Thời gian khi bị chấn thương đến phẫu thuật trung bỡnh 21,2 thỏng. Cú 9/116 bệnh nhõn được phẫu thuật trong 3 thỏng đầu, 2/3 trường hợp từ 3 thỏng đến 36 thỏng, muộn nhất là 6 trường hợp sau 36 thỏng. Hầu hết cỏc bệnh nhõn đến khỏm và điều trị ở giai đoạn muộn, vỡ lỳc đầu khi bị chấn thương, cảm giỏc bệnh nhõn cũn thấy nhẹ, tiếp tục hoạt động và chơi thể thao, khi tỏi phỏt chấn thưong hoặc tỡnh cờ xuất hiện triệu chứng đau nhiều ở khe khớp, kẹt khớp, ảnh hưởng đến sinh hoạt mới đến khỏm và điều trị. Cỏc tỏc giả trờn thế giới khuyờn rằng, khi mới bị chấn thương kớn khớp gối cú nghi ngờ tổn thuơng sụn chờm, nờn bất động bằng nẹp bột trong thời gian ba tuần, nếu cú mỏu tụ trong khớp nờn chọc hỳt băng ép. Sau khoảng 3 tuần khi cỏc tổn thương phần mềm quanh khớp đó ổn định thỡ mới nội soi, trỏnh ảnh hưởng thứ phỏt lờn cỏc thành phần khỏc trong khớp. Theo chỳng tụi, chỉ nờn can thiệp phẫu thuật khi tỡnh trạng chấn thương cấp tớnh của khớp gối thật sự ổn định(3 đến 4 tuần), lỳc này tỡnh trạng của khớp gối hết sưng nề,
hết chảy mỏy trong khớp, cú thể thăm khỏm lõm sàng dễ dàng hơn hay nội soi quan sỏt rừ ràng hơn bờn trong của khớp gối.
Thụng thường những bệnh nhõn chỳng tụi đến khỏm và can thiệp phẫu thuật muộn hơn so với cỏc bệnh nhõn trờn thế giới, vỡ khi bị chấn thương họ thường điều trị bảo tồn kộo dài hay điều trị cỏc phương phỏp dõn gian bú thuốc chõm cứu, và đến khi xuất hiện teo cơ tứ đầu đựi, hạn chế vận động, đau kộo dài, lỳc đú mới đến khỏm và điều trị, do vậy việc chẩn đoỏn và điều trị đặt ra là khụng ngay sau chấn thương nhưng càng sớm lại càng tốt thỡ sẽ cho kết quả cao hơn. Nhận xột này cũng phự hợp với cỏc tỏc giả nước ngoài. Ferkel R.D[33] nhận thấy rằng khi phẫu thuật sớm trong thời gian hai thỏng đầu cho kết quả tốt và rất tốt là 96,7%.
Một số tỏc giả cho rằng, tỡnh trạng teo cơ tứ đầu bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 3 sau chấn thương ở phần lớn những bệnh nhõn cú tổn thương sụn chờm. Chỳng tụi nhận thấy thời điểm lý tưởng để tiến hành phẫu thuật là trong khoảng thời gian 3 đến 4 tuần sau chấn thương, với điều kiện BN được điều trị ban đầu đỳng phương phỏp. Trong khoảng thời gian này, khớp gối đó thoỏt khỏi tỡnh trạng sưng nề sau chấn thương, biờn độ vận động khớp đó trở lại bỡnh thường.
Trong lụ nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 5 trường hợp được điều trị ngay từ đầu tại cơ sở chuyờn khoa, được tiến hành phẫu thuật sau chấn thương 3 tuần đều đó đạt được kết quả phẫu thuật rất tốt sau hai thỏng và đó trở lại hoạt động bỡnh thường. Số trường hợp cũn lại đều được thực hiện phẫu thuật ở thời kỳ di chứng từ ba thỏng đến trờn ba năm. Những bệnh nhõn này đều đến điều trị khi cỏc triệu chứng lõm sàng đó rừ như cú dấu kiệu kẹt khớp, ấn đau tại cỏc khe khớp, teo cơ tứ đầu đựi gõy ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Khi tiến hành thăm khỏm nội soi ở những trường hợp này, chỳng tụi nhận thấy thương tổn của sụn chờm thường kốm theo tỡnh trạng thoỏi hoỏ của sụn rừ hơn
và tỷ lệ cú thương tổn sụn khớp kốm theo cũng cao hơn. Nhận xột này của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả nước ngoài.
