đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại khoa phụ sản bệnh viện trung ương huế và bệnh viện trường đại học y khoa huế

Đê có nhiều công trình nghiín cứu khoa học công bố về bệnh lý chửa trứng trước khi điều trị nhưng vẫn còn cần nhiều nghiín cứu hơn nữa giúp cho việc nhận định diễn tiến, tiín lượng của b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa trứng là một trong những hình thái bệnh lý của bệnh nguyên bào nuôi Đây là một căn bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe sinh sản và hạnh phúc của

người phụ nữ Chửa trứng là dạng lành tính và một số dạng khác có xu hướng ác

tính như chửa trứng xâm lấn và ác tính thật sự như ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vị trí rau Ở Việt Nam, tỷ lệ chửa trứng là 1/456 phụ nữ có thai

bệnh nguyên bào nuôi ở các nước Đông Nam Á có tỷ lệ chửa trứng dao động từ

1/120 đến 1/500 phụ nữ có thai Tại các nước Châu Âu, tỷ lệ chửa trứng thấp hơn

0,2/1000 phụ nữ có thai Tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng toàn phần thành chửa trứng xâm lấn khoảng từ 10 đến 15% và ung thư nguyên bào nuôi khoảng 1/40 Sau các

trường hợp sinh đẻ bình thường, tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi là 1/150000 Về phương diện điều trị có 80% trường hợp chửa trứng khỏi bệnh tự nhiên sau khi loại

bỏ thai trứng mà không cần các phương pháp khác điều trị bổ sung, 20% trường

hợp chửa trứng còn lại sẽ tiếp tục phát triển thành chửa trứng xâm lấn, u nguyên

bào nuôi vị trí rau, ung thư nguyên bào nuôi cần tiếp tục điều trị phẫu thuật, hóa trị

và xạ trị Quá trình theo dõi sau loại bỏ thai trứng phát hiện biến chứng của hai loại chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần có khác nhau: tỷ lệ biến chứng của

chửa trứng toàn phần (15-35%) cao hơn chửa trứng bán phần (3-5%) Nhờ có nhiều loại hóa chất được sử dụng phối hợp để điều trị u nguyên bào nuôi nên đã gia tăng

được tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn đến 95% Đây có lẽ là loại bệnh ung thư duy nhất

được điều trị khỏi bằng hóa chất (nếu đáp ứng thuốc) so với các bệnh lý ác tính về

phụ khoa Vì nguyên nhân của bệnh nguyên bào nuôi chưa được biết rõ nên đang

còn khó khăn cho việc tiên lượng và điều trị Hiện nay, y học đang nghiên cứu các

yếu tố thuận lợi, yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng, yếu tố liên quan đến biến chứng

để giúp chẩn đoán sớm và điều trị tích cực các trường hợp chửa trứng Kích dục tố

rau thai (human Chorionic Gonadotropin - hCG) thường được sử dụng để chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng Ngoài xét nghiệm nồng độ hCG, siêu âm còn là phương tiện để chẩn đoán đánh giá sau điều trị bệnh nguyên bào nuôi Việc nhận định cách áp dụng các phương thức điều trị và hiệu quả xử lý sớm, tích

cực bệnh chửa trứng cũng như ung thư nguyên bào nuôi hết sức cần thiết để giúp hạ thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong do tình trạng ác tính của bệnh gây ra Đã có nhiều

công trình nghiên cứu khoa học công bố về bệnh lý chửa trứng trước khi điều trị nhưng vẫn còn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa giúp cho việc nhận định diễn tiến, tiên lượng của bệnh nguyên bào nuôi sau xử trí Vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên

cứu: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện

Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế" với các mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị bệnh chửa trứng

2 Đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ BỆNH CHỬA TRỨNG

Bệnh chửa trứng đã được mô tả từ lâu Ngay từ thế kỷ thứ tư trước Công nguyên, Hippocrat (400 năm trước công nguyên) đã mô tả chửa trứng là tử cung bị ngấm nước, phù nề Arius của Armida (600 năm sau công nguyên) đã dùng từ Hydatid để mô tả chửa trứng như một hình ảnh tử cung chứa đầy tổ chức là các bọc nước William Smellie cũng đã dùng thuật ngữ Hydatidi Mole để mô tả chửa trứng vào năm 1700 Còn Velpeau và Boivin lại cho rằng chửa trứng là do sự giãn nở của các lông rau và họ đã nghiên cứu về bệnh lý này trong nhiều năm [10]

Năm 1895, Felix Marchand cũng đã cho rằng ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN) đều là hậu quả và biến chứng của chửa trứng Felix Marchand cũng đã chứng minh chửa trứng, sẩy thai, đẻ thường là những điều kiện cho sự phát triển Ung thư nguyên bào nuôi Vào đầu thế kỷ 20, Fels, Ehrhart, Roessler và Zondek cũng đã nhận thấy có thể xác định kích dục tố rau thai (hCG) (human Chorionic Gonadotropin) trong nước tiểu các bệnh nhân chửa trứng Đặc biệt hai tác giả Vassilakos và Kaji vào năm 1976 lần đầu tiên đã phân loại chửa trứng dựa vào đại thể gồm có chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP)[11]

1.2 SỰ THỤ THAI VÀ HÌNH THÀNH NGUYÊN BÀO NUÔI

1.2.1 Sự thụ thai

Sự thụ thai chính là sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng Ở loài người, thường noãn chỉ cho phép một tinh trùng lọt vào bào tương để tạo ra một hợp tử

Hiện tượng thụ tinh xảy ra khi tinh trùng đã lọt vào bào tương của noãn tức

là bào tương của tinh trùng đã hoà lẫn bào tương của noãn Tiền nhân cái là nhân của noãn,còn tiền nhân đực là nhân của tinh trùng Vì tiền nhân cái, tiền nhân đực chỉ chứa 1n ADN nên muốn tăng lượng ADN lên gấp đôi, màng nhân của tiền nhân cái, tiền nhân đực phải biến đi, các nhiễm sắc thể xoắn lại, ngắn đi, dày lên và bấy

giờ có một thoi không màu sẽ xuất hiện Mỗi thể nhiễm sắc con tiến về một cực tế

bào, trên bề mặt của trứng thụ tinh đã xuất hiện một rãnh phân chia và trứng thụ

tinh sẽ phân thành hai phôi màu không đều nhau [9], [34]

1.2.2 Quá trình hình thành nguyên bào nuôi

Sau khi có hiện tượng thụ tinh từ 12 – 24 giờ, trứng bắt đầu phân chia Theo Rack và Hertig (1998) Sau thụ tinh 4 ngày, hợp tử được gọi là phôi nang có 58 tế

bào mầm chia thành 2 nhóm: nhóm tế bào ở ngoại vi sẽ thành nguyên bào nuôi (NBN) sau đó trở thành rau thai, nhóm tế bào ở nội vi sẽ biệt hoá phát triển thành

thai nhi Từ vị trí thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, trứng thụ tinh sẽ tiếp tục di

chuyển vào buồng tử cung để làm tổ Trong lớp nội mạc tử cung vào khoảng ngày

thứ sáu sau thụ thai với một phần bởi mô phôi thai, còn một phần khác bởi mô của

mẹ Tiếp đó lớp màng trong tan đi, phôi thai sẽ dính vào lớp niêm mạc tử cung Tóm lại, các tế bào mầm nhỏ sẽ trở thành đơn bào nuôi và hợp bào nuôi hay nói

cách khác đó là các NBN

Về phương diện bào thai học, thường các NBN biệt hoá thành 3 giai đoạn:

 Giai đoạn màng đệm không có lông:

Giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 13 sau khi thụ tinh

 Giai đoạn hình thành màng đệm bè:

Giai đoạn này diễn ra từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15

Giai đoạn màng đệm có lông:

Giai đoạn này tiếp tục diễn ra từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 21

NBN có nguồn gốc từ các tế bào mầm của thai nghén, NBN tham gia vào

quá trình trứng làm tổ và nuôi dưỡng thai nhi Thuật ngữ tế bào nuôi (trophoblast)

chính là từ ghép của sự nuôi dưỡng (trophic) và tế bào mầm (blastomer) do Hubrecht đặt tên Về phương diện hình thái học bình thường của các NBN gồm có đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và tế bào trung gian

+ Đơn bào nuôi: hình đa giác, nguyên sinh chất ít, có hốc, nhân tròn hoặc

hơi bầu dục, nhuộm màu thẫm, có hạt nhân và lưới Golgi Tế bào có bờ rõ, đơn bào nuôi có nhiệm vụ tăng sinh, biệt hoá, tạo ra các tế bào trung gian và hợp bào nuôi

Đơn bào nuôi không có vai trò chế tiết hormon

+ Hợp bào nuôi: tế bào không có bờ rõ nét, nguyên sinh chất đều, lưới

nguyên sinh chất và lưới Golgi phát triển nhiều Hợp bào nuôi thường có nhân tròn, nguyên sinh chất màu đục và mịn và là hình thái biệt hoá cuối cùng của NBN Hợp bào nuôi có trách nhiệm tổng hợp các hormon protein và steroid của rau thai

+ Tế bào trung gian: có hình đa diện, kích thước lớn hơn đơn bào nuôi,

nhuộm màu đậm hơn, bào tương nhiều, bắt cả 2 màu Đây cũng là hình thái chuyển tiếp giữa đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, chịu trách nhiệm tổng hợp các hormon như human placental lactogen (hPL), cytokeratin và một ít hCG

1.2.3 Tác động của nguyên bào nuôi trong cơ thể người mẹ

Nguyên bào nuôi trong một số trường hợp có thể ăn sâu vào lớp cơ tử cung

(loại trừ bệnh lý rau cài răng lược) hoặc đi theo con đường máu đến các cơ quan

khác trong cơ thể người mẹ Năm 1893, Schmorl đã tìm thấy NBN trong mô phổi

của sản phụ chết bị sản giật Năm 1959, Douglas tìm thấy 8/15 trường hợp có mảnh hợp bào nuôi trong máu tĩnh mạch của dây chằng rộng (phụ nữ có thai) Một số nghiên cứu khác đã nhận thấy có trường hợp mẹ bị tử vong do tắc mạch bởi các

NBN (Bainborough năm 1951, Bordawil và Toy năm 1959) Đặc biệt qua nghiên

cứu người ta còn cho rằng trong tình trạng thoái triển của NBN có sự tác động các

enzym Điều này giải thích hiện tượng tắc mạch phổi khi mang thai ít xảy ra, mặc

dù số lượng NBN du nhập vào đường tuần hoàn của mẹ với số lượng lớn [23], [36]

1.3 HÌNH THÁI, NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CH Ế B Ệ NH SINH CỦA BỆNH

LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI

1.3.1 Phân loại các bệnh nguyên bào nuôi

Do bản chất tự nhiên của bệnh nguyên bào nuôi có nguồn gốc từ thai nghén, thường các quyết định điều trị đều dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và sự biểu hiện

bất thường của đường biểu diễn hCG là chính [53]

 Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén

(Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm:

1 Chửa trứng - (Hydatidiform mole) gồm CTTP và CTBP

2 Chửa trứng xâm lấn - CTXL (Invasive mole)

3 Ung thư nguyên bào nuôi - UTNBN (Choriocarcinoma)

4 U nguyên bào nuôi vị trí rau - UNBNVTR ( Placental site trophoblastic tumor) Trong các nhóm trên, chửa trứng là một thương tổn quá sản, còn 3 nhóm còn lại gọi chung là U nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational trophoblastic tumor-G.T.T) có tính chất ác tính [35]

Bảng 1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi của Viện Ung Thư Hoa Kỳ [78]

Khi so sánh sử dụng các hệ thống đánh giá tiên lượng của Viện Ung thư Hoa

Kỳ, Hội Sản Phụ khoa Quốc tế, Tổ chức Y tế Thế giới qua nghiên cứu hồi cứu trên

454 bệnh nhân UNBN đã được điều trị từ năm 1986 đến năm 1992 tại Hoa Kỳ, một

số tác giả nhận thấy hệ thống đánh giá lâm sàng của Viện Ung thư Hoa Kỳ là dễ sử dụng nhất, có độ nhạy cao nhất để nhận định khả năng thất bại của việc điều trị trên bệnh nhân

Bất kỳ biểu hiện nào của bệnh ngoài tử cung

1 Tiên lượng nhẹ (không có yếu tố nguy cơ nào)

2 Tiên lượng nặng (có mặt bất kỳ yếu tố nguy

cơ nào)

a hCG > 100.000IU / nước tiểu 24h hoặc huyết thanh > 40.000IU/l

b Triệu chứng bệnh > 4 tháng

c Có di căn não hoặc di căn gan

d Điều trị hoá chất trước đó bị thất bại

e Sau đẻ

 Theo JSOG (Japanese System Obstetric and Gynecology), (1986) cho rằng CTXL được xem lă một thể tiến triển nặng của chửa trứng nín BNBN lại được phđn loại thănh 3 nhóm [24]

1 Chửa trứng:

- CTTP: không xđm lấn, có xđm lấn

- CTBP: không xđm lấn, có xđm lấn

2 Ung thư nguyín băo nuôi:

- Liín quan đến thai kỳ

- Không liín quan đến thai kỳ

- Không phđn loại

3 Bệnh nguyín băo nuôi tồn tại gồm có:

- Chửa trứng xđm lấn trín lđm săng

- Ung thư nguyín băo nuôi trín lđm săng

- hCG tăng kĩo dăi sau nạo hút trứng

 Theo Tổ chức Y tế Thế giới: Câc bệnh nguyín băo nuôi lại được chia thănh 6 nhóm [47]:

1 Chửa trứng: CTTP, CTBP

2 Chửa trứng xđm lấn

3 Ung thư nguyín băo nuôi

4 Ung thư nguyín băo nuôi vị trí rau

5 Câc tổn thương khâc:

- Tăng phât triển ở vị trí rau bâm

- Cục hay mảng ở vị trí rau bâm

6 Những thương tổn không phđn loại

 Theo Hội Sản phụ khoa Quốc tế: FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetric) - (1982): Câc u nguyín băo nuôi được chia thănh 4 giai đoạn (chủ yếu dựa văo lđm săng) [48]

- Giai đoạn 1: Khu trú tại tử cung

- Giai đoạn 2: Lan ra ngoài tử cung nhưng còn khu trú vùng khung chậu

- Giai đoạn 3: Lan đến phổi, có thương tổn hoặc không có thương tổn vùng khung chậu

- Giai đoạn 4: Tất cả các vị trí di căn khác

Mỗi giai đoạn nói trên lại được chia thành 3 nhóm nhỏ A, B, C

A - Không có các yếu tố nguy cơ

B - Có một yếu tố nguy cơ

C - Có hai yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

1 hCG > 100.000 mIU/ml

2 Thời gian phát hiện bệnh > 6 tháng, kể từ lần mang thai cuối

 Hiệp hội Quốc Tế chống ung thư phân loại UTNBN theo hệ thống T, M, không phân chia theo hệ thống hạch (N) vì lý do bệnh UTNBN không di căn theo hệ bạch huyết mà chỉ di căn theo đường tĩnh mạch

Bảng 1.2 Phân loại UTNBN của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung thư [56]

Xếp loại

T, M

Giai đoạn

T2 II U lan đến các cấu trúc vùng chậu, âm đạo,

buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng (di căn hoặc do lan tràn)

M1a III Di căn đến phổi

M1b IV Di căn đến các vị trí khác

Hệ thống đánh giá giai đoạn đối với UNBN do thai nghén dựa trên sự lan rộng về mặt giải phẫu lần đầu tiên được đưa ra vào năm 1962 theo kết quả nghiên cứu của tác giả Sung (Bắc Kinh) và sau đó được Hội Sản Phụ Khoa Quốc Tế công nhận vào năm 1982

1.3.2 Những yếu tố tiên lượng trong bệnh nguyên bào nuôi

Hệ thống cho điểm về yếu tố tiên lượng trong bệnh lý UNBN được Tổ chức

Y tế Thế giới xem xét, chấp nhận và công bố năm 1983[61]

Bảng 1.3 Hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên

những yếu tố nguy cơ (1983) [61]

Nếu cộng tất cả điểm số của mỗi yếu tố tiên lượng sẽ cho điểm số toàn bộ cho bệnh nhân UNBN

Điểm số toàn bộ: < 4 : nguy cơ thấp

5 - 7 : nguy cơ trung bình  8 : nguy cơ cao

So với hệ thống đánh giá phân loại của Viện Ung Thư Hoa Kỳ và của Hội Sản Phụ Khoa Quốc Tế thì hệ thống cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới đã có dự báo tốt hơn đối với các trường hợp bệnh UNBN có nguy cơ cao về điều trị thất bại [79]

Tuy nhiên vẫn cho một số nhược điểm khi áp dụng Hệ thống cho điểm của

Tổ chức Y tế Thế giới như quá phức tạp, số liệu về nhóm máu bệnh nhân và nhất là nhóm máu của người chồng thường không có Ngoài ra, nếu nghiên cứu bằng cách phân tích đa biến thì nhóm máu ABO của người chồng không phải là yếu tố độc lập Tác giả Bagshawe năm 1988 nhận thấy rằng cách cho điểm của Tổ chức Y tế Thế giới cần phải chú trọng hơn đến các yếu tố tiên lượng của bệnh nặng, những yếu tố này càng được cho điểm tăng lên từ 4 đến 6[31]

Điểm số toàn bộ < 6 : nguy cơ thấp

Từ 6 - 8 : nguy cơ trung bình > 8 : nguy cơ cao

Tác giả Dubuc Lissoir và cộng sự năm 1992 có nhận xét là cần thay đổi hệ thống cho điểm nguy cơ của Tổ chức Y tế Thế giới như sau:

Nếu điểm số < 8 : nguy cơ thấp

Từ 8 - 12 điểm : nguy cơ trung bình

> 12 điểm : nguy cơ cao

Phương pháp cho điểm (theo bảng sau đây) là tổng cộng điểm của tất cả các tiêu chuẩn:

+ Nếu điểm số toàn bộ < 4: chửa trứng về mặt lâm sàng

+ Nếu điểm số toàn bộ > 4: UTNBN về mặt lâm sàng

Bảng 1.4: Bảng điểm đánh giá nguy cơ biến thành UTNBN [72 ]

thai nghén (1) Chửa trứng Nạo thai,

sẩy thai Thai đủ tháng

đạo

Buồng trứng, vòi trứng

Cổ tử cung

Ngoài tiểu khung

Vị trí di căn Không có ở

phổi, trong tiểu khung

Ngoài tiểu khung

Đường kính

di căn phổi Không

hoặc dưới 20mm

3 Đường kính của nhân di căn phổi lớn hơn 1 cm được coi là không đồng nhất

4 Nếu hCG nước tiểu bệnh nhân âm tính một vài lần trong giai đoạn tiềm tàng thì cho 5 điểm đối với tiêu chuẩn này

1.4 PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG

Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén có bản chất tự nhiên cho nên việc quyết định điều trị chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng cùng với diễn biến bất thường của đường biểu diễn hCG hơn là kết quả của giải phẫu bệnh lý Có 3 loại về mặt lâm sàng [46]:

1.4.1 Bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease

Bao gồm chửa trứng xâm lấn và UTNBN đã di căn ra ngoài tử cung đến các

cơ quan khác dựa vào triệu chứng lâm sàng, X-quang, CT scanner

1.5 PHÂN LOẠI VỀ MÔ BỆNH HỌC VÀ HÌNH THÁI BỆNH LÝ CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI

1.5.1 Chửa trứng (Hydatidiforme mole)

Chửa trứng được định nghĩa là tình trạng có sự tăng sinh nguyên bào nuôi và lông rau thoái hoá nước [50] Chửa trứng thường là u lành của BNBN có một số đặc điểm:

- Các nguyên bào nuôi quá sản

- Trục liên kết thoái hoá nước và không có các huyết quản

- Không có sự hiện diện của phôi thai trong chửa trứng toàn phần

1.5.1.1 Chửa trứng toàn phần (Complete hydatidiforme mole)

Chửa trứng toàn phần được tạo bởi trứng rỗng với các nguyên liệu gen của mẹ

bị mất, hoặc không còn hoạt động nữa [75] Như thế thì chửa trứng chính là tổ chức

lạ hoàn toàn được cấy ghép vào cơ thể người mẹ Chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ

từ 57 đến 75%, đặc trưng chính là sự thoái hoá phù nề của toàn bộ các gai rau [80]

+ Đại thể: Nhìn thấy tử cung to, mềm Mở tử cung ra sẽ thấy một màng bọc

màu đỏ thẫm, dễ mủn nát, tách rời khỏi lớp nội mạc tử cung, bên trong bọc có nhiều

nang dịch trong có đường kính từ 1 - 2mm, có lúc lớn 8 - 10mm và trộn lẫn chúng

là những ổ hoại tử chảy máu

+ Vi thể: Các NBN xếp quanh gai rau theo hình ly tâm thường tăng sinh ở

nhiều mức độ khác nhau Sự tăng sinh các NBN có thể khư trú một phần gai rau

hoặc ở hầu hết các gai rau Tăng sinh xảy ra ở đơn bào nuôi là chủ yếu, ngoài ra có thể thấy ở hợp bào nuôi và rất hiếm gặp hiện tượng tăng sinh ở một số ít các tế bào trung gian [21]

1.5.1.2 Chửa trứng bán phần (Partial hydatidiforme mole)

Đặc điểm của CTBP là không phải toàn bộ rau thai đều bị bệnh lý thoái hoá thành những nang chứa dịch mà trong đó thai nhi vẫn còn tồn tại

+ Đại thể: Trong CTBP, khám sẽ thấy kích thước tử cung bằng hoặc nhỏ

hơn tuổi thai Tổ chức nạo buồng tử cung khoảng 100 đến 200ml Một số gai rau bị phù nề giống CTTP và một phần rau còn tồn tại bình thường Nếu thai lớn có thể

kèm theo dị dạng thai nhi [38] [43]

+ Vi thể: Các gai rau bị phù nề, phình to xu hướng ít hơn đối với CTTP, gai

rau có hình dáng vỏ sò có các đường viền răng cưa nếp gấp cuộn lại, trong là đám

NBN tạo nên thể vùi, chính đây là hình ảnh đặc biệt chẩn đoán CTBP nếu dựa vào giải phẫu bệnh lý Ngoài hình ảnh trên, trong CTBP các NBN quá sản mức độ nhẹ

một số vùng chủ yếu là đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và hiếm gặp các tế bào trung

gian Phần lớn mao mạch của gai rau chứa các hồng cầu có nhân của thai nhi

Hình 1.1 Đại thể: Chửa trứng toàn phần trong

dung dịch nước muối với hình ảnh các gai rau

bị trương phồng (thoái hoá nước)

Hình 1.2 Vi thể: Chửa trứng toàn phần với

quá sản mạnh đơn bào nuôi

Bảng 1.5 : Đặc điểm của chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần [73]

Đặc điểm Chửa trứng toàn phần Chửa trứng bán phần

Tổ chức phôi thai hay thai

Lông rau bị thoái hoá nước, sưng phù

Quá sản nguyên bào nuôi

Hình ảnh răng cưa của lông rau

Xâm lấn chất đệm của nguyên bào nuôi

Nhiễm sắc đồ

Không

Rõ rệt, lan toả Thay đổi, rõ rệt Không Không 46XX 46XY

Có Thay đổi, thành ổ Thành ổ

Có

Có Tam bội thể

Tứ bội thể

1.5.2 Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole)

Đó là sự xâm lấn của nguyên bào nuôi vào cơ tử cung, hậu quả là gây thủng

tử cung hoặc chảy máu nặng từ tử cung Vì có tiềm năng xâm lấn tại chỗ và di căn

xa nên CTXL có đặc tính của ung thư Người ta thường sử dụng triệu chứng cận

lâm sàng là sự tồn tại của lông rau để phân biệt CTXL với ung thư biểu mô màng

đệm [44]

+ Đại thể: Tử cung có thể bị phá vỡ do gai rau xuyên thủng qua cơ tử cung

và có thể nhìn thấy một số nang trứng Cắt ngang tử cung, có thể thấy tổ chức CTXL xâm nhập lớp cơ tử cung, đục khoét vách tử cung thành nhiều hốc nham nhở,

Hình 1.3 Đại thể: Chửa trứng bán phần bao gồm

trứng, rau và thai nhi

Hình 1.4 Vi thể Chửa trứng bán phần với

các gai rau bị trương phồng và quá sản nhẹ

của NBN bề mặt

trong các hốc này đầy tổ chức mủn nát, chảy máu, đôi khi có vài nang trứng còn

nguyên vẹn Các tổn thương của CTXL xuyên qua thành tử cung xâm chiếm thêm

các tổ chức xung quanh của vùng CTXL đâm thủng tử cung

+ Vi thể: Có một số hình ảnh được nhận biết như:

- Đặc trưng cơ bản về vi thể, đó chính là sự quá sản NBN một cách mất trật

tự, các trục liên kết gai rau khác nhau về mức độ biệt hoá cũng như thoái hoá về trạng thái Đa số đơn bào nuôi to, hình thù quái gở, thường hợp thành khối lớn, có nhiều hình thái chuyển tiếp từ đơn bào nuôi cho đến hợp bào nuôi quanh trục liên kết

lympho bào hay gặp quanh các tế bào đã bị thoái hoá hoặc hiện tượng này cũng có

thể gặp ở mô kẻ của tử cung hay xung quanh một số các huyết quản Ngược lại trong trường hợp không có di căn sẽ có hiện tượng hoại tử đông của các mạch máu

và cơ tử cung [7]

1.5.3 Ung thƣ nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma)

Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN) hay ung thư biểu mô màng đệm thường thấy xuất hiện sau chửa trứng toàn phần và hiếm xuất hiện sau đẻ thường UTNBN

là khối u ác tính phát triển từ các NBN chưa biệt hoá có các đặc trưng sau đây:

Hình 1.5 Chửa trứng xâm lấn: Một khối

xuất huyết sát với thành tử cung

Hình 1.6 Chửa trứng xâm lấn: Trên mặt

ngang, khối u xâm lấn vào cơ tử cung

- Không thấy có hình ảnh lông rau, không có phản ứng mô đệm

- Có cả hai thành phần là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi

- Thường có những vùng NBN quá sản mạnh, xâm lấn vào cơ tử cung gây nhiều vùng hoại tử, chảy máu nhiều

- Có thể di căn xa đến nhiều phủ tạng, UTNBN chỉ di căn theo đường máu Hay gặp là di căn đến phổi, các cơ quan trong tiểu khung và não [66], [80], [84]

+ Đại thể: Kích thước tử cung thay đổi tuỳ theo mức độ tổn thương nhưng

thường thì tử cung lớn hơn bình thường, mặt ngoài tử cung nhẵn bóng, xung huyết Cắt ngang hoặc dọc tử cung sẽ nhìn thấy tổn thương UTNBN ở bề mặt hoặc sâu

trong lớp cơ tử cung Các tổn thương này thường có hình tròn, màu đỏ thẩm thêm những đốm vàng hoại tử tạo thành nhiều ổ không liên tục Đặc biệt không còn gặp những nang trứng ở các vị trí tổn thương UTNBN [5]

+ Vi thể: Tổn thương UTNBN có hình hoại tử lỏng, chảy máu dữ dội, tan

hồng cầu Tam chứng Sumoto là tiêu chuẩn kinh điển để chẩn đoán:

1 Quá sản ác tính các NBN, xâm lấn cơ tử cung

2 Hoại tử chảy máu dữ dội

3 Xâm nhập viêm

Ở Việt Nam, Vũ Công Hoè cùng cộng sự đã bổ sung thêm hai tiêu chuẩn giúp cho chẩn đoán xác định chính xác UTNBN:

1 + 2 + 3 (Tam chứng Sumoto)

4 Không thấy hình ảnh lông rau

5 Không có phản ứng của mô đệm

Hình 1.7 Đại thể: Ung thư nguyên bào

nuôi dưới dạng một khối lớn xuất huyết

xâm lấn thành tử cung

Hình 1.8 Vi thể: Ung thư nguyên bào nuôi

với hình ảnh tân sinh đơn bào nuôi-tế bào Langhans và hợp bào nuôi

Ngoài ra để giúp chẩn đoán phân biệt UTNBN với CTXL là tiêu chuẩn 4, còn phân biệt UTNBN với các ung thư liên bào khác cần dựa vào tiêu chuẩn 5

1.5.4 U Nguyên bào nuôi vị trí rau (UNBNVTR) (Placental Site Trophoblastic Tumor)

Được phát hiện đầu tiên vào năm 1976 bởi Kurman đặc trưng bởi phản ứng NBN quá mức ở vị trí rau khác hẳn với bệnh lý NBN khác Đây là hình thái bệnh lý hiếm gặp so với hình thái ác tính khác của BNBN do thai nghén gây ra [81]

UNBNVTR xuất phát từ vùng rau bám, thành phần chủ yếu là đơn bào nuôi, rất ít hoặc đôi khi không có hợp bào nuôi Điều này giải thích nồng độ hCG thường thấp trong loại bệnh UNBNVTR

+ Đại thể: UNBNVTR kích thước thay đổi, tuy vậy UNBNVTR có giới hạn

rõ ràng, màu nâu đỏ, có nhiều ổ hoại tử chảy máu rải rác trong khối u

+ Vi thể: UNBNVTR cấu tạo bởi các tế bào trung gian hình tròn hay bầu

dục, không tìm thấy các gai rau, đơn bào nuôi và hợp bào nuôi rất hiếm gặp Hầu hết tế bào khối u chỉ có một nhân, đôi lúc cũng có tế bào nhiều nhân

1.6.TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC HÌNH THÁI BỆNH

LÝ CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI

1.6.1 Chửa trứng

- Chẩn đoán

+ Ra máu âm đạo: Triệu chứng thường gặp nhất Chảy máu sớm vào cuối

quý đầu và quý hai của thai kỳ Đây cũng chính là nguyên nhân dẫn đến thiếu máu,

Hình 1.9 Đại thể: U nguyên bào nuôi vị

trí rau là một khối nhỏ trong cơ tử cung

Hình 1.10 Vi thể: Mô học của u nguyên bào

nuôi vị trí rau

54% bệnh nhân chửa trứng có số lượng Hemoglobin (Hb) <10g/100ml Lưu Thị Hồng, Nguyễn Khắc Liêu đã nghiên cứu 234 bệnh nhân chửa trứng (1982-1986) tại

Hà Nội cho biết tỷ lệ ra máu âm đạo chiếm 88.5% [1]

+ Kích thước, thể tích tử cung lớn hơn tuổi thai: Chiếm khoảng 51% Hay

gặp ở chửa trứng toàn phần Tử cung lớn hơn tuổi thai 4 tuần chiếm tỉ lệ 46%, theo nghiên cứu của Curry, Kohorn cùng các cộng sự [71]

+ Tăng các triệu chứng nghén: Nôn nghén quá độ chiếm tỉ lệ 26% Depue

và cộng sự nghiên cứu cho rằng triệu chứng nghén tăng thường do nồng độ oestrogen trong máu quá cao

+ Tăng năng tuyến giáp: Dấu hiệu cường giáp xuất hiện từ 2-7% trong các

trường hợp chửa trứng Curry và cộng sự cho biết triệu chứng cường giáp chiếm khoảng 7% bệnh nhân chửa trứng toàn phần [8]

+ Nang hoàng tuyến (NHT): Chiếm từ 20-50% trong CTTP, gặp ở các bệnh

nhân có nồng độ hCG tăng rất cao Nếu có NHT thì nguy cơ chuyển sang ác tính

chiếm 57% so với 15% bệnh nhân không có NHT Montz và cộng sự ghi nhận NHT

có trong 20 trường hợp Santos Ramps nghiên cứu cho biết tỷ lệ NHT có đường

kính > 6cm chiếm đến 46% [54]

+ Suy hô hấp, suy tim cấp: Gặp 2% ở các bệnh nhân CTTP Twiggs và

cộng sự báo cáo 12/44 trường hợp (27%) bệnh nhân CTTP có biến chứng phù phổi cấp và suy tim cấp [28]

+ Thuyên tắc mạch:

Thể tích phổi bị thuyên tắc có thể gây ra tử vong nếu không chẩn đoán sớm

và điều trị kịp thời [17]

+ Triệu chứng cận lâm sàng:

* Siêu âm có hình ảnh “bão tuyết” (snow storm) điển hình hay gặp lúc kích

thước tử cung tương đương tuổi thai > 14 tuần [85]

* Nồng độ Beta-hCG trong máu ở thai bình thường có trị số cao nhất là từ

tuần thứ 10 đến tuần thứ 14, hiếm khi cao hơn 100.000IU/l mặc dù có thể cao tối đa

> 100.000IU/l khi gặp trường hợp đa thai (như thai đôi chẳng hạn) Vì vậy, nếu

nồng độ Beta-hCG > 100.000IU/l có thể gợi ý chẩn đoán CTTP Ngược lai, CTBP ít

có sự gia tăng cao rõ ràng về nồng độ Beta-hCG [74]

* Biến chứng UTNBN xảy ra cao nhất vào năm đầu tiên sau nạo chửa trứng

Nguy cơ xuất hiện trở lại chửa trứng cho các lần mang thai sau chiếm 1% và bệnh nhân chửa trứng thường bị trầm cảm, bi quan, không tin tưởng mấy vào tương lai

sinh sản của bản thân họ [6], [19], [30], [86], [87]

- Điều trị

Nên loại bỏ thai trứng ra khỏi tử cung càng sớm càng tốt nhằm hạn chế nguy

cơ băng huyết do sẩy thai trứng Đối với phụ nữ lớn tuổi, đủ con (hoặc không muốn

có thai nữa) nên tiến hành cắt tử cung cả khối [41]

1.6.2 Chửa trứng xâm lấn

- Triệu chứng lâm sàng: Giống như các triệu chứng của chửa trứng Triệu

chứng chủ yếu vẫn là ra máu âm đạo vì các mạch máu ở tử cung bị xâm lấn nhiều

có thể thủng tử cung gây ngập máu ổ phúc mạc CTXL thường di căn ở âm đạo,

phổi

- Điều trị: Chủ yếu là cắt tử cung khi có biến chứng chảy máu nhiều Một số

tác giả như Goldstein và Bertkowitz đã đề nghị cắt lọc tổn thương CTXL tại tử cung

và thắt động mạch hạ vị 2 bên để bảo tồn tử cung [12]

1.6.3 Ung thƣ nguyên bào nuôi

- Triệu chứng lâm sàng: Chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN)

thường dựa vào các triệu chứng:

+ Ra máu âm đạo + Đau khó chịu vùng bụng dưới [18], [20]

Một phần ba số bệnh nhân UTNBN không có triệu chứng nói trên mà biểu

hiện tùy theo các cơ quan bị di căn như ho, khó thở, nôn ra máu, đau đầu, liệt [19]

- Triệu chứng cận lâm sàng: Thường căn cứ vào nồng độ Beta-hCG tăng

lên trở lại sau xử trí chửa trứng Để chẩn đoán xác định UTNBN, ngoài tăng nồng

độ Beta-hCG, cần dựa vào kết quả xét nghiệm giải phẩu bệnh lý [57]

Siêu âm và Doppler cơ tử cung và động mạch tử cung thường thấy các khối u trong cơ tử cung, đặc biệt nếu sử dụng đầu dò đường âm đạo Khi muốn tìm các ổ di căn tại gan, thận cần sử dụng chửa trứng scanner Nếu Beta-hCG <700 IU/l làm cho việc phát hiện UTNBN tại tử cung gặp nhiều khó khăn

- Điều trị:

Có 3 phương pháp xử trí đối với UTNBN:

+ Phẫu thuật: Thường để làm giảm các nguy cơ di căn nên điều trị bằng

phẩu thuật cắt tử cung là căn bản

+Tia xạ: Liều dùng 3000 rads đối với não 2000 rads đối với gan

+ Hoá chất: Là phương pháp điều trị chủ yếu đối với UTNBN Thuốc dùng

cơ bản là Methotrexate (MTX) thường dùng đơn hoá trị liệu Khi bệnh nhân đề kháng thuốc đơn hoá trị cần chuyển sang điều trị đa hoá trị

1.6.4 U nguyên bào nuôi vị trí rau

-Triệu chứng: Bệnh thường biểu hiện các triệu chứng như rong huyết, tử

cung to, khoảng 10% UNBNVTR kèm hội chứng thận hư và hội chứng này sẽ tự

khỏi lúc phẩu thuật cắt bỏ UNBNVTR Chẩn đoán thường khó khăn [52]

Có thể căn cứ việc định lượng hPL, kháng thể chống cytokeratin, kháng nguyên màng biểu mô [65]

- Điều trị: Chỉ định cắt tử cung thường được áp dụng đối với UNBNVTR vì

UNBNVTR di căn muộn và hay xảy ra tình trạng kháng thuốc Thường phải điều trị hoá chất toàn thân nếu muốn bảo tồn tử cung ở các bệnh nhân còn muốn có con [64], [68]

1.6.5 Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại

Theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới (1983) tất cả bệnh nhân được điều trị bảo tồn tử cung khi có một trong các tiêu chuẩn sau đây sẽ được xem như là biến chứng của UTNBN và gọi vào nhóm bệnh nguyên bào nuôi tồn tại [22]:

- Nồng độ Beta-hCG sau 3 lần thử kế tiếp cách nhau một tuần không giảm, dao động < 10%

- Nồng độ Beta-hCG lần thử sau cao hơn lần thử trước > 20% ít nhất 3 lần trong tháng

- Nồng độ Beta-hCG > 20.000 IU/l sau nạo trứng 4 tuần

- Nồng độ Beta-hCG > 500 IU/l sau nạo trứng 8 tuần

- Nồng độ Beta-hCG > 5 IU/l sau nạo trứng 6 tháng

- Di căn ở bất kỳ cơ quan nào, nếu ở phổi thì nhân di căn phải  2cm còn nếu đường kính nhân di căn < 2cm thì phải có 3 nhân trở lên

1.7 XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ DỊCH TỂ Ở CÁC BỆNH NHÂN CHỬA TRỨNG CÓ NGUY CƠ BỊ UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI

1.7.1 Môi trường liên quan giữa địa lý và bệnh nguyên bào nuôi

Một số tác giả nghiên cứu bệnh về phương diện dịch tể học trên một quần thể rộng cho rằng tỷ lệ UTNBN trên 1000 thai nghén là [26] [32]:

- 0,02 ở Châu Hoa Kỳ La Tinh

- 0,02 ở Châu Âu

- 0,04 ở Hoa Kỳ

- 0,17 tại Philippines

- 0,23 tại Singapore

1.7.2 Mối liên quan giữa tuổi và bệnh nguyên bào nuôi

Tỷ lệ chửa trứng ở phụ nữ >35 tuổiđều cao và tăng gấp từ 5 đến 24 lần đối với phụ nữ ở độ tuổi> 40 Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTNBN tăng rõ rệt theo từng đợt 10 năm tuổi [63] Tác giả Duke phân tích 2202 trường hợp chửa trứng cho thấy sự gia tăng tỷ lệ bệnh một cách đáng kể ở những phụ nữ trẻ < 15 tuổi và phụ nữ > 40 tuổi, đặc biệt tỷ lệ bệnh càng cao với độ tuổi > 50 Cũng theo Duke, nguy cơ biến chứng ác tính sau nạo chửa trứng cũng tăng cao ở phụ nữ < 20 tuổi và

> 40 tuổi

Qua nghiên cứu của Phan Trung Hoà, Nguyễn Thị Ngọc Phượng đã cho kết quả khác biệt với các tác giả khác Các tác giả này chia chửa trứng theo kết quả giải phẩu bệnh lý thành 2 nhóm: CTTP và CTBP và 3 độ tuổi bé hơn 20 tuổi, từ 20 đến

40 tuổi và lớn hơn 40 tuổi với 707 bệnh nhân chửa trứng được theo dõi 2 năm sau nạo hút trứng đã không tìm thấy sự khác biệt về chửa trứng có nguy cơ giữa nhóm tuổi bé hơn 20 và lớn hơn 40 tuổi Các tác giả này chỉ nhận xét yếu tố nguy cơ về tuổi của bệnh nhân

1.7.3 Tiền sử sinh đẻ vă bệnh nguyín băo nuôi

Theo Lewellyn Jones (Malaysia) nghiín cứu cho biết nguy cơ biến chứng sản khoa thường tăng ở câc phụ nữ đẻ > 6 lần nhưng không thấy có mối liín quan

giữa tiền sử đẻ nhiều lần với bệnh lý chửa trứng như một số tâc giả khâc nghiín cứu tại California (Hoa Kỳ) Về tiền sử thai nghĩn, một số tâc giả ở Australia nghiín

cứu cho rằng bệnh nguyín băo nuôi tăng cao ở câc bệnh nhđn thụ tinh nhđn tạo với tinh trùng cho Một nghiín cứu của Fabrio Parazzini, Neumann, Sebire cùng cộng

sự cho rằng câc bệnh nhđn đẻ nhiều, gặp khó khăn trong thụ thai, tiền sử sản khoa

xấu (sẩy thai nhiều lần) đều có nguy cơ cao bị CTTP hoặc CTBP [16], [40]

1.7.4 Mối liín quan giữa chế độ dinh dưỡng, môi trường sống vă bệnh nguyín băo nuôi

Sự liín quan giữa chế độ dinh dưỡng vă Bệnh nguyín băo nuôi đê được xâc định từ lđu Một số nghiín cứu của câc tâc giả ở Mexico vă Phillippines (1960) cho thấy tỷ lệ BNBN tăng cao ở phụ nữ nghỉo câc nước chậm phât triển vă đang phât

triển do chế độ dinh dưỡng thiếu protein [76], [83]

Cũng có sự liín quan giữa môi trường sống vă BNBN Fabrio Parazzini qua nghiín cứu cho biết người nghiện thuốc lâ thường tăng nguy cơ bị CTTP vă CTBP Nicotin trong thuốc lâ có thể tâc động trực tiếp đến sự kết hợp giữa noên vă tinh

trùng làm tăng nguy cơ thụ thai với nhiều tinh trùng dẫn đến chửa trứng hoặc đa thai, cũng như gia tăng các biến chứng sản khoa khác [39],[55]

1.7.5 Cá c kháng nguyên tương đồng và bệnh nguyên bà o nuôi

Qua nghiín cứu một số trường hợp UTNBN, một số tâc giả như Ralph.S.Freedman Steigrad cùng cộng sự cho biết câc phụ nữ có nhóm mâu A lấy

chồng nhóm mâu O có nguy cơ biến chứng UTNBN cao gấp 10 lần so với phụ nữ

có nhóm mâu A lấy chồng nhóm mâu A [15], [33]

Đặc biệt đối với hệ Rhĩsus, nghiín cứu của Yutaka Tomoda tại Aidi Precture

vă Fujita (Nhật Bản) thì tỷ lệ mắc BNBN cùng biến chứng UTNBN hay tập trung

cao ở phụ nữ có nhóm máu Rh-D (Dương) và gặp thấp ở phụ nữ có nhóm Rh-d (âm) với P<0,05 Điều này cũng được giải thích một phần do dân Nhật và số dân lai Nhật có nhóm máu Rh-d với tỷ lệ thấp chỉ khoảng 0,6% so với chủng tộc người Caucasians ở Thụy Điển là 15% [51]

1.7.6 Một số yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng sau nạo chửa trứng

Một số tác giả đã thiết lập một số yếu tố nguy cơ nhằm giúp theo dõi tiên lượng sau chửa trứng như [62], [69]:

- Kích thước tử cung trước nạo lớn hơn tuổi thai 20 tuần

- Có 2 nang hoàng tuyến to 2 bên

- Tuổi mẹ trên 40 tuổi

- Nồng độ Beta hCG tăng rất cao > 100.000mIU/ml/nước tiểu 24 giờ

- Có dấu hiệu biến chứng của chửa trứng như tiền sản giật, cường giáp

- Chửa trứng lập lại

Hiện nay, tỷ lệ tử vong của BNBN do thai nghén đã giảm nhiều vì đã chẩn đoán được nhanh chóng, chính xác cũng như điều trị tích cực khi dựa vào các yếu tố nguy cơ [3], [82]

Một số tác giả đã nghiên cứu cho rằng nguy cơ biến chứng sau nạo hút trứng tăng lên ở các trường hợp bị CTTP có nồng độ Beta hCG > 100.000mIU/ml, kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai, NHT có kích thước > 6cm kèm theo một số các triệu chứng nội khoa khác như tiền sản giật, viêm tắc tĩnh mạch, cường giáp mẹ >

40 tuổi, nhất là có tiền sử bị chửa trứng trước đây [27],[29]

1.7.7 Một số yếu tố khác và các chất nội tiết ngoại sinh

Một số yếu tố khác đã được hai tác giả Berkowitz R.S và Fabrio Parazzini

đề cập đến nguy cơ biến chứng tăng lên ở các phụ nữ hành kinh lần đầu sớm lúc 12 tuổi, các phụ nữ có tiền sử đẻ đôi, sinh đa thai, tiền sử gia đình có sinh đôi, phụ nữ

có chu kỳ kinh nguyệt không đều Một số nghiên cứu khác thu được kết quả còn hạn chế khi tiến hành tìm hiểu về vai trò của gen và các loại men chuyển hóa trong

cơ thể có tham gia vào quá trình hình thành và phát triển của NBN (rau thai) cũng

như các biến đổi của chúng như vai trò của các nhiễm sắc giới, vai trò của các men

ức chế hoạt động của plasma trong cơ thể [13]

Một số tác giả khác nghiên cứu cho rằng các chất oestrogen và progesteron ngoại sinh cũng là nguy cơ thuận lợi dẫn đến các khối UTNBN Sau chửa trứng đã được loại bỏ trứng (nhưng vẫn còn tử cung) một số trường hợp đã dùng thuốc tránh thai uống (trong quá trình theo dõi 2 năm) ngay trước khi hCG trở lại nồng độ bình thường đã làm cho nồng độ hCG giảm chậm cũng như tăng gấp 2 lần về nguy cơ

biến chứng UTNBN (tác giả Stone đã nghiên cứu vào năm 1960) [37]

1.8 hCG VÀ DIỄN TIẾN BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI

1.8.1 Xét nghiệm hCG

Xét nghiệm hCG thường được áp dụng bởi 2 phương pháp là phương pháp sinh vật và phương pháp miễn dịch

1.8.1.1 Xét nghiệm hCG bằng phương pháp sinh vật

Phương pháp này thường cho kết quả chậm, tốn kém, vất vả, phức tạp khi tiến hành xét nghiệm vì phải thu thập nước tiểu 24 giờ Hơn nữa, xét nghiệm hCG bằng phương pháp sinh vật cũng không phân biệt được FSH (Folliculin Stimuling Hormon), LH (Luteinizing Hormon) và hCG [4]

1.8.1.2 Xét nghiệm hCG bằng phương pháp miễn dịch

Phương pháp miễn dịch dựa trên một kháng thể kháng hCG thường được thực hiện trên phiến kính hoặc ống, còn thời gian đọc kết quả nhanh từ 1 đến 2 phút, nếu chậm cho kết quả sau 1 đến 2 giờ Có hai nguyên lý về phản ứng [23], [42],

[48]

- Phản ứng ức chế ngưng kết latex hồng cầu cừu

- Phản ứng ngưng kết latex trực tiếp

+ Phương pháp miễn dịch dựa trên hai kháng thể kháng hCG theo nguyên lý này có 2 phương pháp

- Phương pháp không cạnh tranh (Sandwich)

- Phương pháp cạnh tranh

1.8.2 Chất chỉ điểm của khối u và ứng dụng trong xét nghiệm theo dõi hoạt

động của bệnh nguyên bào nuôi

Tác giả Delfs E và Kaye vào năm 1956 [70] nghiên cứu cho rằng “Tất cả các loại BNBN dù lành tính hay ác tính (CTTP, CTBP, CTXL, UTNBN, UNBNVTR) đều có hiện tượng tăng sinh các đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, chúng sản sinh ra một loại hormon giống như là hCG (Human Chorionic -Gonadotropin) có tác dụng như là một chất chỉ điểm của khối u”

Bình thường hCG huyết thanh sẽ tăng nhanh trong 3 tháng đầu, cứ 2 ngày lại tăng lên gấp đôi, đạt đỉnh cao nhất vào tuần thứ 10 của thai nhi (tính từ ngày có

kinh cuối cùng) với nồng độ khoảng từ 100.000 - 120.000 IU/l Tiếp đó nồng độ hCG giảm dần chỉ còn khoảng 20% của mức đỉnh ở vào tuần lễ thứ 20 của thai nhi, tiếp tục duy trì mức độ này đến khi đủ tháng Định lượng hCG giúp đánh giá tình hình phát triển của NBN vì lượng hCG sản sinh ra tương ứng xấp xỉ với số lượng NBN tồn tại trong cơ thể trường hợp ngoại trừ trường hợp UNBNVTR tạo ra bởi các tế bào trung gian sẽ sản sinh ra ít hCG và lại nhiều hPL Điều này giải thích ở CTTP có nồng độ hCG tăng cao, còn CTBP nồng độ hCG thấp hơn và nhanh chóng trở lại trị số bình thường Vì hCG là chất chỉ điểm đặc hiệu và nhạy cảm của NBN trong cơ thể, nên vấn đề theo dõi diễn biến nồng độ hCG rất quan trọng trong chẩn

đoán, điều trị, đánh giá kết quả điều trị BNBN [45], [59]

1.8.3 Nguyên bào nuôi và sự chế tiết hCG

Khi các nguyên bào nuôi được biệt hóa vào cuối giai đoạn phôi dâu, hCG bắt đầu được chế tiết và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh Trước khi phôi nang làm tổ, hCG được tiết ra bởi đơn bào nuôi và sau khi phôi nang làm tổ thì hCG được tiết ra bởi hợp bào nuôi và bấy giờ đơn bào nuôi lông rau không còn tiết ra hCG nữa Lượng hCG phần lớn được tiết ra bởi nguyên bào nuôi

sẽ được giải phóng vào trong máu của người mẹ, nồng độ hCG trong máu mẹ khoảng 50 IU/L khoảng 1 tuần sau khi trứng làm tổ, vào ngày chậm kinh đầu tiên nồng độ hCG khoảng 100 IU/L Nồng độ hCG tăng đều trong vòng 60-90 ngày đầu tiên của thai nghén Nồng độ hCG đạt đỉnh cao nhất trong máu mẹ khoảng tuần thứ

7 đến tuần lễ thứ 10 của thai kỳ [49]

Bắt đầu từ tuần lễ thứ 10 cho đến giai đoạn cuối của thai kỳ, đơn bào nuôi của lông rau bị giảm đi chỉ còn một ít đám còn ở trên màng đáy và lớp hợp bào nuôi trở nên mỏng hơn, số lượng cũng giảm nên sự chế tiết hCG cũng giảm đi [25]

1.8.4 Độ nhạy của xét nghiệm hCG

Độ nhạy thường khác nhau vì các phương pháp xét nghiệm tiến hành theo

cách thức khác biệt Độ nhạy chỉ khoảng từ 100-500 IU/l do nước tiểu và huyết thanh phải cô đặc hay pha loãng và hiện nay nếu áp dụng xét nghiệm về sinh vật

học thì chưa có cách nào để phân biệt được giữa Luteinizing Hormon (LH) và hCG Xét nghiệm Beta hCG với kháng thể đơn dòng có thể phân biệt được LH, Thyrosin Stimuling Hormon (TSH), Folliculin Stimuling Hormon (FSH) với hCG [14]

1.8.5 Đánh giá kết quả sau điều trị bệnh chửa trứng dựa vào diễn biến nồng độ hCG và ngƣỡng khỏi của bệnh nguyên bào nuôi cùng một số yếu tố liên quan đến sự tái phát của bệnh

Một số nghiên cứu sử dụng hCG nguyên vẹn như áp dụng phản ứng sinh vật trên ếch thường không đánh giá được diễn biến của nồng độ hCG sau nạo chửa trứng mà chỉ định tính hCG [2]

Hioshi và Fujita đã báo cáo sơ đồ diễn biến nồng độ hCG nước tiểu bằng xét nghiệm miễn dịch ngưng kết latex sau nạo chửa trứng nhưng cũng chưa có kết luận

về áp dụng trong việc chẩn đoán UTNBN sau nạo chửa trứng khi dựa vào diễn biến nồng độ hCG [58]

Hammond (1980), Surwit (1981), Mutch và Soper (1990), Kim và cộng sự

(1997) đã cho rằng ngưỡng khỏi của BNBN là < 5 IU/L và nêu lên tỷ lệ tái phát

bệnh sau điều trị chửa trứng và họ đều cho rằng tùy theo các nhóm tiên lượng sẽ

cho các tỷ lệ tái phát khác nhau [53], [67]

Tóm lại, các tác giả đều mong muốn nhận định các yếu tố liên quan đến việc tái phát UTNBN để từ đó có những thay đổi về các bước theo dõi, điều trị BNBN

cũng như tìm hiểu đánh giá ngưỡng khỏi BNBN lúc nồng độ Beta hCG <5IU/L nhằm mục đích nêu ra biện pháp hạ thấp tỷ lệ tử vong đối với các hình thái ác tính của BNBN do thai nghén gây ra [60], [77]

1.9 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI TẠI VIỆT NAM

Ở Việt Nam, theo tác giả Dương Thị Cương (1998) đã có báo cáo về tỷ lệ

chửa trứng là 1/650 phụ nữ có thai Tác giả Đinh Xuân Tửu (1983) nhận thấy qua

nghiên cứu tỷ lệ này là 1/573 phụ nữ có thai và gần 1/3 số trường hợp chửa trứng

biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi Một số nghiên cứu khác tại Việt Nam

cũng báo cáo về tỷ lệ chửa trứng là 1/456 (tương đương 2,1/1000 phụ nữ có thai) Đặc biệt ở nước ta trong thời gian vừa qua cho thấy các trường hợp nguyên bào nuôi chủ yếu tập trung ở vùng nông thôn nghèo, mà ở các địa phương này ngành y

tế lại gặp khó khăn trong việc chẩn đoán, theo dõi, xử lý cũng như điều trị các biến chứng do bệnh chửa trứng gây ra so với một số bệnh viện của các thành phố lớn và các bệnh viện trực thuộc trung ương Vì vậy, sự tổn phí cho một trường hợp bệnh nguyên bào nuôi khi điều trị phải chi phí cao gấp 10 đến 20 lần cho mỗi đợt điều trị phối hợp nhiều hoá chất so với chi phí ít hơn khoảng 200 nghìn đồng mỗi đợt dùng đơn hoá trị liệu được phát hiện và điều trị sớm các biến chứng

Nghiên cứu về tuổi liên quan đến bệnh nguyên bào nuôi tác giả Ngô Thị Thu nhận thấy tỷ lệ biến chứng UNBN ở phụ nữ > 40 tuổi rất cao (35,4% - 53,8%) còn lứa tuổi từ 35 - 39 có tỷ lệ thấp hơn (19,5%) Nguyễn Thìn nhận thấy tỷ lệ biến chứng UNBN là 14% Lúc tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng sau điều trị chửa trứng tác giả Nguyễn Quốc Tuấn qua nghiên cứu 316 trường hợp chửa trứng nhận thấy có

9 trường hợp ra máu kéo dài sau nạo hút trứng, chiếm 2,8% Đã có 8/9 trường hợp này bị biến chứng UNBN chiếm 88,9% Nang hoàng tuyến cả 2 bên sau nạo hút trứng có tỷ lệ biến chứng UNBN là 51,1%

Đánh giá kết quả lâu dài sau điều trị chửa trứng Dương Thị Cương qua nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ biến chứng của chửa trứng là 20% Theo Phạm Huy Hiền Hào (2004) nghiên cứu 94 trường hợp sau nạo chửa trứng có 75 trường hợp không có biến chứng còn 19 trường hợp bị UNBN Tỷ lệ biến chứng thành UNBN của CTTP là 28,1% (16/57) của CTBP là 8,1% (3/37) chung cho cả 2 loại chửa trứng là 20,2% (19/94) 1/19 trường hợp biến chứng thành UNBN có di căn âm đạo chiếm 5%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 220 trường hợp chửa trứng với các thể lâm sàng được điều trị loại bỏ

thai trứng bằng cách nạo hút hoặc mổ cắt tử cung cả khối, cắt tử cung dự phòng và tiếp tục theo dõi ngoại trú 6 tháng tại hai Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế

và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế trong thời gian từ tháng1/2002 đến tháng 6/2005

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp sẽ được chọn nghiên cứu khi có đủ các tiêu chuẩn sau đây:

- Trường hợp nhập viện được chẩn đoán xác định sau điều trị chửa trứng dựa trên việc hồi cố các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Trường hợp được nạo hút trứng ngay từ đầu tại Khoa Phụ sản Bệnh viện

Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế hoặc sau mổ cắt tử cung cả khối hay cắt tử cung dự phòng nguy cơ biến chứng với kết quả giải phẫu

bệnh lý được chẩn đoán là CTTP, CTBP, CTXL, UTNBN, UNBNVTR

Trường hợp được chẩn đoán chửa trứng và được loại bỏ chửa trứng bằng một trong các phương pháp sau đây:

+ Hút trứng, sau đó nạo sạch buồng tử cung

+ Cắt tử cung cả khối

+ Cắt tử cung dự phòng

- Các trường hợp đều cam kết tham gia một cách tự nguyện vào nghiên cứu, những đối tượng được chẩn đoán là biến chứng CTXL, UTNBN hay UNBNVTR

cần phải vào bệnh viện để tiếp tục điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp được chẩn đoán là chửa trứng lúc vào viện nhưng sau khi loại

bỏ chửa trứng kết quả giải phẫu bệnh lý trả lời là thai thường, thai lưu hoặc u xơ tử

cung Những bệnh nhân dã được hút, nạo buồng tử cung tại các bệnh viện khác hay tuyến dưới chuyển đến

2.1.3 Chọn mẫu

Trong số 220 trường hợp chúng tôi chia thành 3 nhóm:

- 82 bệnh nhân (từ 01/2002 đến 06/2003) được đánh giá theo dõi kết quả sau điều trị chửa trứng trong thời gian 2 năm

- 74 bệnh nhân (từ 07/2003 đến 06/2004) được đánh giá theo dõi kết quả sau điều trị bệnh chửa trứng trong thời gianĠ 1 năm

- 64 bệnh nhân (từ 07/2004 đến 06/2005) được đánh giá theo dõi kết quả sau điều trị bệnh chửa trứng trong khoảng vài tháng đến một năm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu mô tả - dọc trong quá trình điều trị (thuần tập tương lai)

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm Siemen AV3 đầu dò đường bụng 3,5mHz, đầu dò đường

âm đạo 7,5mHz

- Máy hút chân không dùng để hút trứng

- Bộ dụng cụ nạo buồng tử cung

- Thước dây đo chiều cao tử cung tính bằng cm

- Cân, thước đo chiều cao trường hợp

- Hộp Uricheck Laboratoire Pierre Fabre thử nước tiểu bằng giấy thử

- Test thử thai nhanh (định tính hCG)

- Máy Elecsy1010 xét nghiệm Beta-hCG của hãng ROCHE (Germany)

- Mỏ vịt

- Van đặt âm đạo

- Phiếu điều tra

- Thuốc và hóa chất

+ Seduxen 5mg (viên) +Solumedrol 40mg x 1 ống (tiêm tĩnh mạch) + Osetron 8mg x 1 ống (tiêm tĩnh mạch) + Zantac 50mg x 1 ống (tiêm bắp thịt) + Thuốc giảm đau (Atropin 0,00025 gram, Dolosal 0,100 gram)

+ Dung dịch Ringer lactat (500ml), dung dịch Dextrose 5% (500ml) + Thuốc co bóp tử cung: Oxytocin

+ Hóa chất điều trị UNBN

* Methotrexate "EBEWE": Thành phần: Methotrexate

Trình bày: viên nén 2,5mg x hộp 50 viên

Lọ chứa bột pha tiêm: 50mg x 5ml x 1 ống

* Etoposide "EBEWE" Thành phần: Etoposide

Trình bày: lọ chứa dung dịch tiêm: 100mg x 5ml x 1 ống

* Vincristine sulphate của hãng Pfizer (Zuellig) Thành phần: Vincristine sulfate

Trình bày: Lọ tiêm 1mg/ml x 1ml x 5 lọ

* Endoxan của hãng Baxter Oncology (Zuellig) Thành phần: Cyclophosphamide

Trình bày: Viên nén 50mg x 50 viên

Lọ chứa bột pha tiêm 200mg x 1 lọ

* Actinomycin: Trình bày lọ 500 mcg (0,5mg) loại tiêm tĩnh mạch Biệt dược DTM (Inj) của hãng DAE HAN NEW PHARM

* Acide folinique (Calcium folinat "Ebewe") Loại 10mg/ml x 1ml x 1ống

2.2.2 Cách thức tiến hành

2.2.2.1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị chửa trứng

- Hỏi trường hợp và ghi vào phiếu điều tra

+ Về các yếu tố đặc trƣng mang tính cách cá nhân:

*Tuổi của trường hợp và chồng người bệnh: Tuổi trường hợp được xếp từng lớp, trẻ nhất < 20 tuổi và lớn nhất > 40 tuổi (đây cũng là phương pháp chia lớp tuổi mà các tác giả trong và ngoài nước ta đang áp dụng) Tuổi của chồng tính đến > 45 tuổi vì

ở Việt Nam, tuổi chồng thường cao hơn tuổi vợ Mục đích nghiên cứu xem có mối liên quan nào giữa biến chứng với tuổi của vợ, chồng và cũng tìm hiểu biến chứng giữa các lứa tuổi trong từng loại CTTP hay CTBP Ngoài ra còn có CTXL nhưng loại này được

xem như chửa trứng có xu hướng ác tính phải cần điều trị hóa chất Một số các tác giả lại cho rằng CTTP tỷ lệ gặp bao giờ cũng cao gấp nhiều lần CTBP

* Tiền sử sản khoa gồm tất cả các lần mang thai trước khi bị chửa trứng Nhóm sẩy thai và thai lưu được tính thành một nhóm Tìm mối liên quan giữa tuổi

mẹ và số lần mang thai Đặc biệt tìm hiểu kỹ về tiền sử chửa trứng của bản thân

người bệnh cũng như gia đình trường hợp (lưu ý chị em ruột và mẹ)

- Nghề nghiệp của trường hợp cũng có mối liên quan đến chửa trứng vì phản ánh được sự thu nhập của trường hợp và gia đình, từ đây suy ra mức dinh dưỡng

của trường hợp và điều này cũng là mối nguy cơ có thể gặp bệnh lý chửa trứng

* Tiền sử phụ khoa cần phải tìm hiểu về chu kỳ kinh nguyệt, tuổi có kinh lần đầu tiên, các bệnh lý phụ khoa và cả mối liên quan như có sử dụng biện pháp tránh

thai nào trước đó hay không?

* Điều kiện sinh hoạt khác của trường hợp như trình độ văn hóa, địa bàn cư

trú vì có những mức sống khác nhau Theo số liệu thống kê về dân số và kinh tế

xã hội của dự án VIE/97/P14 về thu nhập bình quân của một người trong một tháng (từ 1997 -2001) các gia đình nông thôn có thu nhậpĠ 100.000 đồng/tháng - 200.000 đồng/tháng, ở thành phốĠ 400.000 đồng/tháng - 500.000 đồng/tháng là Thiếu, còn nếu lớn hơn các mức trên là Đủ Vì vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi

chia thành 2 mức sống chính là Thiếu và Đủ

* Nguy cơ tiếp xúc với các loại hóa chất rất khó xác định vì hiện nay nông

thôn sử dụng nhiều loại hóa chất bảo vệ cho lúa, thực vật và tất cả các loại thuốc

này đều rất độc đến sức khỏe của con người

* Tuổi thai được tính bằng tuần, bắt đầu từ kinh cuối cùng

- Khám phát hiện các triệu chứng lâm sàng như mạch, nhiệt độ, huyết áp,

nghe tim phổi, xem có phù hay không? Trường hợp có dấu hiệu bất thường như cường giáp, khó thở, các dấu hiệu về thể chất như chiều cao, cân nặng Ngoài ra

cần phải khám toàn thân để tìm hiểu các di căn phổi, não, gan

- Khám chuyên khoa về bộ phận sinh dục ngoài và trong bằng cách dùng mỏ vịt cũng như khám âm đạo, khám trực tràng (nếu cần thiết) để tìm hiểu đặc điểm,

tính chất và số lượng máu ra ở âm đạo (nếu có), tình trạng âm đạo (mõm cắt âm đạo

sau mổ, có nhân di căn không ? Tính chất của nhân di căn?) và cổ tử cung, kích

thước cùng tính chất tử cung, 2 phần phụ, đo chiều cao tử cung trên khớp vệ đánh giá sự co hồi tử cung, khám bụng đối với các trường hợp đã mổ cắt tử cung (tình

trạng bụng, vết mổ)

- Các xét nghiệm cần làm:

+ Nồng độ Beta hCG huyết thanh Kỹ thuật định lượng nồng độ Beta hCG

được thực hiện tại Khoa Hóa Sinh Bệnh viện Trung ương Huế và Bộ môn Sinh Hóa Trường Đại học Y Khoa Huế bằng phương pháp Điện hóa phát quang miễn dịch

(Immuno Electrochemiluminescence) (Máy Elecsup 1010 của hãng ROCHE - Germany) rồi so sánh với ngưỡng Beta-hCG của thai thường cùng tuổi thai theo bảng diễn biến Beta hCG trong thai bình thường sau đây

Bảng 2.1 Diễn biến ngưỡng Beta hCG trong thai bình thường [8]

Tuổi thai (tuần)

các trường hợp nạo chửa trứng bảo tồn tử cung

+ Xét nghiệm nhóm máu, công thức máu của vợ và chồng được thực hiện tại Trung tâm Huyết học Truyền máu Bệnh viện Trung ương Huế và Phòng xét nghiệm Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế 100% trường hợp bắt buộc phải làm các

xét nghiệm này lúc vào viện Công việc xét nghiệm nhóm máu của chồng trường

hợp gặp nhiều khó khăn vì nhiều trường hợp chồng trường hợp không đưa trường

hợp vào viện và đôi khi gặp được chồng trường hợp nhưng họ đều từ chối xét nghiệm máu vì nhiều lý do khách quan khác nhau mặc dù đã tư vấn và vận động

tích cực để nghiên cứu Vì vậy, số lượng chồng trường hợp tham gia nghiên cứu rất hạn chế sẽ được phản ánh trong phần kết quả

- Phương pháp tiến hành trên trường hợp chửa trứng (đã được nạo hút)

+ Sau khi trường hợp được nạo hút chửa trứng ( 24 giờ cho siêu âm lại để

phát hiện có sót tổ chức thai trứng trong buồng tử cung và nang hoàng tuyến hay

không ? những trường hợp sót cần phải được tiến hành nạo lại

+ Theo dõi tình trạng ra máu âm đạo, co hồi tử cung, nang hoàng tuyến

+ Theo dõi nồng độ Beta - hCG hàng tuần sau nạo hút trứng kể từ lần nạo

cuối cùng cho đến khi nồng độ Beta-hCG < 5IU/L

+ Khám lâm sàng và siêu âm sau nạo 1 hoặc 2 ngày, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần,

16 tuần nhằm phát hiện sớm sót rau, sót trứng, có thai lại, biến chứng UNBN

- Phương pháp tiến hành trên trường hợp u nguyên bào nuôi

Chẩn đoán UNBN dựa trên tiêu chuẩn của Hội Ung thư Hoa Kỳ được chọn làm tiêu chuẩn Vàng

+ Sau nạo chửa trứng, trường hợp sẽ được chẩn đoán UNBN nếu có một trong những tiêu chuẩn của Hội Ung Thư Hoa Kỳ:

* Nồng độ Beta hCG tăng > 10% trong vòng 2 tuần liên tiếp

* Sau nạo trứng 4 tuần Beta hCG > 20.000 IU/L

* Nồng độ Beta hCG bình nguyên (+ 10%) 3 tuần liên tiếp

* Nồng độ Beta hCG còn cao (> 5 IU/L) sau 6 tháng kể từ khi nạo chửa trứng

* Có xuất hiện nhân di căn

* Giải phẫu bệnh lý trả lời là chửa trứng xâm lấn hay UTNBN

+ Nhóm trường hợp sau nạo thai thường, sau đẻ, mổ đẻ có các tiêu chuẩn sau đều được chẩn đoán UTNBN

* Sau đẻ từ 6 - 10 tuần Beta hCG vẫn còn dương tính (> 5 IU/L)

* Có biểu hiện di căn ở các tạng, Beta hCG dương tính (> 5 IU/L)

* Kết quả giải phẫu bệnh lý: ung thư nguyên bào nuôi

+ Các trường hợp sau điều trị chửa trứng được khuyên tránh thai sau nạo trong vòng 2 năm

+ Chụp X quang phổi trong trường hợp Beta-hCG tăng lên hoặc giữ nguyên

không giảm

+Những trường hợp không có biến chứng thành UNBN khi theo dõi bằng Beta-hCG cho đến <5IU/L được tiếp tục theo dõi bằng lâm sàng và bằng Beta-hCG

trong vòng 24 tháng để phát hiện xem có biến chứng thành bệnh UNBN hay không?

* Trong vòng 6 tháng đầu mỗi tháng một lần

* Trong vòng 6 tháng tiếp theo hai tháng một lần

*Trong vòng năm thứ hai cứ ba tháng một lần

+ Phương pháp tiến hành trên trường hợp u nguyên bào nuôi (số đối tượng

dùng hóa chất điều trị bảo tồn tử cung và số trường hợp đã được mổ cắt tử cung)

Tiêu chuẩn phân loại trường hợp UNBN

- Nhóm không có di căn

Không có chứng cứ của bệnh di căn ngoài tử cung

- Nhóm di căn tiên lượng nhẹ (không có yếu tố nguy cơ)

Đã có chứng cứ di căn ngoài tử cung

- Nhóm di căn tiên lượng nặng khi hiện diện bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào

sau đây:

+ Beta-hCG huyết thanh > 40.000IU/L

+ Từ lúc chấm dứt thai nghén đến lúc phát hiện bệnh > 4 tháng

+ Có di căn não hoặc di căn gan

+ Điều trị hóa chất trước đó bị thất bại

+ Sau đẻ

Phác đồ điều trị u nguyên bào nuôi sử dụng trong nghiên cứu:

- Điều trị bằng phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn trước khi điều trị hóa chất: Đủ con, tuổi > 35, vỡ nhân UNBN ở tử cung chảy máu trong ổ bụng và chảy máu ra ngoài âm đạo

+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn trong và sau khi điều trị hóa chất: Với

những tiêu chuẩn như trước điều trị hóa chất còn có thêm tiêu chuẩn: Kháng lại điều

trị bằng hóa chất

+ Phẫu thuật lấy nhân di căn âm đạo: Nhân di căn âm đạo ở 1/3 ngoài, căng mọng đe dọa vỡ hoặc đang vỡ chảy máu

+ Phẫu thuật lấy nhân di căn phổi: trong trường hợp có nhân di căn phổi đơn độc từ 6cm trở lên, có 1-2 nhân di căn khu trú ở phổi, có biểu hiện kháng điều trị hóa chất, khối u nguyên phát từ tử cung không còn nữa như đã cắt tử cung hoặc khi điều trị hóa chất, siêu âm không thấy tổn thương tại tử cung, hoặc Beta -hCG < 100IU/L

- Điều trị bằng hóa chất

+ Điều trị hóa chất đơn thuần

* Methotrexat liều lượng 0,4mg/kg tiêm bắp trong 5 ngày, các đợt điều trị cách nhau 12 - 14 ngày, chúng tôi nghiên cứu áp dụng liều dùng là 15mg/ngày tiêm bắp trong 5 ngày

* Hoặc tiêm bắp MTX với liều 1mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1, 3, 5, 7 và Acide folinique (calacium folinat Ebewe) với liều 0,1mg/kg tiêm bắp vào các ngày

2, 4 ,6, 8 Đợt điều trị nhắc lại cứ 14 ngày một lần

* Tiêm vào vỏ nhân di căn âm đạo MTX 15mg/ngày trong 5 ngày, tiêm một vài đợt cách nhau 12 - 14 ngày cho đến khi nhân tan hoặc xơ hóa

+ Điều trị hóa chất phối hợp trong nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng công thức EMA-CO:

EMA

Ngày 1:Actinomycin D 500mcg tiêm tĩnh mạch

Etoposid 100mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 30 phút Methotrexat 100mg/m2 tiêm tĩnh mạch

200mg/m2 truyền tĩnh mạch trong vòng 12 tiếng

Ngày 2: Actinomycin D 500mcg tiêm tĩnh mạch

Etoposid 100mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 30 phút Acide folinique 15mg tiêm bắp/uống cách nhau 6 tiếng

1 liều, bắt đầu 12 tiếng sau khi

kết thúc truyền MTX CO:

Ngày 8: Vincristine sulphate 1,0mg/m2 tiêm tĩnh mạch

Cyclophosphamid 60mg/m2 truyền tĩnh mạch

(Endoxan) Ngày thứ 15: bắt đầu điều trị EMA

Khi điều trị theo công thức EMA - CO thất bại chúng tôi sử dụng công thức EMA - EP: Thay thế ngày điều trị CO bằng EP

+ Etoposid 100mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 30 phút

+ Cisplatin 70 - 80mg truyền tĩnh mạch

- Điều trị bằng tia xạ:

Đối với những trường hợp u nguyên bào nuôi lan rộng tại chỗ vào vùng đáy dây chằng rộng, tiểu khung, cổ tử cung; nhân di căn to, nhiều và sâu trong âm đạo

Tiêu chuẩn theo dõi điều trị bệnh UNBN

- Trước khi phẫu thuật 1 tuần và sau khi phẫu thuật 1 tuần trường hợp đều

được định lượng Beta - hCG huyết thanh

- Ngay trước khi điều trị hóa chất và sau đợt điều trị hóa chất 5 ngày đến 1

tuần trường hợp đều được xét nghiệm định lượng Beta-hCG huyết thanh

- Trước mỗi đợt điều trị mới, trường hợp được xét nghiệm công thức máu (số lượng hồng cầu, bạch cầu) huyết sắc tố (Hb) huyết cầu tố (Hct) Xét nghiệm sinh

hóa máu, chức năng gan, thận, điện giải đồ

- Mỗi tháng chụp phổi một lần Siêu âm phụ khoa, gan, lách, thận

- Các trường hợp trường hợp có triệu chứng thần kinh như nhức đầu, nói khó, nhìn mờ, hôn mê đều được chụp sọ cắt lớp, chọc dịch não tủy xét nghiệm Beta-hCG

- Trước mỗi đợt điều trị, trường hợp đều được khám phụ khoa và khám toàn thân

- Khám lâm sàng và tiếp tục theo dõi nồng độ Beta-hCG trong vòng 6 tháng đầu mỗi tháng một lần, 6 tháng tiếp theo cứ 2 tháng một lần, trong vòng năm thứ 2

cứ 3 tháng một lần Nếu có di căn phổi trong 6 tháng đầu mỗi tháng chụp phổi một lần , 6 tháng tiếp theo 2 tháng chụp lại phổi một lần, trong vòng năm thứ 2 cứ 3

tháng chụp phổi một lần

2.2.2.3 Đánh giá kết quả điều trị

- Tiêu chuẩn khỏi bệnh đối với các đối tượng sau điều trị chửa trứng

Khi nồng độ Beta - hCG huyết thanh < 5IU/L

- Tiêu chuẩn khỏi bệnh đối với UNBN

Sau khi nồng độ Beta - hCG huyết thanh < 5IU/L, sẽ tiêm một liều MTX

50mg vào bắp thịt và theo dõi Beta - hCG sau 2 tuần liên tiếp < 5IU/L

- Tiêu chuẩn kháng lại điều trị

Có các biểu hiện sau:

+ Nồng độ Beta - hCG huyết thanh sau điều trị so với trước điều trị giữ nguyên không giảm (( 10%) hoặc tăng lên (> 10%)

+ Xuất hiện thêm nhân di căn mới hoặc khi có những biểu hiện kháng lại

điều trị hoá chất thì cần phải thay đổi phương pháp điều trị

- Tiêu chuẩn các tác dụng phụ nhiễm độc hóa chất

+ Loét miệng và dạ dày, ruột, buồn nôn hoặc nôn, ỉa chảy, táo bón

+ Biểu hiện thần kinh ngoại vi với triệu chứng tê bì, còn thần kinh trung ương khi bị nhiễm độc thì có dấu hiệu liệt khu trú

+ Dấu hiệu toàn thân: Sốc hoặc tăng nhạy cảm Rụng tóc

+ Công thức bạch cầu: Số lượng bạch cầu < 3000/mm3, bạch cầu đa nhân

trung tính < 1500/mm3, số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3

Lúc có biểu hiện nhiễm độc hóa chất cần phải ngưng điều trị tạm thời và sử dụng thuốc giải độc và thuốc giảm thiểu triệu chứng có hại

Tỷ lệ tái phát của trường hợp UNBN có nồng độ Beta-hCG < 5IU/L (sau điều trị) Đánh giá sự liên quan giữa tỷ lệ tái phát với mức độ di căn bao gồm nhóm không có di căn và có di căn tiên lượng nhẹ với nhóm UNBN có di căn tiên lượng nặng Diễn biến của những trường hợp UNBN tái phát được theo dõi trong vòng 1 năm qua theo dõi diễn biến của nồng độ Beta - hCG

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 01/2002 đến tháng 06/2005 chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 220 trường hợp sau điều trị chửa trứng được điều trị và theo dõi tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế, kết quả thu được như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Tỷ lệ chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần

- CTTP có 153 trường hợp chiếm 69,55%

- CTBP có 67 trường hợp chiếm 30,45%

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ CTTP và CTBP theo tuổi của mẹ

- Tuổi của các trường hợp sau điều trị CTTP cao hơn so với CTBP và đa số tập trung vào lứa tuổi sinh đẻ, đặc biệt số trường hợp CTTP ( 40 tuổi (24,18%) cao hơn so với trường hợp CTBP ( 40 tuổi (16,42%) Ngược lại độ tuổi từ 30 - 34 thì CTBP cao hơn CTTP

- Sự khác nhau về nhóm tuổi giữa nhóm trường hợp CTBP và CTTP không

có ý nghĩa thống kê Nhóm < 20 tuổi là 6/220 trường hợp, nhóm( 40 tuổi có 48/220 trường hợp, phần lớn trường hợp nằm trong nhóm tuổi từ 20 - <40 tuổi có 166/220 trường hợp (75,45%)