- Mây siíu đm Siemen AV3 đầu dò đƣờng bụng 3,5mHz, đầu dò đƣờng đm đạo 7,5mHz.
2.2.2.1. Nghiín cứu câc đặc điểm lđm săng, cận lđm săng sau điều trị chửa trứng
- Hỏi trường hợp vă ghi văo phiếu điều tra.
+ Về câc yếu tố đặc trƣng mang tính câch câ nhđn:
*Tuổi của trường hợp vă chồng người bệnh: Tuổi trường hợp được xếp từng lớp, trẻ nhất < 20 tuổi vă lớn nhất > 40 tuổi (đđy cũng lă phương phâp chia lớp tuổi mă câc tâc giả trong vă ngoăi nước ta đang âp dụng). Tuổi của chồng tính đến > 45 tuổi vì ở Việt Nam, tuổi chồng thường cao hơn tuổi vợ. Mục đích nghiín cứu xem có mối liín quan năo giữa biến chứng với tuổi của vợ, chồng vă cũng tìm hiểu biến chứng giữa câc lứa tuổi trong từng loại CTTP hay CTBP. Ngoăi ra còn có CTXL nhưng loại năy được
xem như chửa trứng có xu hướng âc tính phải cần điều trị hóa chất. Một số câc tâc giả lại cho rằng CTTP tỷ lệ gặp bao giờ cũng cao gấp nhiều lần CTBP.
* Tiền sử sản khoa gồm tất cả câc lần mang thai trước khi bị chửa trứng. Nhóm sẩy thai vă thai lưu được tính thănh một nhóm. Tìm mối liín quan giữa tuổi mẹ vă số lần mang thai. Đặc biệt tìm hiểu kỹ về tiền sử chửa trứng của bản thđn người bệnh cũng như gia đình trường hợp (lưu ý chị em ruột vă mẹ).
- Nghề nghiệp của trường hợp cũng có mối liín quan đến chửa trứng vì phản ânh được sự thu nhập của trường hợp vă gia đình, từ đđy suy ra mức dinh dưỡng của trường hợp vă điều năy cũng lă mối nguy cơ có thể gặp bệnh lý chửa trứng.
* Tiền sử phụ khoa cần phải tìm hiểu về chu kỳ kinh nguyệt, tuổi có kinh lần đầu tiín, câc bệnh lý phụ khoa vă cả mối liín quan như có sử dụng biện phâp trânh thai năo trước đó hay không?
* Điều kiện sinh hoạt khâc của trường hợp như trình độ văn hóa, địa băn cư trú... vì có những mức sống khâc nhau. Theo số liệu thống kí về dđn số vă kinh tế xê hội của dự ân VIE/97/P14 về thu nhập bình quđn của một người trong một thâng (từ 1997---2001) câc gia đình nông thôn có thu nhậpĠ 100.000 đồng/thâng - 200.000 đồng/thâng, ở thănh phốĠ 400.000 đồng/thâng - 500.000 đồng/thâng lă Thiếu, còn nếu lớn hơn câc mức trín lă Đủ. Vì vậy trong nghiín cứu năy, chúng tôi chia thănh 2 mức sống chính lă Thiếu vă Đủ.
* Nguy cơ tiếp xúc với câc loại hóa chất rất khó xâc định vì hiện nay nông thôn sử dụng nhiều loại hóa chất bảo vệ cho lúa, thực vật vă tất cả câc loại thuốc năy đều rất độc đến sức khỏe của con người.
* Tuổi thai được tính bằng tuần, bắt đầu từ kinh cuối cùng.
- Khâm phât hiện câc triệu chứng lđm săng như mạch, nhiệt độ, huyết âp, nghe tim phổi, xem có phù hay không? Trường hợp có dấu hiệu bất thường như cường giâp, khó thở, câc dấu hiệu về thể chất như chiều cao, cđn nặng... Ngoăi ra cần phải khâm toăn thđn để tìm hiểu câc di căn phổi, nêo, gan ...
- Khâm chuyín khoa về bộ phận sinh dục ngoăi vă trong bằng câch dùng mỏ vịt cũng như khâm đm đạo, khâm trực trăng (nếu cần thiết) để tìm hiểu đặc điểm, tính chất vă số lượng mâu ra ở đm đạo (nếu có), tình trạng đm đạo (mõm cắt đm đạo
sau mổ, có nhđn di căn không ? Tính chất của nhđn di căn?) vă cổ tử cung, kích thước cùng tính chất tử cung, 2 phần phụ, đo chiều cao tử cung trín khớp vệ đânh giâ sự co hồi tử cung, khâm bụng đối với câc trường hợp đê mổ cắt tử cung (tình trạng bụng, vết mổ).
- Câc xĩt nghiệm cần lăm:
+ Nồng độ Beta hCG huyết thanh. Kỹ thuật định lượng nồng độ Beta hCG được thực hiện tại Khoa Hóa Sinh Bệnh viện Trung ương Huế vă Bộ môn Sinh Hóa Trường Đại học Y Khoa Huế bằng phương phâp Điện hóa phât quang miễn dịch (Immuno Electrochemiluminescence) (Mây Elecsup 1010 của hêng ROCHE - Germany) rồi so sânh với ngưỡng Beta-hCG của thai thường cùng tuổi thai theo bảng diễn biến Beta hCG trong thai bình thường sau đđy.
Bảng 2.1. Diễn biến ngƣỡng Beta hCG trong thai bình thƣờng [8] Tuổi thai (tuần) Ngƣỡng nồng độ Beta hCG IU/L 3 - 4 9 - 130 4 - 5 75 - 2600 5 - 6 850 - 20800 6 - 7 4000 - 100200 7 - 12 11500 - 289000 12 - 16 18300 - 137000 16 - 29 1400 - 53000 29 - 41 940 - 60000
+ Xĩt nghiệm công thức mâu, thời gian mâu chảy, thời gian mâu đông, chức năng gan, thận, điện giải đồ, xĩt nghiệm nước tiểu (sinh hóa).
+ Siíu đm sản phụ khoa để xâc định tử cung, phần phụ, xem còn sót rau, trứng hay không? có nang hoăng tuyến không? kích thước của nang (nếu có) sau câc trường hợp nạo chửa trứng bảo tồn tử cung.
+ Xĩt nghiệm nhóm mâu, công thức mâu của vợ vă chồng được thực hiện tại Trung tđm Huyết học Truyền mâu Bệnh viện Trung ương Huế vă Phòng xĩt nghiệm Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế. 100% trường hợp bắt buộc phải lăm câc xĩt nghiệm năy lúc văo viện. Công việc xĩt nghiệm nhóm mâu của chồng trường hợp gặp nhiều khó khăn vì nhiều trường hợp chồng trường hợp không đưa trường
hợp văo viện vă đôi khi gặp được chồng trường hợp nhưng họ đều từ chối xĩt nghiệm mâu vì nhiều lý do khâch quan khâc nhau mặc dù đê tư vấn vă vận động tích cực để nghiín cứu. Vì vậy, số lượng chồng trường hợp tham gia nghiín cứu rất hạn chế sẽ được phản ânh trong phần kết quả.
- Phương phâp tiến hănh trín trường hợp chửa trứng (đê được nạo hút)
+ Sau khi trường hợp được nạo hút chửa trứng ( 24 giờ cho siíu đm lại để phât hiện có sót tổ chức thai trứng trong buồng tử cung vă nang hoăng tuyến hay không ? những trường hợp sót cần phải được tiến hănh nạo lại.
+ Theo dõi tình trạng ra mâu đm đạo, co hồi tử cung, nang hoăng tuyến. + Theo dõi nồng độ Beta - hCG hăng tuần sau nạo hút trứng kể từ lần nạo cuối cùng cho đến khi nồng độ Beta-hCG < 5IU/L.
+ Khâm lđm săng vă siíu đm sau nạo 1 hoặc 2 ngăy, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần, 16 tuần nhằm phât hiện sớm sót rau, sót trứng, có thai lại, biến chứng UNBN.
- Phương phâp tiến hănh trín trường hợp u nguyín băo nuôi
Chẩn đoân UNBN dựa trín tiíu chuẩn của Hội Ung thư Hoa Kỳ được chọn lăm tiíu chuẩn Văng.
+ Sau nạo chửa trứng, trường hợp sẽ được chẩn đoân UNBN nếu có một trong những tiíu chuẩn của Hội Ung Thư Hoa Kỳ:
* Nồng độ Beta hCG tăng > 10% trong vòng 2 tuần liín tiếp. * Sau nạo trứng 4 tuần Beta hCG > 20.000 IU/L.
* Nồng độ Beta hCG bình nguyín (+ 10%) 3 tuần liín tiếp.
* Nồng độ Beta hCG còn cao (> 5 IU/L) sau 6 thâng kể từ khi nạo chửa trứng. * Có xuất hiện nhđn di căn.
* Giải phẫu bệnh lý trả lời lă chửa trứng xđm lấn hay UTNBN.
+ Nhóm trường hợp sau nạo thai thường, sau đẻ, mổ đẻ có câc tiíu chuẩn sau đều được chẩn đoân UTNBN.
* Sau đẻ từ 6 - 10 tuần Beta hCG vẫn còn dương tính (> 5 IU/L). * Có biểu hiện di căn ở câc tạng, Beta hCG dương tính (> 5 IU/L). * Kết quả giải phẫu bệnh lý: ung thư nguyín băo nuôi.
+ Câc trường hợp sau điều trị chửa trứng được khuyín trânh thai sau nạo trong vòng 2 năm.
+ Chụp X quang phổi trong trường hợp Beta-hCG tăng lín hoặc giữ nguyín không giảm.
+Những trường hợp không có biến chứng thănh UNBN khi theo dõi bằng Beta-hCG cho đến <5IU/L được tiếp tục theo dõi bằng lđm săng vă bằng Beta-hCG trong vòng 24 thâng để phât hiện xem có biến chứng thănh bệnh UNBN hay không? * Trong vòng 6 thâng đầu mỗi thâng một lần.
* Trong vòng 6 thâng tiếp theo hai thâng một lần. *Trong vòng năm thứ hai cứ ba thâng một lần.
+ Phương phâp tiến hănh trín trường hợp u nguyín băo nuôi (số đối tượng dùng hóa chất điều trị bảo tồn tử cung vă số trường hợp đê được mổ cắt tử cung). Tiíu chuẩn phđn loại trường hợp UNBN
- Nhóm không có di căn
Không có chứng cứ của bệnh di căn ngoăi tử cung. - Nhóm di căn tiín lượng nhẹ (không có yếu tố nguy cơ). Đê có chứng cứ di căn ngoăi tử cung
- Nhóm di căn tiín lượng nặng khi hiện diện bất kỳ một yếu tố nguy cơ năo sau đđy:
+ Beta-hCG huyết thanh > 40.000IU/L
+ Từ lúc chấm dứt thai nghĩn đến lúc phât hiện bệnh > 4 thâng. + Có di căn nêo hoặc di căn gan.
+ Điều trị hóa chất trước đó bị thất bại. + Sau đẻ
Phâc đồ điều trị u nguyín băo nuôi sử dụng trong nghiín cứu:
- Điều trị bằng phẫu thuật
+ Phẫu thuật cắt tử cung hoăn toăn trước khi điều trị hóa chất: Đủ con, tuổi > 35, vỡ nhđn UNBN ở tử cung chảy mâu trong ổ bụng vă chảy mâu ra ngoăi đm đạo.
+ Phẫu thuật cắt tử cung hoăn toăn trong vă sau khi điều trị hóa chất: Với những tiíu chuẩn như trước điều trị hóa chất còn có thím tiíu chuẩn: Khâng lại điều trị bằng hóa chất.
+ Phẫu thuật lấy nhđn di căn đm đạo: Nhđn di căn đm đạo ở 1/3 ngoăi, căng mọng đe dọa vỡ hoặc đang vỡ chảy mâu.
+ Phẫu thuật lấy nhđn di căn phổi: trong trường hợp có nhđn di căn phổi đơn độc từ 6cm trở lín, có 1-2 nhđn di căn khu trú ở phổi, có biểu hiện khâng điều trị hóa chất, khối u nguyín phât từ tử cung không còn nữa như đê cắt tử cung hoặc khi điều trị hóa chất, siíu đm không thấy tổn thương tại tử cung, hoặc Beta -hCG < 100IU/L.
- Điều trị bằng hóa chất
+ Điều trị hóa chất đơn thuần
* Methotrexat liều lượng 0,4mg/kg tiím bắp trong 5 ngăy, câc đợt điều trị câch nhau 12 - 14 ngăy, chúng tôi nghiín cứu âp dụng liều dùng lă 15mg/ngăy tiím bắp trong 5 ngăy.
* Hoặc tiím bắp MTX với liều 1mg/kg tiím bắp văo câc ngăy 1, 3, 5, 7 vă Acide folinique (calacium folinat Ebewe) với liều 0,1mg/kg tiím bắp văo câc ngăy 2, 4 ,6, 8. Đợt điều trị nhắc lại cứ 14 ngăy một lần.
* Tiím văo vỏ nhđn di căn đm đạo MTX 15mg/ngăy trong 5 ngăy, tiím một văi đợt câch nhau 12 - 14 ngăy cho đến khi nhđn tan hoặc xơ hóa.
+ Điều trị hóa chất phối hợp trong nghiín cứu Chúng tôi âp dụng công thức EMA-CO: EMA
Ngăy 1:Actinomycin D 500mcg tiím tĩnh mạch
Etoposid 100mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 30 phút Methotrexat 100mg/m2 tiím tĩnh mạch
200mg/m2 truyền tĩnh mạch trong vòng 12 tiếng
Ngăy 2: Actinomycin D 500mcg tiím tĩnh mạch
Etoposid 100mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 30 phút Acide folinique 15mg tiím bắp/uống câch nhau 6 tiếng
kết thúc truyền MTX CO:
Ngăy 8: Vincristine sulphate 1,0mg/m2 tiím tĩnh mạch Cyclophosphamid 60mg/m2 truyền tĩnh mạch
(Endoxan) Ngăy thứ 15: bắt đầu điều trị EMA
Khi điều trị theo công thức EMA - CO thất bại chúng tôi sử dụng công thức EMA - EP: Thay thế ngăy điều trị CO bằng EP
+ Etoposid 100mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 30 phút + Cisplatin 70 - 80mg truyền tĩnh mạch
- Điều trị bằng tia xạ:
Đối với những trường hợp u nguyín băo nuôi lan rộng tại chỗ văo vùng đây dđy chằng rộng, tiểu khung, cổ tử cung; nhđn di căn to, nhiều vă sđu trong đm đạo.
Tiíu chuẩn theo dõi điều trị bệnh UNBN
- Trước khi phẫu thuật 1 tuần vă sau khi phẫu thuật 1 tuần trường hợp đều được định lượng Beta - hCG huyết thanh.
- Ngay trước khi điều trị hóa chất vă sau đợt điều trị hóa chất 5 ngăy đến 1 tuần trường hợp đều được xĩt nghiệm định lượng Beta-hCG huyết thanh.
- Trước mỗi đợt điều trị mới, trường hợp được xĩt nghiệm công thức mâu (số lượng hồng cầu, bạch cầu) huyết sắc tố (Hb) huyết cầu tố (Hct). Xĩt nghiệm sinh hóa mâu, chức năng gan, thận, điện giải đồ.
- Mỗi thâng chụp phổi một lần. Siíu đm phụ khoa, gan, lâch, thận.
- Câc trường hợp trường hợp có triệu chứng thần kinh như nhức đầu, nói khó, nhìn mờ, hôn mí đều được chụp sọ cắt lớp, chọc dịch nêo tủy xĩt nghiệm Beta- hCG.
- Khâm lđm săng vă tiếp tục theo dõi nồng độ Beta-hCG trong vòng 6 thâng đầu mỗi thâng một lần, 6 thâng tiếp theo cứ 2 thâng một lần, trong vòng năm thứ 2 cứ 3 thâng một lần. Nếu có di căn phổi trong 6 thâng đầu mỗi thâng chụp phổi một lần , 6 thâng tiếp theo 2 thâng chụp lại phổi một lần, trong vòng năm thứ 2 cứ 3 thâng chụp phổi một lần.