4.2. vai trũ của lõm sàng, cận lõm sàng và giỏ trị của nội soi khớp
Để chẩn đoỏn những thương tổn bờn trong khớp, người ta phải dựa vào triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng. Chớnh vỡ vậy, việc thăm khỏm lõm sàng một khớp gối đũi hỏi phải được thực hiện tỷ mỷ, người thầy thuốc phải biết cỏch khai thỏc kỹ tiền sử của bệnh, lý do vỡ sao người bệnh phải đến điều trị, biết cỏch thăm khỏm chớnh xỏc, nhằm cú được nhận định khỏch quan để thu thập thành nhúm triệu chứng đặc thự cho từng tổn thương cụ thể. Với thương tổn sụn chờm, thăm khỏm lõm sàng đó cú thể chẩn đoỏn chớnh xỏc thương tổn trong nhiều trường hợp.
Những biện phỏp thăm khỏm cận lõm sàng thụng thường khỏc là chụp XQ, thụng thường chụp khớp gối trờn hai bỡnh diện thẳng và nghiờng. Những tổn thương phần mềm trong khớp thường khụng cho thấy hỡnh ảnh trờn phim ngoại trừ ở những khớp đó bị thoỏi hoỏ. Quan sỏt một khớp gối bị rỏch sụn chờm đơn thuần do chấn thương cũ cũng cú thể thấy hỡnh ảnh khe khớp hơi hẹp lại so với bờn lành. Tuy nhiờn, triệu chứng này chưa núi được điều gỡ chắc chắn.
Một phương phỏp chẩn đoỏn cận lõm sàng trước đõy hay được sử dụng để chẩn đoỏn rỏch sụn chờm là chụp cản quang buồng khớp. Nhưng kể từ khi cú mỏy nội soi, phương phỏp này chỉ cũn mang tớnh lịch sử bởi sự phức tạp và ít hiệu quả của nú. Thực chất chụp cản quang buồng khớp cũng chỉ cho được hỡnh ảnh giỏn tiếp, giỳp ta nghĩ đến việc cú thể cú một tổn thương rỏch SC.
Chụp cắt lớp vi tớnh, chụp cộng hưởng từ hạt nhõn là những phương phỏp hiện đại, nhưng ngoài kinh phớ cũn cao như hiện nay, hỡnh ảnh cú được từ chụp cắt lớp vi tớnh và cộng hưởng từ hạt nhõn cũng khụng làm người ta thoả món vỡ chưa cho thấy hỡnh ảnh tổn thương một cỏch cụ thể.
Trong khi đú, nội soi cho phộp phẫu thuật viờn quan sỏt trực tiếp từng buồng khớp, từng thành phần trong ổ khớp. Nhỡn bằng mắt và sờ trực tiếp bằng dụng cụ với hỡnh ảnh thật cả đến màu sắc đó giỳp cho phẫu thuật viờn chẩn đoỏn chớnh xỏc mọi thương tổn, nội soi đó giỳp chẩn đoỏn chớnh xỏc từng thương tổn GPB cụ thể và khụng bị bỏ sút thương tổn.
Mặc dự ỏp dụng cả ba nghiệm phỏp thăm khỏm lõm sàng với mỗi BN để hy vọng đi đến một chẩn đoỏn chớnh xỏc nhất, nhưng chỳng tụi thấy khụng phải nghiệm phỏp nào cũng đỳng khi đối chiếu với kết quả thu được qua nội soi. Cú những BN dương tớnh khi ỏp dụng nghiệm phỏp thăm khỏm này nhưng lại õm tớnh khi sử dụng nghiệm phỏp kia và ngược lại. Tuy nhiờn, ở 100% BN đều cú dương tớnh với tối thiểu một nghiệm phỏp và từ đú chỳng tụi đặt ra chỉ định phẫu thuật.
