các thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp gối

Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi khớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trưòng hợp không rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát được

Còng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trong việc sử dụng nội soi để đánh giá những thương tổn ở những BN bị lao khớp gối bằng cách đưa ống kÝnh soi qua đường rò của khớp

Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụng nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi: tại Mỹ năm

1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà Lan và Đức năm 1937 bởi Hustinx Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi Hurter Các tác giả đều thừa nhận rằng: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát

rõ các thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp [21,26,69]

Đây là phương pháp tốt nhất để xác định các tổn thương trong khớp gối, mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thông qua camera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình, với kỹ thuật nội soi ta có thể thấy được trực tiếp vị trí rách, loại rách sụn chêm và màu sắc thật, các tổn thương phối hợp…Tuy nhiên, đây là phương pháp can thiệp nên có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn

1.3.2 Về điều trị

Sụn chêm và những thương tổn của nó đã được biết đến từ thời Hippocrates Lúc đó người ta cho rằng, đó là biểu hiện của sự sai khớp và việc điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng Năm (1731) Bass J, đã mô tả hai trường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay

Ên vào khe khớp bên ngoài Năm (1773), William Bronfield cũng đã mô tả cách nắn sụn chêm bằng cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấp dần gối lại Sụn chêm sẽ trở về vị trí giải phẫu Năm 1803, VonHey cũng đưa

ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối khi bị kẹt khớp bằng cách duỗi mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cũng gặp nhiều khó khăn là không xác định được đường rách nhỏ hay lớn, rách dọc theo thân sụn chêm hay rách phức tạp, rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay là vùng vô mạch, thời gian bất động bột kéo dài, do vậy tỷ lệ thành công theo Dehaven K.E 38% [27]

Năm 1867, Bradhurst W đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn chêm bằng cách mổ mở và đã lấy ra toàn bộ SC rách Tuy nhiên kết quả mang lại chưa cao, hay gặp nhiễm trùng khớp và ảnh hưởng đến vận động khớp Thomas Annandale[21] vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm về thương tổn sụn chêm Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hình bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, ông đề cập tới việc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp Phải đến thế kỷ

XX, khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của

SC trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thuật chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành Phẫu thuật nội soi ra đời đáp ứng được điều đó

Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi Sau thành công của Watanabe M phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ Năm

1974, O‟Connor B đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi tại

Mỹ và đạt kết quả tốt

Năm 1976, cuốn sách đầu tiên về nội soi khớp bằng tiếng Anh của Jackson R W và Dandy D J được xuất bản và sau đó vào năm 1978, là cuốn nội soi khớp bằng tiếng Đức của Hans-Rudolf Henche

McGinty J B đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trong khớp lên màn hình giúp cho việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thương chính xác và thuận lợi hơn

Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi khớp ngày càng ứng dụng rộng rãi, Bergstrom (1983), nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác gỉa đi đến kết luận: Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật mổ mở [17] Cũng thường xảy ra

ở những nhà khoa học, các tác giả như: Pettrone F A.(1982), Martens M A.(1986), Simpson D A.(1986) và Lohnert J.(1986) và đều đi đến kết luận: Phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian phục hồi chức năng vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thờng [42,53,62]

Phẫu thuật nội soi ra đời như một cuộc cách mạng giúp cho phẫu thuật viên nhìn nhận rõ ràng các thương tổn bên trongkhớp gối, để có những phương pháp điều trị khác nhau như: cắt SC, khâu sụn chêm, hay thay thế sụn chêm

1.3.2.1 Phẫu thuật cắt sụn chêm:

- Cắt sụn chêm toàn phần: là sụn chêm được cắt hoàn toàn đến tận bao

khớp Ở những thời kỳ trước đây, cắt sụn chêm toàn phần đã được điều trị cho những bệnh nhân tổn thương sụn chêm, lúc này một số tác giả cho rằng, tổn thương sụn chêm là yếu tố gây đau và hạn chế vận động của gối, chỉ cần lấy bỏ là đủ Fairbank [31] mô tả sự thay đổi mặt khớp thoái hoá trên phim chụp xquang sau khi theo dõi 14 năm với 80 bệnh nhân, thấy 33% thay đổi trên phim chụp X quang, trong đó có 43% xuất hiện chồi xương, 32% xuất hiện hẹp khe khớp, 18% biến dạng mặt khớp Về sau do sự hiểu biết về chức năng và cơ chế cơ sinh học quan trọng của sụn chêm, nên phương pháp cắt sụn chêm toàn bộ hiện nay Ýt dùng

- Cắt một phần sụn chêm: là phẫu thuật cắt bỏ phần sụn chêm bị tổn

thương Robert Jones(1909) và Don king (1936) là những người đi tiên phong trong việc cắt bỏ một phần sụn chêm, các tác giả nhận thấy rằng cắt một phần

có nhiều ưu điểm so với cắt toàn bộ sụn chêm như :

+ Chấn thương Ýt trong phẫu thuật

+ Lượng máu tụ sau phẫu thuật Ýt

+ Giữ đựơc tối đa phần lành sụn chêm để đảm bảo chức năng của khớp + Giảm tỷ lệ thoái hoá sau phẫu thuật

H×nh 1.11: C¾t sôn chªm mét phÇn

SC tæn th-¬ng SC c¾t mét phÇn

Rõ ràng là phẫu thuật cắt sụn chêm một phần có nhiều ưu điểm hơn so cắt sụn chêm toàn bộ, Huckell năm 1964[36] tìm thấy chỉ có 40% gối bình thường ở bệnh nhân cắt sụn chêm toàn bộ sau khi theo dõi 12 đến 22 năm, Andersson- Molina[14], nghiên cứu so sánh sự thay đổi mặt khớp trên phim chụp xquang sau 14 năm theo dõi sau phẫu thuật, và thấy rằng, 6/18 bệnh nhân hẹp khe khớp đối cắt sụn chêm một phần, 13/18 bệnh nhân hẹp khe khớp gối sau khi cắt sụn chêm toàn bộ Tuy nhiên không phải lúc nào cũng thực hiện cắt một phần sụn chêm được, nhất là những tổn thương phức tạp, rách ở sừng sau hay mặt dưới sụn chêm, do đó kết quả phẫu thuật không được như mong muốn

1.3.2.2 Khâu sụn chêm

Phẫu thuật khâu sụn chêm được thực hiện đầu tiên bởi Annandale T vào những năm 1885 bằng phẫu thuật mở khớp, sau đó được thực hiện bởi các tác giả như: Lexer E(1931), Jonasch (1964) và kết quả mang lại cũng chưa rõ rệt Năm (1969), Ikeuchi là người ứng dụng đầu tiên phẫu thuật nôị soi để khâu sụn chêm Phải đến thập niên 80, quá trình khâu sụn chêm được ứng dụng rộng rãi trên thế giới như: Henning(1980), Wirth(1981), Marshall D.J (1982) Các tác giả, đã đưa ra chỉ định và kỹ thuật cụ thể cho quá trình khâu sụn chêm[51,56,66]

Chỉ định:

+ Vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp

+ Loại rách dọc dài khoảng 2cm

+ Rách mới không quá 8 tuần

Kỹ thuật:

+ Khâu sụn chêm từ ngoài vào trong khớp

+ Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài

+ Khâu sụn chêm hoàn toàn trong khớp

1.4 Chẩn đoán và điều trị tổn thương Sụn chêm ở việt nam

Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêm nói riêng trước đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả các thành phần thương tổn của khớp gối Sự ra đời và phát triển mạnh của kỹ thuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị đã bước sang một cuộc cách mạng mới

Tại bệnh viện CTCH Thành phố HCM, Nguyễn Văn Quang(1994) bước đầu dùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm, tuy nhiên gặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ

Phạm Chí Lăng và cộng sự (2000), trong thông báo khoa học báo cáo ứng dụng nội soi trong điều trị cắt bán phần sụn chêm bước đầu cho kết quả tốt [5]

Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự (2003), báo cáo kết quả nghiên cứu sử dụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trường hợp cũng cho kết quả rất tốt [2]

Trịnh Đức Thọ, Phạm Ngọc Nhữ (2003)[12], nhận xét và điều trị tổn thương sụn chêm của gối qua 35 trường hợp bằng nội soi, nhận xét ban đầu với 28 bệnh nhân cho kết quả tốt, 7 trường hợp đạt kết quả khá

Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự (2004), với 34 bệnh nhân thương tổn sun chêm do chấn thương cũng cho kết quả tốt [4]

Ngoài ra cũng có những báo cáo về sử dụng nội soi khớp như: Nguyễn Tiến Bình và cộng sự ở bệnh viện TWQĐ 108 [1], Lê Anh Việt ở Bệnh viện

354 [13] Tuy nhiên, những báo cáo còn với số liệu giới hạn và mới dừng lại

ở kết quả ban đầu Nhưng nhìn chung, các tác giả cũng thống nhất với quan điểm: Phẫu thuật kín khớp gối với kỹ thuật nội soi, đã đem lại nhiều ưu điểm

rõ rệt hơn so với phẫu thuật mở khớp gối trước đây

1.5 Hình thái tổn thương giảI phẫu sụn chêm

Tuỳ theo vị trí, tính chất và hình thái đường rách mà phân chia thành

nhiều loại khác nhau

+ Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thương

+ Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thương

1.5.3 Theo hình thái đường rách

Phân loại hình ảnh thương tổn sụn chêm được đề cập nhiều vì cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị Theo cách phân loại tổn thương kinh điển của Trillat chia làm 3 độ và áp dụng cho sụn chêm trong[76]

+ Độ I: Đường rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong

+ Độ II: Đường rách kéo dài ra phía trước tạo nên một cái quai, có thể trật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trước, sau hoặc giữa và trật ra phía sau lồi cầu đùi

+ Độ III: Quai này trật thường xuyên

Theo Hội phẫu thuật nội soi khớp của Pháp tổn thương sụn chêm có thể chia thành những loại sau:[4, 72]

+ Tổn thương rách dọc: Đường rách dọc chạy song song với bờ ngoại

vi của sụn chêm

+ Tổn thương kiểu nan quạt: Đường rách đi từ bờ chu vi của sụn chêm + Tổn thưong kiểu vạt: Kết hợp kiểu nan quạt với một đường rách dọc ,có thể gặp tổn thương kiểu kiểu quai xô nước đứt ở giữa hoặc ở hai đầu

+ Tổn thương kiểu thế: Đường rách dọc mở vÕ phía bờ tự do của sụn chêm, chia sụn chêm thành hai nữa trên và dưới

+ Tổn thương kiểu phức tạp: Phối hợp nhiều tổn thương kể trên

Trong những phân loại thương tổn sụn chêm được đề cập, thì phân loại của O‟Connor được coi là đầy đủ nhất [61], chúng tôi áp dụng kiểu phân loại này:

 Đường rách dọc theo thân sụn chêm: đường rách kéo dài dọc theo thân sụn chêm, đường rách có thể dài hay ngắn, có thể hết hoặc không hết chiều dày nhưng ở hai đầu đường rách vẫn dính với nhau Tuỳ theo vị trí đường rách mà có hai loại khác nhau (Hình1.13):

+ Rách dọc đơn thuần: phần rách sụn chêm vẫn nằm sát

với phần sụn chêm lành

+ Rách kiểu quai xách: phần ngoại vi của sụn chêm đã trượt

vào phía trung tâm của khớp và kẹt trong khe khớp

 Đường rách ngang thân sụn chêm: đường rách bắt đầu từ bờ tự

do và cắt ngang qua thân sụn chêm Tuỳ theo dài hay ngắn mà đường rách sâu tới nền sụn chêm, chia sụn chêm thành hai nửa trên và dưới (Hình1.15)

 Đường rách chéo thân sụn chêm: đường rách toàn bộ chiều dày sụn chêm, xiên chéo từ bờ tự do ra thân sụn chêm, có thể chéo ra trước hoặc ra sau(Hình 1.13)

 Đường rách hình nan quạt: đường rách từ trong bờ tự do lan toả

ra nhiều phía của bờ ngoại biên giống nan quạt, có thể rách hết chiều dày của sụn chêm hay không hết chiều dày Kiểu rách này thường làm mất khả năng phân phối lực ra phía ngoại biên (Hình1.14)

 Đường rách biến dạng: rách toàn bộ sụn chêm, tổn thương có thể là những xơ tướp nhỏ ở mép sụn chêm hoặc thoái hoá, mất cấu trúc của một phần hay toàn bộ sụn chêm (Hình 1.16)

H×nh 1.12 R¸ch däc

H×nh 1.13 R¸ch chÐo

H×nh 1.14 R¸ch nan qu¹t

H×nh 1.15 R¸ch ngang

1.6 thương tổn sụn khớp

Outerbridge RE (1961)[50] Đã đưa ra cách phân độ dựa vào mặt sụn khớp lồi cầu đùi, mâm chày, mặt sau xương bánh chè:

+ Độ I: Mặt sụn còn mềm mại và phồng lên

+ Độ II: Mặt sụn nứt ra, đường nứt ngắn hơn 1,25cm

+ Độ III: Mặt sụn nứt ra, đường nứt dài hơn 1,25 cm, chưa có tổn thương lớp xương xốp dưới sụn

H×nh 1.16 R¸ch biÕn d¹ng

+ Độ IV: Thương tổn sụn khớp sâu, lộ phần xương xốp dưới sụn

1.7 Đánh giá kết quả

1.7.1 Đánh giá kết quả dựa vào cảm giác chủ quan

Dựa vào cảm giác chủ quan và mức độ hài lòng của người bệnh, O‟Donoghue năm 1955, Tapper và Hoover năm 1969 đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả các phẫu thuật tại khớp gối Mặc dù có những bất cập như không lượng hoá được các triệu chứng lâm sàng còn tồn tại sau phẫu thuật, các chỉ tiêu đánh giá phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của người bệnh, các phương pháp này đã được nhiều tác giả sử dụng trong những thập niên 70 của thế kỷ XX

+ Đánh giá phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Tapper và Hoover [65]

Rất tốt: Khớp gối bình thường, không đau

Tốt: Đau nhẹ khi vận động mạnh nhưng không hạn chế vận động Vừa : Đau thường xuyên khi cử động, hạn chế vận động nhẹ

Xấu: Đau cả khi nghỉ ngơi, ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày

1.7.2 Đánh giá kết quả dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khách quan

Có thể kể đến những thang điểm đánh giá chức năng vận động khớp sau phẫu thuật như thang điểm của Lysholm đưa ra năm 1981, thang điểm của Marshall năm 1982, của Slocum năm 1984 Những thang điểm này dùng để đánh giá kết quả chung sau những phẫu thuật vùng khớp gối, căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng như đau, sưng gối, kẹt khớp và lỏng khớp cũng như dựa vào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp như đi lại, lên cầu thang, ngồi xổm và cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi lại để đưa ra những phân loại kết quả khác nhau Tuy nhiên, mỗi loại hình phẫu thuật cụ thể chỉ cần đối chiếu theo một số thang điểm, chứ không phải tất cả các tiêu chí của những thang điểm này Ví dụ như sau phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo, việc đánh giá có lỏng khớp gối không là cần thiết, còn đối với dấu hiệu kẹt khớp hay hiện tượng lục khục trong khớp thì không phải là tiêu chí đánh giá của phẫu thuật này Cũng tương tự như vậy, đối với phẫu thuật cắt SC thì cần phải đánh

giá những dấu hiệu như kẹt khớp, đau tại khe khớp chứ không cần đến dấu hiệu lỏng khớp

+ Đánh giá dựa vào thang điểm Lysholm:[41]

THANG ĐIỂM LYSHOLM

- Đôi khi có khi thăm khám mạnh

- Thường có khi thăm khám mạnh

- Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày

- Thường có trong sinh hoạt hàng ngày

- Mỗi bước đi đều có

: 5 : 3 : 0

: 5 : 2 : 0

: 15 : 10

: 6 :2

:0

: 25 : 25 : 15 : 10 : 5 : 0

Đau:

- Không có

- Đau nhẹ khi thăm khám mạnh

- Đau nhiều khi thăm khám mạnh

- Đau nhiều khi đi bộ > 2km

- Đau nhiều khi đi bộ < 2km

- Không thể ngồi khi gối gấp >90 

- Hoàn toàn không thể

: 25 : 20 : 15 : 10 : 5 : 0

: 10 : 6 : 2 : 0

: 10 : 6 : 2 : 0

: 5 : 4 : 2 : 0

Rất tốt : 91-100 điểm Tốt : 77- 90 điểm

Trung bình : 68-76 điểm Xấu : < 68 điểm

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

116 bệnh nhân rách sụn chêm do chấn thương được chẩn đoán và phẫu thuật bằng nội soi khớp gối tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện TWQĐ 108, từ 5/5/ 2003 đến 30 /6/ 2006

Nhóm hồi cứu : 36 bệnh nhân

Nhóm tiến cứu: 80 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, có tiền sử chấn

thương kín khớp gối đến bệnh viện với các triệu chứng sưng đau tại khe khớp, không có dấu hiệu lỏng khớp, há khớp và gãy xương kèm theo

