Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ2 được chẩn đoán lần đầu tại bệnh viện việt tiệp hải phòng 2013

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường - theo Tổ chức y tế thế giới “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường - theo Tổ chức y tế thế giới “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin” [17] Đây là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng, đứng hàng thứ ba trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển như khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam Vì vậy bệnh đái tháo đường hiện đang là mối quan tâm của y học [13] [17] [21]

Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm đặc biệt là các biến chứng tim mạch, làm giảm chất lượng cuộc sống và giảm tuổi thọ của bệnh nhân

Các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường thường âm thầm, ít biểu hiện lâm sàng hơn so với bệnh nhân không đái tháo đường Do đó nhiều bệnh nhân khi phát hiện đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường typ 2 thì

đã có biến chứng tim mạch, thậm chí biến chứng tim mạch là những triệu chứng đầu tiên đưa bệnh nhân tới bệnh viện Từ đó bệnh nhân mới được phát hiện đái tháo đường, ví dụ như nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực, tai biến mạch máu não…

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học và về các biến chứng cấp cũng như mạn tính của bệnh đái tháo đường [1] [4] [17] [23] [36][41][48] Nghiên cứu về biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã được nhiều nghiên cứu đề cập, nhưng phần nhiều ở bệnh nhân

đã phát hiện đái tháo đường nhiều năm

Theo một nghiên cứu gần đây, có đến 55,42% bệnh nhân mới phát hiện đái tháo đường có biến chứng về tim mạch [23] Tuy nhiên, phần lớn bệnh

2

nhân đến viện với nguyên nhân chính là triệu chứng của các biến chứng, trong

đó biến chứng tim mạch hay gặp nhất với đủ mọi mức độ từ nhẹ đến nặng Việc phát hiện bệnh khi đã có biến chứng khiến cho việc điều trị và phòng bệnh trở nên ít hiệu quả hơn

Tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, hàng năm số bệnh nhân đái tháo đường nhập viện có xu hướng ngày càng gia tăng nhưng tới nay chưa có công trình cụ thể nào về các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

ngay từ lúc mới được phát hiện Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán lần đầu tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng 2013 ” với

hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được chẩn đoán lần đầu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012-2013

2 Xác định tỷ lệ các bệnh lý tim mạch và liên quan với một số yếu tố nguy cơ của đái tháo đường ở bệnh nhân nghiên cứu

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Đại cương bệnh đái tháo đường:

1.1 Định nghĩa – Dịch tễ học:

1.1.1 Định nghĩa:

ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa được biết từ lâu Bệnh được Tổ chức y tế thế giới ( 1994) định nghĩa như sau: “ Bệnh biểu hiện bằng một tình trạng tăng glucose máu và rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid, thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và/ hoặc sự tiết insulin” [17]

là thách thức lớn với cộng đồng Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm vào khoảng 85 -95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ.[17].Theo một thông báo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế ( IDF): Năm 2000

có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, đến năm 2006 có 246 triệu người mắc ĐTĐ Theo WHO dự báo, năm 2025 toàn thế giới sẽ có 300 -330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu, còn theo quỹ ĐTĐ thế giới

sẽ tăng gấp 3 lần vào khoảng năm 2025.[5][17]

* Việt Nam

Năm 1990, lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ được tổ chức một cách tương đối khoa học, đưa ra được các tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực Hà Nội ( 1,2%), Huế ( 0,95%), thành phố Hồ Chí Minh ( 2,52%) Nghiên cứu được tiến hành ở lứa tuổi từ 2- 74 tuổi [8][17][21]

Năm 2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ của bệnh ĐTĐ của Việt Nam được tiến hành theo các quy chuẩn quốc tế Với sự giúp đỡ của các chuyên gia hàng đầu của WHO, điều tra đã được tiến hành ở lứa tuổi từ 30 đến 64 tại 4 thành phố lớn : Hà Nội, Hải Phòng, Đã Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh Tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4,0%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%; tỷ lệ các yếu tố nguy

cơ dẫn đến ĐTĐ 38,5%, nhưng điều đặc biệt làm người ta phải lưu tâm là có tới trên sáu mươi phần trăm ( 64,9%) số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị.[ 8] [17]

Năm 2012, theo công bố của Hiệp hội ĐTĐ thế giới, Việt Nam có 3,16 triệu người mắc bệnh ĐTĐ (tương đương 5,29% dân số trưởng thành trong độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi) Năm 2013, ước tính trên toàn cầu có khoảng 371 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó hơn 80% người bị bệnh ĐTĐ đang sống ở những quốc gia có thu nhập thấp hoặc thu nhập trung bình Số lượng người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu dự kiến sẽ gia tăng trên 2 lần vào năm 2030

5

Tại Hải Phòng, Phó giáo sư Đỗ Thị Tính cùng cộng sự cũng đã có một sô nghiên cứu về bệnh ĐTĐ, thống kê tại bệnh viện Việt Tiệp cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ ngày một tăng

1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

1.2.1 Nguyên nhân: [2][3]

- Yếu tố di truyền: Những người có nhóm kháng nguyên bạch cầu HLA -

DR4, HLA - DR3, HLA - DR8 dễ bị đái tháo đường Cả bố và mẹ cùng bị đái tháo đường thì con rất dễ bị đái tháo đường Sinh đôi cùng trứng, một người

bị đái tháo đường, người kia cũng bị đái tháo đường

- Đái tháo đường do tuỵ: Sỏi, u, xơ tuỵ, viêm tuỵ có thể gây đái tháo đường

- Đái tháo đường do bệnh lý nội tiết khác: cường tuyến yên, cường vỏ thượng thận (hội chứng Cushing), cường giáp trạng (bệnh Basedow)

- Đái tháo đường do bệnh lý khác: do thuốc…

1.2.2 Yếu tố nguy cơ :[2][3][57]

- Béo phì: chỉ số khối cơ thể BMI  25 Đối với người Châu Á BMI  23 Nhất là những người có tỉ lệ vòng eo cao (béo bụng)

- Lối sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực

- Chế độ ăn uống mất cân bằng các chất, quá nhiều chất béo, thừa năng lượng

- Các rối loạn chuyển hoá khác: RLCH lipid, RLCH acid uric

1.3 Phân loại đái tháo đường:

Tại hội nghị hằng năm lần thứ 57 (1997) tại Boston, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA - American Diabete Association) đã đưa ra bảng phân loại đái tháo đường gồm [2][3] [57]

- Đái tháo đường týp 1: là đái tháo đường xẩy ra ở người trẻ, thường gặp trước 20 tuổi, chiếm 10 - 15% tổng số bệnh nhân đái tháo đường Bệnh sinh

có liên quan tới sự phá huỷ tế bào  của tiểu đảo Langerhans của tuyến tuỵ; liên quan tới yếu tố di truyền (HLA - DR3 ; HLA - DR4, bố mẹ hoặc anh em

6

ruột bị đái tháo đường; sinh đôi đồng hợp tử ) Các bệnh nhân này thường

có lượng insulin trong máu giảm Vì vậy trong điều trị phải bổ sung insulin hàng ngày (do vậy trước đây còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin)

- Đái tháo đường týp 2: Là đái tháo đường ở người lớn tuổi, tuổi càng cao càng dễ bị đái tháo đường Bệnh chiếm 85 - 90% tổng số bệnh nhân đái tháo đường Bệnh sinh có liên quan tới yếu tố di truyền, đặc biệt là tình trạng béo phì và lối sống tĩnh tại ít vận động thể lực Sự tích tụ các mô mỡ dưới da và quanh các tạng làm tăng sự đề kháng insulin ở cơ gây tăng tiết insulin Các bệnh nhân này thường có lượng isnulin trong máu bình thường hoặc hơi cao (do vậy trước đây còn gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin) Đái tháo đường týp 2 hiện đang là vấn đề lớn cho sức khoẻ cộng đồng vì sự gia tăng và tính phức tạp của các biến chứng do bệnh gây ra [2][3] [57]

- Đái tháo đường thai nghén: Là đái tháo đường xẩy ra ở thời kỳ mang thai Loại này chiếm từ 1,5 - 6% các sản phụ, nguy cơ đái tháo đường thai kỳ thường có ở những phụ nữ béo phì; tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường; sinh con nặng trên 4 kg; tiền sử bị xẩy thai hoặc thai chết lưu không tìm được nguyên nhân [2][3] [57]

- Rối loạn dung nạp Glucose [2][3] [57]

- Ngoài ra các thể đái tháo đường khác có thể gặp là: [2][3] [57]

+ Đái tháo đường do khiếm khuyết có tính di truyền chức năng tế bào 

- Đái tháo đường thể MODY (Maturity Onset Diabetes in Youth)

+ Đái tháo đường thứ phát: sau một số bệnh lý nội tiết (cường giáp, Arcromegalie, Pheocromocytome, U Glucagon )

+ Đái tháo đường do thuốc: Corticoid, lợi tiểu Thiazit

+ Đái tháo đường do nguyên nhân khác: Một số hội chứng rối loạn nhiễm sắc thể bẩm sinh (hội chứng Turner, Down)

7

1.4 Chẩn đoán đái tháo đường:

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [17] [46] [72]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường năm 1999 theo WHO:

- Glucose máu lúc đói ≥ 126mg/dl (7mmol/L) sau một đêm nhịn đói hoặc ít nhất sau 8 giờ không ăn (≥ 2 lần thử), hoặc

- Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng glucose máu , hoặc

- Glucose máu 2 giờ sau uống 75g Glucose ≥ 200mg/dl (≥ 2 lần thử)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường năm 2010 [72]

Tháng 1/2010, Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã công bố tiêu chí chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ Tuy nhiên không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, những trường hợp này chẩn đoán ĐTĐ dựa vào đường huyết tương lúc đói, tiêu chí mới như sau:

- HbA1c ≥ 6,5% Trong đó xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glyco-hemoglobin Quốc Gia

- Glucose máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) sau một đêm nhịn đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử)

- Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng glucose máu

- Glucose máu 2 giờ sau uống 75g Glucose ≥ 200mg/dL (≥ 2 lần thử) Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển

Do việc xét nghiệm HbA1c cần phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm chuẩn hóa nên hiện nay ở Việt Nam vẫn áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ năm 1999 theo WHO

- Rối loạn dung nạp glucose, (impaired glucose tolerance, IGT), đường

máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose đo trong mức từ 7,8 – 11

mmol/L (140 – 199 mg/dL)

1.4.2 Chẩn đoán týp đái tháo đường : [2][3][65][67]:

Trên lâm sàng nội khoa, chủ yếu cần chẩn đoán đái tháo đường týp 1 và týp 2

Bảng 1.1: Chẩn đoán typ đái tháo đường

4 Triệu chứng lâm sàng Thường rầm rộ ít rầm rộ

7 Biến chứng cấp Hôn mê do nhiễm toan

cêton

Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

8 Insulin huyết tương Thấp, không có Bình thường, cao

10 Thụ thể Insulin Hiếm khi tổn thương Thường bị tổn thương

11 Kháng thể kháng tiểu đảo Có ngay lúc khởi bệnh Không rõ

13 Kết hợp với bệnh nội tết

khác

- Không có nhiễm toan ceton

- Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2

- Đáp ứng với thay đổi lối sống và thuốc uống hạ đường huyết

- Điều trị Insulin đáp ứng và kháng

2 Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

2.1 Đặc điểm sinh lý bệnh và cơ chế vữa xơ động mạch trong ĐTĐ

Tăng nguy cơ tim mạch ở những người mắc bệnh ĐTĐ được giải thích một phần bằng sự tụ hợp của các yếu tố nguy cơ, nhất là RLLP máu, THA, tăng glucose máu mạn tính, tăng insulin máu và rối loạn các yếu tố tiền đông máu.[17][26] [35][48][58]

 Mức insulin, đề kháng insulin và tăng glucose máu:

Đề kháng insulin , thường có nhiều năm, thậm chí hàng chục năm, trước khi khởi phát lâm sàng bệnh ĐTĐ Kháng insulin có liên quan với các yếu tố gây xơ vữa như THA, các bất thường lipid và tình trạng rối loạn tiền đông máu Các yếu tố này vừa là nguyên nhân vừa là yếu tố thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch nhiều năm trước khi xuất hiện tăng glucose máu Một thực tế là, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch tăng rõ rệt ở những người bệnh có rối loạn dung nạp glucose và hoặc suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói tương tự như ở những người có ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán Tuy cho đến nay người ta chưa tìm thấy sự liên quan rõ ràng giữa mức độ hoặc độ nặng của các biến chứng mạch máu lớn với thời gian hoặc mức độ nặng của ĐTĐ typ 2

so với nhóm chứng.[17][26] [35][48] Mức glucose huyết tăng là một yếu tố nguy cơ quan trọng với bệnh tim mạch Anderson và Svardsudd đã chứng minh mức glucose huyết tăng lúc đói liên quan độc lập với tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch Nghiên cứu tim San Antonio cũng có kết luận tương tự đối với những đối tượng ở tứ phân vị cao nhất của đường máu, những người có tăng 4,7 lần nguy cơ bệnh tim mạch so với những người ở 2

tứ phân vị thấp nhất gộp lại.[17][26] [35][48]

Mối liên quan trực tiếp giữa mức glucose máu và bệnh tim mạch cũng khá chặt chẽ ở người bệnh ĐTĐ typ 1; tăng 1% HbA1C làm tăng gấp đôi khả năng mắc các bệnh tim mạch Người ta cũng thấy mối liên quan trực tiếp giữa mức glucose huyết với các biến chứng lâm sàng như nhồi máu cơ tim, đột quỵ [.[17][26] [35][48]

 Rối loạn Lipid máu:

Một cơ chế quan trọng trong quá trình phát triển XVĐM do ĐTĐ là rối loạn lipid máu Đặc điểm trung tâm của rối loạn lipid máu ĐTĐ là tăng mức VLDL do cả tăng sản xuất VLDL và giảm dị hóa các lipoprotein giàu triglycerid, bao gồm các chylomicron Tăng sản xuất VLDL ở gan xảy ra trong quá trình đáp ứng với tăng cung cấp acid béo tự do từ mô mỡ ( do tăng khối lượng mô mỡ liên quan đến béo trung tâm, béo tạng) [17][26] [35][48]

Sự tăng các lipoprotein giàu triglycerid tích tụ lại không chỉ do tăng sản xuất VLDL mà còn do giảm dị hóa các lipoprotein chứa triglycerid Lipoprotein lipase, có vai trò quan trọng trong chuyển hóa các lipoprotein

11

giàu triglycerid, đặc biệt là các chylomicron Các lipoprotein bị giảm đi trong bệnh ĐTĐ typ 2, nhất là khi mức glucose máu không được kiểm soát tốt.[17][26] [35][48]

Tăng mức các lipoprotein giàu triglycerid còn làm tăng cung cấp cơ chất cho cholesterol ester transfer protein Quá trình này thúc đẩy dòng cholesterol từ hạt HDL, dẫn đến giảm mức HDL, một đặc điểm thường gặp trong đái tháo đường typ 2 Tuy nhiên các cơ chế khác cần phải được nghiên cứu, vì mức HDL thấp vẫn có thể xảy ra khi không có tăng TG máu Mức độ giảm HDL thường không liên quan đến mức độ kiểm soát glucose máu hoặc với phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 Cơ chế của tác động bảo vệ của HDL chống lại xơ vữa động mạch có thể là khả năng ngăn chặn sự oxy hóa LDL Vấn đề khác cũng cần lưu tâm là có thể có những khác biệt về chất lượng của HDL của người bệnh ĐTĐ kiểm soát kém làm cho khả năng hoạt động chống oxy hóa của nó ít hiệu quả hơn so với HDL của người bình thường

Tuy tăng rõ rệt LDL-c không phải là đặc trưng của rối lại lipid máu ở người bệnh ĐTĐ typ 2, nhưng có thể có những khác biệt về dưới typ LDL ở những đối tượng này Cụ thể là LDL nhỏ hơn và đặc hơn này có xu hướng bị oxy hóa lớn hơn, làm tăng quá trình xơ vữa động mạch.[17][26] [35][48]

 Tăng Stress oxy hóa trong đái tháo đường

Gần đây có bằng chứng rằng tăng stress oxy hóa trong đái tháo đường

là yếu tố góp phần vào quá trình phát triển của các biến chứng ĐTĐ Tăng stress có thể là hậu quả do giảm sự có mặt của các chất chống oxy hóa như acid ascorbic, vitamin E, acid uric và glutathion Thêm vào đó, có thể tăng các sản phẩm peroxid hóa lipid và các sản phẩm superoxid anion, đều có thể dẫn đến thay đổi chức năng mạch máu.[17][58][69]

Tăng stress oxy hóa còn có thể là kết quả của một số con đường, tạo ra các sản phẩm tận của glycat hóa mạnh; hình thành LDL nhỏ và đặc; tăng hoạt

12

tính polyol; hoặc mất cân bằng tình trạng oxy hóa khử Sự hoạt hóa con đường polyol này có thể do sự chuyển glucose thành sorbitol nhờ các aldolase reductase Các sản phẩm này có liên quan đến các biến chứng vi mạch.[17] [58]

Stress oxy hóa cũng có vai trò trong sự hình thành một số AGE, bao gồm pentosidin và N-ε-carboxymethyllysine (CML), hoạt hóa con đường diacylglycerol- protein kinase C ( DAG- PKC).[17][58][69]

Hình 1.2: Sơ đồ mô tả vai trò stress oxy hóa ở bệnh nhân ĐTĐ

AA: acid ascorbic; AGE: sản phẩm tận của quá trình glycosyl hóa

DNA: deoxyribonucleic acid; GSH: giảm glutathion

LDL: lipoprotein trọng lượng phân tử thấp

SOD: superoxid dismutase, SR: receptor thu nhận của đại thực bào [58]

 Các sản phẩm tận của glycat hóa trong ĐTĐ

13

Các AGE xuất hiện như kết quả của quá trình glycat hóa không enzym các lipd và protein Ban đầu, một cầu đồng hóa trị không ổn định xuất hiện giữa aldehyde của phân tử glucose và chuỗi bên của các amino acid của cả đường và lipid Cụ thể là glucose được kết nối đồng phân hóa trị với các gốc lysine trên các protein tạo thành các gốc fructose- lysine Phản ứng này dẫn đến sự phát triển của bazo Schiff, mà đến lượt nó lại gây phản ứng hóa học để tạo thành ketoamine, được gọi là sản phẩm Amadori Những sản phẩm này gây tổn thương quá trình oxy hóa, chúng được tích lũy lại và gây độc đối với các protein Những sản phẩm này bao gồm CML và pentosidine Trong thực

tế tăng mức pentosidine và CML trong máu luôn có tương quan với mức độ nặng của các biến chứng ĐTĐ, bao gồm bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh mạch máu Một sản phẩm Amadori là hemoglobin glycat hóa ( hoặc glycosyl hóa A1C – HbA1C), thưởng sử dụng để theo dõi chất lượng kiểm soát glucose máu ở người bệnh ĐTĐ Vì cả oxy hóa và glycat hóa gốc tự do đều có liên

quan đến quá trình tạo ra thành phẩm Các chất này được gọi là các sản phẩm glyoxy hóa [17][26][35][48]

Các AGE liên kết chéo với các protein cấu tạo nên chất ngoại bào và màng đáy của mạch máu; hậu quả làm giảm độ hòa tan và giảm quá trình giáng hóa bằng enzym Sự hình thành AGE cũng ngăn chặn sự lắp ráp các protein màng đáy, do đó làm thay đổi khả năng của các tế bào gắn với các cơ chất của chúng [17][26][35][47]

Tăng glycat hóa, oxy hóa và glyoxy hóa các lipoprotein có thể là nguyên nhân của quá trình phát triển bệnh mạch máu lớn trong bệnh ĐTĐ Chắc chắn mức LDL- apoprotien và LDL- lipid bị biến đổi bởi AGE ở những người không mắc ĐTĐ Cũng có thể suy luận rằng, chất lượng kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, sự phát triển của các biến

tử u và interleukin-1 Các cytokin khác cũng được tìm thấy như yếu tố tổng hợp và giải phóng hoạt tính tiền đông máu và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- được bài tiết bởi các tế bào nội mạc, cũng như sự cảm ứng yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu Các yếu tố này đều có thể là nguyên nhân gián tiếp gây tăng sinh nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn Ngoài ra, tăng tương tác với thụ thể AGE còn làm tăng khả năng hoạt động của phân tử kết dính mạch dẫn đến tăng VXĐM [17][26][35][48][58]

Vai trò quan trọng của thụ thể AGE trong quá trình phát triển XVĐM ngày càng được quan tâm, nhất là gần đây người ta đã chứng minh được rằng XVĐM sẽ nhẹ đi rất nhiều ở chuột bị mất gen apo- lipoprotein E gây xơ vữa- khi chúng được cho dùng đoạn kháng thể trung hòa RAGE [17][26][35][48]

Hình 1.3 Sơ đồ phản ứng glycosyl hóa không cần enzym.[65]

15

 Huyết khối và ly giải fibrin trong đái tháo đường:

Vỡ mảng vữa xơ với huyết khối phủ lên trên là nguyên nhân chủ yếu của các hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim, đột tử, đột quỵ Vì những người bệnh ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2, đặc biệt là những người ĐTĐ typ 2, có

tỷ lệ hội chứng mạch vành cấp cao hơn so với dân số không mắc ĐTĐ Người

ta đã đặt câu hỏi rằng các rối loạn trong quá trình tiền đông máu, các phản ứng của cơ thể trong tình trạng trước khi tạo ra huyết khối động mạch có vai trò như thế nào trong quá trình phát triển của các biến chứng mạch máu lớn này [17][26][35][48]

Có những vấn đề thuộc về cơ chế của tình trạng rối loạn tiền huyết khối, đó là: tăng tính phản ứng của tiểu cầu, tăng hoạt tính tiền huyết khối, giảm hoạt tính chống huyết khối và hoạt tính ly giải fibrin Những thành phần chủ yếu của huyết khối là các tiểu cầu và fibrin Quá trình đông máu được khởi phát bởi sự phơi nhiễm của yếu tố mô trong mảng xơ vữa vào lúc mảng

xơ vữa bị vỡ Hoạt hóa yếu tố VII/ VIIa, tạo thành “ phức hợp tenase- phức hợp có tính bền vững” với các yếu tố X và V, dẫn đến sự hoạt hóa thrombin Thrombin kích thích tính phản ứng của tiểu cầu, sự chuyển fibrinogen thành fibrin, sinh ra huyết khối.[[17][26][35][48] Thông thường ở những người mắc ĐTĐ đều có tăng khối tiểu cầu lưu hành, tăng khả năng gắn kết của tiểu cầu với thành mạch.Người bệnh mắc ĐTĐ có tăng nồng độ fibrinogen, yếu tố wilebrand và yếu tố VII Tuy các cơ chế tăng nồng độ các yếu tố này còn phải được chứng minh sự hiện diện của mối tương quan của fibrinogen với mức proinsulin và insulin trong máu [17][26][35][48]

Quá trình ly giải fibrin cũng bị rối loạn ở những người mắc ĐTĐ, đặc biệt là những người mắc ĐTĐ typ 2 Những rối loạn này có thể do tăng hoạt tính của PAI-1 trong máu, chống lại hoạt động của chất hoạt hóa plasminogen

mô tự nhiên để gây ra ly giải fibrin PAI-1 tăng lên không chỉ trong trạng thái

16

nghỉ mà còn trong đáp ứng với các kích thích tự nhiên Mức PAI-1 huyết tương cũng có thể tăng do hậu quả của các rối loạn khác Ví dụ: tăng insulin, lipid và glucose Một điều chắc chắn là rối loạn hệ thống ly giải fibrin sẽ làm nặng thêm quá trình hình thành và phát triển dai dẳng của các huyết khối, dẫn đến tăng nguy cơ tắc mạch [17][26][35][47]

 Chức năng nội mạc trong đái tháo đường:

Những thay đổi chức năng nội mạc đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của các biến chứng ĐTĐ Giảm tưới máu ở nhiều cơ quan đã chứng minh như ở thận, võng mạc và hệ mạch nuôi dưỡng các dây thần kinh ngoại

vi Người bệnh mới mắc ĐTĐ đã có giảm dòng máu đến võng mạc bởi sự tăng kháng trở mạch Cơ chế của sự tăng kháng trở mạch này còn nhiều tranh cãi, song có thể một phần là do tăng kinase truyền tín hiệu giữa các tế bào, PKC, Sự tăng PKC này có thể dẫn đến tăng endothelin-1[17][26][35][48]

Nội mạc mạch có vai trò quan trọng trong việc điều biến tương tác tế bào máu- thành mạch, điều hòa luân chuyển dòng máu, sinh mạch máu, chuyển hóa lipoprotein và vận mạch Một chất trung gian quan trọng trong duy trì cân bằng nội môi mạch máu là yếu tố thư giãn nguồn gốc nội mạc ( EDRF) Yếu tố này được xem là tiền thân của NO Sự giải phóng nitric oxid guanylate cyclase hòa tan dẫn đến sự hình thành cGMP, hoạt hóa các protein kinase phụ thuộc cGMP, làm giãn cơ trơn của mạch Những thay đổi về biểu

lộ, giải phóng hoặc hoạt tính của EDRF đều có thể đóng vai trò quan trọng trọng quá trình khởi phát và tiến triển của cả bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn Tuy cơ chế này chưa được biết rõ, nhưng cho đến nay người ta vẫn cho rằng, tăng đường máu mạn tính coa vai trò quan trọng gây rối loạn sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc ở cả mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Insulin cũng có vai trò nhất định Insulin gây ra giãn mạch một phần là do sản xuất

NO Các thực nghiệm kẹp glucose bằng truyền insulin đã cho thấy những đối

17

tượng mắc ĐTĐ typ 2 ít có khả năng cải thiện tình trạng giãn mạch phụ thuộc nội mạc so với những đối tượng không mắc ĐTĐ [17][26][35][48]

 Cơ chế vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2:

Nguyên nhân chính của các biến chứng mạch máu là do sự phát triển của vữa xơ Cơ chế hình thành mảng vữa xơ ở người bị ĐTĐ và không ĐTĐ là như nhau, chỉ khác là ở bệnh nhân ĐTĐ, vữa xơ động mạch xuất hiện sớm hơn Trước hết là nội mạc động mạch bị tổn thương đưa đến sự kết dính tiểu cầu, tiểu cầu tiết ra PDGF và tế bào nội mạc mạch máu tiết ra yếu tố phát triển từ nội mạc các đại thực bào tiết ra EDGF Những yếu tố này kích thích tế bào cơ trơn di chuyển từ trung mạc vào nội mạc, đại thực bào ở nội mạc và các tế bào cơ trơn mạch máu tiếp nhận các LDL đã bị biến đổi, mất khả năng điều chỉnh nồng độ Cholesterol trở thành những tế bào bọt chứa đầy cholesterol este, khi đã quá tải , các tế bào đổ vỡ thành phần lipid vào máu Tại đây cơ thể phản ứng bằng việc phát triển tổ chức liên kết để hình thành mảng vữa xơ

Yếu tố tham gia cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch: rối loạn lipid máu, tăng sự kết dính tiểu cẩu do tổng hợp Thromboxan 2, giảm tổng hợp PG2, tăng tiết endothelin, giảm tổng hợp NO Tăng yếu tố VIII và Von Wiblerand Giảm phân hủy Fibrin ở thành mạch máu

Những yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, rối loan lipid máu, béo phì, hút thuốc lá, di truyền từ gia đình, tuổi cao, nghiện rượu…sẽ làm cho vữa xơ động mạch xuất hiện sớm hơn ở bệnh nhân ĐTĐ Tăng đường huyết, tăng insulin huyết, tăng đông máu có tác dụng tương tác làm cho bệnh vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tiến triển ngày càng nặng

18

2.2 Các bệnh lý tim mạch ở người bệnh đái tháo đường typ 2( biến chứng tim mạch)

2.2.1 Biến chứng mạch máu lớn [2][3][17]

- Biến chứng này không đặc hiệu cho đái tháo đường nhưng thường xảy

ra hơn và nặng hơn, sớm hơn ở người đái tháo đường so với người bình thường

- Bao gồm : + Tai biến mạch máu não (hay gặp là nhồi máu não)

+ Bệnh mạch vành: thiếu máu cục bộ cơ tim (không triệu chứng) và nhồi máu cơ tim

+ Suy tim

+ Tắc nghẽn động mạch chi dưới, gây cơn đau cách hồi

* Tai biến mạch máu não [17] [18]

- Nguyên nhân: thường gặp nhất là đột quỵ do huyết khối gây tắc mạch, chảy máu hay nghẽn mạch ( cục máu đông theo dòng máu đến làm tắc mạch và gây hoại tử)

- Các triệu chứng thần kinh khu trú:

+ Các triệu chứng vận động: Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người Có thể

liệt đối xứng, nuốt khó, rối loạn thăng bằng, liệt dây VII trung ương

19

+ Rối loạn ngôn ngữ: Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói,

khó khăn khi đọc, viết, khó khăn trong tính toán., nói khó

+ Các triệu chứng cảm giác: Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần

hoặc toàn bộ nửa người), thị giác (mất nhìn một bên mắt, bán manh, mất nhìn

cả hai bên, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác)

+ Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay

+ Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: Khó khăn trong việc mặc quần

áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình vẽ cái đồng hồ, bông hoa hoặc hay quên

- Các triệu chứng thần kinh khác: rối loạn ý thức, rối loạn cơ tròn, v.v

- Cận lâm sàng: Chụp cắt lớp vi tính não

+ Nhồi máu não: vùng giảm tỷ trọng tương ứng với vị trí động mạch cấp máu, vùng này thường xuất hiện khoảng 12 đến 48 giờ sau TBMMN và rõ nhất từ ngày thứ ba đến ngày thứ tám do phù não Sau đó phù não giảm dần

và từ tuần thứ hai đến tuần thứ ba có thể có hiện tượng “sương mù” do tác dụng của thực bào và tuần hoàn tại chỗ nên rất khó phân biệt nhu mô não bị tổn thương do nhồi máu não với nhu mô não bình thường trên phim chụp CLVT não vì chúng có cùng tỷ trọng Cuối tuần lễ thứ ba, ổ nhồi máu hình thành khoang dịch và sau tuần lễ thứ năm di chứng dịch hoá vĩnh viễn

+ Xuất huyết não: hình ảnh tăng tỷ trọng của khối máu tụ trong nhu mô não hoặc tăng tỷ trọng của các khoang dịch như khoang dưới nhện và các não thất

* Bệnh mạch vành: [2] [3]

- Thiếu máu cơ tim cục bộ : Bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực hoặc

chỉ đau rất nhẹ Nhờ có ghi điện tim liên tục (holter) mới phát hiện được

những thay đổi của đoạn ST; một số được chẩn đoán nhờ biện pháp gắng sức

- Cơn đau thắt ngực:

20

+ Đau thắt ngực ổn định : đau xuất hiện khi gắng sức, đau sau xương ức,

đau vùng ngực trái có lan ra cánh tay, cẳng tay; hết đau khi ngừng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn mạch vành

+ Đau thắt ngực không ổn định : Đau xuất hiện khi nghỉ ngơi, thường xảy

ra vào ban đêm; thời gian mỗi cơn đau kéo dài từ 5-30 phút, mức độ nặng của bệnh tăng dần lên, khả năng gắng sức giảm, thời gian và tần số cơn đau cũng tăng dần, đáp ứng với thuốc giãn động mạch vành giảm dần

- Nhồi máu cơ tim cấp: [2],[3]

+ Cơn đau ngực điển hình : Vị trí ở vùng sau xương ức hoặc vùng trước tim Đau như thắt chặt, như ép lấy tim, dữ dội, thường xảy ra lúc nghỉ ngơi Cơn đau lan lên cổ, ra xương hàm, lan ra mặt trước của hai cánh tay, thường kéo dài trên 30 phút hoặc vài giờ Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc Trinitrine xịt dưới lưỡi không cắt được cơn đau Một số ít trường hợp đau ngực không điển hình : nóng rát bỏng ở sau xương ức hoặc đau ở vùng thượng

vị hoặc thể đau ít, không đau ở người cao tuổi, người bị đái đường týp 2, hoặc người nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng rối loạn nhịp tim nặng, phù phổi cấp + Các dấu hiệu đi kèm: Vã mồ hôi nhiều, ợ hơi nôn mửa, buồn nôn (hội chứng cường phế vị) hay gặp ở nhồi máu cơ tim thành dưới

+ Khám lâm sàng trường hợp nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng có thể hoàn toàn bình thường Tuy nhiên cần phải tìm các dấu hiệu:

- Tụt huyết áp Huyết áp không đối xứng ở hai chi

- Nghe tim: có thể nghe thấy tiếng ngựa phi T4, thổi tâm thu do hở van hai lá hoặc do thủng vách liên thất do biến chứng cơ học gây nên

- Tiếng cọ màng ngoài tim

- Các triệu chứng của suy tim phải, suy tim trái, sốc tim

21

- Suy tim: chẩn đoán ST hay dựa vào tiêu chuẩn Framingham [56]

* Bệnh thận do đái tháo đường: Trải qua 5 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Albumin niệu bình thường, huyết áp bình thường, mức lọc cầu thận tăng

- Giai đoạn 2: tổn thương màng đáy mao quản cầu thận, lắng đọng hình nốt , tổn thương xơ hoá hyalin cầu thận của Kimmelstiel - wilson

- Giai đoạn 3: Microalbumim niệu dương tính Protein niệu (-)

Giai đoạn này được gọi là bệnh lý thận ban đầu và có thể thoái lui được

22

- Giai đoạn 4: Bệnh lý thận lâm sàng: Protein niệu dương tính từ ít đến nhiều, có thể có hội chứng thận hư, tăng huyết áp, mức lọc cầu thận giảm, giai đoạn này dự báo suy thận tiến triển

- Giai đoạn 5: Suy thân mạn, mức lọc cầu thận giảm, cần lọc máu chu kỳ

* Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường

- Thường tiến triển âm thầm không có triệu chứng trong thời gian dài Thị lực giảm sút từ từ do thiếu máu cục bộ và phù nề võng mạc gây bệnh lý võng mạc do đái tháo đường, là một yếu tố gây mù loà cho bệnh nhân đái tháo đường

- Ngoài ra đái tháo đường còn tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện đục thuỷ tinh thể; tăng nhãn áp (bệnh thiên đầu thống); viêm thị thần kinh; tổn thương cơ vận nhãn gây song thị

- Bệnh võng mạc- đái tháo đường có 3 giai đoạn: bệnh võng mạc chưa tăng sinh, (giãn các tĩnh mạch nhỏ nhất là xung quanh hoàng điểm, xuất huyết các vi mạch, phù hoàng điểm); bệnh võng mạc tiền tăng sinh ( xuất tiết bông, biến đổi vi mạch võng mạc, xuất huyết rộng trong võng mạc) và bệnh võng mạc tăng sinh ( xuất hiện các tăng sinh và tân mạch)

* Bệnh mạch máu ngoại vi [17]

Thường thấy ở những người có đau ở mông, đùi, bắp chân khi tập luyện, đôi khi cả lúc nghỉ ngơi ( dấu hiệu đau cách hồi) hoặc mạch đập yếu ở chi dưới Chẩn đoán xác định dùng doppler mạch

Điều trị: pentoxillylin aspirin phổi hợp với luyện tập để cải thiện tiên lượng Trường hợp xấu, phải xét khả năng phẫu thuật tạo cầu nối cắt cụt

2.3 Điểm các nghiên cứu về biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

2.3.1 Trên thế giới:

Cho đến nay, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về các biện pháp phòng cũng như ngăn ngừa sự tiến triển của các biến chứng mạn

23

tính ở BN ĐTĐ Có thể kể tới các nghiên cứu lớn về kiểm soát biến chứng ĐTĐ tại MỸ, nghiên cứu tiền cứu ĐTĐ ở Anh ( UKPDS: United Kingdom Prospetive Diabetes Study), nghiên cứu về biến chứng và kiểm soát ĐTĐ ( DCCT: Diabetes Control and Complication Trial) và nghiên cứu Kumamoto tại Nhật [46] [47]

Tác giả Trần Hữu Dàng và Hoàng Lê Anh Dũng đã thống kê được trong số 142 bệnh nhân mới nhập viện lần đầu vì ĐTĐ, tuổi trung bình nhập viện của BN cao ( 65,00 ± 13,91 tuổi), biến chứng tim mạch chiếm đến 63, 38% trong đó THA là 54,93% [25]

Tác giả Trần Thị Như Hảo và Nguyễn Hải Thùy, sau một công trình nghiên cứu trên 130 BN ĐTĐ đã kết luận rằng: các bất thường về cơ tim đã xảy ra ở bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ qua khảo sát siêu âm tim, trong đó chỉ

số EF trung bình là 67,81 ± 8,33% và EF bất thường chiếm 7,69%.[23]

Tác giả Phạm Thị Thuận nghiên cứu 91 BN được chẩn đoán là ĐTĐ và được chụp mạch vành tại viện tim mạch- bệnh viện Bach Mai Kết quả cho thấy: biểu hiện đau thắt ngực gặp ở hầu hết các bệnh nhân 93,4%; tỉ lệ suy tim là 39,6%, BN có tăng huyết áp đi kèm 52,7%,biểu hiện mạch vành trên điện tâm đồ 98,9%, glucose máu trung bình lúc nhập viện 11,40 ± 4,47 Từ đó rút ra được: Bệnh nhân ĐTĐ bị tăng HA có tỷ lệ tổn thương nhiều thân động mạch vành cao

áp, chiếm 55,26%; 23 trường hợp thừa cân béo phì, chiếm 20,16%; 71 trường hợp glucose máu lúc đói ở mức kém, chiếm 62,28%; 67 trường hợp HbA1c ở mức kém chiếm 58,78%; tỷ lệ các thành phần lipid huyết thanh ở mức nguy

cơ đối với TC 64,03%; TG 42,11%; LDL 28,95% và HDL là 22,81%.[ 24]

25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/ 2012 đến hết tháng 08/ 2013

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

* Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ 2 lần đầu tiên, dựa vào tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO 1999 [17]

Bệnh nhân được chẩn đoán là đái tháo đường khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Đường huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (ít nhất 2 lần)

- Đường huyết làm bất kỳ thời điểm nào 2h sau ăn ≥ 11,1mmol/l có kèm theo các triệu chứng lâm sàng

- Đường huyết sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 11,1 mmol/l

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2: theo Thái Hồng Quang, Lê

Huy Liệu và hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 2005:[38]

- Tuổi ≥ 40, thể trạng béo

- Không có nhiễm toan ceton

- Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2

- Đáp ứng với thay đổi lối sống và thuốc uống hạ đường huyết

- Điều trị Insulin đáp ứng và kháng

26

* Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:

- BN được chẩn đoán ĐTĐ từ trước ( có hồ sơ bệnh án hoặc không, được chẩn đoán sớm hoặc muộn )

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đái tháo đường thứ phát sau dùng thuốc ( corticoid, thiazid ), bệnh lý nội tiết (cường giáp, acromegalie, pheocromocytome, u glucagon ), một số hội chứng rối loạn nhiễm sắc thể bẩm sinh ( hội chứng Turner, Down )

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Chọn mẫu, cỡ mẫu:

- Theo kỹ thuật chọn mẫu không xác suất với mẫu thuận tiện

- Lấy tất cả các bệnh nhân ĐTĐ lần đầu trong suốt thời gian nghiên cứu

- Trong thời gian nghiên cứu chọn được 139 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

Lâm sàng:

 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư sống

 Lý do vào viện:

- Biểu hiện bệnh lý tim: đau ngực, khó thở, ngất, hồi hộp trống ngực

- Biểu hiện của tai biến mạch não: yếu, liệt nửa người, nói ngọng, liệt mặt…

- Biểu hiện mắt: nhìn mờ, đau nhức mắt

- Biểu hiện của đái tháo đường như ăn nhiều, gầy nhiều, uống nhiều, đái nhiều, khát nước

- Các biểu hiện khác

 Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở người ĐTĐ:

- Tiền sử bản thân tăng huyết áp: có điều trị không

27

- Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ ( bố mẹ đẻ, anh chị em ruột)

- Lối sống tĩnh tại: giảm hoạt động thể lực và chế độ ăn giàu năng lượng

- Hút thuốc lá

- Béo phì, sinh con ≥ 3,6kg ở nữ

- Rối loạn chuyển hóa đã được chẩn đoán, điều trị

 Khám lâm sàng

- Đo huyết áp, đo mạch quay, tính BMI, tính WHR, khám mạch ngoại vi

- Đo tần số tim, nhịp tim

- Khám thần kinh phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú: hôn mê( dụa vào thang điểm Glasgow), liệt nửa người, liệt mặt trung ương, rối loạn

cơ tròn, rối loạn nuốt, rối loạn ngôn ngữ…

- Khám mắt: soi đáy mắt, đo thị lực

Cận lâm sàng:

 Hóa sinh máu:

- Glucose , HbA1C, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-c, LDL-c

- CK, CK-MB, Troponin I ( một số trường hợp có chỉ định cụ thể)

- Ure,creatinin, ASAT, ALST, điện giải đồ

 XN nước tiểu thường quy: glucose, protein, ceton

 Điện tâm đồ, siêu âm tim: đánh giá chỉ số EF, bề dày thành thất, rối loạn vận động vùng, dòng chảy qua van hai lá, van ba lá, động mạch chủ

 Công thức máu, XQ phổi

 MSCT mạch vành, chụp mạch vành ( một số trường hợp có chỉ định cụ thể)

2.2.3.2 Các phương pháp thu thập chỉ tiêu nghiên cứu:

 Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

 Lâm sàng:

- Các thông tin về địa chỉ, tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân

- Các thông tin về bệnh: lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử bản thân và gia

đình về bệnh ĐTĐ, THA, RLLP máu

- Khai thác về thời gian phát hiện bệnh, tiền sử dùng thuốc, khám lại theo hẹn

 Khám lâm sàng:

- Ngày khám: ngày đầu tiên bệnh nhân vào viện

- Đo huyết áp: Đo huyết áp bằng máy đo huyết áp nhãn hiệu ALR K2 do Nhật Bản sản xuất Bệnh nhân sau khi nghỉ ngơi thoải mái ít nhất 5 phút, đo 2 lần cách nhau 2 phút và lấy trị số trung bình Nếu hai lần đầu tiên có số chênh nhau quá 5mmHg thì đo thêm lần thứ 3 và tính trung bình

- Đo tần số tim: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, đếm tần số tim trong 2 phút sau đó chia 2 lấy con số trung bình Tần số tim nhanh khi ≥ 90 chu kỳ/phút, bình thường từ 60-89, chậm khi <60 chu kỳ/phút

- Đo chiều cao: Đo bằng thước đo dây của Trung Quốc, tất cả BN được

đo ở tư thế nằm ngửa mắt nhìn lên trần nhà, đỉnh đầu sát với một cạnh của thước đo, chân duỗi thẳng, hai gót chạm sát nhau, đo từ gót chân đến đỉnh đầu

- Đo cân nặng: Đo bằng cân đồng hồ của Việt Nam, đơn vị tính bằng kg

BN mặc quần áo của bệnh viện Nếu Bn tự đúng được thì cho Bn đứng lên bàn cân, nếu BN không tự đứng được thì một người bế BN cân sau đó trừ đi

số cân của người bế thì được số cân của BN

- Đánh giá tình trạng béo phì: dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI)

Đo chiều cao, cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể BMI

BMI được tính theo công thức:

+ Liệt nửa người đánh giá qua khám vận động:

Nếu bệnh nhân tỉnh làm biện pháp Baré, nghiệm pháp Raimist và nghiệm pháp Mingazzini Nếu bên nào liệt sẽ không làm được hoặc yếu

Nếu bệnh nhân hôn mê quan sát bệnh nhân dãy dụa: nửa người bên nào liệt hoặc yếu thì tay chân bên đó sẽ cử động kém hơn hoặc không cử động, trong khi đó nửa người bên đối diện thì tay chân co và đạp

+ Liệt mặt trung ương: quan sát thấy mặt méo sang bên lành, rãnh mũi

má, nếp nhăn trán bên liệt mờ, mắt nhắm kín

+ Rối loạn ngôn ngữ được chẩn đoán khi có triệu chứng: khó khăn trong biểu đạt lời nói, khó khăn khi đọc, viết, không nói được

+ Rối loạn cơ tròn: bí đái hoặc đại tiểu tiện không tự chủ

- Đo thị lực:

+ Dùng bảng Bảng Landolt: chỉ có một kiểu chữ thử là một vòng tròn với một khe hở ở các hướng trên, dưới, phải, hoặc trái Bệnh nhân cần chỉ ra được hướng của khe hở của vòng tròn

30

+ Bệnh nhân được đặt trong phòng tối, cách bảng thị lực 5 mét để tránh điều tiết Nếu dùng bảng thị lực có máy chiếu thì khoảng cách thử có thể thay đổi và cần điều chỉnh kích thước chữ thử phù hợp Bảng thị lực phải

đủ độ sáng, các chữ thử phải tương phản tốt và đồng nhất Che mắt trái bệnh nhân, chú ý để cái che mắt không đảm bảo che kín mắt trái và không ấn vào mắt bệnh nhân trong khi thử Yêu cầu bệnh nhân đọc từng chữ thử (hướng

hở của vòng tròn hoặc tên chữ cái, theo hướng từ trái sang phải hoặc ngược lại), lần lượt các dòng từ trên xuống dưới đến khi chỉ còn đọc được trên một nửa số chữ thử của một dòng Che mắt phải của bệnh nhân và thử mắt trái giống như trên Để bệnh nhân mở cả hai mắt và thử thị lực cả hai mắt đồng thời Ghi lại kết quả thử thị lực từng mắt bằng dòng chữ nhỏ nhất bệnh nhân đọc được, ví dụ: Thị lực mắt phải: MP 6/10

+ Nếu bệnh nhân không đọc được dưới một nửa số chữ của dòng đó thì ghi số chữ không đọc được bên cạnh thị lực, thí dụ 7/10-2 (không đọc được 2 chữ của hàng 7/10)

+ Nếu thị lực bệnh nhân không đạt 1/10 (không đọc được hàng chữ to nhất) thì cho bệnh nhân lại gần bảng thị lực, nếu bệnh nhân đọc được hàng chữ trên cùng cách 2,5 mét thì thị lực là 1/20, nếu bệnh nhân đọc được dòng này ở cách 1 mét thì thị lực là 1/50

+ Nếu bệnh nhân không đọc được chữ nào thì cho bệnh nhân đếm ngón tay và ghi kết quả theo khoảng cách đếm được ngón tay

+ Nếu bệnh nhân không đếm được ngón tay thì kiểm tra khả năng phân biệt ánh sáng và hướng ánh sáng Nếu mắt còn phân biệt được ánh sáng và hướng ánh sáng thì ghi là ST (+) và hướng ánh sáng tốt Nếu không phân biệt được sáng tối thì ghi là ST (-)

31

+ Cách ghi kết quả: Cách ghi thập phân trong đó thị lực được ghi bằng

số thập phân từ 1/10 đến 15/10 hoặc 20/10 Thị lực tốt khi > 7/10, giảm 7/10, kém 1-3/10, gần mù: không đọc được chữ nào

3- Cận lâm sàng:

 Xét nghiệm máu: làm vào sáng sớm lúc đói ngày đầu bệnh nhân nhập viện

- Các xét nghiệm sinh hoá được làm trên máy Cobas 6000, tại khoa

Sinh hoá bệnh viện Việt tiệp Hải Phòng

+ Xét nghiệm glucose máu: Lấy máu tĩnh mạch, máu được quay ly

tâm, tách lấy huyết thanh tươi và tiến hành định lượng ngay Xét nghiệm glucose máu lần 2 được làm lúc đói vào ngày tiếp theo

+ Định lượng lipid huyết thanh: Định lượng các thành phần Cholesterol, Triglycerid bằng phương pháp enzym so màu HDL-C, LDL - C được định lượng trực tiếp

+ Tỷ lệ HbA1c: được xác định bằng phương pháp sắc ký cột tròn thay

đổi ion dương trên máy Biorad Diastat

+ Xét nghiệm nước tiểu: định tính protein niệu, đường niệu, thể cetonic,

lấy nước tiểu buổi sáng sau khi ngủ dậy Xét nghiệm làm tại khoa hóa sinh

bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

+ Các xét nghiệm glucose, AST, ALT, Ure, Creatinin, điện giải đồ, men

Ck, Ck-MB, troponin T, troponin I được thực hiện bằng máy sinh hóa máu

tự động Cobas 6000 modul 501 tại khoa sinh hoá Bệnh viện Việt Tiệp

+ Huyết học: xét nghiệm công thức máu được thực hiện bằng máy đếm

tế bào máu tự động Celtac và máy đông máu tự động Stago tại khoa huyết học bệnh viện Việt Tiệp

 Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

 Lâm sàng:

32

- Khám lâm sàng tim mạch, thần kinh, soi đáy mắt để phát hiện các dấu hiệu bệnh lý

 Cận lâm sàng

 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh: Được tiến hành sau khi bệnh nhân vào viện

- Siêu âm tim, điện tâm đồ, chụp XQ tim phổi được thực hiện trên máy của bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Cần làm với 100% bệnh nhân nhập viện

- Siêu âm tim bằng máy hãng Toshiba Các phép đo trên siêu âm TM và 2D: (1) Phân suất tống máu (EF):

Đánh giá rối loạn chức năng tâm thu thất trái theo ASE (2005) như sau

Chức năng tâm thu giảm nặng: EF<30%

Chức năng tâm thu giảm vừa: 30% ≤ EF ≤ 44%

Chức năng tâm thu giảm nhẹ: 45%< EF < 56%

Chức năng tâm thu bình thường: 56% < EF<80%

- Điện tâm đồ: ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo bằng máy NIHON KOHDEN, xác định tần số tim, nhịp tim, trục, dày thất phải, trái, sự biến đổi của ST- T

- XQ tim: chụp ở tư thế đứng xác định bóng tim ( chỉ số tim/ ngực)

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não bằng máy cắt lớp Eclos hãng Hitachi (Nhật Bản) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang theo phương pháp cắt lớp ngang song song theo đường chuẩn lỗ tai – đuôi mắt Cắt những lớp liên tiếp có độ dày 10 mm từ nền tới đỉnh sọ, trung bình khoảng 9-12 lớp cắt Xét nghiệm này làm khi có chỉ định cụ thể với từng bệnh nhân

- Chụp mạch vành bằng máy chụp MSCT tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Xét nghiệm này làm khi có chỉ định cụ thể với từng bệnh nhân

2.2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ tiêu nghiên cứu:

2.2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý tim mạch:

* Cơn đau thắt ngực ổn định:[2][3]

33

- Có cơn đau ngực khi các đặc điểm của cơn đau không thay đổi trong 60 ngày trước: xuất hiện sau khi đi lại, sau bữa ăn thịnh soạn, thời tiết lạnh Thường đau sau xương ức hoặc vùng trước tim Hướng lan lên vai trái, mặt trong cánh tay trái, lên cổ, hàm Đau như bị đè ép, bóp nghẹt Cơn đau kéo dài vài phút đến 10-15 phút Giảm hoặc hết đau nhờ nghỉ ngơi và ngậm dưới lưỡi viên Trinitrine

- Điện tâm đồ: Bệnh nhân có điện tim khi nghỉ bình thường

* Cơn đau thắt ngực không ổn định: [2][3]:

- Bệnh nhân được coi là có cơn đau thắt ngực không ổn định khi ở một trong

+ Cơn đau thắt ngực ở một bệnh nhân đã bị nhối máu co tim từ trước

- Điện tâm đồ: Trong cơn đau thường thấy ST chênh xuống và T đảo Các biến đổi này trở lại bình thường hoàn toàn hoặc một phần khi hết cơn đau

- Không biến đổi men tim ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

* Nhồi máu cơ tim cấp:[2][3]

Theo tổ chức y tế thế giới: Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp khi có đủ

2 trong 3 triệu chứng sau:

- Cơn đau ngực điển hình kéo dài > 30 phút

- Điện tim: biến đổi của đoạn ST trên điện tim đồ (sóng Pardée) và sự xuất hiện của sóng Q hoại tử hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn

- Men tim: tăng cao ít nhất gấp 2 lần giá trị bình thường

* Suy tim: chẩn đoán ST dựa vào tiêu chuẩn Framingham [56]

* Chẩn đoán tăng huyết áp:[37]

34

Phân loại huyết áp theo Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ (JNC VII 2003)

Bảng 2.1: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII

- Chẩn đoán lâm sàng: có biểu hiện liệt khu trú, hôn mê, đột quỵ,

Chẩn đoán hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow: Glasgow 3-4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV, Glasgow 5-8 điểm tương ứng với hôn mê độ III,

glasgow 9-11 điểm tương ứng với hôn mê độ II, Glasgow 12-13 điểm được coi là hôn mê độ I, 14-15 điểm là tỉnh

- Chẩn đoán cận lâm sàng: Chụp cắt lớp vi tính sọ não:

- Đối với đột quỵ chảy máu: biểu hiện tăng tỷ trọng trong tổ chức não

và/hoặc trong khoang dịch não tuỷ (não thất, các bể não và khoang dưới nhện)

- Đối với nhồi máu não:

+ Ở giai đoạn cấp tính: có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm

độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…)

+ Ở sau giai đoạn cấp tính: có các ổ giảm tỷ trọng hình thang, hình tam giác, hình oval hoặc hình dấu phẩy Tỷ trọng thay đồi theo thời gian

2.2.4.3 Chẩn đoán bệnh mạch máu nhỏ:

- Tổn thương thận: [2][3]

+ Giai đoạn 1: Albumin niệu bình thường, HA bình thường, mức lọc cầu thận tăng

- Tổn thương mắt: khám lâm sàng bệnh nhân có giảm thị lực, soi đáy mắt có tổn thương, đục thủy tinh thể [2] [3]

2.2.4.4 Chẩn đoán rối loạn lipid máu: [17]

Đánh giá rối loạn lipid huyết thanh dựa theo tiêu chuẩn của ATP (2001) (Adult Treatment Panel III )

Bảng 2.2: Đánh giá rối loạn Lipid huyết thanh theo ATP

Lipid huyết thanh Bình thường (mmol/l) Có rối loạn (mmol/l)

36

2.2.4.6 Đánh giá chỉ số WHR (Waist- Hips- Ratio): [35]

Đánh giá tình trạng phân bố mỡ trên lâm sàng theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị cho khu vực châu Á- Thái Bình Dương tháng 2/

2000

WHR =

Nếu vòng eo/ vòng hông ≥ 0,80 ở nữ giới, ≥ 0,90 ở nam giới hoặc vòng bụng ≥ 80 ở nữ và ≥ 90 ở nam được xem như là phân bố nhiều mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam, hay béo phì trung tâm: mô mỡ tập trung nửa trên cơ thể: cổ, vai, tay, bụng, các tạng sâu

2.2.4.7 Đánh giá kiểm soát đường máu theo HbA1c:

- Xây dựng mẫu bệnh án thống nhất đối với tất cả đối tượng nghiên cứu

- Hỏi nhiều lần và sử dụng nhiều câu hỏi khác nhau về cùng một vấn đề, hỏi người nhà và những người xung quanh để kiểm chứng thông tin

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện theo đề cương nghiên cứu đã được hội đồng đạo đức và hội đồng khoa học của trường Đại Học Y Hải Phòng thông qua và được sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện Việt Tiệp

- Chỉ tiến hành nghiên cứu với những bệnh nhân đồng ý tham gia

- Tôn trọng bệnh nhân, tôn trọng quyền tự quyết của bệnh nhân

- Đảm bảo giữ bí mật riêng tư cho bệnh nhân

2.6 Tính thực tiễn và ý nghĩa khoa học của đề tài:

2.6.1 Tính thực tiễn: Đề tài có tính ứng dụng vào thực tiễn Từ những kết quả

mà nghiên cứu này thu được, ta có thể sơ bộ đánh giá được thực trạng các bệnh nhân có ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chẩn đoán muộn, khi đã bắt đầu có những biểu hiện của biến chứng về tim mạch, qua đó có thể đưa ra các biện pháp để phát hiện, phòng ngừa những biến chứng để giảm tỷ lệ tử vong

do bệnh tim mạch – đái tháo đường

2.6.2 Ý nghĩa khoa học: Đề tài có thể làm tài liệu tham khảo cho các đề tài

có liên quan về sau

38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường

Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

≥ 70

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư Nhận xét: Trong tổng số 139 bệnh nhân nhập viện, có 62,60% bệnh nhân ở thành thị, 37,40% ở nông thôn

40

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở người đái tháo đường

Yếu tố nguy cơ

Bảng 3.4 Lý do nhập viện :

Biểu hiện tai biến mạch não ( yếu nửa người,

Biểu hiện bệnh lý tim ( đau ngực, khó thở,

Biểu hiện bệnh mắt ( mờ mắt, nhức mắt ) 21 15,11 Biểu hiện của ĐTĐ (ăn nhiều, uống nhiều,

Nhận xét: Có 75,54% bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý mạch não và tim mạch trong đó bệnh mạch não chiếm tỷ lệ 41,01 %, tiếp đó là tim mạch 34,53%; 15,11% bệnh nhân đến khám vì đau nhức, mờ mắt; chỉ có 5,76% bệnh nhân vào viện vì khát nuớc, tiểu nhiều Có 3,59 % phát hiện đái tháo đường nhờ khám định kỳ