Cú thể thấy, việc chẩn đoỏn và điều trị thương tổn sụn chờm khụng khú khăn khi hiểu biết đầy đủ về giải phẫu, chức năng, cơ chế chấn thương, cũng như thăm khỏm lõm sàng một cỏch tỷ mỷ. Phần lớn số bệnh nhõn đến với chỳng tụi vào giai đoạn muộn, thường trờn 3 thỏng sau chấn thương, nờn cỏc triệu chứng lõm sàng rừ ràng hơn khi thăm khỏm. Cỏc triệu chứng trờn lõm sàng mà chỳng tụi thường gặp như đau tại khe khớp, lục khục trong khớp, kẹt khớp, teo cơ đựi, dấu hiệu Mc Murray, Appley dương tớnh rừ…, cỏc triệu chứng này ở mỗi bệnh nhõn đến phẫu thuật là khỏc nhau, cú bệnh nhõn chỉ đau tại khe khớp, cú bệnh nhõn chỉ cú dấu hiệu kẹt khớp, điều này khi so sỏnh một số tỏc giả trong và ngoài nước cũng cú sự khỏc biệt.
Bảng 4.3 Đặc điểm lõm sàng thường gặp theo một số tỏc giả
Đau khe khớp Lục khục khớp Kẹt khớp Teo cơ đựi Mc Murray Apllep RussellJ.A 93% 86% 93% Trương Chớ Hữu 85% 75% 100% 76% Nguyễn Quốc Dũng 100% 87,7% 96,7% 76,7% 68,4% Chỳng tụi 95,7% 71,6% 61,2% 12,9% 84,5% 59,6%
Như vậy, cỏch khỏm lõm sàng, biểu hiện lõm sàng ở mỗi bệnh nhõn và kinh nghiệm của thầy thuốc cũng khỏc nhau, như Rusell J.A[58] cú dấu hiệu đau khe khớp 93%, dấu hiệu Mc Murray 93%. Trương Chớ Hữu 85% đau tại khe khớp và Mc Murray 100%. Chỳng tụi 95,7% đau tại khe khớp và dấu hiệu Mc Murray 84,5%...Chỳng tụi cho rằng sự khỏc biệt cỏc đặc điểm lõm sàng của cỏc tỏc giả là khụng cú ý nghĩa, vỡ sự thành thạo của mỗi người khi thăm khỏm cỏc đặc điểm lõm sàng là hoàn toàn khỏc nhau. Do đú mức độ chớnh xỏc chỉ cú tớnh chất gợi ý, nờn khi thăm khỏm lõm sàng phải tập hợp nhiều triệu chứng để cú hướng chẩn đoỏn, như dấu hiệu kẹt khớp cú thể do mảnh sụn bong kẹt vào, hoặc teo cơ tứ đầu do cỏc bệnh lý rối loại bờn trong khớp gối, vỡ vậy trong ( bảng 3.7 ) chỳng tụi so sỏnh độ phự hợp giữa lõm sàng và nội soi chỉ cú giỏ trị chẩn đoỏn 49,39%, mức độ phự hợp vừa, do đú khi thăm khỏm lõm sàng phải cẩn thận, tỷ mỉ, khai thỏc bệnh sử chớnh xỏc, tập hợp lại thành nhúm triệu chứng đặc thự cho từng thương tổn cụ thể. Theo chỳng tụi, bộ ba triệu chứng hướng tới chẩn đoỏn là điểm đau chúi tại khe khớp, cảm giỏc lục khục trong khớp hay kẹt khớp, dấu hiệu Mc Murray
Thụng thường tất cả bệnh nhõn khi bị chấn thương gối, cỏc bỏc sỹ thường cho chụp phim xquang để loại trừ cỏc tổn thương về xương, tuy nhiờn cũng khụng thể xỏc định cỏc thương tổn sụn chờm, vấn đề đặt ra làm sao xỏc
định tổn thương sụn chờm, điều đú trước đõy người ta đó bơm thuốc cản quang vào ổ khớp để xỏc định thương tổn phần mềm trong khớp, tuy nhiờn đõy là phương phỏp xõm nhập và chỉ cho hỡnh ảnh giỏn tiếp, chỳng tụi khụng thực hiện trong lụ nghiờn cứu. Hiện nay chụp cộng hưởng từ hạt nhõn là phương phỏp hiện đại, được ỏp dụng nhiều nơi ở nước ta, tuy nhiờn vai trũ của nú trong chẩn đoỏn tổn thương sụn chờm khụng thật sự nổi bật. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 30/116 trường hợp chụp phim MRI chiếm tỷ lệ 25,9%, trong những ca nay chỳng tụi so sỏnh độ phự hợp của MRI so với nội soi, và giỏ trị chẩn đoỏn của nú chỉ ở mức phự hợp khỏ 64,28%,(bảng 3.9). Do vậy vai trũ của MRI cú tớnh chất tham khảo, khụng nhất thiết phải chụp trong tất cả cỏc trường hợp, nhất là bệnh nhõn cú mức thu nhập thấp. Cỏc tỏc giả nước ngoài cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thỏc bệnh sử và khỏm lõm sàng. Muellner T [45] trong một nghiờn cứu so sỏnh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa lõm sàng và MRI cho thấy, việc chẩn đoỏn tổn thương sụn chờm là như nhau.
