đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại khoa phụ sản bệnh viện trung ương huế và bệnh viện trường đại học y khoa huế

82 1.9K 13
đánh giá kết quả điều trị bệnh chửa trứng tại khoa phụ sản bệnh viện trung ương huế và bệnh viện trường đại học y khoa huế

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa trứng hình thái bệnh lý bệnh ngun bào ni Đây bệnh có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh sản hạnh phúc người phụ nữ Chửa trứng dạng lành tính số dạng khác có xu hướng ác tính chửa trứng xâm lấn ác tính thật ung thư ngun bào ni, u ngun bào ni vị trí rau Ở Việt Nam, tỷ lệ chửa trứng 1/456 phụ nữ có thai bệnh ngun bào ni nước Đơng Nam Á có tỷ lệ chửa trứng dao động từ 1/120 đến 1/500 phụ nữ có thai Tại nước Châu Âu, tỷ lệ chửa trứng thấp 0,2/1000 phụ nữ có thai Tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng toàn phần thành chửa trứng xâm lấn khoảng từ 10 đến 15% ung thư nguyên bào nuôi khoảng 1/40 Sau trường hợp sinh đẻ bình thường, tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi 1/150000 Về phương diện điều trị có 80% trường hợp chửa trứng khỏi bệnh tự nhiên sau loại bỏ thai trứng mà không cần phương pháp khác điều trị bổ sung, 20% trường hợp chửa trứng lại tiếp tục phát triển thành chửa trứng xâm lấn, u nguyên bào ni vị trí rau, ung thư ngun bào ni cần tiếp tục điều trị phẫu thuật, hóa trị xạ trị Quá trình theo dõi sau loại bỏ thai trứng phát biến chứng hai loại chửa trứng toàn phần chửa trứng bán phần có khác nhau: tỷ lệ biến chứng chửa trứng toàn phần (15-35%) cao chửa trứng bán phần (3-5%) Nhờ có nhiều loại hóa chất sử dụng phối hợp để điều trị u nguyên bào nuôi nên gia tăng tỷ lệ khỏi bệnh hồn tồn đến 95% Đây có lẽ loại bệnh ung thư điều trị khỏi hóa chất (nếu đáp ứng thuốc) so với bệnh lý ác tính phụ khoa Vì ngun nhân bệnh nguyên bào nuôi chưa biết rõ nên cịn khó khăn cho việc tiên lượng điều trị Hiện nay, y học nghiên cứu yếu tố thuận lợi, yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng, yếu tố liên quan đến biến chứng để giúp chẩn đốn sớm điều trị tích cực trường hợp chửa trứng Kích dục tố rau thai (human Chorionic Gonadotropin - hCG) thường sử dụng để chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết điều trị bệnh chửa trứng Ngoài xét nghiệm nồng độ hCG, siêu âm cịn phương tiện để chẩn đốn đánh giá sau điều trị bệnh nguyên bào nuôi Việc nhận định cách áp dụng phương thức điều trị hiệu xử lý sớm, tích cực bệnh chửa trứng ung thư nguyên bào nuôi cần thiết để giúp hạ thấp tỷ lệ biến chứng tử vong tình trạng ác tính bệnh gây Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khoa học cơng bố bệnh lý chửa trứng trước điều trị cần nhiều nghiên cứu giúp cho việc nhận định diễn tiến, tiên lượng bệnh ngun bào ni sau xử trí Vì thế, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết điều trị bệnh chửa trứng Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ƣơng Huế Bệnh viện Trƣờng Đại học Y khoa Huế" với mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị bệnh chửa trứng Đánh giá kết lâu dài sau điều trị bệnh chửa trứng Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ BỆNH CHỬA TRỨNG Bệnh chửa trứng mô tả từ lâu Ngay từ kỷ thứ tư trước Công nguyên, Hippocrat (400 năm trước công nguyên) mô tả chửa trứng tử cung bị ngấm nước, phù nề Arius Armida (600 năm sau công nguyên) dùng từ Hydatid để mô tả chửa trứng hình ảnh tử cung chứa đầy tổ chức bọc nước William Smellie dùng thuật ngữ Hydatidi Mole để mô tả chửa trứng vào năm 1700 Còn Velpeau Boivin lại cho chửa trứng giãn nở lông rau họ nghiên cứu bệnh lý nhiều năm [10] Năm 1895, Felix Marchand cho ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN) hậu biến chứng chửa trứng Felix Marchand chứng minh chửa trứng, sẩy thai, đẻ thường điều kiện cho phát triển Ung thư nguyên