Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ kết hợp xương ở bệnh nhân gãy kín xương đùi, xương cẳng chân tại bệnh viện trung ương huế

Cần phải nhận biết các dấu hiệu gãy xương để xử trí cần thiết trước khi có cán bộ y tế đến, trong khi chưa có phim X quang xác định, nhất là các trường hợp chấn thương gãy xương lớn vùng

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Lớp: ĐDĐK4 4

Khóa học: 2008-2012

MỤC LỤC

Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 3

1.1 Đối tượng nghiên cứu 3

1.2 Phương pháp nghiên cứu 3

1.3.Nội dung nghiên cứu 4

CHƯƠNG 2 : Kết quả nghiên cứu 5

2.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 5

2.2 Đánh giá kết quả sau mổ 7

CHƯƠNG 3 : BÀN LUẬN 15

KẾT LUẬN 20

KIẾN NGHỊ 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Phiếu đánh giá

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y Tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 5 triệu người tử vong do tai nạn thương tích chiếm 9% các nguyên nhân tử vong, tương đương 14.000 người chết mỗi ngày Chi phí cho việc điều trị và bù đắp kinh tế do mất khả năng lao động gây thiệt hại tới 100 tỷ đô la mỗi năm Ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, tai nạn thương tích đứng đầu các nguyên nhân tử vong và tàn tật, là bệnh lý chủ yếu ở khoa Ngoại của các Bệnh viện

Các nghiên cứu cho thấy, tổn thương hàng đầu do tai nạn thương tích là chấn thương chi, nếu không được xử trí cấp cứu kịp thời và đúng cách có thể gây biến chứng, thậm chí dẫn đến tử vong, hoặc để lại hậu quả lâu dài do phải cắt cụt chi, do tổn thương không hồi phục Nhiều bệnh nhân tử vong hoặc di chứng nặng nề suốt

cả cuộc sống do không được sơ cứu đúng ngay từ khi xãy ra tai nạn Để phòng tránh các nguy cơ đáng tiếc này, việc sơ cấp cứu chấn thương ban đầu, trong đó có xử lý gãy xương là rất quan trọng Cần phải nhận biết các dấu hiệu gãy xương để xử trí cần thiết trước khi có cán bộ y tế đến, trong khi chưa có phim X quang xác định, nhất là các trường hợp chấn thương gãy xương lớn vùng cột sống, xương chậu, xương đùi, xương cẳng chân…

Gãy xương đùi, xương cẳng chân là một chấn thương nặng đối với cơ thể, thường gây ra do những chấn thương mạnh với lực tác động lớn, trừ trường hợp gãy bệnh lý lại do chấn thương nhẹ Gãy xương đùi, xương cẳng chân thường kết hợp với tổn thương nhiều cơ quan khác, trong vài trường hợp có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân và thương xãy ra ở mọi lứa tuổi Ở Việt Nam gãy xương đùi, xương cẳng chân chiếm tỷ lệ > 15% trong các trường hợp gãy xương, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông đến 64% Sự phát triển của đất nước về kinh tế kèm

Phẫu thuật áp dụng trong các trường hợp: gãy hở, gãy kín có tổn thương mạch máu và thần kinh và biến chứng chèn ép khoang, gãy mà nắn chỉnh không đạt yêu cầu, gãy không vững, di lệch lớn ” [1] “ Kết hợp xương bên trong: đóng đinh nội tủy Kuntscher, đinh Rush, đóng đinh xuôi dòng, đinh nội tủy có chốt: loại đinh hay dùng là TWX, SING… Kết hợp xương bằng nẹp vít: gãy hở từ độ IIIA; gãy mở đến muộn; gãy kín có tổn thương phần mềm xấu Kết hợp xương bằng khung cố định ngoài với các trường hợp: gãy hở từ độ IIIA trở đi; gãy hở đến muộn; gãy kín tình trạng phần mềm xấu; gãy hở nhiễm khuẩn Loại khung cố định ngoài hay dùng: cọc ép ren một chiều, khung của F.E.S.S.A, khung của Ilizaro” [4]

Mổ kết hợp xương ở bệnh nhân gãy xương đùi, xương cẳng chân là một phẩu thuật lớn mà khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình – Bỏng Bệnh viện Trung ương Huế đã thực hiện thường xuyên Rất nhiều vấn đề sau mổ kết hợp xương đùi, cẳng chân cần phải theo dõi sát, giai đoạn này có thể gây nhiều biến chứng dẫn đến tình trạng nguy kịch Vì vậy, Điều dưỡng viên cần phải theo dõi và phát hiện sớm “ các biến chứng sau mổ như: sốc, chảy máu, tắc tuần hoàn, teo cơ, loét do tì đè” [2]…để báo cáo kịp thời với Bác sỹ

Để theo dõi sát những diễn biến cũng như những tai biến xảy ra trong thời gian hậu phẫu, không những đòi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hành thành thạo mà người điều dưỡng còn phải thương yêu bệnh nhân như người ruột thịt với tinh thần trách nhiệm cao, biết quan tâm tìm hiểu tâm tư, tình cảm, khó khăn, thuận lợi của từng bệnh nhân để có những hướng dẫn cụ thể

Do công tác chăm sóc theo dõi và phục hồi chức năng sau mổ kết hợp xương đùi và xương cẳng chân là rất cần thiết, nên tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:

“Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ kết hợp xương ở bệnh nhân gãy kín xương đùi, xương cẳng chân tại Bệnh viện Trung ương Huế.”

CHƯƠNG 1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

1.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.2.1 Nghiên cứu điều tra:

Mô tả cắt ngang qua phỏng vấn

1.2.2 Cỡ mẫu: 30 mẫu

1.2.3 Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn tất cả các bệnh nhân gãy xương đùi và xương cẳng chân

- Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis, đinh nội tủy

1.2.4 Phương pháp thu thập số liệu:

- Công cụ thu thập số liệu: phiếu đánh giá

- Phương pháp thu thập số liệu: theo phương pháp phỏng vấn trực tiếp đối tượng qua phiếu đánh giá

1.2.5 Tiến độ nghiên cứu:

- Thống nhất phiếu khảo sát : 09/04/2012 đến 11/04/2012

- Thu thập số liệu từ : 12/04/2012 đến 23/04/2012

- Xử lý số liệu và viết báo cáo từ : 24/04/2012 đến 28/04/2012

1.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

1.3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu:

- Đặc điểm tuổi

- Đặc điểm giới tính

- Nguyên nhân tai nạn

1.3.2 Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ:

- Thực hiện vệ sinh thân thể

- Về giấc ngủ của bệnh nhân sau mổ

- Chăm sóc – theo dõi dịch qua ống dẫn lưu

- Theo dõi tuần hoàn chi mổ

CHƯƠNG 2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 2.1 Phân bố giới tính

* * Nhận xét: Tỷ lệ nam (80%) cao hơn nữ (20%)

2.1.2 Tuổi

Tuổi

10 – 15 tuổi

16 – 30 tuổi

31 – 40 tuổi

41 – 50 tuổi

> 50 tuổi

Tổng cộng

Tỷ lệ

(%)

2.1.3 Nguyên nhân gãy xương:

Nguyên nhân Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 2.3 Nguyên nhân gãy xương

* * Nhận xét: - Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ (67%)

- Tai nạn lao động chiếm tỷ lệ (20%)

- Tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ (13%)

2.2 Đánh giá quá trình chăm sóc sau mổ:

2.2.1 Thời gian hồi tỉnh:

Thời gian hồi tỉnh Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nằm ngữa, cổ kê gối dưới vai,

đầu nghiêng một bên

** Nhận xét: Bệnh nhân chưa tỉnh hoàn toàn được đặt tư thế đúng 100% vì vậy

bệnh nhân sau mổ không có tai biến xảy ra

2.2.2.1.2: Tư thế nằm hồi tỉnh hoàn toàn:

Tư thế Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

** Nhận xét: Trong 30 bệnh nhân được chăm sóc tại phòng hậu phẫu khi hồi tỉnh

hoàn toàn được đặt tư thế đúng kết quả tốt 100% không có bệnh nhân nào bị tai biến

2.2.2.2 Theo dõi dấu hiệu sống:

2.2.2.2.1 Trong 3 giờ đầu theo dõi: 1 giờ/lần

Dấu hiệu sống Mạch Nhiệt Huyết áp Nhịp thở

Biểu đồ 2.5 Trong 3 giờ đầu theo dõi ** Nhận xét:

Qua bảng số liệu trên, theo dõi số liệu sinh tồn 1 giờ/lần trong 3 giờ đầu, có

06 bệnh nhân bất thường về mạch nhanh hơn bình thường (> 90 lần/phút) và có 08 bệnh nhân có dấu hiệu bất thường về huyết áp

2.2.2.2.2 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ tiếp theo: 2 giờ/lần

Dấu sinh tồn Mạch Nhiệt Huyêt áp Nhịp thở

2.2.2.2.3 Theo dõi dấu sinh hiệu sinh tồn: 6 giờ/lần

Dấu sinh tồn Mạch Nhiệt Huyết áp Nhịp thở

2.2.4 Thực hiện vệ sinh thân thể:

Vệ sinh răng miệng – vệ sinh da

toàn thân, thay quần áo

2.2.5 Giấc ngủ: Đêm đầu sau mổ:

Ngủ được

** Nhận xét:

- Ngày đầu ra nhiều (24 bệnh nhân có lượng dịch > 100ml)

- Những ngày sau giảm dần (23 bệnh nhân có lượng dịch > 10ml)

- Ngày thứ 3,4 dịch hết dần, 100% bệnh nhân được chỉ định rút ống dẫn lưu sau 48 giờ, được đánh giá tốt

2.2.7 Theo dõi tuần hoàn chi mổ:

Tuần hoàn chi lưu thông Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Tuần hoàn chi lưu thông tốt 30 100

- Trong 30 bệnh nhân ngày đầu không thay băng

- Ngày thứ 2 thay băng: lăn nặn dịch kỷ có 04 bệnh nhân dịch ra nhiều nên phải thay băng hàng ngày

- 26 bệnh nhân còn lại vết mổ khô tốt nên thay băng cách nhật, đảm bảo vô trùng trong quá trình thay băng

2.2.8.2: Dung dịch thay băng:

Dung dịch Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

dễ bị gãy lại, chi mổ cần đƣợc bất động vững chắc

2.2.11 Thời gian điều trị:

Thời gian Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN

3.1 Về giới tính và tuổi

- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất (10 – 15 tuổi): 3%

- Bệnh nhân >50 tuổi: 10%; đây là lứa tuổi dễ bị loãng xương nên khi có va chạm mạnh vào thân xương, dễ gãy xương, đặc biệt là phụ nữ đã mạn kinh

- Lứa tuổi 16 – 50 tuổi: 87%, trong đó nam chiếm tỷ lệ 68%, cao hơn nữ (19%)

- Tỷ lệ nam bị tai nạn (80%) cao hơn nữ (20%), điều này chứng tỏ nam giới thường tham gia lao động nặng hơn, đi lại nhiều hơn so với nữ nên dễ bị tai nạn hơn

nữ

3.2 Về nguyên nhân tai nạn

- Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ (67%) cao hơn các loại tai nạn khác, đặc biệt

là ở lứa tuổi thanh và trung niên, đây cũng là đối tượng lao động chính của gia đình

và xã hội, hơn nữa lứa tuổi này nhận thức về luật an toàn giao thông còn hạn chế, do còn sử dụng bia, rượu, đua xe, lạng lách, phóng nhanh, vượt ẩu… nên không làm chủ được tốc độ dễ gây tai nạn giao thông

- Tai nạn lao động còn cao chiếm tỷ lệ (20%) do sử dụng phương tiện bất cẩn trong khi lao động

- Tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ (13%) và thường xảy ra ở trẻ em và người già

do trẻ em thường hiếu động chảy nhảy, còn người già thường bị loãng xương nên dễ gãy

3.3 Về sự hồi tỉnh sau mổ

- Bệnh nhân hồi tỉnh sau 2 -3 giờ sau mổ (chiếm 87%) Vì cuộc mổ tương đối lâu, dùng phương pháp gây mê nội khí quản, nên lượng thuốc mê đưa vào cơ thể bệnh nhân khá cao và dài Chính vì thế cần phải theo dõi sát sự hồi tỉnh và dấu hiệu sống là nhiệm vụ quan trọng của người điều dưỡng Thời gian này bệnh nhân thường vùng vẫy nhiều, người điều dưỡng cần phải có mặt thường xuyên bên cạnh bệnh nhân để sẵn sàng hút sạch đờm giải, theo dõi hô hấp, ống dẫn lưu cũng như các dấu hiệu khác cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn

- Bệnh nhân chưa tỉnh hoàn toàn được đặt tư thế đúng: nằm thẳng khí đạo, đầu nghiêng một bên để tránh chất nôn trào ngược gây tắc nghẽn đường hô hấp Vì vậy, 100% bệnh nhân sau mổ không có tai biến xảy ra

- Trong 26 bệnh nhân được chăm sóc tại phòng hậu phẫu đạt kết quả tốt 100% không có bệnh nhân nào bị tai biến Tư thế nằm ngửa đầu thẳng phù hợp cho bệnh nhân khi đã tỉnh hoàn toàn, vì giai đoạn này bệnh nhân đã làm chủ được các phản

xạ như: nuốt, tự thở tốt… nên cần đặt bệnh nhân về tư thế cơ năng

3.4 Về theo dõi dấu hiệu sống

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1giờ/lần trong 3 giờ đầu, có 06 (20%) bệnh nhân bất thường về mạch nhanh hơn bình thường (> 90 lần/phút) và có 08 (27%) bệnh nhân có dấu hiệu bất thường về huyết áp, trong 08 bệnh nhân này có 03 bệnh nhân

có độ tuổi >= 50 tuổi, bệnh nhân già có tiền sử tăng huyết áp và sau mổ thường chịu đựng đau kém và hay lo sợ hơn người trẻ Vì vậy cần phải theo dõi sát để báo bác

sỹ xử lý kịp thời Tôi nhận thấy rằng, theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1giờ/lần trong 3 giờ đầu là phù hợp không bỏ sót một trường hợp nào và đảm bảo đủ nhân lực để thực hiện chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân tại phòng hậu phẫu

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ tiếp theo: 2giờ/lần

Điều dưỡng vẫn tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân đến 24 giờ sau 2giờ/lần, vì thuốc mê được thải hoàn toàn sau 12 giờ Vì vậy, ở thời gian này bệnh nhân có thể

có những biến chứng sau mê, trong 30 (100%) bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn đều ổn định

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 6 giờ/lần:

Vào ngày thứ 2 – 3 và những ngày sau, 30 bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường Điều dưỡng vẫn tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân vì vào ngày thứ 4 trở đi bệnh nhân có thể có biến chứng nhiễm trùng vết mổ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn giai đoạn tiếp theo này 6 giờ/lần (4 lần trong ngày) là phù hợp

3.6 Về thực hiện vệ sinh thân thể

- 100% bệnh nhân mổ kết hợp xương được Điều dưỡng giúp đỡ và hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân lau mặt, vệ sinh răng miệng, vệ sinh da toàn thân, thay quần áo sạch của bệnh viện hằng ngày vì vào mùa hè thời tiết nóng bệnh nhân ra nhiều mồ hôi, quần áo bẩn… sẽ không thấy thoải mái vì phải nằm một chổ Vì vậy cần khuyên bệnh nhân luôn vệ sinh thân thể giúp dễ ngủ và ngăn ngừa nhiễm trùng

3.7 Về giấc ngủ

- Đêm đầu sau mổ: có 30% bệnh nhân không ngủ được; 53% bệnh nhân ngủ ít; chỉ có 17% bệnh nhân ngủ được, điều này phù hợp với tâm lý của bệnh nhân do đêm đầu sau mổ khi bệnh nhân tỉnh dần thuốc mê thải ra nên cảm giác đau sau mổ tăng hơn, đặc biệt là đối tượng > 50 tuổi thường hay lo lắng và vào giấc ngủ khó hơn tuổi trẻ Vì vậy người điều dưỡng cần động viên, hướng dẫn người nhà bệnh nhân giữ yên lặng sau 10 giờ, vệ sinh toàn thân để có cảm giác dễ chịu, uống sữa nóng trước khi đi ngủ để dễ ngủ hơn… và thực hiện giảm đau theo y lệnh

3.8 Vê chăm sóc ống dẫn lưu – Số lượng dịch – Màu sắc trung bình hằng ngày

đủ vào phiếu chăm sóc để báo cáo bác sỹ khi có dấu hiệu bất thường, và 100% bệnh nhân được chỉ định rút ống dẫn lưu sau 48 giờ, được đánh giá tốt

3.9 Về theo dõi tuần hoàn chi mổ

- Trong 26 bệnh nhân (100%) được theo dõi, tuần hoàn nuôi dưỡng chi mổ tốt, không có hiện tượng chèn ép, màu sắc không tím, bệnh nhân được theo dõi sát, hướng dẫn kê cao chân 300

trên giàn, tập nhẹ nhàng các ngón chân Bệnh nhân thực hiện tốt

3.10 Về chăm sóc vết mổ

- Trong 26 bệnh nhân (100%) ngày đầu không thay băng, ngày thứ 2 thay

hàng ngày; 26 bệnh nhân (87%) lại vết mổ khô tốt nên thay băng cách nhật, đảm bảo vô trùng trong quá trình thay băng

3.11 Về dung dịch cần thay băng

- Điều dưỡng thực hiện thay băng vết mổ đúng nguyên tắc vô trùng băng cồn Iốt 2% sát khuẩn trên vết mổ nhiều lần đến sạch, sau đó sát khuẩn Povidin 10% lần sau cùng, tránh lặp lại nhiều lần gây cháy da 100% bệnh nhân không thấy hiện tượng nhiễm trùng vết mổ, đây cũng là cách ngăn ngừa biến chứng viêm xương, viêm tủy xương mãn tính do nhiễm trùng vết mổ gây nên

3.12 Về thời gian cắt chỉ vết mổ

- 100% bệnh nhân được chỉ định cắt ½ chỉ vào ngày thứ 9 và ngày thứ 10 cắt hết chỉ Không có trường hợp nào cắt chỉ sớm vì nhiễm trùng vết mổ

3.13 Về dinh dưỡng cho bệnh nhân hậu phẫu

- Chế độ ăn uống sau mổ rất quan trọng cho sự phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy người nhà bệnh nhân tự mua thức ăn từ ngoài mang vào cho bệnh nhân ăn (77%) không đảm bảo vệ sinh, vì đa số họ ở ngoại tỉnh, không có nơi nấu ăn kinh tế khó khăn không ăn theo chế độ ăn do bệnh viện cung cấp

3.14 Về chế độ luyện tập sau mổ

- Hầu hết sau mổ kết hợp xương bệnh nhân được nhân viên phục hồi chức năng hướng dẫn tập vận động tại giường theo chuyên khoa của nghành phục hồi chức năng, bệnh nhân cố gắng thực hiên, tuy nhiên việc hướng dẫn tập luyện sau khi xuất viện bệnh nhân ít được biết, điều này rất quan trọng cho sự bảo vệ chi mổ được phục hồi tốt, nếu vận động mạnh chi mổ sớm trước 4 tuần sẽ hình thành can

xù phong phú mà chất lượng kém,can sơ sụn không thể biệt hóa thành can xương được dễ bị gãy lại, chi mổ cần được bất động vững chắc Đây là khâu quan trọng quyết định sự thành công của phẫu thuật Nội dung chính là vận động liệu pháp hay