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tổn thương SC qua nội soi

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các tổn thương mà có trật khớp gối, lỏng gối phức tạp do tổn thương nhiều dây chằng, gãy xương vùng gối đi kèm

- Bệnh nhân có bệnh mạn tính ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật như: đái đường, bệnh tim mạch, cao huyết áp

- Các thương tổn ngoài da mụn nhọt, nhiễm trùng vùng gối

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu:

+ Tập hợp hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ

+ Lựa chọn theo tiêu chuẩn nêu trên

+ Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại

+ Đánh giá kết quả theo số liệu thu thập được

- Nghiên cứu tiến cứu:

+ Thăm khám và chẩn đoán theo bệnh án mẫu

- Các nghiệm pháp thăm khám đánh giá thương tổn sụn chêm

- Đánh giá biên độ vận động của khớp gối

- Thăm khám khớp gối cơ bản phát hiện các tổn thương phối hợp

2.2.3 Cận lâm sàng

- Công thức máu, máu chảy máu đông, hồng cầu, số lượng bạch cầu, chức năng gan, chức năng thận

- Xét nghiệm HIV nghiệm pháp nhanh và phản ứng ELISA, HbsAg

- Chụp Xquang qui ước trên hai bình diện thẳng nghiêng để đánh giá tình trạng khớp gối

- Chụp cộng hưởng từ nếu bệnh nhân có điều kiện kinh tế

2.2.4 Điều trị phẫu thuật

2.2.4.1 Chỉ định phẫu thuật [52,57]

- Triệu chứng điển hình với đau khe khớp khi thăm khám, lục khục trong khớp hay kẹt khớp, giới hạn tầm vận động của khớp

- Dấu hiệu ngồi xổm hay lên xuống cầu thang khó khăn

- Thăm khám lâm sàng có một nghiệm pháp dương tính

- Điều trị bảo tồn thất bại

- MRI có tổn thương sụn chêm

2.2.4.2 Phương tiện dụng cụ

Chúng tôi sử dụng bộ máy nội soi nhãn hiệu STRYKER của MỸ để

thực hiện phẫu thuật :

- Hệ thống ống kính nội soi: Troca đầu nhọn hoặc đầu tù, để qua đó

đưa ống kính soi vào ổ khớp Hai bên thành của Troca có đường dẫn nước vào và dẫn nước ra Èng kính nội soi có đường kính 4mm và mặt vát tiêu

chuẩn 30° để việc quan sát các vị trí trong ổ khớp được thuận lợi hơn

- Nguồn sáng cùng với dây cáp quang: Nguồn sáng với ánh sáng

lạnh Hallogen hay Xenon để không làm nóng tổ chức trong khớp Dây cáp quang nối từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp

để quan sát rõ các thành phần trong khớp

H×nh 2.1 M¸y néi soi

- Hệ thống camera với màn hình: Hiển thị hình ảnh bên trong khớp

gối ra màn hình để quan sát

- Hệ thống bơm rửa vào ổ khớp: Hệ thống này cho phép vừa đồng

thời bơm dung dịch vào ổ khớp làm cho ổ khớp dãn rộng ra, thuận lợi cho việc quan sát và tiến hành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để bảo đảm cho dung dịch trong ổ khớp luôn sạch và trong suốt Có thể sử dụng nước muối đẳng trương, dung dịch Ringerlactat hoặc nước cất vô trùng

- Hệ thống máy bào khớp: Đây là dụng cụ chuyên dụng cho phép có

thể mài, cắt, gọt những tổ chức bệnh lý

- Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết: Trước nhất là que thăm dùng để

kiểm tra, thăm khám và đánh giá tình trạng thương tổn của các thành phần trong ổ khớp Ngoài ra là những dụng cụ như kéo cắt, kìm cặp, kìm gặm với các góc độ nghiêng trái, nghiêng phải hoặc thẳng để xử lý các thương tổn tại các vị trí khác nhau

- Giá đỡ chân: Trong phẫu thuật nội soi khớp gối, bệnh nhân được

nằm ngửa trên bàn, đùi cần được giữ chặt trong một giá đỡ để có thể xoay

vặn khớp gối làm rộng từng bên khe khớp

H×nh 2.2 Dông cô néi soi