Phẫu thuật nội soi đó mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoỏn và điều trị, nội soi được coi như là tiờu chuẩn vàng khẳng định cho quỏ trỡnh chẩn đoỏn lõm sàng và MRI. Nhiều trường hợp thăm khỏm sàng hay chụp MRI cú tổn thương sụn chờm nhưng khụng xỏc định rỏ tổn thương sừng nào của sụn chờm, núi một cỏch khỏc, lõm sàng và MRI chỉ chẩn đoỏn bờn ngoài tổn thương sụn chờm, chưa nhỡn trực tiếp bờn trong của khớp gối. Nội soi đó giải quyết vấn đề này bằng cỏch quan sỏt rỏ cỏc thành phần bờn trong khớp gối, giỳp cho quỏ trỡnh phẫu thuật tiện lợi hơn như cắt tiết kiệm phần rỏch sụn chờm mà khi mổ mở khụng quan sỏt thấy. Trong quỏ trỡnh nội soi, chỳng tụi cũng gặp một số vấn đề xảy ra ngoài ý muốn, những vấn đề này mang tớnh khỏch quan mà chỳng tụi cú thể giải quyết được như nước vào gõy ẩm ống kớnh, ga rụ khụng tốt gõy chảy mỏu trong lúc soi, hệ thống nước vào ổ khớp
khụng liờn tục, hệ thống dõy bào, dõy cỏp quang bị gập gúc. Do đú khi nội soi chỳng tụi dựng tỳi nilon bọc hệ thống thu hỡnh và dõy cỏp quang, dõy bào được ngõm sỏt trựng riờng. và khi phẫu thuật soi khớp phải nhẹ nhàng và trỏnh khụng gõy gập gúc, hệ thống nước treo cao và cho chảy liờn tục, garụ để với ỏp lực 400mmHg. Đõy là những nhược điểm do khỏch quan mà mỗi phẫu thuật viờn nội soi cú thể tự sửa chữa được. Như vậy, phẫu thuật nội soi khớp gối đó mở ra một thời kỳ mới, mang lại những thành cụng rừ ràng hơn so cỏc phương phỏp phẫu thuật khớp gối kinh điển, điều này cũng được cỏc tỏc giả trờn thế giới cụng nhận và bản thõn cỏc tỏc giả trong nước cũng thừa nhận điều này.
4.3 cỏc hỡnh thỏI tổn thương sụn chờm qua nội soi
Mụ tả về hỡnh thỏi tổn thương của cỏc tỏc giả trong nước thời gian gần đõy cú những khỏc nhau. Như đó trỡnh bày ở bảng 3.10, sự phõn bố tổn thương sụn chờm qua nội soi trong lụ nghiờn cứu của chỳng tụi là 48,3% sụn chờm trong và 38,8% sụn chờm ngoài.
Bảng 4.4: Phõn bố sụn chờm theo một số tỏc giả Tỏc giả Sụn chờm trong Sụn chờm ngoài Hai sụn chờm Hulet .C, Locker.B 317 100 12 Trịnh Đức Thọ 18 13 7 Nguyễn Mạnh Khỏnh 26 7 1 Chỳng tụi 56 45 15
Sụn chờm trong cú liờn hệ trực tiếp với dõy chằng bờn trong sau và dớnh chặt vào bao khớp ngoại biờn, trong khi sụn chờm ngoài khụng bị cố định bởi hệ thống dõy chằng bao khớp, nờn sụn chờm trong di chuyển hạn chế hơn so sụn chờm ngoài, điều này gõy tổn thương sụn chờm trong cao hơn so sụn chờm ngoài. Kết quả của chỳng tụi cũng tương đồng so với cỏc tỏc giả khỏc. Muellner T [45] và Richlin P[55] cho rằng: bệnh nhõn khụng bị tổn thương dõy chằng chộo trước, tổn thương sụn chờm trong cao gấp 5 lần so sụn chờm ngoài, đối những hoạt động cú liờn quan với quỏ trỡnh ngồi xổm như thợ nề…. Thỡ tổn thương sụn chờm trong gấp 20 lần so với sụn chờm ngoài.
Tổn thương chủ yếu nằm ở sừng sau sụn chờm (52%), tiếp theo là sừng giữa (26,4%) và sừng trước 16%. Bỡnh thường sụn chờm di chuyển cựng lồi cầu, nú trượt ra trước khi gối duỗi và lựi ra sau khi gối gập, khi bị chấn thương đột ngột ở tư thế xoay và gối gấp quỏ mức, làm sụn chờm di chuyển ra trước khụng kịp và kẹt lại ở lồi cầu, dẩn đến tổn thương sụn chờm đặt biệt là sừng sau. Mặt khỏc những hiểu biết về cấu tạo mụ học sụn chờm đó được Bullough P.G [20] cho thấy, cỏc sợi collagen sắp xếp nhau theo khụng gian ba chiều, cỏc sợi này đan chéo và xoắn với nhau, cú những sợi chạy ngang
theo chiều rộng, cú những bú sợi chạy theo chiều dọc, tại thõn sụn chờm chỉ cú những sợi ngang và dọc đan xen nhau, cũn ở sừng sau của sụn chờm được cấu tạo bởi cỏc sợi collagen khụng liờn kết với nhau giữa chiếu ngang và chiều dọc, nờn dể dàng gõy nguy cơ tổn thương cao hơn so với thõn sụn chờm và sừng trước sụn chờm. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc như Nguyễn Mạnh Khỏnh: 74,3% là sừng sau, 20% là sừng giữa, 5,7% là sừng trước. Hardy PH[70] nghiờn cứu 317 sụn chờm trong, thấy tổn thương sừng sau 75%, sừng giữa 18,5%, sừng trước 7,5% và 100 sụn chờm ngoài thấy tổn thương sừng sau 45%, sừng giữa 40%, sừng trước15%.
Hỡnh thỏi tổn thương sụn chờm của chỳng tụi theo bảng( 3.12), gặp chủ yếu là rỏch dọc chiếm 59,2%, tiếp theo là rỏch chộo 20%, rỏch biến dạng 9,6%, rỏch ngang 7,2%, rỏch nan quạt 4%. Khi so sỏnh cỏc tỏc giả như Ferkel R.D [33] với rỏch dọc 50,7%, rỏch chộo 18,31% và Nguyễn Mạnh Khỏnh với 32,4% là rỏch dọc, 5,9% rỏch chộo. Chỳng tụi cú kết quả rỏch dọc và rỏch chộo cao hơn, cú lẻ bệnh nhõn chỳng tụi gặp chủ yếu là nguyờn nhõn thể thao, ở những người trẻ, đang trong giai đoạn thể lực xung măn, do đú khi bị chấn thương nhẹ vẩn tiếp tục hoạt động, đến khi bị kẹt khớp thỡ mới đến khỏm và phẫu thuật. Theo Shakespeare D.T[60] nghiờn cứu 272 trường hợp rỏch dọc kiểu hỡnh quai xỏch thấy bệnh nhõn đến khỏm bệnh và phẫu thuật khỏ cao 100/ 272 truờng hợp cú dấu hiệu kẹt khớp. Theo Metcalf RW [44]. Hầu hết tổn thương sụn chờm là rỏch chộo và rỏch dọc, thường gặp ở nguời trẻ.
4.4. Đỏnh giỏ kết quả điều trị
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thời gian nằm viện trung bỡnh là của bệnh nhõn là 8 ngày, ngắn nhất là 3 ngày (1 bệnh nhõn), dài nhất là 22 ngày. Thời gian nằm viện của bệnh nhõn trong lụ nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn