nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu urgotul tại viện chấn thương chỉnh hình,bệnh viện việt đức

Do đó, khi cólực giằng xé hay ma sát lên mặt da, da và tổ chức dưới da rất dễ bị bong lóc ra khỏilớp cân, cơ ở sâu để lộ các tổ chức dưới da [32], khi bị chém ngang các sợi cơ, dotính đà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành, lòngbiết ơn vô cùng sâu sắc tới:

- ThS Dương Đình Toàn, người thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp ý

kiến chuyên môn, thực tiễn lâm sàng cũng như giúp đỡ em trong quá trình viếtkhóa luận Đồng thời là người thầy đã trực tiếp giảng dạy chúng em rất tâmhuyết và nhiệt tình trong năm học thứ 3 để em thấy thực sự hứng thú với chấnthương chỉnh hình và nảy ý tưởng sẽ thực hiện đề tài tại đó

- Các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã cho em những kiến thức quí báu về

chuyên môn và những ý kiến trong quá trình bảo vệ luận văn giúp em thấy đượcmặt tốt cần phát huy, nhược điểm cần khắc phục và rút kinh nghiệm trong việcthực hiện một đề tài nghiên cứu

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

- Anh Sang nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình II.

- Anh Hợi cùng toàn thể nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I.

- Anh Tuấn Anh, sinh viên khóa 2006-2012 trường đại học Y Hà Nội.

đã giúp đỡ em trong việc nhận định vết thương trên lâm sàng, giúp đỡ em tìm nguồntài liệu và chia sẻ cho em những kinh nghiệm quí báu khi làm một đề tài nghiên cứu

và tạo điều kiện cho em thực hiện đề tài tại khoa

Em trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội.

- Thư viện trường đại học Y Hà Nội, thư viện bệnh viện Việt Đức.

- Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I, bệnh viện Việt Đứcđã cung cấp thông tin, tài

liệu, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em thực hiện khóa luận này

Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ đã động viên, tạo động lực vàđiều kiện cho con thực hiện tốt nhất có thể khóa luận tốt nghiệp

Xin cảm ơn bạn bè đã giúp đỡ, chia sẻ và trao đổi kiến thức, kinh nghiệm với tôitrong quá trình hoàn thành khóa luận

Một lần nữa xin chân thành cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan những thông tin trong khóa luận là do chính tôi thu thập,

đề tài do chính tôi thực hiện và đúng sự thật Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 16 tháng 05 năm 2013.

Người viết khóa luận : Nguyễn Thị Phượng.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN

BCĐNTT : bạch cầu đa nhân trung tính

HS-SV : học sinh- sinh viên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm cấu tạo và sự nuôi dưỡng của da 3

1.1.1 Cấu tạo của da 3

1.1.2 Sự nuôi dưỡng da 4

1.2 Chức năng của da 7

1.2.1 Chức phận bảo vệ 7

1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt 7

1.2.3 Chức phận thu nhận cảm giác 7

1.2.4 Chức phận miễn dịch 8

1.2.5 Chức phận bài tiết 8

1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin) 8

1.3VTPM có khuyết da 8

1.3.1 Đại cương 8

1.3.2 Phân loại vết thương phần mềm 9

1.4 Quá trình liền vết thương 11

1.4.1 Giới thiệu 12

1.4.2 Cơ chế lành vết thương 12

1.5 Nhiễm trùng vết thương 13

1.5.1 Sự phát sinh nhiễm khuẩn-phản ứng viêm 13

1.5.2 Dấu hiệu nhiễm trùng 16

1.6 Các phương pháp điều trị khuyết da thông thường 17

1.6.1 Ghép da bằng mảnh rời tự do 17

1.6.2 Khâu da thì đầu muộn 18

1.6.3 Khâu da thì 2 18

1.6.4 Vi phẫu thuật 18

1.6.5 Đặt túi làm giãn da (expauder) 19

1.7Chăm sóc VTPMKD 19

1.7.1 Một số vấn đề trong nhận định và chăm sóc 19

1.7.2 Một số dung dịch sát khuẩn dùng trong chăm sóc vết thương 21

1.8 Băng vết thương bằng gạc Urgotul 23

1.8.1 Tiêu chí cho một băng vết thương 23

1.8.2 Công nghệ TLC ( Technology-lipido-colloid) 24

1.8.3 Đặc điểm Urgotul 24

1.8.4 So sánh giữa gạc Urgotul và Urgocell Contact 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu 26

2.3.1 Kĩ thuật thu thập thông tin 26

2.3.3 Qui trình thay băng và nhận định VTPMKD dùng Urgotul 27

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.5 Xử lí số liệu 31

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1Đặc điểm chung của đối tượng 33

3.1.1 Tuổi 33

3.1.2 Giới 33

3.1.3 Phân theo nghề nghiệp 34

3.2Tình trạng lúc vào viện: 34

3.2.1 Nguyên nhân tai nạn 34

3.2.2 Thời gian từ lúc chấn thương tới khi vào viện 35

3.2.3 Xử trí trước tuyến 35

3.2.4 Tình trạng vết thương lúc vào viện 36

3.2.5 Diện tích VTPM: 36

3.2.6 Phân loại VTPM 37

3.2.7 Vị trí VTPM 37

3.2.8 Tổn thương phối hợp 38

3.3Nhận xét kết quả chăm sóc: 39

3.3.1 Tình trạng nhiễm trùng VTPM 39

3.3.2 Đánh giá mức độ lên tổ chức hạt 39

3.3.3 Đánh giá mức độ đau 40

3.3.4 Thời gian chăm sóc 41

3.3.5 Kết quả kết thúc quá trình chăm sóc 41

3.3.6 Thời gian nằm viện trung bình 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng: 50

4.1.1 Tuổi 50

4.1.2 Giới 50

4.1.3 Nghề nghiệp 51

4.2 Tình trạng lúc vào viện: 51

4.2.1 Nguyên nhân tai nạn 51

4.2.2 Thời gian từ lúc chấn thương tới khi vào bệnh viện 52

4.2.3 Xử trí trước tuyến 52

3.2.4 Tình trạng vết thương lúc vào viện 53

4.2.5 Diện tích VTPM 53

4.2.6 Phân loại VTPM 53

4.2.7 Vị trí VTPM 54

4.2.8 Tổn thương phối hợp 54

4.3 Nhận xét kết quả chăm sóc: 55

4.3.1 Tỉ lệ nhiễm trùng VTPM 55

4.3.2 Đánh giá mức độ lên tổ chức hạt 55

4.3.3 Đánh giá mức độ đau 56

4.3.4 Thời gian chăm sóc 56

4.3.5 Kết quả kết thúc quá trình chăm sóc tại viện 57

4.3.6 Thời gian nằm viện trung bình: 58

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: MẪU BỆNH ÁN NGHÊN CỨU

Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tai nạn 34

Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian từ khi chấn thương tới khi vào bệnh viện 35

Bảng 3.4: Tình trạng vết thương lúc nhập viện 36

Bảng 3.5: Phân theo diện tích vết thương 36

Bảng 3.7: Phân theo vị trí vết thương 37

Bảng 3.8: Các tổn thương phối hợp 38

Bảng 3.9: So sánh và đánh giá mức độ đau 40

Bảng 3.10: Thời gian chăm sóc 41

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo tuổi 33

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp 34

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo xử trí tuyến trước 35

Biểu đồ 3.4: Số lượng các loại VTPM 37

Biểu đồ 3.5: Tình trạng nhiễm trùng trong quá trình chăm sóc 39

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ mức độ lên tổ chức hạt 39

Biểu đồ 3.7: Mức độ đau qua 3 lần đánh giá 40

Biểu đồ 3.8: Phân bố kết quả kết thúc quá trình chăm sóc 41

Y Hình 1.1 : Cấu tạo của da 3

Hình 2.2 : Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G.C và Lamberty B.G.H 5

Hình 3.3: Phân loại mạch máu nuôi da theoNakajima H 6

Sơ đồ 1.1: Kết quả của phản ứng viêm cho sự hiểu biếtdấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng 15

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Da là một cơ quan lớn, chiếm 16% trọng lượng cơ thể có chức năng bao bọc

cơ thể [13] Da và lớp mỡ dưới da gần với màng cân cơ hoặc màng xương bên dưới

và liên kết với các thành phần này bởi một tổ chức liên kết lỏng lẻo Do đó, khi cólực giằng xé hay ma sát lên mặt da, da và tổ chức dưới da rất dễ bị bong lóc ra khỏilớp cân, cơ ở sâu để lộ các tổ chức dưới da [32], khi bị chém ngang các sợi cơ, dotính đàn hồi của cơ làm miệng vết thương mở to ra; khi vết thương dập nát phải cắtlọc Tất cả tổn thương trên đều làm mất đi sự liên tục của da

Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện giao thông với tốc độ lớn,tai nạn giao thông có xu hướng tăng cả về số lượng lẫn mức độ trầm trọng Do vậythương tổn phần mềm cũng tăng, trong đó tổn thương khuyết da chiếm một tỉ lệđáng kể Khi da bị tổn thương sẽ tạo đường vào cho các yếu tố có hại xâm nhập vào

cơ thể, làm mất nước ở các tổ chức dưới da gây các tổn thương tiếp theo

Việc điều trị vết thương khuyết da cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là khitổn thương khuyết da có diện tích rộng Khi đó, nguy cơ nhiễm trùng, mất nước ởcác tổ chức dưới da rất cao dẫn tới biến chứng cơ, xương, khớp, mạch, thần kinhbên dưới Vì vậy, những vết thương khuyết da cần được chăm sóc và tiến hành thủthuật che phủ khuyết da Để tiến hành che phủ khuyết da thì vết thương phần mềm(VTPM) phải không bị nhiễm trùng và lên tổ chức hạt tốt

Việc thay băng đóng vai trò rất quan trọng trong qui trình chăm sóc vếtthương nhằm mục đích làm sạch vết thương, tránh nhiễm khuẩn, tạo môi trường tốtcho vết thương chóng lành Tuy nhiên, với việc thay băng thông thường, do miếnggạc chỉ là vật liệu thông thường được sử dụng với mục đích hút dịch nên dịch tiết ra

từ vết thương như máu, huyết tương, mủ bị cô đặc và tạo kết dính giữa gạc và bềmặt vết thương vì thế nhược điểm lớn của việc dùng gạc thông thường là khi bócbăng bệnh nhân phải chịu đau đớn rất nhiều, và có thể làm tổn thương cho mô tân

sinh khiến quá trình liền vết thương bị gián đoạn Có rất nhiều phương pháp được

áp dụng để hạn chế nhược điểm đó như: dùng nước muối sinh lí tưới lên băng gạctrước khi bóc, đắp mật ong, đường vào vết thương tuy nhiên những phương phápnày thực hiện lâu và quan trọng là bệnh nhân vẫn không tránh khỏi cơn đau Đểkhắc phục điều này, hiện nay, bằng công nghệ Technology Lipido-Colloid (TLC)hãng Urgo Medical đã tạo ra rất nhiều sản phẩm urgo với tính năng cơ bản: giảmđau, tránh tổn thương mô tân sinh, kích thích mô hạt phát triển và các tác dụngđặc trưng khác nhau, được sử dụng cho các tình trạng vết thương khác nhau [25].Urgotul được sử dụng cho những vết thương phầm mềm khuyết da không tiết dịch

Nó được cho là khắc phục tất cả nhược điểm của việc sử dụng miếng gạc thôngthường vì nó có đủ các tính năng cơ bản của sản phẩm urgo sản xuất theo công nghệTLC và giá thành rẻ Hiện viện Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức đang

áp dụng sử dụng vật liệu này với các vết thương phần mềm khuyết da

Tới nay chưa có một báo cáo nào đề cập đến kết quả chăm sóc VTPM khuyết

da bằng vật liệu Urgotul Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình,bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả các hình thái vết thương phần mềm khuyết da thường gặp tại viện

Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức

2 Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu

Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm cấu tạo và sự nuôi dưỡng của da.

1.1.1 Cấu tạo của da.

Da là một cơ quan lớn chiếm 16% trọng lượng cơ thể [7] Da bao bọc toàn

bộ cơ thể gồm 2 lớp chính: lớp biểu mô trên bề mặt gọi là biểu bì (thượng bì) và lớp

mô liên kết ở phía dưới gọi là lớp đệm hay lớp chân bì (trung bì) Phía dưới lớpchân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo gọi là lớp hạ bì,ở nhiều vùng, lớp nàychuyển thành lớp mỡ dưới da Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở sâu nhưmàng xương, cân và cơ Da có thể tiếp nối với niêm mạc ở rìa các hốc tự nhiên của

cơ thể Da có một số thành phần phụ như lông, các tuyến và móng

Hình 1.1 : Cấu tạo của da[15].

1.1.2 Sự nuôi dưỡng da.

Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da đã và đang mang lại những ý nghĩahết sức to lớn cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc điều trị các khuyết hổng phầnmềm, vì đây là cơ sở khoa học quan trọng nhất để thiết kế một vạt da, hay mở rộngứng dụng của vạt da Năm 1862, vạt da có cuống mạch đầu tiên được phẫu thuậtviên người Ireland là John Wood nghiên cứu và sử dụng, đó là vạt da bẹn, dựa trên

cơ sở nuôi vạt là động mạch mũ chậu nông [1]

Năm 1889, Manchot C đã mô tả động mạch lên nuôi da trong cuốn “Độngmạch (ĐM) da của cơ thể người” Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy có sự nốithông giữa các ĐM da lân cận với nhau [43] Tiếp sau đó cũng có nhiều tác giảnghiên cứu về vấn đề này,nhưng phải đến năm 1936 Salmon mới có một công trìnhnghiên cứu khá đầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da Salmon M đã chia ĐMnuôi da thành 3 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da [38]

Đến năm 1984, Comack G.C và Lamberty B.G.H đã nghiên cứu và chia ĐMnuôi da thành 4 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da, ĐM thần kinh da [33]

- ĐM da trực tiếp: ĐM này có đường kính lớn, được tách ra từ thân ĐM chínhcủa vùng, áp lực tưới máu của dạng ĐM này ngang bằng với áp lực tưới máucủa ĐM chính Loại ĐM này có nhiều ở cẳng chân

- ĐM cơ da: được tách ra từ ĐM nuôi cơ, ĐM này có nhiều ở 1/3 trên cẳngchân

- ĐM cân da: ĐM đi trong vách liên cơ trước khi đi đến làm giàu đám rốimạch máu ở lớp cân Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chân

- ĐM thần kinh da: là dạng tiểu ĐM chạy lên da cùng với 1 nhánh thần kinh,chúng có nguồn gốc khác nhau Loại mạch này còn chưa được nghiên cứunhiều nhưng nó có vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da

ĐM da trực tiếp ĐM cơ da

ĐM cân da ĐM thần kinh da

Hình 1.2 : Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G.C và LambertyB.G.H[33].

Tuy nhiên sự phân loại này không giải thích được sự cấp máu cho một số vạtđược sử dụng trong lâm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau, nhánh nuôi dacủa vạt da-cơ dép[45] Cormack G.C và Lamberty B.G.H đã đề cập đến vai trò của

ĐM thần kinh da cấp máu cho da, nhưng chưa đề cập đến ĐM tùy hành với tĩnhmạch da

Năm 1986,Nakajima H và cộng sự mô tả chi tiết hơn về ĐM nuôi da Ông đãchia ĐM nuôi da thành 6 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da trực tiếp, nhánh xiên vách

da, nhánh da trực tiếp của ĐM cơ, nhánh xiên da của ĐM cơ, nhánh xiên cơ da[42]

- ĐM da trực tiếp: các ĐM này thường thấy ở vùng có ít cơ như vùng quanhkhớp, vùng mô lỏng lẻo sau khi xiên lên cân, ĐM chạy song song với bềmặt da và cho các nhánh bên nuôi da

- ĐM vách da trực tiếp: sau khi tách ra từ thân ĐM chính ở sâu, ĐM này đitrong vách gian cơ và trực tiếp đến cấp máu cho da Loại này thường tươngứng với ĐM cân da theo phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.H

- Nhánh xiên vách da: cũng tách từ thân ĐM chính ở sâu, chúng đi thẳng gócqua vách gian cơ lên da tương tự như ĐM vách da trực tiếp, nhưng chúng cóđường kính nhỏ hơn và mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ.

- Nhánh da trực tiếp của ĐM cơ: trước khi đi vào nuôi cơ, ĐM tách ra nhánh

đi qua vách gian cơ để trực tiếp đến cấp máu cho da

- Nhánh xiên da của ĐM cơ: ĐM nuôi cơ sau khi đã tách ra nhánh để nuôi cơ,

ĐM này tách ra nhánh xiên da, các nhánh xiên da này có thể nối thông vớicác ĐM cơ lân cận hoặc nối với nhánh da trực tiếp của ĐM cơ sinh ra nó

- Nhánh xiên cơ da: các nhánh này tách ra từ ĐM nuôi cơ, xiên thẳng góc từ

cơ lên da Mỗi nhánh xiên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một ĐMnuôi cơ có thể cho nhiều nhánh xiên cơ da, tập hợp các nhánh này cấp máucho phần da trên cơ

Hình 1.3: Phân loại mạch máu nuôi da theoNakajima H.[42].

Tuy nhiên, cách phân loại này chưa đề cập đến các ĐM mạch tùy hành thầnkinh và các tĩnh mạch da Đến năm 1998 và 1999 Nakajima H [41] đưa ra kháiniệm “vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt thần kinh-tĩnh mạch da” dựa trên

cơ sở giải phẫu là hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da Nghiêncứu này của Nakajima H mở ra một cơ hội mới cho các thầy thuốc lâm sàng trongthiết kế và lựa chọn vạt da điều trị các khuyết hổng phần mềm.

1.2 Chức năng của da [12].

1.2.1 Chức phận bảo vệ.

Da người là hàng rào bảo vệ che chắn các cơ quan như thần kinh, mạch máu,

cơ, xương, phủ tạng khỏi các tấn công của các yếu tố có hại về sinh học, cơ học,hóa học, lí học

Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hoặc ngăn cản vi khuẩn pháttriển như lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khảnăng thực bào của bạch cầu, men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động khángthể Nhờ cấu trúc chặt chẽ của lớp Malpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên kết làmcho da có tính dẻo dai, đàn hồi nên da có thể chịu đựng được áp lực của môi trường(da chịu được một áp lực 1,8kg/m²) [13]

1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt.

Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ chế: ra

mồ hôi và phản ứng vận mạch

Khi nhiệt độ bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng lên cao do bị nhiễm trùng hoặcmột lí do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng cườngthoát nhiệt; tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm nhiệt độ (cứ

1 lít mồ hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540calo [13] Khi nhiệt độ bênngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại giảm tỏa nhiệt trên da

1.2.3 Chức phận thu nhận cảm giác.

Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm Trên diện tích 12,5mm² ở mubàn tay có 16 điểm đau nhưng chỉ có 2 điểm sờ mó[14] Khả năng thu nhận cảmgiác đau nói chung không đối xứng trên cơ thể

Cảm giác ngứa là cảm giác khiến người ta phải gãi Khi gãi sẽ làm dập nát tếbào giải phóng Histamin Histamin tiết ra sẽ làm giảm ngứa nhưng khi tiết ra quámức sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luẩn quẩn càng gãi càng ngứa.

Cảm giác sờ mó, đụng chạm được phát hiện nhờ tiểu thể (hạt) Messner vàPancini Các tiểu thể này phân bố không đều khắp cơ thể, tập trung nhiều nhất ởlòng bàn tay Tiếp nhận cảm giác tì đè là các hạt (tiểu thể) Golgi và Mazzoni

Cảm giác nóng được tiếp nhận do tiểu thể Ruffini, cảm giác lạnh do tiểu thểKrause ở trung bì

1.2.4 Chức phận miễn dịch.

Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans; tếbào lympho T Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, nấm, virus) đột nhập vào da, tế bàoLangerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễndịch Tế bào sừng tiết ra interferon

1.2.5 Chức phận bài tiết.

Da đảm nhiệm việc bài tiết mồ hôi để thông qua đó điều chỉnh thân nhiệt, bàitiết chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể Da luôn bài tiết chất cặn bã Chất cặn bãcùng với lớp sừng của da ngăn không cho nước từ ngoài ngấm vào cơ thể cũng nhưkhông làm mất nước từ trong cơ thể ra môi trường ngoài, làm da mềm mại, giúp dachống sự xâm nhập của vi khuẩn, vi nấm

1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin).

Đây là hai chức phận đặc biệt của tế bào thượng bì Chất sừng, sắc tố giúpđảm bảo toàn vẹn và lành mạnh của da, chống lại các tác động có hại của sinh học(vi khuẩn, vi nấm, virus), cơ học, lí học và hóa học

1.3 Vết thương phần mềm khuyết da.

1.3.1 Đại cương.

Vết thương phần mềm bao gồm các thương tổn ở da, tổ chức dưới da, cân,

cơ Tổn thương có thể phối hợp hoặc riêng biệt Thường phối hợp với các thươngtổn khác như mạch máu, thần kinh, gân, xương, khớp

Trong cuộc sống hàng ngày có thể gặp VTPM nhỏ, đơn giản rất dễ chủ quankhi sơ cứu cũng như điều trị dẫn tới hậu quả nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân(nhiễm trùng uốn ván, hoại tử sinh hơi )

Có thể gặp VTPM lớn, da-cơ dập nát, bong lóc trên diện rộng gây ra shock chấnthương, thậm trí phải cắt cụt chi cấp cứu mới cứu sống được bệnh nhân mặc dùxương không gãy, mạch không tổn thương

Vết thương phần mềm khuyết da (VTPMKD) là những vết thương làm mất

sự liên tục của da để lộ tổ chức dưới da: cân, cơ, xương Như vậy, những vếtthương có vùng da bị lóc rời khỏi tổ chức dưới da (vùng da lóc có thể rời hẳn vị trívết thương hoặc có cuống), những vết thương bầm giập đã được cắt lọc một phầnkhỏi tổ chức, những vết thương được mở rộng trong nhiễm trùng uốn ván, hoại thưsinh hơi, những vết mở cân để giải phóng chèn ép khoang, những vết mở để tạođường rò, hay những vết thương chém ngang qua bó cơ khiến cơ co lại làm miệngvết thương mở to để lộ các cấu trúc bên dưới (cơ, gân, xương) đều là nhữngVTPMKD

Nguyên nhân gây nên VTPM:

- Tai nạn do hỏa khí, gặp nhiều trong thời chiến

- Tai nạn giao thông (TNGT): tỉ lệ nhiều nhất, nặng nhất trong thời bình

- Tai nạn lao động (TNLĐ)

- Tai nạn sinh hoạt(TNSH), các hoạt động thể dục thể thao

Thường hay gặp: tuổi trưởng thành (18-40 tuổi), nam nhiều hơn nữ vì liênquan tới tai nạn nhiều hơn [16]

1.3.2 Phân loại vết thương phần mềm.

Vết thương được định nghĩa như sự gián đoạn của mô một khoảng lớn haynhỏ mà có thể ảnh hưởng tới da, niêm mạc hoặc cơ quan [11]

Potter và Perry (1977) đã phân loại vết thương phần mềm như sau:[44]

1.3.2.1 Theo tính toàn vẹn của da.

- Vết thương hở: da hoặc niêm mạc bị rách

- Tổn thương kín: da và niêm mạc không bị rách

1.3.2.2 Theo mức độ trầm trọng của vết thương.

- Vết thương bề mặt: liên quan tới lớp thượng bì của da

- Vết thương đâm thủng: vết thương làm rách lớp thượng bì, trung bì, các môsâu hoặc các cơ quan Ví dụ: vết thương do hỏa khí hoặc dao đâm, vếtthương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng do dị vật bẩn

- Vết thương xuyên thấu: có dị vật xâm nhập vào cơ quan, tổ chức của cơ thể.Vết thương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, mức độ trầm trọng phụ thuộc vào

cơ quan bị tổn thương (phổi, các mạch máu chính, ruột )

1.3.2.3 Theo mức độ sạch của vết thương.

Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ CDC phân loạivết thương ra làm 4 loại tùy thuộc mức độ nhiễm trùng như sau:

- Vết thương sạch: vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn, không nằmtrong vùng đường hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu

- Vết thương sạch-nhiễm: là vết thương nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết,sinh dục, tiết niệu nhưng có sự kiểm soát nhiễm trùng, vết thương không códấu hiệu nhiễm trùng

- Vết thương nhiễm: vết thương nhiễm trùng, vết thương do tai nạn, vếtthương trên vùng có nhiễm khuẩn trước mổ, các vết thương trên tổ chứcviêm cấp không có mủ Ví dụ: Viêm phúc mạc, chấn thương ruột, vết thươngdập nát tới muộn xếp vào nhóm này

- Vết thương bẩn: vết thương-thương tích ô nhiễm hoặc được điều trị muộn, có tổchức hoại tử, viêm nhiễm có mủ, nhiễm phân hay dị vật, vỡ tạng rỗng [21]

1.3.2.4 Theo tính chất vết thương [10].

- Vết thương bị chọc thủng: thường do vật nhọn gây ra như đinh, lưỡi lê, daođâm, lỗ vết thương nhỏ, bờ ít nham nhở, ít khi có máu tụ nhưng dễ gây tổnthương cơ quan sâu

- Vết thương cắt đứt: thường do vật sắc gây ra như dao chém, vết thương nàythường gọn bờ nhẵn, phẳng 2 mép thường toác ra để lộ cân, cơ, xương bêndưới, hay gây đứt mạch máu và thần kinh

- Vết thương dập nát: thường do TNGT, TNLĐ hoặc mảnh bom đạn có mảnh

to bắn vào, loại này thường có bờ nham nhở, da, cơ bị dập nát, nhợt nhạt,mất đàn hồi trên một diện rộng, thường có kèm theo các dị vật như: rơm rạ,cát bụi, mảnh quần áo, lá cây cỏ

1.3.2.5 Theo hoàn cảnh gây ra vết thương.

Vết thương thời bình: do TNGT, TNLĐ, do dao kéo, máy móc, búa kìm,liềm hái, cây đổ gây ra

Vết thương thời chiến: có 2 loại

- Vết thương xuyên thủng: thường có lỗ vào, lỗ ra, giữa 2 lỗ có đường hầm,trong đó có nhiều tổ chức bị phá hủy và máu tụ lẫn dị vật ở ngoài đưa vào, lỗvào thường nhỏ nhưng lỗ ra có thể toác rộng

- Vết thương chột: là những vết thương có lỗ vào nhưng không có lỗ ra, dị vậtcòn ở lại trong cơ thể, có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng hơn

Đề tài được nghiên cứu trên các VTPMKD, dựa vào tính chất, đặc điểm, thực

tế của VTPM trên một lượng các đối tượng đã thu thập được, chúng tôi phân loạiVTPM theo 5 loại: vết thương mất da; vết thương sau cắt lọc do dập nát; vết chém;vết thương do chủ động mở cân, mở đường rò; vết thương sau cắt cụt

1.3.2.6 Phân theo đặc tính của vết thương

- Vết thương cấp tính: vết thương liền theo thời gian và thứ tự qui định, trongthời gian từ 4-14 ngày đảm bảo tính toàn vẹn về chức năng và giải phẫu của mô Vídụ: chấn thương do vật sắc nhọn

- Vết thương mạn tính: vết thương chậm lành, thường do tuần hoàn kém, suydinh dưỡng, giảm sức đề kháng Ví dụ: ung thư, loét do tì đè.

1.3.2.7 Phân theo thời gian

- Dưới 6h: Vết thương vô trùng, xử trí vết thương ở giai đoạn này là tốt nhất

- Trên 6h: Vết thương hữu trùng, vi trùng bắt đầu hoạt động và phát triển, tỷ

- Loại bỏ vật lạ có hại

- Tu bổ tái sinh lại mô

Sự lành vết thương được chia thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn cầm máu (hemostasis)

- Giai đoạn viêm (inflammatory)

- Giai đoạn tăng sinh (proliferation)

- Giai đoạn tái tạo (remodeling)

1.4.2 Cơ chế lành vết thương.

1.4.2.1 Giai đoạn cầm máu ( hemostasis).

Vết thương làm kích thích hệ thống đông máu và hệ thống giao cảm hoạtđộng Epinephrine làm co các tiểu động mạch tạm thời cùng với đáp ứng vềhormon, sinh hóa của cơ thể với tình trạng stress Tiểu cầu theo máu xen vào vếtthương tạo cục máu đông làm hẹp hoặc cầm máu vết thương Giai đoạn này bắtđầu từ ngay sau tổn thương và có thể kéo dài đến 3 giờ sau đó

1.4.2.2 Giai đoạn viêm (inflammatory).

Sau khi cầm máu, từ 0-3 ngày bị thương, tại vị trí tổn thương xuất hiện phảnứng viêm

1.4.2.3 Giai đoạn tăng sinh (prolifreration).

Bắt đầu từ ngày thứ 3-21, các đại thực bào, fibroblast, collagen, mạch máutăng sinh và những chất sơ khởi sẽ tạo thành mô hạt (tissue granulation) Mô hạtphát triển dần và lấp đầy vết thương Mô hạt tốt có màu đỏ, phân biệt với mô hạtnhiễm khuẩn màu xám Nếu sự sinh sản vượt trội hơn sự thoái hóa sẽ hình thành môsẹo quá phát (hay sẹo phì đại, sẹo lồi)

1.4.2.4 Giai đoạn tái tạo (remodeling).

Là giai đoạn cuối cùng của sự lành vết thương Giai đoạn này bắt đầu từngày thứ 21, có thể kéo dài tới 1,5 năm sau đó Mạch máu giảm dần, các sợicollagen dần hình thành một tổ chức dai chắc gọi là sẹo (scar) Các fibroblast, cácyếu tố tăng trưởng đều đạt tối đa trong giai đoạn này Biểu mô sừng hóa và tính chất

da dần trở về bình thường Đặc điểm mô tổn thương sau lành: khả năng chịu lựcphục hồi 80% so với bình thường, tính đàn hồi suy giảm một phần và không cònnang lông

1.5 Nhiễm trùng vết thương.

1.5.1 Sự phát sinh nhiễm khuẩn-phản ứng viêm [34].

Tất cả các tổn thương/vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn,nhưng thực tế chỉ có 1 số ít trường hợp có nhiễm khuẩn Phần lớn các bệnh nhân,nhiễm trùng không phát triển bởi hệ thống phòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏnhững sản phẩm, chất gây ô nhiễm tại tổn thương/vết mổ

Khi bị tổn thương rách da hay rạch da và tổ chức dưới da trong mổ, 5 yếu tố

khởi đầu quan trọng của phản ứng viêm được hoạt hóa (sơ đồ 1.1: kết quả của phản

ứng viêm cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng) Đông máu và tiểu cầu

được hoạt hóa ngay từ đầu như một phần của hệ thống cầm máu của cơ thể Tế bàoMast và bổ thể hoạt động, các kinin huyết tương (bradykinin) gây giãn mạch Ảnhhưởng của 5 yếu tố dẫn tới giãn mạch và tăng tuần hoàn máu tại chỗ, tăng khối lượngtuần hoàn kèm giảm tốc độ máu tạo điều kiện cho bạch cầu bám vào nội mạch mạc.Đồng thời xuất hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu dẫn tới hiệntượng phù do tăng khoảng cách giữa các tế bào nội mô Tăng tính thấm thành mạchcũng tạo điều kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô bị tổn thương.

Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên hấp dẫnbạch cầu trung tính, bạch cầu mono và lympho tập trung tại vết mổ Điểm quantrọng ở phần này là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thương khởi đầu sau khirạch da/ tổn thương, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tới khi vikhuẩn gây nhiễm khuẩn xuất hiện Sự hóa ứng động này do hệ thống phòng thủ bẩmsinh của cơ thể đảm nhiệm ho tới khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩa của vi khuẩn

để bảo vệ cơ thể

Sự ảnh hưởng qua lại giữa bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) với tế bàonội mô, BCĐNTT thò chân giả lách qua khe hở giữa các tế bào nội mô, xuyên qualớp tế bào xơ thành mạch tập trung tại ổ viêm, khi đó bạch cầu thực bào, tiêu hủy

mô bị tổn thương và vi khuẩn gây bệnh

Trong vòng 24h sau khi có tổn thương hay rạch da, bạch cầu mono tập trungtại vết thương/vết mổ khi vi khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyểncủa BCĐNTT có thể khống chế sự có mặt của vi khuẩn Tăng sinh nguyên bào sợi

và lắng đọng collagen ở mạng lưới fibrin Yếu tố hoại tử mô và tổ chức (TNF-α,Tumor necrosis facto) là sản phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono Yếu tốhoại tử mô kích thích BCĐNTT thực bào vi khuẩn và kích thích giải phóng các menhủy hoại tế bào (hydrolase), như vậy phản ứng viêm toàn bộ được tăng cường.Interleukin (IL)-1, IL-6 và các cytokin được giải phóng bởi các bạch cầu mono vànội tiết tố có thể kích thích gây sốt, kích thích các pha phản ứng hoạt động và kíchthích các phản ứng khác

Ảnh hưởng mạnh mẽ của chuỗi kích thích BCĐNTT, sự phân hủy mô, sự kíchthích liên tục của các yếu tố khởi đầu trong viêm là vết mổ/ vết thương-1 môitrường cho vi khuẩn hoạt động Rút cuộc, vết mổ bao gồm: mô hoại tử, BCĐNTTthoái hóa, vi khuẩn và xác của chúng tạo thành mủ Tổ chức bên cạnh vết mổ vẫnphát triển và tăng sinh Sưng, nóng, đỏ, đau là dấu hiệu viêm cấp tính, đó là hậu quảcủa tăng tuần hoàn máu, dịch rỉ viêm, tổn thương tổ chức Chảy mủ từ vết thươnghoàn thành lịch sử tự nhiên của quá trình nhiễm khuẩn vết thương.

Yếu tố hoạt hóa phản ứng viêm

Vết cắt, đường rạch, vết bỏng Vết trầy da, nhiễm trùng cấp tính

↓

Yếu tố khởi đầu của phản ứng viêm

Sự đông máu Tiểu cầu, bổ thể

Tế bào Mast Brady Kinin

↓

Pha 1 của phản ứng viêm

Giãn mạch Tăng tuần hoàn máu Tăng sinh mạch máu

↓

Pha 2 của phản ứng viêm

Bạch cầu xuyên mạch Bạch cầu thực bào vi khuẩn Tiêu hủy tổ chức, Cytokines

Sơ đồ 1.1: Kết quả của phản ứng viêm cho sự hiểu biếtdấu hiệu lâm sàng

củanhiễmtrùng[34].

1.5.2 Dấu hiệu nhiễm trùng

1.5.2 1 Dấu hiệu lâm sàng[34].

Toàn thân:sốt, bệnh nhân có thể ớn lạnh, có thể đau đầu, ăn không ngon, mất nước.Sốt nhẹ vài ngày sau mổ có thể bình thường nhưng nếu sốt > 38,5ºC (thường làngày thứ 3) cần xem xét nguy cơ nhiễm trùng

- Dịch từ vết thương/ vết mổ: dịch có mùi khó chịu, màu xanh vàng, trắnghoặc nâu.

1.5.2.2 Dấu hiệu cận lâm sàng [3].

Công thức máu: bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng

Xét nghiệm hóa sinh: C- Reactive Protein (CRP) tăng Cụ thể:

White blood ceel (WBC): số lượng bạch cầu có trong 1 đơn vị máu

- Giá trị bình thường: 4.109- 10.109/l (trung bình khoảng 7.109/l)

- Tăng: WBC > 10.109/l , gặp trong nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm độc, viêm,bạch cầu cấp và mạn tính

- Giảm: WBC < 4.109/l, gặp trong sốt rét, do thuốc, thương hàn, giảm do virus Bạch cầu trung tính (NEU): giá trị bình thường: 60 -66% (1,7.109- 7.109/l) là những

tế bào trưởng thành ở trong máu tuần hoàn và có một chức năng quan trọng là thựcbào, chúng sẽ tấn công và phá hủy các loại vi khuẩn, virus ngay trong máu tuầnhoàn khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể Vì vậy:

- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp Đôikhi trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết hoặcbệnh nhân suy kiệt, trẻ sơ sinh, lượng bạch cầu này giảm xuống Nếu giảmquá thấp thì tình trạng bệnh nhân rất nguy hiểm vì sức chống cự vi khuẩn gâybệnh giảm sút nghiêm trọng

- Bạch cầu cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc kim loại nặngnhư chì, arsenic, khi suy tủy, nhiễm một số virus

CRP: protein phản ứng C là 1 chất phản ứng ở giai đoạn cấp, được sản xuất ở gan

và bài tiết vào máu vài giờ sau khi xuất hiện viêm nhiễm [28]

- CRP tăng trong máu trước khi xảy ra đau, sốt, và các chỉ điểm lâm sàng khác

- Lượng CRP tăng cao trong máu gợi ý cho thấy có viêm nhiễm cấp

- Lượng CRP trong máu giảm xuống có nghĩa là tình trạng bệnh nhân tốt hơn

và tình trạng viêm nhiễm giảm

1.6 Các phương pháp điều trị khuyết da thông thường[17].

1.6.1 Ghép da bằng mảnh rời tự do.

Lấy da từ nơi này ghép cho nơi khác không liên quan tới nhau Sống nhờthẩm thấu từ nếp ghép trong 4-5 ngày đầu, sau đó có sự tân tạo mạch máu từ nềnghép tới mảnh ghép Vì vậy nền ghép phải là cân hoặc mô hạt tốt Trong loại này có

sự phân chia độ dày của mảnh ghép

1.6.1.1Mảnh mỏng (vá da mỏng).

Dày 0,1–0,25mm chỉ gồm thượng bì, dễ sống trên nền ghép, không để lại sẹophì đại hay sẹo lồi ở chỗ lấy da và sau 15-20 ngày có thể lấy lại ở chỗ đó Nhữngmảnh ghép khi bám sống không có độ đàn hồi và co kéo lại rất mạnh Loại này chỉ

dùng ghép lên mô hạt trong điều trị chấn thương mới.

1.6.1.2 Mảnh trung bình (vá da nửa dày).

Dày 0,3-0,6mm gồm thượng bì và một phần trung bì, loại này còn có chútđàn hồi sau khi đã bám sống Nhưng ở nơi cho da sau khi khỏi thường để lại sẹo phìđại, sẹo lồi, rất khó giải quyết Thường sử dụng ghép lên mô hạt ở vùng vận động

và thẩm mĩ trong điều trị chấn thương mới

1.6.1.3 Mảnh dày (ghép da mảnh dày).

Dày 0,7-1mm gồm cả thượng bì và trung bì, có tên gọi là Wolfe-Krause,mảnh da được lấy sâu qua lớp trung bì, sau đó dùng dao lạng hết lớp mỡ dưới da.Lấy da theo đường Langer ở cánh tay, ngực bụng đùi Nếu căng quá không khâuđược thì phải ghép bổ xung mảnh trung bình vào đó Mảnh da sau khi lạng bỏ hết

mỡ đó được ghép lên phần khuyết, băng ép chặt vừa Khác với 2 mảnh trên, mảnhnày thường được cố định bằng mũi khâu và cũng áp dụng cho chấn thương mới

1.6.2 Khâu da thì đầu muộn.

Sau khi cắt lọc để hở da hoàn toàn, che phủ vết thương, thay băng bằng gạc

có thấm các dung dịch ưu trương, sau 4-5 ngày không thấy dấu hiệu nhiễm trùng thì

có thể khâu kín lại hoặc khâu dính da kéo mép vết thương lại gần, tạo điều kiệnthuận lợi hơn cho khâu da thì 2

1.6.3 Khâu da thì 2.

Cho những khuyết da nhỏ, tổ chức da lành xung quanh đàn hồi tốt, khi khâu

da không bị căng,thường sau 8-15 ngày sau khi vết thương đã có tổ chức hạt mọctốt, không còn tồn tại các ngóc ngách chứa dịch, mủ, tổ chức hoại tử thì có thể cắtlọc tới đáy vết thương, lấy hết tổ chức xơ, cầm máu tốt hoặc đặt dẫn lưu từ đáy vếtthương và khâu kín

1.6.4 Vi phẫu thuật.

Là kết hợp giữa mảnh rời tự do (lấy vạt da có từ nơi khác) và có cuống nuôi(nối mạch máu của nền ghép với mạch máu của vạt da cơ) Phẫu thuật phức tạpnhưng kết quả nhanh Cũng có nhược điểm về độ dày

1.6.5 Đặt túi làm giãn da (expauder).

Phương pháp này làm tăng diện tích da lành ở xung quanh vùng cần tái tạo.Màu sắc độ dày tương tự như xoay chuyển vạt da Nhưng thời gian đặt túi hơi kéodài, cuống có nguy cơ hoại tử ngay ở phần được giãn (do túi hơi chèn ép mạch máu)

1.7 Chăm sóc VTPMKD

1.7.1 Một số vấn đề trong nhận định và chăm sóc.

1.7.1.1 Diện tích VTPMKD:diện tích càng lớn nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao, sự

chăm sóc càng kéo dài và phức tạp

1.7.1.2 Dịch tiết Quan sát dịch về số lượng (không có, ít hay nhiều), màu sắc, mùi

(không có, nhẹ, nặng), tính chất có các loại dịch sau [44]:

- Dịch huyết thanh: Dịch sạch, vàng trong bản chất là huyết thanh loãng

- Mủ: dịch sền sệt, có màu vàng, trắng, xanh, hoặc nâu, có mùi

- Dịch hồng: trộn giữa máu với huyết thanh

- Máu: đỏ tuơi hoặc đỏ thẫm, chứng tỏ đang có máu chảy

1.7.1.3 Màu sắc mô: Với Điều Dưỡng, đánh giá màu sắc quan trọng hơn đánh giá

độ sâu của vết thương, mỗi màu phản ánh tình trạng khác nhau của vết thương từ đóquyết định chăm sóc khác nhau

- Đỏ: mô hạt phát triển tốt, không nên thay băng hàng ngày, khi thay băng cầnthay nhẹ nhàng, không dùng gạc khô trà xát lên vết thương, không dùng oxygià, betadine, chỉ dùng nước muối sinh lí 0,9%

- Vàng: có nhiều chất tiết nhầy, cắt lọc mô hoại tử, cần giữ cho vết thươngđược ẩm nhưng cần phải làm sạch dịch ứ đọng, rửa vết thương bằng dungdịch sát khuẩn, thay băng hằng ngày

- Đen: bản chất là mô chết, hoại tử, cần giữ cho vết thương ẩm, làm mềm môchết, cần cắt lọc mô chết trước khi vết thương bắt đầu quá trình làm lành,dùng băng thấm hút chất tiết

Các cách loại bỏ mô hoại tử:

1.7.1.4 Tổ chức hạt:bản chất là các mạch máu tân sinh Mô hạt được hình thành và

phát triển trong giai đoạn tăng sinh của quá trình liền vết thương Mô hạt phát triển

sẽ dần lấp đầy vết thương Có 3 mức độ để đánh giá mô hạt:

- Tốt: mô hạt lên đều khắp vết thương, mô hạt đỏ tươi, bề mặt nhẵn, căng đầy

- Khá: chỉ phần lớn lên tổ chức đỏ tươi, bề mặt có chút lõm

- Trung bình: tổ chức hạt lên không rõ: trắng ợt, màu nhợt nhạt hoặc lên khôngđều: chỗ già chỗ non, lồi lõm không đều

1.7.1.5 Tình trạng đau

Hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) định nghĩa: “Đau là một cảm nhận thuộc

về giác quan và xúc giác do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gâynên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [5] Như vậy cảm giácđau như một phương thức bảo vệ cơ thể, nó báo cho ta biết cơ thể đang có tổnthương ở mô nào đó, khi tổn thương mô nặng, bệnh nhân đau không thể chịu đượcphải cần tới thuốc giảm đau, nếu không nhận định đúng cơn đau của bệnh nhân sẽkhông thể có phương pháp giảm đau phù hợp, như vậy giống như một cách tra tấnbệnh nhân mà không cần hành động

Tuy rằng đau là cảm giác chủ quan, nó còn phụ thuộc vào ngưỡng đau củatừng người nhưng đánh giá đau cũng phần nào cho chúng ta biết mức độ tổnthương mô của bênh nhân Mặt khác, việc đánh giá đau sẽ giúp cho thầy thuốcchống đau tốt và mang lại nhiều lợi ích: giảm đau đớn cho bệnh nhân-việc làm cótính nhân đạo, duy trì sự hợp tác giữa bệnh nhân-thầy thuốc, tránh được những dichứng tâm lí Do đó việc đánh giá đau là vô cùng quan trọng và cần thiết ở nhữngbệnh nhân có chấn thương, nó giúp bác sĩ quyết định có cần sử dụng thuốc giảmđau hay chỉ cần áp dụng các lí liệu pháp, tâm lí

Xác định vị trí đau, mức độ đau, tính chất đau: liên tục? Cơn? Đau khi chạmvào? Hay đau tự nhiên, âm ỉ?

Trong nghiên cứu này, đánh giá đau của bệnh nhân chỉ ở thời điểm bóc bănggạc để kiểm tra tác dụng chống dính, giảm đau của vật liệu Urgotul, chúng tôi ápdụng đánh giá đau theo thang điểm VAS [31] Cụ thể:

- Thước dài 100mm, cố định ở 2 đầu

- Một đầu trái có hình mặt cười là không đau

- Hình phải có hình mặt khóc là đau chưa từng có

- Bệnh nhân được hỏi và yêu cầu nhìn thước, nhân viên giải thích

- Yêu cầu bệnh nhân tập trung

- Quay mặt màu đỏ về phía bệnh nhân.

- Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình bằng cách tự kéo thước

- Nhân viên Y tế đọc mức độ đau của bệnh nhân ở mặt xanh đối diện bằng cm.Kết quả:

- Từ 0cm tới 0,5cm là không đau

- Từ trên 0,5cm tới 4,5cm là đau nhẹ

- Từ trên 4,5cm tới 7,5cm là đau vừa

- Từ trên 7,5cm tới 10cm là đau nặng

1.7.1.6 Phát hiện nhiễm trùng: như phần 1.5.2

1.7.2 Một số dung dịch sát khuẩn dùng trong chăm sóc vết thương

Thuốc sát khuẩn, thuốc khử trùng là thuốc có tác dụng ức chế sự phát triểncủa vi khuẩn khi bôi lên bề mặt hoặc mô sống trong những điều kiện thích hợp [18].Các thuốc sát khuẩn thông thường trên lâm sàng hay dùng:

1.7.2.1 Cồn:

- Ưu điểm: Tác dụng nhanh, diệt được vi khuẩn, virus (đặc biệt là HIV, HBV,HCV) và nấm, tác dụng bảo vệ trong 1 vài giờ và giá thành rẻ

- Nhược điểm: làm khô da, dễ bị bất hoạt bởi chất hữu cơ (máu, mủ, dịch tiết

từ vi khuẩn), gây sót, kích ứng da, mô

- Cách sử dụng: sát trùng như rửa tay thường qui trước khi tiến hành các thủthuật, không dùng sát khuẩn màng não

1.7.2 2 Iod:

- Diệt khuẩn nhanh trên nhiều vi khuẩn, virus, nấm có khả năng diệt được bào

tử Các chế phẩm có thể là Iod 1% hoặc cồn Iod 2% (kali, Iod, cồn 44-50º)

- Ưu điểm: tác dụng nhanh

- Nhược điểm: dễ bị bất hoạt bởi chất hữu cơ (máu, mủ, dịch tiết từ vi khuẩn),gây sót, kích ứng da, mô, nhuộm màu da, có thể ngấm Iod [37]

- Cách sử dụng: sát trùng da trước khi tiến hành thủ thuật nhưng sau khi dungdịch khô phải được lau sạch bằng cồn.

1.7.2.3 Povidine-iod:là chất dẫn Iod nên Iod sẽ được giải phóng từ từ, thường sau

2-3 phút sẽ được giải phóng và có tác dụng Chế phẩm: β_dine 10% Povidine 10%.dine 10% Povidine 10%

- Ưu điểm: ít bị kích ứng da hơn Iod, có thể sử dụng trên màng não, bền vữnghơn cồn Iod trong môi trường thường

- Nhược điểm: bất hoạt bởi chất hữu cơ (máu, mủ, dịch tiết từ vi khuẩn), gâysót, kích ứng da, mô, gây suy giảm chức năng tuyến giáp ở trẻ sơ sinh, phụ

nữ có thai, người bỏng nặng [8]

- Cách sử dụng: sát khuẩn da, niêm mạc, khoang của cơ thể, trong các phẫuthuật, không dùng trên vết thương có nhiều mủ, không dùng cho trẻ sơ sinh.Dùng thận trọng, không dùng trong thời gian dài hoặc dùng diện rộng vớiphụ nữ có thai, người bỏng nặng và người có rối loạn chức năng tuyến giáp

1.7.2.4 Oxy già 3%- 6% [39]: kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn đặc biệt là vi

khuẩn yếm khí, nồng độ cao hơn có thể diệt được bào tử, làm co mạch tại chỗ.

- Ưu điểm: không bị mất tác dụng bởi chất hữu cơ, hữu ích trong việc loại bỏ

mô bẩn, mô hoại tử và làm co mạch tại vết thương

- Nhược điểm: phá hoại mô tế bào, không hiệu quả trong việc giảm số lượng

vi khuẩn tại vết thương

- Cách sử dụng: dùng cho vết thương bẩn, dính nhiều đất cát, vết thương cónhiều mủ, vết thương đang chảy máu (xuất huyết mao mạch), không dùngtrực tiếp lên vết thương đang mọc mô mới

1.7.2.5 Nước muối sinh lí:không được coi là thuốc sát trùng, 1 nghiên cứu cho thấy,

vi khuẩn có mặt trong dung dịch nước muối sau 24h tiếp xúc với môi trường bênngoài [35] Được dùng cho đa số các vết thương để rửa sạch cặn, chất bẩn và tạomôi trường cho vết thương lành sẹo nhanh

- Ưu điểm: rất lành cho da, mô

- Nhược điểm: không có tác dụng diệt khuẩn

- Cách sử dụng: thường dùng làm sạch vết thương trước khi dùng các dungdịch sát khuẩn khác, đôi khi chỉ dùng để rửa vết thương sạch, đang lên môhạt [36].

1.8 Băng vết thương bằng gạc Urgotul.

1.8.1 Tiêu chí cho một băng vết thương[40].

Một băng vết thương tối ưu phải đảm bảo các tiêu chí:

- Tạo môi trường ẩm ướt cho vết thương

- Hủy bỏ dịch tiết dư thừa

Thành phần tạo nên miếng lưới urgo bao gồm: gạc polyester mesh,hydrocolloid particle và petroleum jelly particle Gạc polyester mesh cấu tạo bởi cácsợi polyester có tác dụng cách nhiệt, gạc dạng lưới giúp cho vết thương có khoảngthông thoáng và tạo điều kiện cho sự hút dịch của lớp gạc phụ phía trên LớpHydrocolloid particles gồm các hạt tạo keo và lớp petroleum jelly particles gồm cáchạt mỡ dạng gel kết hợp với nhau tạo nên môi trường ẩm cho tiến trình lành vếtthương được thúc đẩy, đồng thời lớp mỡ khiến sự bóc gạc được dễ dàng giúp chobệnh nhân không đau, đặc biệt không gây tổn thương cho mô tân sinh

Như vậy, bằng công nghệ TLC người ta tạo ra sản phẩm gạc urgo với 5 lợi ích:

- Tạo môi trường ẩm cho tiến trình lành vết thương.

- Thay băng không đau

- Kích thích phát triển nguyên bào sợi lên đến 45%

- Không gây tổn thương cho mô tân sinh

- Bảo vệ cải thiện vùng da xung quanh

1.8.3 Đặc điểm Urgotul [19].

1.8.3.1 Mô tả:

- Gạc lưới lipido-colloid thông thoáng, không dính

- Có nhiều kích thước khác nhau (10x10, 15x20 và 5x5 cm²)

- Cách tiệt trùng: bằng tia xạ

1.8.3.2 Đặc tính:

- Được sản xuất theo công nghệ TLC, cũng bao gồm 3 thành phần và có đủ 5

lợi ích như đã nói ở trên

- Tuy trong thành phần có chất béo nhưng sờ Urgotul không thấy nhờn, Urgo

không dính vào vết thương (thay băng không đau, không làm tổn thương môtân sinh)

- Gạc mềm dẻo nên băng được các vết thương ở vị trí khó.

1.8.3.3 Chỉ định:

Điều trị tại chỗ các vết thương cấp (bỏng, xước da, vết thương hở miệng) vếtthương mạn (loét tì đè) ở giai đoạn lên mô hạt và giai đoạn biểu bì hóa, vết thươngkhông tiết dịch

1.8.4 So sánh giữa gạc Urgotul và Urgocell Contact [25]

Giống nhau Đều áp dụng công nghệ TLC trong sản xuất

Lớp lưới Lipido-colloid của miếng gạc là như nhau

Khác nhau Cấu tạo Không có lớp thấm hút,

Không có lớp bán thấm

Có thêm lớp thấm hút để thấmhút dịch tiết tối ưu tránh vết

thương bị đường hầm

Có thêm lớp bán thấm để dẫnlưu dịch tiết cho vết thươngđược thông thoáng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Viện Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Cỡ mẫu (thuận tiện): 31 bệnh nhân

Tiêu chuẩn lựa chọn:Bệnh nhân có VTPMKD do chấn thương mới và đượcchăm sóc tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2013.Tiêu chuẩn loại trừ:

- VTPMKD do loét tì đè

- VTPMKD nhiễm trùng và đến muộn (>3 tuần)

- VTPMKD không sử dụng Urgotul

- VTPMKD trên bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu.

2.3.1 Kĩ thuật thu thập thông tin: phỏng vấn bệnh nhân theo mẫu bệnh án đã thiết

kế kết hợp nhận định, đánh giá trên lâm sàng, tham khảo bệnh án

Các hạn chế có thể dẫn tới thông tin sai lạc trong quá trình nghiên cứu:

- Những vết thương có nhiễm khuẩn từ bên trong (có hốc mủ) nhưng bề mặtvết thương lên tổ chức hạt tốt nên vẫn chưa vá da được.( Ở đây, nhiễm khuẩn

có thể do tính chất vết thương hoặc có thể không đảm bảo vô khuẩn từ cuộc

mổ chứ không thuộc về phạm vi chăm sóc bằng gạc Urgotul) Nhưng khi thuthập số liệu thì biến “thời gian chăm sóc” sẽ tăng một cơ số ngày -> sai số.

- Những bệnh nhân có vết thương đã đủ tiêu chuẩn vá da nhưng chưa xếpđược lịch để vá -> sai số nhất định ở biến “thời gian chăm sóc”

2.3.3 Qui trình thay băng và nhận định VTPMKD dùng Urgotul.

2.3.3.1 Mục đích:

- Làm sạch vết thương, phòng ngừa nhiễm khuẩn.

- Theo dõi đánh giá tình trạng vết thương

- Bảo vệ vết thương, thúc đẩy quá trình liền vết thương

2.3.3.2 Chỉ định:

- Theo nhận định của Điều Dưỡng về tình trạng vết thương (nếu vết thương

thấm dịch nhiều có thể thay băng nhiều lần trong ngày)

- Theo chỉ định của bác sĩ.

2.3.3.3 Chuẩn bị:

Dụng cụ: xe thay băng

- Tầng 1:

 Trụ cắm pince và pince vô trùng

 01 hộp dụng cụ vô khuẩn: 01 kẹp phẫu tích có mấu, 01 kẹp phẫu tíchkhông mấu, 02 pince, 01 kéo cắt chỉ (đầu nhọn), 01 kéo cắt băng

 01 lọ betadine 10%, 01 lọ cồn 70º, 01 lọ oxy già, 01 chai nước muốisinh lí 0,9%, 01 lọ ether, 01 lọ dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- Tầng 2:

 01 khay đựng các loại băng gạc, băng cuộn, băng chun, băng dính

 01 khay đựng túi nilon và tấm lót khi thay băng, 01 túi nilon đựng ráctái chế, 01 hộp găng sạch

- Tầng 3:

 01 chậu dung dịch khử khuẩn dụng cụ (dung dịch phải đầy 2/3 chậu)

 01 thùng rác, 01 hộp đựng vật sắc nhọn.

Bệnh nhân:

- Đối chiếu tên bệnh nhân, kiểm tra hồ sơ bệnh án, chỉ định của bác sĩ.

- Đánh giá toàn trạng bệnh nhân (dấu hiện sinh tồn, tình trạng mất máu ), giai

đoạn sau mổ (thoát mê, 6=>12h )

- Giải thích rõ cho bệnh nhân về việc sắp tiến hành (nếu bệnh nhân tỉnh) 2.3.3.4 Các bước tiến hành:

- Điều Dưỡng đội mũ đeo khẩu trang

- Chuẩn bị dụng cụ thay băng

- Thông báo giải thích cho bệnh nhân

- Đặt tấm lót dưới vùng thay băng, bộc lộ vết thương, mở túi nilon để đựnggạc bẩn gần vị trí vết thương

- Bóc băng

- Đánh giá:

 Loại vết thương (sắc gọn hay dập nát)

 Bờ vết thương

 Vết thương có dẫn lưu không?

 Vết thương có đường rò không?

 Diện tích vết thương: chúng tôi áp dụng đo diện tích vết thương, tínhbằng cm2: dùng một tấm plastic vô khuẩn áp lên bề mặt vết thương,dùng bút màu kẻ diện tích vết thương trên nền giấy, đặt tấm plastic đã

kẻ diện tích lên nền giấy đã in sẵn các ô vuông có diện tích 1 cm2.Đếm số ô vuông nằm bên trong đường kẻ trên giấy plastic sẽ đượcdiện tích vết thương [2]

 Tình trạng nhiễm trùng: nhận định như đã nói ở phần: “1.5.2 Dấu hiệunhiễm trùng”

 Tình trạng đau

o Từ 0cm tới 0,5cm là không đau

o Từ trên 0,5cm tới 4,5cm là đau nhẹ

o Từ trên 4,5cm tới 7,5cm là đau vừa.

o Từ trên 7,5cm tới 10cm là đau nặng

 Tổ chức hạt: trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận định tổ chức hạtvào khoảng ngày thứ 10-14 kể từ ngày bắt đầu được dùng gạcUrgotul Phân ra 3 mức độ:

o Tốt: mô hạt lên đều khắp vết thương, mô hạt đỏ tươi

o Dùng oxy già rửa vết thương (giống nước muối sinh lí)

o Lau rửa lại bằng nước muối sinh lí và thấm khô

o Sát khuẩn bằng betadine, lau khô

- Đặt miếng Urgotul lên vết thương, không để miếng Urgotul bị gập vì sẽ làm hạn chế sự thấm hút dịch của miếng băng gạc ở trên.

- Đắp gạc lên trên miếng Urgotul rồi băng lại.

2.3.3.5 Theo dõi.

-Diễn biến: đau, chảy máu.