2.2.4.1. Chỉ định phẫu thuật [52,57]
- Triệu chứng điển hỡnh với đau khe khớp khi thăm khỏm, lục khục trong khớp hay kẹt khớp, giới hạn tầm vận động của khớp.
- Dấu hiệu ngồi xổm hay lờn xuống cầu thang khú khăn - Thăm khỏm lõm sàng cú một nghiệm phỏp dương tớnh. - Điều trị bảo tồn thất bại
- MRI cú tổn thương sụn chờm
2.2.4.2. Phương tiện dụng cụ
Chỳng tụi sử dụng bộ mỏy nội soi nhón hiệu STRYKER của MỸ để thực hiện phẫu thuật :
- Hệ thống ống kớnh nội soi: Troca đầu nhọn hoặc đầu tự, để qua đú đưa ống kớnh soi vào ổ khớp. Hai bờn thành của Troca cú đường dẫn nước vào và dẫn nước ra. ẩng kớnh nội soi cú đường kớnh 4mm và mặt vỏt tiờu chuẩn 30° để việc quan sỏt cỏc vị trớ trong ổ khớp được thuận lợi hơn.
- Nguồn sỏng cựng với dõy cỏp quang: Nguồn sỏng với ỏnh sỏng lạnh Hallogen hay Xenon để khụng làm núng tổ chức trong khớp. Dõy cỏp quang nối từ nguồn sỏng đến ống kớnh nội soi đưa ỏnh sỏng vào trong ổ khớp để quan sỏt rừ cỏc thành phần trong khớp.
- Hệ thống camera với màn hỡnh: Hiển thị hỡnh ảnh bờn trong khớp gối ra màn hỡnh để quan sỏt.
- Hệ thống bơm rửa vào ổ khớp: Hệ thống này cho phộp vừa đồng thời bơm dung dịch vào ổ khớp làm cho ổ khớp dón rộng ra, thuận lợi cho việc quan sỏt và tiến hành kỹ thuật, vừa hỳt dịch ra để bảo đảm cho dung dịch trong ổ khớp luụn sạch và trong suốt. Cú thể sử dụng nước muối đẳng trương, dung dịch Ringerlactat hoặc nước cất vụ trựng.
- Hệ thống mỏy bào khớp: Đõy là dụng cụ chuyờn dụng cho phộp cú thể mài, cắt, gọt những tổ chức bệnh lý.
- Cỏc dụng cụ phẫu thuật cần thiết: Trước nhất là que thăm dựng để kiểm tra, thăm khỏm và đỏnh giỏ tỡnh trạng thương tổn của cỏc thành phần trong ổ khớp. Ngoài ra là những dụng cụ như kộo cắt, kỡm cặp, kỡm gặm với cỏc gúc độ nghiờng trỏi, nghiờng phải hoặc thẳng để xử lý cỏc thương tổn tại cỏc vị trớ khỏc nhau.
- Giỏ đỡ chõn: Trong phẫu thuật nội soi khớp gối, bệnh nhõn được nằm ngửa trờn bàn, đựi cần được giữ chặt trong một giỏ đỡ để cú thể xoay vặn khớp gối làm rộng từng bờn khe khớp.
- Garo hơi hoặc băng Esmach: Phẫu thuật nội soi được tiến hành trong tỡnh trạng khớp đó được dồn hết mỏu. Nếu garo đặt khụng tốt, mỏu cũn chảy sẽ rất khú khăn khi thực hiện kỹ thuật vỡ khụng cho phộp quan sỏt rừ thương tổn.
2.2.4.3. Phương phỏp vụ cảm và tư thế của BN
Tất cả cỏc bệnh nhõn được gõy tờ tủy sống, nhưng phải bảo đảm vụ cảm tốt để trỏnh tỡnh trạng co cứng cơ và chi thể khi vận động, cú thể gõy góy dụng cụ phẫu thuật trong khớp. Tất cả số BN của chỳng tụi đều được tiến hành dưới gõy tờ tuỷ sống.
Tư thế bệnh nhõn nằm ngửa, đựi được cố định chắc vào một giỏ đỡ ở đoạn 1/3 giữa tiếp giỏp 1/3 dưới đựi. Garo đặt ở đoạn 1/3 giữa đựi. Gối cú thể gấp tới 100°. Cũng cú tỏc giả để đựi và cẳng chõn tự do mà khụng cố định vào giỏ đỡ nhưng làm như vậy sẽ rất khú khăn khi cần xoay vặn khớp hoặc làm dón khe khớp tối đa để kiểm tra phớa sau hoặc cắt sừng sau của SC. Cần chỳ ý là vải trải vụ khuẩn phải bảo đảm kớn và khụng bị xụ lệch khi tiến hành thủ thuật. Vụ khuẩn trong nội soi khớp là một yờu cầu rất nghiờm ngặt.
2.2.4.4. Kỹ thuật tiến hành
Trước hết, bệnh nhõn nằm ngữa, khớp gối ở tư thế gấp 90o, xỏc định điểm mốc giải phẫu để rạch da, qua đú đưa hệ thống dụng cụ vào quan sỏt, thăm dũ, để chẩn đoỏn và điều trị, chỳng tụi thường sử dụng hai đường.
Đường trước ngoài: Điểm mốc dọc bờ ngoài gõn bỏnh chố, đường chộo dọc theo lồi cầu ngoài xương đựi và đường theo bờ trước ngoài của mõm chày. Ba đường này tạo thành một tam giỏc, trong diện tớch của tam giỏc này là vị trớ cú thể vào khớp gối. Dựng dao rạch dài khoảng 0,5cm qua da và mụ dưới da, dựng troca đưa vào ổ khớp, mở van cho dung dịch rửa vào khớp, hỳt rửa cho đến khi nước trong.
Đường trước trong: Điểm mốc đối diện phớa trong khe khớp, dựng dao rạch da 0,5cm, đưa que thăm dũ vào trong khớp để kiễm tra, xỏc định hỡnh thỏi tổn thương sụn chờm trong khớp, tổn thương vị trớ sừng trước, sừng giữa hay sừng sau, và cỏc thương tổn kốm theo nếu cú như dõy chằng chộo, diện khớp , mặt sụn lồi cầu đựi, mõm chày, bỏnh chố…
Hình 2.4. Đ-ờng vào khớp gối 1. Lỗ ngoài
2. Lỗ trong
Sau khi đó xỏc định vị trớ đường vào khớp gối, phẫu thuật viờn đưa ống soi vào để quan sỏt theo một trỡnh tự nhất định từng vị trớ của khớp gối như: tỳi bịt cơ tứ đầu đựi, mặt khớp lồi cầu bỏnh chố, mặt sụn sau xương bỏnh chố, ngăn khớp phớa ngoài, ngăn khớp phớa trong, sụn chờm trong và mõm chày, lồi cầu trong xương đựi, vị trớ hố liờn lồi cầu để đỏnh giỏ trỡnh trạng dõy chằng chộo, phẫu thuật viờn khi quan sỏt hết sức cẩn thận, trỏnh bỏ sút thương tổn.
Hình 2.5. Các vị trí thăm dò khớp gối
A: Túi bịt cơ tứ đầu đùi B: Mặt khớp bánh chè lồi cầu đùi C: Nếp bánh chè trong G: Dây chằng chéo tr-ớc
D.E:Sừng sau sụn chêm trong I.H: Sừng sau sụn chêm ngoài F: Sừng tr-ớc sụn chêm trong J: Gân cơ khoeo
Nguồn: General principles of arthroscopy - Campbell’ operative orthopaedics - David Sisk T (1999)
A B I J C D E F G H
2.2.4.5. Nguyờn tắc cắt sụn chờm
Khi đó xỏc định thương tổn sụn chờm, chỳng tụi sẽ dựa vào hỡnh thỏi tổn thương, vị trớ rỏch để cắt với nguyờn tắc:
+ Cắt phần trung tõm, chừa lại phần ngoại vi nơi tiếp giỏp với bao khớp để duy trỡ sự vững khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lực của sụn chờm
+ Dựng que thăm kiểm tra phần rỏch của SC qua nội soi, cắt phần rỏch đảm bảo khi gối xoay trong, xoay ngoài, co gấp khụng gõy kẹt khớp là đủ.
Loại rỏch dọc
+ Nếu đường rỏch dài cú dạng quai xụ nước gõy kẹt khớp, trước tiờn dựng que thăm dũ xỏc định đường rỏch, nắn chỉnh lại miếng rỏch về vị trớ ban đầu, dựng kỡm cắt trước một đầu, sau đú cắt tiếp đầu cũn lại và kộo miếng rỏch ra, kiểm tra cắt tỉa đều lại hai đầu, dựng mỏy bào gọt lại cho phần sụn chờm cũn laị được nhẵn.
Loại rỏch chộo
+ Thường gặp ở sừng sau sụn chờm, dựng kỡm cắt từ từ thành những mảnh nhỏ nhẹ nhàng, những mảnh vụn đều đựơc lấy ra qua hệ thống bơm hỳt, sau đú dựng que thăm dũ kiểm tra phần cũn lại của sụn chờm khụng cũn di động bất thường và co duỗi gối khụng cũn kẹt khớp là đó cắt đủ.
Loại rỏch ngang
+ Hay gặp ở thõn sụn chờm, đường rỏch chia sụn chờm thành hai phần trước và sau, dựng que thăm dũ kiểm tra cẩn thận trỏnh bỏ sút phần rỏch, dựng kỡm cắt bắt đầu ở một mộp rỏch, cắt dần về mỗi phớa tổn thương.
Hình 2.7. Cắt sụn chêm kiểu rách chéo
Loại nan quạt:
+ Rỏch nan quạt hay cũn gọi là rỏch hỡnh tia, cỏch cắt kiểu rỏch này cũng giống như cỏch cắt rỏch ngang
Loại biến dạng: Tổng hợp cỏc loại cắt trờn
Sau khi đó cắt và sử lý phần rỏch, ổ khớp cần được bơm rửa nhiều lần, dẫn lưu khớp, cỏc thương tổn sụn chờm được phỏt hiện qua nội soi. Chỳng tụi ghi chộp lại cẩn thận và đối chiếu lại kết quả lõm sàng, MRI, để rút ra kết quả chẩn đoỏn chớnh xỏc.
2.2.5. Hướng dẫn bệnh nhõn tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật [25]. - Tuần thứ nhất
+ Trong những ngày đầu sau mổ, chỳng tụi theo dừi khớp gối cú tràn dịch hay khụng, nếu cú thỡ chọc dũ và băng thun ép lại, kờ chi cao
+ Tập gồng cơ tứ đầu đựi ngay sau khi mổ
+ Ngày thứ hai, tập gấp duỗi gối cú thể kốm trợ giỳp một phần + Ngày thứ tư, tập đi hai nạng, chịu nặng ở chõn đau tăng dần + Tập vận động tăng dần tầm vận động khớp, tăng sức cơ
- Tuần thứ hai
+ Cắt chỉ vết thương
+ Tăng dần sức cơ bằng cỏch cho đỏ tạ, từ trọng lượng nhỏ tăng dần lờn + Tập đi chịu nặng tăng dần lờn để đi lại bỡnh thường, khụng cần dựng dụng cụ trợ giỳp.
2.2.6. Đỏnh giỏ kết quả
Bệnh nhõn được mời đến khỏm lại sau 3 thỏng, 6 thỏng, hơn 12 thỏng hoặc đến khỏm tại nhà, hoặc gửi thư trả lời theo mẫu cõu hỏi
- Đỏnh giỏ sự phục hồi sớm tầm vận động của khớp gối + Tốt: Tầm khớp hoạt động trong giới hạn bỡnh thường + Khụng tốt: Cũn hạn chế vận động
- Đỏnh giỏ theo tiờu chuẩn của Tapper và Hoover + Rất tốt: Khớp gối bỡnh thường khụng đau
+ Tốt: Đau nhẹ khi vận động mạnh, khụng hạn chế vận động
+ Vừa: Đau thường xuyờn khi cử động và hạn chế vận động nhẹ + Xấu: Đau khi cả nghĩ ngơi, ảnh hưởng cuộc sống hàng ngày
- Đỏnh giỏ dựa vào thang điểm Lysholm: THANG ĐIỂM LYSHOLM + Rất tốt: 91 - 100 điểm
+ Tốt: 77 – 90 điểm + Trung bỡnh: 68 – 76 điểm + Xấu: < 68 điểm
Dấu hiệu Điểm Dấu hiệu Điểm Khập khiễng - Khụng cú - Nhẹ hay thỉnh thoảng - Nặng và thường xuyờn Cần dựng dụng cụ trợ giỳp - Khụng cần - Dựng nạng hay gậy - Khụng thể đứng được
Hiện tượng “lục khục” trong khớp và kẹt khớp - Khụng cú - “Lục khục trong khớp nhưng khụng kẹt khớp - Thỉnh thoảng bị kẹt khớp - Kẹt khớp thường xuyờn
- Luụn cú dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khỏm
Lỏng khớp
- Khụng cú
- Đụi khi cú khi thăm khỏm mạnh
- Thường cú khi thăm khỏm mạnh
- Đụi khi cú trong sinh hoạt hàng ngày - Thường cú trong sinh hoạt hàng ngày
- Mỗi bước đi đều cú
: 5 : 3 : 0 : 5 : 2 : 0 : 15 : 10 : 6 :2 :0 : 25 : 25 : 15 : 10 : 5 : 0 Đau: - Khụng cú
- Đau nhẹ khi thăm khỏm mạnh
- Đau nhiều khi thăm khỏm mạnh - Đau nhiều khi đi bộ > 2km - Đau nhiều khi đi bộ < 2km
- Lỳc nào cũng đau Sưng gối - Khụng cú - Cú khi thăm khỏm mạnh - Cú khi vận động bỡnh thường - Lỳc nào cũng sưng Lờn cầu thang - Bỡnh thường - Hơi khú khăn
- Phải bước từng bước
- Khụng thể
Ngồi xổm
- Dễ dàng
- Hơi khú khăn
- Khụng thể ngồi khi gối gấp >90
- Hoàn toàn khụng thể : 25 : 20 : 15 : 10 : 5 : 0 : 10 : 6 : 2 : 0 : 10 : 6 : 2 : 0 : 5 : 4 : 2 : 0 2.2.7. Xử lý số liệu + Xử lớ thống kờ theo chương trỡnh SPSS 11.5
+ So sỏnh khỏc biệt cỏc tỷ lệ phần trăm chỳng tụi sử dụng test khi bỡnh phương, so sỏnh trung bỡnh dựng test T- student. Cỏc test này được kiểm định với mức khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi P < 0,05.
Chương 3
kết quả nghiờn cứu
Nghiờn cứu 116 bệnh nhõn cú tổn thương sụn chờm đó được khỏm và điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ thỏng 5/2003 đến thỏng 6/2006 thu được kết quả sau đõy:
3.1. Cỏc yếu tố dịch tễ học 3.1.1. Giới
Biểu đồ 3.1 Phõn bố bệnh nhõn theo giới tớnh
+ Trong 116 bệnh nhõn cú 93 nam chiếm tỷ lệ 80,2%, bệnh nhõn nữ 23 chiếm tỷ lệ 19,8%. Tỷ lệ nam / nữ = 4/1. 3.1.2. Tuổi Bảng 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi Tuổi Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 20 8 6,9 20 -35 61 52,6 35 -45 27 23,3 > 45 20 17,2 Tổng số 116 100 80,2% 19,8% Nam Nữ
+ Số bệnh nhõn tổn thương sụn chờm gặp nhiều ở lứa tuổi 20 đến 34 tuổi chiếm 52,6%, trẻ nhất là 17 tuổi (2 bệnh nhõn), già nhất là 63 tuổi (1 bệnh nhõn), tuổi càng lớn thỡ số bệnh nhõn bị tổn thương sụn chờm càng giảm. 3.1.3. Nguyờn nhõn chấn thương Bảng 3.3. Nguyờn nhõn chấn thương Nguyờn nhõn Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Tai nạn giao thụng 22 19.0 Thể thao 75 64,7 Sinh hoạt 16 13,8 Nguyờn nhõn khỏc 3 2,6 Tổng số 116 100
+ Nguyờn nhõn gõy tổn thương sụn chờm do thể thao hay gặp và chiếm tỷ lệ cao nhất 64,7%.
+ 3/116 trường hợp tổn thương khụng cú căn nguyờn rừ ràng chiếm 2,6%.
3.1.4. Bờn khớp gối bị tổn thương
Biểu đồ 3.4. Phõn bố gối bị tổn thương
+ Tỷ lệ bệnh nhõn bị tổn thương SC gối phải 62,9% cao hơn so với tổn thương sụn chờm gối trỏi 37,1%.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Gối T Gối F 37,10% 62,90%
+ Khụng cú trường hợp nào rỏch sụn chờm xảy ra ở cả hai bờn gối.
3.1.5. Thời gian khi bị chấn thương đến phẫu thuật
Bảng 3.5. Thời gian khi bị chấn thương đến phẫu thuật
Thời gian( thỏng) Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 3 9 7,7 3 - 12 65 56,0 13 - 24 19 16,4 25 - 36 17 14,7 > 36 6 5,2 Tổng số 116 100
+ Hầu hết bệnh nhõn rỏch sụn chờm ít được phẫu thuật trước 3 thỏng sau chấn thương, chỉ cú 9 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 7,7%. Đa số sau chấn thương lớn hơn 3 thỏng chiếm tỷ lệ khỏ cao 56,0%.
+ Thụng thường bệnh nhõn ngay khi bị chấn thương, được bú bột hoặc băng thun, đến với chỳng tụi khi khú khăn sinh hoạt trong thời gian dài.
3.2. cỏc yếu tố liờn quan đến chẩn đoỏn và điều trị 3.2.1. Cỏc triệu chứng lõm sàng thường gặp Bảng 3.6. Cỏc triệu chứng lõm sàng Lõm sàng Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Đau khe khớp 111 95,7 Lục khục trong khớp 83 71,6 Kẹt khớp 71 61,2
Teo cơ đựi 15 12,9
Dấu Mc Murray 98 84,5
+ Bệnh nhõn cú dấu hiệu đau tại khe khớp chiếm tỷ lệ khỏ cao 95,7%.
+ Dấu hiệu kẹt khớp, lục khục trong khớp ít gặp hơn chiếm 61,2% và 71,6%.
+ Dấu hiệu Mc Murray gặp 84,5%, cao hơn so dấu hiệu Appley 59,6%
3.2.2. So sỏnh độ phự hợp giữa lõm sàng và nội soi
Bảng 3.7. So sỏnh độ phự hợp giữa lõm sàng và nội soi
Chẩn đoỏn lõm sàng
Tổng số
Hai SC SC ngoài SC trong
n % n % n % n % Nội soi Hai SC 3 20 3 20 9 60 15 12,9 SC ngoài 2 4,1 37 75,5 10 20,4 49 42,2 SC trong 1 1,9 9 17,3 42 80,8 52 44,8 Tổng số 6 5,2 49 42,2 61 52,6 116 100
+ Mức độ chẩn đoỏn chớnh xỏc lõm sàng ở hai sụn chờm 6/116 chiếm 5,2%, sụn chờm ngoài 42,2%, sụn chờm trong 52,6%. Kết quả nội soi ở hai sụn chờm chiếm 12,9%, sụn chờm ngoài 42,2%, sụn chờm trong 44,8%.
+ So sỏnh mức độ phự hợp lõm sàng so nội soi bằng hệ số Kappa thấy rằng: giỏ trị phự hợp chẩn đoỏn lõm sàng so nội soi khoảng 49,39%, phự hợp mức độ vừa. 3.2.3. Cận lõm sàng Bảng 3.8. Cận lõm sàng Cận lõm sàng Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Chụp Xquang 116 100 MRI 30 25,9
+ 30/116 bệnh nhõn được chụp MRI, hầu hết bệnh nhõn được chụp khi đi khỏm tuyến trước, 86 trường hợp khụng chụp MRI với nhiều lý do khỏc nhau.
3.2.4. So sỏnh độ phự hợp giữa MRI và nội soi
Bảng 3.9. So sỏnh độ phự hợp giữa MRI và nội soi
Chẩn đoỏn MRI