bào nuôi Vào đầu kỷ 20, Fels, Ehrhart, Roessler Zondek nhận thấy xác định kích dục tố rau thai (hCG) (human Chorionic Gonadotropin) nước tiểu bệnh nhân chửa trứng Đặc biệt hai tác giả Vassilakos Kaji vào năm 1976 lần phân loại chửa trứng dựa vào đại thể gồm có chửa trứng tồn phần (CTTP) chửa trứng bán phần (CTBP)[11] 1.2 SỰ THỤ THAI VÀ HÌNH THÀNH NGUYÊN BÀO NUÔI 1.2.1 Sự thụ thai Sự thụ thai kết hợp nỗn tinh trùng Ở lồi người, thường nỗn cho phép tinh trùng lọt vào bào tương để tạo hợp tử Hiện tượng thụ tinh xảy tinh trùng lọt vào bào tương noãn tức bào tương tinh trùng hoà lẫn bào tương nỗn Tiền nhân nhân nỗn,cịn tiền nhân đực nhân tinh trùng Vì tiền nhân cái, tiền nhân đực chứa 1n ADN nên muốn tăng lượng ADN lên gấp đôi, màng nhân tiền nhân cái, tiền nhân đực phải biến đi, nhiễm sắc thể xoắn lại, ngắn đi, dày lên có thoi khơng màu xuất Mỗi thể nhiễm sắc tiến cực tế bào, bề mặt trứng thụ tinh xuất rãnh phân chia trứng thụ tinh phân thành hai phôi màu không [9], [34] 1.2.2 Q trình hình thành ngun bào ni Sau có tượng thụ tinh từ 12 – 24 giờ, trứng bắt đầu phân chia Theo Rack Hertig (1998) Sau thụ tinh ngày, hợp tử gọi phơi nang có 58 tế bào mầm chia thành nhóm: nhóm tế bào ngoại vi thành nguyên bào ni (NBN) sau trở thành rau thai, nhóm tế bào nội vi biệt hoá phát triển thành thai nhi Từ vị trí thụ tinh 1/3 ngồi vịi trứng, trứng thụ tinh tiếp tục di chuyển vào buồng tử cung để làm tổ Trong lớp nội mạc tử cung vào khoảng ngày thứ sáu sau thụ thai với phần mô phôi thai, cịn phần khác mơ mẹ Tiếp lớp màng tan đi, phơi thai dính vào lớp niêm mạc tử cung Tóm lại, tế bào mầm nhỏ trở thành đơn bào nuôi hợp bào ni hay nói cách khác NBN Về phương diện bào thai học, thường NBN biệt hoá thành giai đoạn:  Giai đoạn màng đệm khơng có lơng: Giai đoạn diễn từ ngày thứ đến ngày thứ 13 sau thụ tinh  Giai đoạn hình thành màng đệm bè: Giai đoạn diễn từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15 Giai đoạn màng đệm có lơng: Giai đoạn tiếp tục diễn từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 21 NBN có nguồn gốc từ tế bào mầm thai nghén, NBN tham gia vào trình trứng làm tổ nuôi dưỡng thai nhi Thuật ngữ tế bào ni (trophoblast) từ ghép nuôi dưỡng (trophic) tế bào mầm (blastomer) Hubrecht đặt tên Về phương diện hình thái học bình thường NBN gồm có đơn bào ni, hợp bào nuôi tế bào trung gian + Đơn bào nuôi: hình đa giác, ngun sinh chất ít, có hốc, nhân trịn bầu dục, nhuộm màu thẫm, có hạt nhân lưới Golgi Tế bào có bờ rõ, đơn bào ni có nhiệm vụ tăng sinh, biệt hố, tạo tế bào trung gian hợp bào nuôi Đơn bào ni khơng có vai trị chế tiết hormon + Hợp bào ni: tế bào khơng có bờ rõ nét, nguyên sinh chất đều, lưới nguyên sinh chất lưới Golgi phát triển nhiều Hợp bào nuôi thường có nhân trịn, ngun sinh chất màu đục mịn hình thái biệt hố cuối NBN Hợp bào ni có trách nhiệm tổng hợp hormon protein steroid rau thai + Tế bào trung gian: có hình đa diện, kích thước lớn đơn bào nuôi, nhuộm màu đậm hơn, bào tương nhiều, bắt màu Đây hình thái chuyển tiếp đơn bào nuôi hợp bào nuôi, chịu trách nhiệm tổng hợp hormon human placental lactogen (hPL), cytokeratin hCG 1.2.3 Tác động nguyên bào nuôi thể ngƣời mẹ Nguyên bào ni số trường hợp ăn sâu vào lớp tử cung (loại trừ bệnh lý rau cài lược) theo đường máu đến quan khác thể người mẹ Năm 1893, Schmorl tìm thấy NBN mơ phổi sản phụ chết bị sản giật Năm 1959, Douglas tìm thấy 8/15 trường hợp có mảnh hợp bào ni máu tĩnh mạch dây chằng rộng (phụ nữ có thai) Một số nghiên cứu khác nhận thấy có trường hợp mẹ bị tử vong tắc mạch NBN (Bainborough năm 1951, Bordawil Toy năm 1959) Đặc biệt qua nghiên cứu người ta cho tình trạng thối triển NBN có tác động enzym Điều giải thích tượng tắc mạch phổi mang thai xảy ra, số lượng NBN du nhập vào đường tuần hoàn mẹ với số lượng lớn [23], [36] 1.3 HÌNH THÁI, NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI 1.3.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi Do chất tự nhiên bệnh nguyên bào ni có nguồn gốc từ thai nghén, thường định điều trị dựa dấu hiệu lâm sàng biểu bất thường đường biểu diễn hCG [53]  Nhìn chung, đa số tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành nhóm: Chửa trứng - (Hydatidiform mole) gồm CTTP CTBP Chửa trứng xâm lấn - CTXL (Invasive mole) Ung thư nguyên bào nuôi - UTNBN (Choriocarcinoma) U ngun bào ni vị trí rau - UNBNVTR ( Placental site trophoblastic tumor) Trong nhóm trên, chửa trứng thương tổn q sản, cịn nhóm cịn lại gọi chung U nguyên bào nuôi thai nghén (Gestational trophoblastic tumor-G.T.T) có tính chất ác tính [35] Bảng 1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi Viện Ung Thư Hoa Kỳ [78] I Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén Lành tính II Bệnh ngun bào ni ác tính (U ngun bào ni) A Khơng di (khơng có chứng bệnh di ngồi tử cung) B Di Bất kỳ biểu bệnh tử cung A Chửa trứng toàn phần Tiên lượng nhẹ (khơng có yếu tố nguy nào) Tiên lượng nặng (có mặt yếu tố nguy nào) B Chửa a hCG > 100.000IU / nước tiểu 24h trứng bán huyết > 40.000IU/l phần b Triệu chứng bệnh > tháng c Có di não di gan d Điều trị hố chất trước bị thất bại e Sau đẻ Khi so sánh sử dụng hệ thống đánh giá tiên lượng Viện Ung thư Hoa Kỳ, Hội Sản Phụ khoa Quốc tế, Tổ chức Y tế Thế giới qua nghiên cứu hồi cứu 454 bệnh nhân UNBN điều trị từ năm 1986 đến năm 1992 Hoa Kỳ, số tác giả nhận thấy hệ thống đánh giá lâm sàng Viện Ung thư Hoa Kỳ dễ sử dụng nhất, có độ nhạy cao để nhận định khả thất bại việc điều trị bệnh nhân  Theo JSOG (Japanese System Obstetric and Gynecology), (1986) cho CTXL xem thể tiến triển nặng chỉía trỉïng nên BNBN lại phân loại thành nhóm [24] Chửa trứng: - CTTP: khơng xâm lấn, có xâm lấn - CTBP: khơng xâm lấn, có xâm lấn Ung thư nguyên bào nuôi: - Liên quan đến thai kỳ - Không liên quan đến thai kỳ - Không phân loại Bệnh nguyên bào nuôi tồn gồm có: - Chửa trứng xâm lấn lâm sàng - Ung thư nguyên bào nuôi lâm sàng - hCG tăng kéo dài sau nạo hút trứng  Theo Tổ chức Y tế Thế giới: Các bệnh nguyên bào nuôi lại chia thành nhóm [47]: Chửa trứng: CTTP, CTBP Chửa trứng xâm lấn Ung thư nguyên bào nuôi Ung thư nguyên bào nuôi vị trí rau Các tổn thương khác: - Tăng phát triển vị trí rau bám - Cục hay mảng vị trí rau bám Những thương tổn khơng phân loại  Theo Hội Sản phụ khoa Quốc tế: FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetric) - (1982): Các u nguyên bào nuôi chia thành giai đoạn (chủ yếu dựa vào lâm sàng) [48] - Giai đoạn 1: Khu trú tử cung - Giai đoạn 2: Lan ngồi tử cung cịn khu trú vùng khung chậu - Giai đoạn 3: Lan đến phổi, có thương tổn khơng có thương tổn vùng khung chậu - Giai đoạn 4: Tất vị trí di khác Mỗi giai đoạn nói lại chia thành nhóm nhỏ A, B, C A - Khơng có yếu tố nguy B - Có yếu tố nguy C - Có hai yếu tố nguy Các yếu tố nguy bao gồm: hCG > 100.000 mIU/ml Thời gian phát bệnh > tháng, kể từ lần mang thai cuối  Hiệp hội Quốc Tế chống ung thư phân loại UTNBN theo hệ thống T, M, không phân chia theo hệ thống hạch (N) lý bệnh UTNBN không di theo hệ bạch huyết mà di theo đường tĩnh mạch Bảng 1.2 Phân loại UTNBN Hiệp Hội Quốc Tế Chống Ung thư [56] Xếp loại T, M TX Giai đoạn FIGO Đặc điểm UTNBN U nguyên phát đánh giá Không thấy u nguyên phát T0 T1 I U giới hạn tử cung T2 II U lan đến cấu trúc vùng chậu, âm đạo, buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng (di lan tràn) M1a III Di đến phổi M1b IV Di đến vị trí khác Hệ thống đánh giá giai đoạn UNBN thai nghén dựa lan rộng mặt giải phẫu lần đưa vào năm 1962 theo kết nghiên cứu tác giả Sung (Bắc Kinh) sau Hội Sản Phụ Khoa Quốc Tế công nhận vào năm 1982 1.3.2 Những yếu tố tiên lượng bệnh nguyên bào nuôi Hệ thống cho điểm yếu tố tiên lượng bệnh lý UNBN Tổ chức Y tế Thế giới xem xét, chấp nhận công bố năm 1983[61] Bảng 1.3 Hệ thống cho điểm Tổ chức Y tế Thế giới dựa yếu tố nguy (1983) [61] ĐIỂM Yếu tố tiên lƣợng < 39 > 39 Tuổi (năm) Chửa Sẩy, nạo thai Thai đủ Tiền sử thai nghén trứng tháng Khoảng cách từ lúc kết thúc thai nghén đến lúc bắt đầu điều trị hóa chất (tháng) hCG (IU/l) Nhóm máu ABO (vợ x chồng) Khối u lớn nhất, bao gồm u tử cung (cm) Vị trí di 12 103 - 104 OxA AxO 3-5 104 - 105 B AB >5 105 Lách, thận Đường tiêu hóa, gan Não 1-4 Số lƣợng di đƣợc nhận biết Điều trị hóa chất trƣớc 4-6 4-8 hóa chất >8 2 hóa chất Nếu cộng tất điểm số yếu tố tiên lượng cho điểm số toàn cho bệnh nhân UNBN Điểm số toàn bộ: < : nguy thấp 5-7 : nguy trung bình 8 : nguy cao So với hệ thống đánh giá phân loại Viện Ung Thư Hoa Kỳ Hội Sản Phụ Khoa Quốc Tế hệ thống cho điểm Tổ chức Y tế Thế giới có dự báo tốt trường hợp bệnh UNBN có nguy cao điều trị thất bại [79] 10 Tuy nhiên cho số nhược điểm áp dụng Hệ thống cho điểm Tổ chức Y tế Thế giới phức tạp, số liệu nhóm máu bệnh nhân nhóm máu người chồng thường khơng có Ngồi ra, nghiên cứu cách phân tích đa biến nhóm máu ABO người chồng yếu tố độc lập Tác giả Bagshawe năm 1988 nhận thấy cách cho điểm Tổ chức Y tế Thế giới cần phải trọng đến yếu tố tiên lượng bệnh nặng, yếu tố cho điểm tăng lên từ đến 6[31] Điểm số toàn < : nguy thấp Từ - : nguy trung bình > : nguy cao Tác giả Dubuc Lissoir cộng năm 1992 có nhận xét cần thay đổi hệ thống cho điểm nguy Tổ chức Y tế Thế giới sau: Nếu điểm số < : nguy thấp Từ - 12 điểm : nguy trung bình > 12 điểm : nguy cao Phương pháp cho điểm (theo bảng sau đây) tổng cộng điểm tất tiêu chuẩn: + Nếu điểm số toàn < 4: chửa trứng mặt lâm sàng + Nếu điểm số toàn > 4: UTNBN mặt lâm sàng Bảng 1.4: Bảng điểm đánh giá nguy biến thành UTNBN [72 ] ĐIỂM Khả biến chứng thành UTNBN Tiền sử thai nghén (1) Giai đoạn tiềm tàng (2) Tổn thƣơng nguyên phát 50% 60% 70% 80% 90% 100% Chửa trứng Dưới tháng Thân tử cung, dây chằng rộng, âm đạo Nạo thai, sẩy thai Thai đủ tháng tháng Trên đến năm năm Buồng Cổ tử Ngồi trứng, vịi cung tiểu trứng khung 68 Sau chửa trứng từ đến tháng, nồng độ Beta - hCG cịn cao chẩn đốn UNBN Đây nhận định thống chung tác giả Châu Âu, Châu Á Châu Hoa Kỳ [48] Qua nghiên cứu chúng tơi diễn biến nồng độ Beta - hCG giảm dần sau nạo CTTP CTBP Các thầy thuốc nước Anh bệnh viện Charing Cross theo dõi trường hợp sau chửa trứng nhận thấy hCG giảm cịn lớn giới hạn bình thường đến tận tháng, sau thời gian Beta hCG cịn cao bình thường (>5IU/L) bắt đầu điều trị làm tăng nguy trường hợp UNBN kháng lại việc điều trị hóa chất [61] 4.3.3 Giá trị Beta - hCG sau nạo chửa trứng so với số triệu chứng lâm sàng khác chẩn đoán biến chứng u nguyên bào nuôi Theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn có 66 trường hợp chẩn đốn UNBN tổng số 183 trường hợp sau nạo chửa trứng dựa vào diễn biến nồng độ Beta - hCG vào tuần có biểu bất thường [8] Thường chẩn đoán UNBN sau nạo chửa trứng dựa vào xét nghiệm Beta - hCG chính, nhiên nên ý đến số triệu chứng lâm sàng khác biến chứng UNBN Nghiên cứu cho thấy ngày máu âm đạo trung bình sau loại bỏ chửa trứng nhóm biến chứng UNBN 22,4 ( 8,2 ngày cao hẳn nhóm khơng biến chứng 9,10 ( 2,7 (ngày) Tình trạng huyết âm đạo kéo dài sau nạo chửa trứng Đinh Thế Hoa Kỳ năm 1973 Morrow, Monnier cộng năm 1977 đề cập đến [42 ] Trong thực tế, triệu chứng máu tiếp tục sau nạo chửa trứng biến chứng UNBN cịn thấy số tình trạng bệnh lý khác UNBN dị dạng động tĩnh mạch UNBN, tình trạng sót thai trứng sau nạo, tình trạng tổn thương tử cung thủ thuật nạo chửa trứng gây nên Tuy nhiên, số trường hợp UNBN giai đoạn sớm khơng có biểu máu kéo dài Các trường hợp nặng biến chứng UNBN điều trị hóa chất nghỉ ngơi tuyệt đối giường thường khống chế tình trạng chảy máu vịng 72 [83] Một nghiên cứu khác nhận thấy khoảng 4% trường hợp CTTP có biểu di việc sinh thiết nhân di khơng định 69 gây chảy máu nhiều [64] Theo Bagshawe nhân di phổi đường kính phải > 2cm, tác giả cho rằng, đám mờ nhỏ phim X quang phổi bị cách tự nhiên, nồng độ Beta - hCG giảm phim X quang phổi có hai đám mờ đặc < 2cm vấn đề điều trị hóa chất khơng cần thiết [31] 4.3.4 Mối liên quan giải phẫu bệnh lý biến chứng chửa trứng sau loại bỏ thai trứng Theo nghiín c?u c?a chúng tơi số 37 trường hợp chửa trứng cắt tử cung Điều đặc biệt số trường hợp CTBP CTTP khơng nhận thấy có mối liên quan đáng kể, CTXL nghiên cứu thấy trường hợp chẩn đốn CTTP trước mổ Tác giả Berkowitz có nhận xét tương tự CTTP ln ln có nguy xâm lấn chỗ, tiềm ẩn sau phát triển thành UNBN di Ross, Berkowitz nghiên cứu 858 trường hợp CTTP nhận thấy có 41% trường hợp với nồng độ hCG > 100.000IU/ml, tử cung lớn tuổi thai, nang hoàng tuyến >6cm sau nạo trứng có 31% số trường hợp có xâm lấn chỗ 8,8% có di [33] [34] Tác giả Davi.R Genest, Nikolic qua nghiên cứu bệnh lý lâm sàng 163 trường hợp CTTP mối liên quan mức độ tổ chức học nguy biến chứng UNBN cho thấy phân chia mức độ phát triển giải phẫu bệnh (dựa phân chia Hertig) không phù hợp với triệu chứng lâm sàng không sử dụng tiêu chuẩn thông tin tiên lượng để theo dõi hay điều trị [85] Tác giả Pozharisski Tuncer cho mức độ sản NBN chửa trứng khơng có mối liên quan rõ rệt với nguy biến chứng [21] Chính nghiên cứu này, chúng tơi có nhận xét tương tự kết giải phẫu bệnh lý có nhiều trường hợp xuất hình ảnh q sản NBN mạnh sau theo dõi lại khơng thấy biến chứng ngược lại có số trường hợp mức độ sản NBN nhẹ sau có biến chứng xảy Trong 220 trường hợp chửa trứng theo dõi sau loại bỏ chửa trứng có 74 trường hợp CTTP trường hợp CTBP tiếp tục điều trị hóa chất khỏi không cần phải cắt tử cung, số 74 trường hợp CTTP bị biến chứng 70 UNBN lúc điều trị đơn hóa trị có số trường hợp khơng đáp ứng chuyển qua đa hóa trị liệu đáp ứng tốt Qua nghiên cứu kết giải phẫu bệnh lý có 142/220 trường hợp xác định chửa trứng (chiếm 64,55%) UNBN có 78/220 trường hợp (chiếm 35,45%) Theo Nguyễn Quốc Tuấn, số trường hợp bảo tồn tử cung, có tuổi trẻ so với trường hợp không bảo tồn tử cung có biến chứng kết giải phẫu bệnh lý trường hợp sau phải cắt tử cung cho thấy tỷ lệ CTXL UNBN gần với trường hợp CTXL trường hợp UNBN số 15 trường hợp cắt tử cung trường hợp bị biến chứng sau nạo chửa trứng, lúc trường hợp lớn tuổi không điều trị bảo tồn tỷ lệ CTXL (46,9%) cao hẳn số trường hợp UTNBN (4,5%), với tỷ lệ cao gấp lần Cũng theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn, CTXL tồn chỗ NBN, đặc biệt phát triển mạnh trường hợp CTXL khoảng 16% tác giả Nguyễn Quốc Tuấn nhận thấy qua nghiên cứu có 38 trường hợp CTXL tổng số 246 trường hợp CTTP chiếm 15,4% số trường hợp cắt tử cung số trường hợp CTBP cắt tử cung dự phịng khơng phát trường hợp CTXL [8] Chúng nhận thấy qua nghiên cứu 78 trường hợp UNBN điều trị hóa chất đa số trường hợp lớn tuổi Điều giải thích phần lý trường hợp lớn tuổi lại hay bị biến chứng trường hợp trẻ tuổi biết trường hợp lúc chẩn đoán CTXL có định điều trị hố chất sau Mặc dù từ lâu có nhiều tác giả nghiên cứu vai trị điều trị hóa chất dự phòng BNBN tác giả Delvoge.P Tham, Everard từ năm 1975 nghiên cứu sử dụng hố chất điều trị dự phịng cho trường hợp sau nạo trứng, kết thu qua nghiên cứu tác giả hạn chế [19] Qua nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy có 12 trường hợp bị biến chứng ác tính sớm UNBN từ đầu trường hợp chửa trứng cắt tử cung khối chiếm 34,28% trường hợp cắt tử cung (12/35) Tác giả Es.Teig, Tidy gặp 9,6% bệnh ác tính sớm tổng số 532 trường hợp chửa trứng, với nguy tăng cao trường hợp ốm yếu > 40 tuổi Trong số 12 trường hợp phát có biến chứng từ đầu gặp trường hợp lớn tuổi 71 (>40 tuổi) có 10 trường hợp chẩn đốn giải phẫu bệnh lý UNBN trường hợp UNBNVTR, có khác biệt rõ ràng nồng độ Beta - hCG huyết trước loại bỏ chửa trứng nhóm bệnh này, trường hợp UTNBN nồng độ Beta - hCG huyết trước nạo cao thường >1.000.000 IU/L, trường hợp UNBNVTR ngược lại có nồng độ Beta - hCG thấp hẳn với nồng độ trung bình < 500.000IU/L, điều hồn tồn hợp lý theo lý thuyết UNBNVTR xuất phát từ tế bào trung gian tiết hCG [28] 4.3.5 Liên quan đến đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng CTTP CTBP sau loại bỏ chửa trứng Qua nghiên cứu, nhận thấy sau điều trị chửa trứng nơn nghén q độ tiếp diễn Có 23/153 trường hợp CTTP 3/67 trường hợp CTBP chiếm tỷ lệ 11,82% (26/220 trường hợp chửa trứng) Tỷ lệ phù hợp với hội chứng bệnh lý sớm chửa trứng sau điều trị (với tình trạng bệnh lý mang thai, sau loại bỏ chửa trứng thường triệu chứng nôn nghén giảm dần biến mất) Đối với trường hợp máu âm đạo sau loại bỏ chửa trứng có 125/153 trường hợp CTTP máu rỉ rả kéo dài gần tuần có 58/67 trường hợp CTBP tiếp tục cịn máu âm đạo ngày sau nạo chửa trứng (vì có trường hợp cắt tử cung) Đây triệu chứng sau nạo chửa trứng thường gặp đa số nguyên nhân sót trứng, sót rau tử cung co hồi sau thủ thuật Phần lớn khơng có triệu chứng phù sau nạo mổ cắt tử cung loại bỏ chửa trứng Các số huyết động mạch, huyết áp sau nạo số liệu kết có thay đổi khơng đáng kể so với trước nạo chửa trứng Đặc biệt sau nạo định tính protein nước tiểu có 100% protein niệu dương tính chửa trứng tồn phần 79,10% CTBP (53/67 trường hợp) có kết protein niệu dương tính Đây dấu hiệu thường gặp (phù, huyết áp cao, protein niệu) chửa trứng (xuất hội chứng bệnh lý sớm) dư âm sau nạo Siêu âm sau nạo chửa trứng cho thấy tình trạng sót trứng CTTP CTBP 100% X quang phổi sau nạo chửa trứng có trường hợp di Điều nói lên mức độ di sau nạo chửa trứng loại bỏ thai trứng phương pháp cắt tử cung diễn biến 72 tái phát xấu biến chứng ác tính UNBN Diễn biến thân nhiệt sau nạo thay đổi khơng đáng kể dùng tích cực kháng sinh hạ nhiệt Xét nghiệm máu sau nạo chửa trứng có 2/185 trường hợp chửa trứng cịn có rối loạn chức đơng chảy máu chủ yếu rối loạn thromboplastin ngoại sinh giảm tỷ lệ prothrombin Còn trước nạo chửa trứng chẩn đốn điều trị sớm, tích cực nên làm giảm nhiều tỷ lệ máu, từ khơng làm cho chức đơng chảy máu có biến đổi đáng kể Trong 220 trường hợp nghiên cứu, khơng có tình trạng diễn biến xấu hội chứng máu CTBP, riêng CTTP có 27/153 trường hợp máu nhiều sẩy thai trứng vỡ nhân di âm đạo, tử cung có định truyền máu đồng nhóm cho trường hợp có hội chứng máu cấp Khác biệt diễn biến hội chứng máu nhóm CTTP nhóm CTBP có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Qua lần thử số huyết học (Hồng cầu, Hematocrit, Hemoglobin, Bạch cầu) nhóm CTTP CTBP sau loại bỏ chửa trứng có khác biệt rõ Hồng cầu, Hematocrit, Hémoglobin, Bạch cầu Điều phù hợp đa số trường hợp CTTP máu nhiều CTBP đặc biệt lúc sẩy thai trứng tự nhiên khơng can thiệp tích cực, sớm Đối với trường hợp chửa trứng có biến chứng UNBN lúc nhập viện trước, trong, sau điều trị hóa chất đánh giá xét nghiệm chức gan, chức thận (SGOT, SGPT, Creatinin, Ure, T protein ) Đường máu, lipit máu nằm giới hạn cho phép để điều trị hóa chất, khơng có thay đổi đáng kể trình theo dõi sau điều trị chửa trứng, nguy biến chứng biến chứng UNBN 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.4.1 Tỷ lệ biến chứng UNBN sau loại bỏ chửa trứng Tỷ lệ biến chứng UNBN CTTP CTBP khác nghiên cứu Chúng nhận thấy với 220 trường hợp chửa trứng có 78 trường hợp chẩn đốn có biến chứng UNBN chiếm 35,45% đa số CTTP (có 74 trường hợp), có trường hợp biến chứng UNBN CTBP 73 Trong số trường hợp CTTP, tỷ lệ trường hợp điều trị hóa chất 74 trường hợp chiếm 48,36% (74/153) số có trường hợp cắt tử cung Ngược lại CTBP tỷ lệ biến chứng thấp (4/67) chiếm tỷ lệ 5,97% hay nói cách khác CTTP có nguy bị biến chứng UNBN cao gấp gần lần so với CTBP Tác giả Dương Thị Cương qua nghiên cứu cho tỷ lệ biến chứng chung loại CTTP CTBP 20% Theo Phan Trung Hòa Nguyễn Thị Ngọc Phượng 139 trường hợp CTBP khơng có trường hợp biến chứng, cịn 195 trường hợp có biến chứng (27,6%) tập trung nhóm CTTP nghiên cứu tác giả lại xét đến trường hợp nạo hút thai trứng khơng tính đến cắt tử cung khối hay cắt tử cung dự phòng Tại Bệnh viện Charing Cross 10 năm tỷ lệ CTBP chiếm 14,3% tổng số trường hợp chửa trứng nghiên cứu tỷ lệ biến chứng trường hợp CTTP chiếm từ 15-25%, tác giả Egwuatu V.E nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ biến chứng sau chửa trứng 17% tăng cao người > 35 tuổi, tác giả không phân biệt biến chứng UNBN xảy CTTP hay CTBP [61] [83] Tác giả Lawrence C.Bandy, Fujita [52] với nghiên cứu lên đến 2202 trường hợp Trung tâm nghiên cứu BNBN vùng Đông Nam nước Hoa Kỳ (U.S South Eastern Region) cho thấy bệnh chửa trứng tập trung chủ yếu tuổi từ 20-29 có tỷ lệ biến chứng chung cho CTTP CTBP 21,7% đặc biệt CTTP chiếm đa số Tại Saudia Arabia theo nghiên cứu Afaf Felemban, Fulop tỷ lệ biến chứng CTTP 45,1% Một số tác giả nước Hoa Kỳ cho CTTP đa số có tính chất xâm lấn chỗ tử cung di xa nên tỷ lệ biến chứng UNBN dao động từ 15 - 25%, điều giải thích tác giả thống xếp loại CTXL thường nằm CTTP [53] Ở Châu Á, tác giả Kanazawa.K Nhật Bản, qua nghiên cứu nhận thấy biến chứng UNBN giảm nhiều phần tỷ lệ sinh đẻ Nhật Bản tỷ lệ UNBN 1/9500 trường hợp sinh Một số tác giả Hàn Quốc qua nghiên cứu nhận định tương tự tác giả Kanazawa K, Tamura Nhật Bản [52] Với tính chất đặc trưng tần suất xuất nhóm máu hệ ABO quần thể dân cư số tác giả nghiên cứu [61]: 74 - Nhóm máu O chiếm 42,15% ( 0,5% - Nhóm máu A chiếm 21,15% ( 0,42% - Nhóm máu B chiếm 30,12% ( 0,48% - Nhóm máu AB chiếm 0,57 % ( 0,26% Qua nghiên cứu nhận thấy có khác biệt cặp vợ chồng có nhóm khác hệ ABO, có 9,06% trường hợp UNBN có nhóm máu AB, cịn theo tác giả Trần Thị Quỳnh Mai người có nhóm máu AB cộng đồng họ lại chiếm đến 28,12% số trường hợp UNBN [21] Đặc biệt vợ nhóm máu O lấy chồng nhóm máu O có 17/64 trườnghợp UNBN chiếm tỷ lệ 26,56% cao vợ nhóm máu A lấy chồng nhóm máu O (tỷ lệ 17,18% với 11/64 trường hợp UNBN xét nghiệm nhóm máu vợ chồng) Đa số chửa trứng xảy người Kinh, có 211 trường hợp chiếm tỷ lệ 95,91% biến chứng UNBN theo dõi đánh giá sau điều trị tỷ lệ người dân tộc cao người Kinh: có 9/220 trường hợp chửa trứng có đến trường hợp biến chứng UNBN So với người Kinh có 211/220 trường hợp chửa trứng có biến chứng u ngun bào ni có 75 trường hợp 4.4.2 Tác dụng phụ hóa chất điều trị Các tác dụng hố trị liệu kìm chế phát triển khối u cách can thiệp vào nhân lên tế bào ung thư, vậy, đa số thuốc hố chất thường có số tác dụng phụ khơng mong muốn lên mơ lành tính Độc tính hoá chất dẫn đến tác dụng phụ lúc điều trị cấp tính mãn tính, xảy thời gian ngắn lâu dài, mức độ từ nhẹ đến nặng đe doạ đến tính mạng trường hợp Việc xử trí tác dụng phụ điều trị hố chát đóng vai trị quan trọng thuốc hố trị đa hố trị góp phần nâng cao chất lượng sống cho trường hợp Qua nghiên cứu tác dụng phụ cho điều trị 78 trường hợp UNBN phải dùng hoá chất Chúng nhận thấy: đa số tác dụng phụ nơn, rụng tóc chiếm đa số (có 73/78 trường hợp nơn dùng hố chất 72/78 trường hợp bị rụng tóc q trình điều trị đơn hố trị đặc biệt đa hoá trị) Hiện 75 có nhiều phác đồ điều trị chống nơn hiệu nên cải thiện nhiều việc ngăn ngừa, kiểm sốt nơn buồn nơn, mang lại chất lượng sống Rụng tóc điều trị hố chất thường xảy sau điều trị từ 2-3 tuần mọc trở lại 1-2 tháng sau điều trị xong hồn tồn Khả hố chất điều trị gây rụng tóc bao gồm Actinomycin D, Etoposide, Methotrexat, Bleomycine nghiên cứu điều trị bệnh UNBN Ngồi nơn rụng tóc điều trị hố chất cịn gặp 15/78 trường hợp loét dày ruột, 2/78 trường hợp ảnh hưởng đến thần kinh ngoại vi (tê bì), thần kinh trung ương (liệt khu trú); 35/78 trường hợp ỉa chảy, 3/78 trường hợp táo bón, có 1/78 trường hợp tăng nhạy cảm sốc phản vệ, ảnh hưởng đến số lượng bạch cầu, tiểu cầu (tuỷ xương) có 15/78 trường hợp Tạm thời phải ngưng điều trị hố chất có tác dụng phụ nặng, sau điều trị đợt khác lúc xử trí ảnh hưởng hố chất thuốc đặc hiệu chữa triệu chứng 4.4.3 Đánh giá kết lâu dài phƣơng pháp loại bỏ chửa trứng Tại Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế áp dụng phương pháp để loại bỏ chửa trứng tùy thuộc tuổi trường hợp nhu cầu cịn sinh đẻ hay khơng mà thầy thuốc sản phụ khoa chọn lựa phương pháp phù hợp Nạo hút trứng + bảo tồn tử cung với phụ nữ nguyện vọng sinh đẻ; Cắt tử cung khối (không nạo chửa trứng trước) Nạo hút trứng trước sau cắt tử cung dự phòng (những trường hợp chiều cao tử cung vệ lớn, áp dụng cho phụ nữ lớn tuổi, đủ không đợi để mổ cắt tử cung khối băng huyết sẩy trứng gây ra) Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung khối từ đầu (lúc trường hợp vào viện) giúp cho thầy thuốc nhận biết loại chửa trứng lành tính hay chửa trứng ác tính (như CTXL, UTNBN tử cung UNBNVTR) để giúp điều trị sớm hóa chất cho trường hợp Đối với trường hợp nạo chửa trứng ,trong nghiên cứu nhận thấy đa số trường hợp nạo hút trứïng lần, sau kiểm tra qua siêu âm để khẳng định buồng tử cung trước xuất viện Tác giả Bahar Harmar qua nghiên cứu nhận thấy có 80 trường hợp nạo lại lần theo lý thuyết 76 trường hợp nạo lần sau năm theo dõi thấy tỷ lệ biến chứng gần giống với 16% 18% có 7,5% số trường hợp nạo lại lần có tìm 76 thấy NBN Vì thế, từ tháng 1/1986 Khoa Sản Kuwait bỏ việc nạo lại lần trường hợp chửa trứng ngoại trừ trường hợp chảy máu [56] Nạo lại lần làm tăng nguy thủng tử cung, gây dính buồng tử cung gây nên hội chứng Asherman (khi buồng tử cung dính tồn bộ) làm tăng cục NBN qua chỗ tổn thương, mở ngõ chui sâu vào tổ chức ngoại sản mạc [57] Một số tác giả nghiên cứu khuyến cáo nạo lại lần không cầm chảy máu nồng độ hCG mức độ cao cần phải chuyển sang điều trị hóa chất [70][74] Trong nghiên cứu chúng tơi có 185/220 trường hợp chửa trứng, nạo hút trứng đa số nạo hút trứng lần, nạo lần có 25 trường hợp số có trường hợp biến chứng UNBN Trong số trường hợp có kết giải phẫu bệnh lý chửa trứng, sau thời gian theo dõi định kỳ có 78 trường hợp UNBN phải điều trị hóa chất Nếu so sánh phương pháp loại bỏ chửa trứng nói trên, qua nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ biến chứng UNBN sau nạo CTTP cao nhất, so với phương pháp cắt tử cung dự phòng (sau nạo chửa trứng) cắt tử cung khối từ đầu lúc trường hợp nhập viện chẩn đoán chửa trứng Vì vậy, trường hợp chửa trứng đặc biệt CTTP biện pháp điều trị phòng ngừa biến chứng UNBN hữu hiệu định cắt tử cung trường hợp khơng cịn nhu cầu sinh đẻ nữa, điều cho phép vừa giảm tỷ lệ biến chứng vừa biết tính chất loại chửa trứng để giúp điều trị hóa chất sớm cho trường hợp 4.4.4 Thời gian điều trị Ngày điều trị trung bình tất trường hợp nghiên cứu 10,3 ( 3,6 ngày, khơng có khác biệt ý nghĩa thời gian điều trị trường hợp điều trị chửa trứng (nạo hút trứng bảo tồn tử cung) mổ cắt tử cung hay điều trị hóa chất có biến chứng UNBN 4.4.5 Một số yếu tố liên quan đến tái phát u nguyên bào nuôi Trường hợp hậu phẫu cắt tử cung sau nạo trứng không theo dõi tốt phẫu thuật cắt tử cung thường tiến hành nhóm trường hợp sau chửa trứng có nguy cao Tại Việt Nam, nhóm trường hợp có thai trứng, sau nạo thai trứng tuổi >35, có đủ từ - trở lên cần mổ cắt tử cung để hạn 77 chế phần nguy biến chứng ác tính, nhiên có tỷ lệ biến chứng ác tính sau chửa trứng ở phụ nữ >40 cao gấp 2,5 lần phụ nữ

Ngày đăng: 31/07/2014, 04:11

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan