nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh lý viêm xương tại bệnh viện đại học y dược huế và bệnh viện trung ương huế

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm xương hay viêm xương-tủy xương là một thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính ở các thành phần của xương gồm khoang tủy, vỏ xương, cốt mạc, ống H

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xương hay viêm xương-tủy xương là một thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính ở các thành phần của xương gồm khoang tủy, vỏ xương, cốt mạc, ống Haver [1], [16], [26] Viêm xương là một bệnh lý thường được phát hiện trễ và rất khó khăn điều trị, nguy cơ tái phát cao

Viêm xương tủy đang là vấn đề thời sự không chỉ riêng ở nước ta mà ngay

cả nhiều nước trên thế giới, nhiều nhất là ở các nước đang phát triển Theo Trueta, Krasnobaex, khi chưa có kháng sinh ra đời tỷ lệ tử vong lên đến 24% [13], [16] Từ 1904 đến nay người ta luôn luôn phát hiện tụ cầu vàng là vi khuẩn gây viêm xương chiếm 75% các trường hợp [1], [4], [8] Việc sử dụng kháng sinh không đúng quy cách hay quá lạm dụng thuốc kháng sinh trước đó

đã gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm và một số trường hợp biểu hiện

viêm xương- tủy xương mạn tính ngay từ đầu khoảng 36% các trường hợp [4], [8], [10], [13], [ 16], [22], [35] Viêm xương là một bệnh lý phức tạp, khó chẩn đoán sớm, điều trị khó khăn, tốn kém, kéo dài và để lại nhiều di chứng Nó ảnh hưởng đến tinh thần, khả năng sinh hoạt, lao động và học

tập của nhiều bệnh nhân [13], [16], [17], [26], [32] Các phương pháp chẩn đoán hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp X-quang,

xét nghiệm mủ-dịch viêm Các phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật, bất động, kháng sinh hỗ trợ Mặc dù có nhiều nổ lực trong chẩn đoán cũng như trong điều trị viêm xương trong suốt những thập kỷ qua

của y học, tỷ lệ tử vong do viêm xương đã được giảm xuống một cách đáng kể nhưng tỷ lệ di chứng và tái phát vẫn còn cao [12], đó là một thách thức lớn cho các nhà ngoại khoa.Với mong muốn hiểu thêm về bệnh lý

viêm xương, tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và

đánh giá kết quả điều trị bệnh lý viêm xương tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế”

Đề tài này được thực hiện nhằm 2 mục tiêu chính sau:

1 Khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý viêm xương

2 Đánh giá kết quả điều trị của bệnh lý viêm xương

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG 1.1.1 Lịch sử phát hiện viêm xương

Viêm xương hay viêm xương tủy là một quá trình viêm nhiễm sinh mủ,

khởi phát ở tủy xương sau lan ra toàn bộ xương Bệnh được phát hiện ở các ngôi mộ cổ Ai Cập trước Công nguyên Thuật ngữ viêm xương tủy được Nelaton dùng từ 1844 [1] Tại sao xương bị viêm? Năm 1894, Lexer E làm thực nghiệm trên 150 con thỏ non, ông dùng canh thang nuôi tụ cầu rồi tiêm liều nhỏ vào mạch máu một số thỏ đã được gây chấn thương trước ở chi Ông thấy các ổ viêm xuất hiện chủ yếu ở các đầu xương, các hành xương và giải thích được sinh bệnh học của viêm xương Trong một thời gian dài, thực nghiệm của Lexer E là cách giải thích cơ bản và duy nhất về sinh bệnh học của viêm xương Các thực nghiệm khác trong khoảng 1910-1940 chủ yếu xác nhận giả thuyết của Lexer E Sau đó, những công trình nghiên cứu khác làm sáng tỏ nhiều khía cạnh của bệnh [11], [12]

1.1.2 Lịch sử điều trị viêm xương

Trên thế giới lịch sử điều trị viêm xương tủy xương có thể chia làm 3 giai đoạn[1], [8], [17], [27], [33], [37]

 Trước 1925: Trong giai đoạn này với mong muốn cứu sống bệnh nhân nên phương pháp chủ yếu là cắt cụt chi, cắt đoạn xương viêm

 Giai đoạn 1925-1945: Sử dụng phương pháp điều trị của Kraxnovaex đó là mở sớm ổ xương viêm dưới màng xương làm giảm áp lực ống tủy

 Giai đoạn 1945-1955: Với sự ra đời của kháng sinh (KS) và việc

sử dụng kháng sinh rộng rãi trong ngoại khoa nên bệnh lý viêm xương (VX) trong giai đoạn này chủ yếu không phẩu thuật mà chỉ dùng kháng sinh toàn thân, tại chỗ Tuy nhiên hiệu lực kháng sinh ngày càng giảm, tỷ lệ VX ngày một tăng đáng kể cả về số lượng

và thể bệnh nặng Thông báo tụ cầu vàng kháng Penicillin tới 90%

 Giai đoạn sau 1945: Thời kỳ này phương pháp mở cửa sổ sớm theo kỹ thuật Kraxnovaex được áp dụng trở lại

Ở Việt Nam, việc điều trị VX trước đây còn gặp nhiều khó khăn do chưa áp dụng được các phương pháp phẫu thuật, hơn nữa là do chưa có kháng sinh

nên mục đích chủ yếu để cứu sống bệnh nhân vẫn là cắt bỏ đoạn chi bị viêm [6], [7], [16] Từ khi các loại kháng sinh có mặt ở nước ta nó đã được dùng như là một biện pháp điều trị chủ yếu trong bệnh lý VX, sau đó một số tác giả

đã sử dụng các phương pháp kết hợp với nhau trong điều trị như năm 1981 tác giả Trần Quốc Đô đã kết hợp giữa kháng sinh, bất động và phẫu thuật cắt bỏ xương viêm [3] Trong giai đoạn 1984-1997, Nguyễn Ngọc Hưng và cộng sự

đã áp dụng phương pháp khoan đục xương dọc theo thân xương, đặt catheter trong ống tủy và tưới rửa ống tủy bằng dung dịch KS Trong giai đoạn đầu dùng dung dịch Chloramphenicol sau đó dùng dung dịch Gentamycin Từ năm 2000 đến nay, ở nước ta áp dụng phương pháp phối hợp gồm điều trị nội khoa bằng KS toàn thân và tại chổ, phẩu thuật và bất động chi bị tổn thương [6], [7], [11], [12]

1.2 ĐẶC ĐIỂM VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM XƯƠNG

1.2.1 Đặc điểm viêm xương

Viêm xương là một nhiễm trùng làm mủ ở xương, người ta phân biệt:

1.2.1.1 Viêm xương tủy đường máu

Đó là một nhiễm trùng xương không đặc hiệu, thứ phát từ một ổ nhiễm trùng đầu tiên (ổ tiên phát) vi khuẩn lan theo đường máu đến khu trú ở một

xương và gây viêm xương Như vậy viêm xương tủy là một nhiễm trùng toàn thân có biểu hiện khu trú ở xương [1]

Lứa tuổi thường gặp viêm xương tủy là lứa tuổi xương đang phát triển nhiều nhất(7-17 tuổi) Bé trai nhiều gấp 2-3 lần bé gái [11]

Các xương dài hay bị viêm nhất chiếm khoảng 70%-80% các trường hợp, đặc biệt xương đùi và xương chày ,các xương dẹt ít bị hơn, các xương ngắn càng hiếm thấy viêm xương tủy [1], [11] Vị trí viêm xương tủy thường khởi đầu ở hành xương Hệ thống mạch máu ở hành xương bắt đầu phát triển sau 2-3 tuổi Ở trẻ lớn hơn viêm xương tủy lan từ hành xương đến thân xương Ở trẻ nhỏ đang bú, ngoài hướng phát triển nói trên còn lan ra đầu xương gây

viêm khớp[8], [15], [16]

Người ta phân loại 3 thể viêm xương dựa vào thời gian diễn biến [9], đó là:  Viêm xương tủy cấp tính

 Viêm xương tủy mãn tính

1.2.1.2 Viêm xương chấn thương

Viêm xương chấn thương chỉ các nhiễm trùng xương do các vi khuẩn từ ngoài vào sau gãy xương hở, sau các phẩu thuật kết hợp xương trong gãy kín cũng như gãy hở

Có những khác nhau cơ bản giữa viêm xương chấn thương với viêm xương tủy đường máu Trong khi viêm xương tủy đường máu là một bệnh toàn thể

về xương, có thể gây nhiễm trùng nhiều xương hoặc trường hợp viêm một xương thường có khuynh hướng lan rộng, thì viêm xương chấn thương là một tổn thương nhiễm trùng có tính chất khu trú Ở viêm xương tủy đường máu,

sự phá hủy xương và mô mềm là hậu quả của quá trình tiến triển viêm xương; còn ở viêm xương chấn thương, các tổn thương mô mềm và máu tụ lại là các điều kiện ban đầu và thúc đẩy nhiễm trùng xảy ra [9], [12], [13]

Cũng như viêm xương tủy đường máu, viêm xương chấn thương cũng được

phân loại dựa vào diễn biến :

 Viêm xương chấn thương cấp tính hay nhiễm trùng ổ gãy (viêm

xương trong 2 tháng đầu)

 Viêm xương chấn thương mạn tính (sau tháng thứ 2) Đây mới là

viêm xương điển hình

Hình ảnh1.2 Bệnh lý viêm xương[40]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm xương [9], [11], [12], [13], [16], [17], [40]

1.2.2.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm xương tủy đường máu (VXTXĐM)

Vi khuẩn gây ra VXTX xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể như

viêm mủ, vết xước dưới da, mụt nhọt, viêm họng…lan tràn vào đường máu,

trải qua một thời kì nhiễm khuẩn máu rồi tập trung ở hành xương do đây là

vùng hoạt động mạnh của xương trẻ em đang tuổi lớn [11], [12]

Nhiễm trùng ở hành xương tạo thành phản ứng viêm tại chổ (viêm tấy ) và

tiến triển nhanh chóng đến hóa mủ gây tăng áp lực trong ống tủy làm cho bệnh nhân đau dữ dội và làm tắc nghẽn các động tĩnh mạch gây hoại tử xương Áp lực nội tủy của viêm xương tủy cấp tính có thể tăng lên 300-500

mmH2O, trong khi áp lực nội tủy của trẻ lành mạnh là 60-100 mmH 2O Đó là biểu hiện gián tiếp của các rối loạn về lưu thông máu Viêm tấy biểu hiện theo

lên từ trong ra ngoài thành nhiều lớp

Vào ngày thứ 4-5, mủ tiếp tục lan theo ống Harver và ống Volkman ra đến

dưới màng xương và tạo thành ổ áp xe dưới màng xương Vào khoảng ngày

thứ 8-10 hoặc muộn hơn, mủ và các chất phân giải tiếp tục tách rời màng xương, sau đó phá vỡ màng xương lan ra các mô mềm và chọc thủng da tạo

nên lổ dò Khi đó áp lực nội tủy giảm xuống, đau dịu đi Nếu khả năng gây

bệnh của vi khuẩn mạnh, mủ lan theo hai đầu xương tạo nên viêm tấy toàn bộ tủy xương Lưu thông máu của các vùng xương bị gián đoạn, một phần do

màng xương bị tách rời ra hoặc tiêu đi, một phần do vi khuẩn làm tắc nghẽn

mạch tạo ra các mảnh xương chết Hai quá trình phá hủy và phục hồi như nói

ở trên xảy ra song song Và các mảnh xương chết nằm ở giữa các xương mới tạo nên bao quanh gọi là "xương tù" [9], [13]

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm xương chấn thương

Trong giai đoạn cấp tính, các mô mềm bị dập nát trong gãy xương hở hoặc trong mổ kết hợp xương cùng với máu tụ không được dẫn lưu tốt là điều kiện giúp nhiễm trùng ổ gãy Các mảnh xương rời thiếu máu nuôi dưỡng có thể trở thành xương chết, nhất là những ổ gãy nhiễm trùng [9]

Trong giai đoạn mãn tính, tổn thương mô mềm bao gồm các lỗ dò ở ngoài

da và các đường dò thông vào xương Các đường dò có nhiều ngóc ngách chứa đầy mủ, xung quanh các đường dò là các tổ chức xơ bao bọc các phần

mềm hoại tử nhiễm trùng kéo dài tình trạng viêm xương mà chỉ mổ cắt hết

đường dò mới hết tình trạng viêm xương Các tổn thương xương điển hình là

ở giữa khối can xương lớn do sự phục hồi tạo xương mới có hốc không đều

của viêm xương chứa đầy mủ Ống tủy có nhiều mạch máu bít kín dần đầu

ống tủy, các đầu xương xơ chai vô mạch dễ trở thành xương chết, nhiễm trùng kích thích tạo xương mới bao bọc xương chết thành xương tù

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM XƯƠNG

1.3.1 Viêm xương tủy đường máu

1.3.1.1 Viêm xương tủy cấp

 Lâm sàng : Bệnh khởi đầu rất rầm rộ do một phản ứng toàn thân mạnh

mẽ, do sự tăng dị ứng tối đa trên một cơ thể bị mẫn cảm Thường biểu hiện

- Sưng toàn bộ chi viêm, da nhợt nhạt hoặc tím đỏ, tĩnh mạch dưới da nổi

rõ, lúc đầu da còn căng sau mềm và có thể lùng nhùng

- Khớp sưng to do phản ứng giao cảm, tuy nhiên đối với trẻ nhũ nhi, viêm xương có thể lan sang khớp thực sự và gây viêm khớp mủ

Hình ảnh1.3 Tổn thương mô mềm trong viêm xương[46]

 Cận lâm sàng:

- Công thức máu có : Bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng

- X- quang: Vào giai đoạn sớm 7-10 ngày sau khởi bệnh phim X-quang chưa thay đổi, sau 10-14 ngày có thể xuất hiện các dấu hiệu tiêu hủy xương

kèm theo hoặc không, kèm theo hình ảnh tái tạo xương hay phản ứng màng xương, vỏ xương có thể không còn đều đặn Giai đoạn muộn hơn có thể có hình ảnh đường dò, mảnh xương chết hay ổ tiêu xương

 Chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh được xác định từ kết quả cấy máu, từ các mẫu chọc dò hay từ mủ lấy trong lúc mổ

1.3.1.2 Viêm xương tủy mạn tính

 Lâm sàng :

- Bệnh nhân thường có tiền sử VXTX cấp và thỉnh thoảng thường có đợt viêm, đỏ, đau rồi tự hết không cần điều trị gì Phần lớn các trường hợp đều có biểu hiện viêm dò ra da nên thường ít đau hoặc không đau Ngoài

ra còn có tình trạng biến dạng xương như ngắn chi, biến dạng vùng chi dưới như chân vòng kiềng, chân chữ X…

 Cận lâm sàng: X-quang có thể gặp nhiều hình ảnh khác nhau như ổ tiêu xương trong xương, có thể có mảnh xương tù kèm theo các hốc tiêu xương có

bờ không đều, bao bọc xung quanh bởi tổ chức xương đặc và có tình trạng mất canxi ở vùng quanh ổ viêm Phản ứng màng xương rộng và gây dày màng xương không đều Chụp đường dò có thể phát hiện ra ổ mủ là một hốc tiêu xương hay mảnh xương chết Chụp nhấp nháy phóng xạ chỉ cho hình ảnh tăng tưới máu tại vùng thương tổn mà thôi [16]

 Chẩn đoán: VXT mạn khá dễ chẩn đoán, dựa vào các đặc điểm như bệnh diễn tiến kéo dài có xen kẽ các thời kỳ bệnh thoái lui rồi tái lại, vùng chi bị viêm phù nề, các lổ dò sâu dính sát vào xương kiểu miệng phểu hoặc sẹo dính vào lỗ dò cũ Sờ nắn mặt xương xù xì, to hơn, ấn đau nhẹ Hình ảnh X-quang tiêu mất xương xen kẽ với xương chết, xương tù, phản ứng màng xương dày đặc, nham nhở to hơn xương lành, ống tủy bị lấp kín

1.3.2 Viêm xương chấn thương

 Lâm sàng:

- Sốt: là triệu chứng chủ yếu

- Đau liên tục tại chổ

- Biểu hiện tại chổ: Vết mổ đỏ, sưng nề và tấy đỏ lan rộng ra xung quanh, đau tại vết mổ Có thể thấy dấu lùng nhùng tại chỗ Nếu bệnh nhân ở giai đoạn mạn tính sẽ có đầy đủ các dấu hiệu như xương to ra, xù xì, dò mủ tái phát, biến dạng xương

 Cận lâm sàng: X-quang điển hình với các biểu hiện như phản ứng màng xương mạnh gây cốt hóa nham nhở, tiêu xương, tăng sinh xương, xương tù, xương chết

Hình ảnh1.4 X-quang của viêm xương[46]

 Chẩn đoán : Chẩn đoán các viêm xương chấn thương cấp tính và mãn tính không khó vì các dấu hiệu lâm sàng rất điển hình :

- Giai đoạn viêm xương cấp: Sau một gãy hở hoặc sau mổ về xương có thể

có sốt cao, rét run, vết mổ sưng tấy, đau, làm mủ Hoặc thường sau khi dùng kháng sinh kéo dài chỉ thấy sốt dao động khoảng 37-38 oC Triệu chứng sưng nóng đỏ tại chổ không rõ chỉ có đau nhức dai dẳng, kém ăn mất ngủ Đó là

triệu chứng đang nung mủ và can thiệp ngoại khoa cắt lọc dẫn lưu

- Giai đoạn viêm xương mãn tính: Có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng điển hình với xương to, xù xì, dò mủ, tái phát nhiều lần X-quang cho thấy có tiêu xương, xương chết, xương tù, phản ứng màng xương, cốt hóa nham nhở Cần phát hiện đầy đủ tổn thương bằng: X-quang, CT-scan, chụp lổ dò …

1.4 KHÁNG SINH, CHỦNG LOẠI KHÁNG SINH GÂY BỆNH VÀ SỰ KHÁNG THUỐC

1.4.1 Vấn đề sử dụng kháng sinh

- Trường hợp VX cấp tính được xem là một cấp cứu nên kháng sinh phải

được sử dụng sớm ngay khi chẩn đoán lâm sàng được đặt ra (sau khi lấy bệnh phẩm để cấy tìm vi khuẩn gây bệnh và không bắt buột phải có hình ảnh xquang mới chẩn đoán viêm xương ) [11]

- KS được sử dụng cần đạt yêu cầu sớm, KS diệt khuẩn và phối hợp 2 KS

tổng hợp Nếu trong tiền sử đã biết được loại vi khuẩn nào gây bệnh hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý loại vi khuẩn gây bệnh, KS được lựa chọn đặc hiệu cho

loại vi khuẩn đó Nếu không rõ loại vi khuẩn nào thì phải dùng kháng sinh

phổ rộng và kháng tụ cầu sau đó dựa vào kháng sinh đồ để lựa chọn KS thích hợp[3], [5]:

*Tụ cầu vàng đề kháng Methycillin và tụ cầu da: ưu tiên lựa chọn Vancomycine

*Với các vi khuẩn gram(-): phối hợp một Aminosid với một CEFA III

*Nếu trực khuẩn mủ xanh: Có thể phối hợp một Aminosid như Gentamycine với piperacillin hoặc một KS hiệu quả cao hơn như CEFA III Việc sử dụng kháng sinh ngoài vấn đề phải sử dụng loại kháng sinh nhạy cảm

với vi khuẩn gây bệnh còn phải đặc biệt chú ý đến khả năng xâm nhập tốt vào

mô xương đóng vai trò rất quan trọng (Parazian L)[49] Theo ông một số kháng sinh như Fluoroquinolone, Rifampicine, xâm nhập tốt vào xương Cotrimoxazole cũng xâm nhập tốt vào mô xương tuy không bằng các kháng sinh trên Vancomycine và các Aminosid xâm nhập vào xương kém Các Betalactamine xâm nhập vào xương ở mức trung bình Các kháng sinh thuộc

họ Betalactamine có khả năng xâm nhập vào xương tốt nhất là các Penicilline phân nhóm M, Cefaloridine, Cefotaxime, Ceftriazone

- Các loại KS này thường được sử dụng bằng đường tĩnh mạch để đạt được nồng độ diệt khuẩn cao trong máu ít nhất 3 tuần Ngoài ra một số tác giả còn

đề cập đến liệu pháp KS tại chỗ như hệ thống dẫn lưu kín để tưới rửa KS hoặc tẩm KS vào ximăng methylmethacrylate đặt vào ổ viêm[3], [5]

1.4.2 Chủng loại vi khuẩn gây bệnh và sự kháng thuốc

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn là những đơn bào xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, vết mổ Số lượng vi khuẩn là yếu tố quyết định nhiễm khuẩn Các

loại vi khuẩn thường gặp:[4], [10], [20], [22], [28], [34]

-Vi khuẩn gram (+): tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn

-Vi khuẩn gram (-) : Escherichia, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas

-Vi khuẩn kị khí : Chlostridium perfringens, Oedenematius, Septium

Theo rất nhiều nghiên cứu khác nhau trong cũng như ngoài nước, chủng loại vi khuẩn hay gặp nhất, trong hơn một thế kỷ qua, là Staphylococus aureus

Tỷ lệ kháng thuốc cho đến nay vẫn là vấn đề quan tâm trong nhiễm khuẩn ngoại khoa nói chung và điều trị viêm xương nói riêng Mức độ kháng thuốc phân lập tại Bệnh viện Trung ương Huế năm 2000 trong 731 chủng loại vi

khuẩn gây bệnh lâm sàng[4], [10]:

- S.uareus: Betalactam (89,5%), số chủng MRSA (55,4%), Netilmycine (6,5%), Vancomycin (2,6%)

- Các chủng E.coli: Đề kháng cao với Ampicillin, Cotrimoxazole, Tetraxyclin, Chloramphenicol, Cephalecine, Ciprofloxacine, Gentamycine, Amikacine (4,4%), Ceftazidine (26%)

- Các chủng Shigella flexneri: Đề kháng cao với Cotrimoxazone, Tetraxycline, Ampicilline, kháng sinh có tác dụng tốt là Ciprofloxacine

- Các chủng Enterobacter đề kháng hầu hết các kháng sinh được thử

- Các trực khuẩn mủ xanh P.aeruginosa đề kháng vừa phải với Gentamycine, Ticarciline, Netimycine, Tobramycine, Ciprofloxacine

1.5 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG VIÊM XƯƠNG

1.5.1 Viêm xương tủy xương đường máu

- Đối với giai đoạn cấp, nếu nhiễm trùng lan ra đến màng xương thì rạch mở màng xương dọc dài trên ổ mủ để tháo mủ ra ngoài Nếu không tìm thấy ổ mủ dưới màng xương, đánh giá tình trạng vỏ xương chúng ta có thể thấy vùng vỏ xương mềm và có thể thấy các lỗ dò kèm theo tình trạng hủy hoại vỏ xương Khoang vào ống tủy, mở rộng các lỗ khoang tạo thành cửa sổ ở vỏ xương

Qua cửa sổ tiến hành nạo tổ chức xương viêm, mủ và lấy bỏ các mảnh xương chết đồng thời làm thông ống tủy Để hở vết mổ đồng thời nhét gạc tẩm Betadine lấp đầy vết mổ và khoang ảo trong ống tủy Trong giai đoạn này bắt buộc phải bất động nhằm làm giảm đau, tránh được biến chứng gãy xương

bệnh lý, đồng thời giảm được tình trạng co cơ và chi được nghỉ ngơi, có thể

bó bột rạch dọc 2 bên hoặc nẹp bột [18]

1.5.2 Viêm xương chấn thương

- Điều trị viêm xương chấn thương cơ bản là phẫu thuật, kháng sinh chỉ hỗ trợ Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ, phải cắt bỏ tất cả chỉ khâu, banh

rộng vết mổ để dẫn lưu máu tụ, cho KS và bất động chi Nếu xử trí như trên

mà không đỡ phải tiến hành cắt lọc vết thương thật triệt để các mô mềm dập nát lấy máu tụ Nếu bệnh tiếp tục tiến triển, do VK giữa xương và phương

tiện kết hợp xương cần xúc rửa ổ viêm để hở vết mổ, cắt lọc sạch mô viêm Nếu vết thương đã nhiễm trùng làm mủ, phải lấy bỏ hết các xương vụn rời Đối với nhiễm trùng mãn tính, nguy cơ chậm liền xương và khớp giả, cần lấy

bỏ phương tiện hay các KHX lỏng lẻo, thay bằng khung cố định ngoài Trong

đa số các trường hợp nên để hở vết thương, chỉ khâu kín những nơi nào xương bị lộ, rạch mổ dẫn lưu nơi khác[9], [12], [16], [17], [29]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán viêm xương và điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế và bệnh viện Đại học Y-Dược Huế từ tháng 4/2007 đến tháng 4/2009

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán viêm xương, dựa vào:

*Lâm sàng:

+ Sốt, đau, giới hạn vận động, sưng nề, dò mủ, biến dạng chi

+ Trước đó có gãy xương hở gây nhiễm trùng ổ gãy

+ Được phẫu thuật KHX, sau đó đau, dò mủ, hay nhiễm trùng vết mổ

*Cận lâm sàng:

+X-quang: Đặc xương, phản ứng màng xương, ổ tiêu xương, có mảnh xương chết, xương biến dạng

+Kháng sinh đồ: Tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn gram (-)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung

 Tuổi: Phân tích theo từng nhóm tuổi:

- Công nhân viên chức

- Lao động chân tay

- Viêm xương tủy đường máu

- Viêm xương sau gãy xương hở

- Viêm xương sau kết hợp xương

 Loại xương bị viêm :

- Xương dài: Xương đùi, xương chày, xương cánh tay, xương mác, xương quay, xương đòn…

+Xquang: Đặc xương, phản ứng màng xương, ổ tiêu xương, có mảnh xương chết

+Cấy mủ, dịch viêm: Tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, hay vi khuẩn gram(-)

2.2.3 Nghiên cứu trong mổ

 Ghi nhận tất cả các phẩu thuật đã tiến hành để điều trị Viêm xương

 Can thiệp trên phần mềm: cắt bỏ toàn bộ lỗ dò, đường dò đến phần lành Loại bỏ các mô xơ, mô hoại tử hoặc nhiễm trùng

 Các thủ thuật trên xương:

 Cắt bỏ xương chết: bộc lộ phần xương chết có màu trắng ngà, không chảy máu khi đục hoặc khoan và liên tục với phần xương lành hoặc tạo thành mảnh xương tù rời ra nằm lơ lửng trong ổ viêm xương có thể lấy ra dễ dàng bằng kẹp phẫu tích Tiến hành khoan đánh dấu giữa vùng xương lành và vùng xương chết, đục bỏ phần xương chết cho đến vùng xương có chảy máu trên diện cắt

 Nạo bỏ tổ chức viêm: Bao gồm đục mở cửa sổ, thông ống tủy, súc rửa, dùng khoan để khoan mở đường vào ống tủy rồi mở rộng dần đến tổ chức lành, súc rửa ổ viêm bằng dung dịch Betadine hòa trong nước muối sinh

lý, tháo phương tiện kết hợp xương

 Đóng da: có 2 khả năng là đóng kín da ngay hoặc để hở vết mổ Dùng một ống dẫn lưu ổ mổ, một sonde để bơm kháng sinh tại chổ

 Với những viêm xương có phương tiện kết hợp xương: tiến hành bộc lộ và chuẩn bị cả chi thương tổn, rạch da để lấy bỏ 2 mép vết mổ thành một khối cùng với chỉ khâu, cắt lọc tổ chức dưới da làm sạch lớp cân bằng

thìa nạo, làm sạch lớp mô mềm nhưng tránh làm mất quá nhiều mô này, cắt

bỏ mô hoại tử cùng với lớp mô hạt nhiễm trùng Bộc lộ xương, lấy dịch cấy

tìm vi khuẩn, súc rửa thật sạch lấy bỏ phương tiện KHX Nếu ổ gãy chưa vững thì cố định bằng khung cố định ngoài

2.2.4 Nghiên cứu sau mổ

 Ghi nhận các hỗ trợ bằng bất động: KCĐN, bột

 Ghi nhận kết quả phân lập vi khuẩn

 Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn

 Thuốc kháng sinh dùng sau mổ:

 Loại kháng sinh gồm: CEFA III, Aminosid,…đơn thuần hay phối hợp

 Đường dùng: Toàn thân, tại chổ hay kết hợp cả hai

 Thời gian dùng

 Ghi nhận diễn biến trong thời gian hậu phẫu:

 Tình trạng vết thương: Nếu để hở thì chăm sóc 5-7 ngày sau, vết thương tốt thì khâu da, tiến hành khâu da kì đầu khi vết thương khô sạch Cắt chỉ sau 10 ngày

 Tình trạng chảy máu

 Các biến chứng khác…

 Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện

2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị

Tiến hành đánh giá khi bệnh nhân xuất viện Đánh giá dựa vào các tiêu chuẩn sau:

 Tốt: - Toàn thân cải thiện rõ rệt, không sốt, ăn uống tốt

- Tại chỗ: Chi không đau hoặc đau nhẹ vết mổ, nền vết

mổ sạch không có dịch mủ

- X-quang: không còn xương tù, xương chết…

- Bạch cầu giảm, tốc độ lắng máu giảm [18]

 Xấu: - Thể trạng biểu hiện chán ăn, mất ngủ, mệt mỏi, sốt dao động

- Tại chổ: chi còn đau nhức nhiều ổ gãy, miệng vết mổ còn dò mủ

- X quang: Hình ảnh viêm xương

- Bạch cầu còn tăng cao, tốc độ lắng máu tăng [18]

 Xấu: - Toàn trạng mệt mỏi, chán ăn, sốt dao động

- Đau nhức kéo dài chi hay vùng vết mổ, viêm mủ, hoại

tử, dò mủ tại sẹo mổ cũ hoặc dò mủ xung quanh sẹo mổ

 Xấu: - Toàn trạng mệt mỏi, chán ăn, sốt cao dao động

- Đau nhức kéo dài ở chi hay vùng vết mổ, viêm mủ hoại

tử, dò mủ vị trí mới hoặc dò mủ xung quanh sẹo mổ cũ

- X quang: Còn hình ảnh viêm xương đặc hiệu, khớp giả nhiễm khuẫn, không liền xương [18], [19]

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU:

- Kết quả số liệu được xử lý trên chương trình phần mềm Medcalc

2009

- Kết quả được sắp xếp theo bảng, biểu đồ

- Các giá trị trung bình được tính = X±SD

- Sử dụng tỉ lệ phần trăm và dùng một số lẽ