Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng điều trị tại bệnh viện trẻ em hải phòng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng tai nạn thương tích thường gặp đời sống hàng ngày Trẻ em đối tượng chịu tác động nhiều bỏng Tỷ lệ trẻ em bị bỏng chiếm từ 32% tới 65,8% tổng số nạn nhân bỏng [33] Hàng năm, giới, bỏng chiếm tỷ lệ cao tai nạn nhà trẻ em nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ Tại Mỹ, theo Sharp R J [62]: Bỏng nguyên nhân đứng hàng thứ gây tử vong tai nạn thương tích trẻ em tuổi, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tai nạn thương tích gặp gia đình Hàng năm, số người phải nhập viện bỏng ước tính khoảng 100.000 người, trẻ em 15 tuổi 40%; số trẻ em bị chết bỏng hàng năm 2500 trẻ Theo Hardin W.D cộng [48]: Bỏng gây hậu nghiêm trọng người Năm 1986, riêng tiền chi phí điều trị trực tiếp cho trẻ bị bỏng lên tới 3,5 tỷ USD Tại Viện Bỏng Quốc gia theo Nguyễn Ngọc Tuấn cộng hàng năm có khoảng 1200-1500 trẻ em 15 tuổi đến khám điều trị, đại đa số trẻ tuổi [36] Cũng Viện Bỏng Quốc gia, theo nghiên cứu Lê Thế Trung, Hồ Thị Xuân Hương Lê Năm 14 năm, từ năm 1985-1998 cho thấy: số trẻ em bị bỏng liên tục gia tăng năm gần đây, tỷ lệ tử vong chung 8,32% [11] Nhiễm khuẩn vết bỏng thường ngày thứ sau bỏng tồn tới vết bỏng phủ kín (ngày thứ 45-60 sau bỏng) Nhiễm khuẩn bỏng vấn đề quan tâm đặc biệt Nhiễm khuẩn yếu tố có ảnh hưởng xấu định đến trình liền vết thương kết điều trị bệnh nhân bỏng Theo nghiên cứu trung tâm bỏng Hoa Kỳ cho thấy nhiễm khuẩn vết bỏng chiếm 70% tổng số nhiễm trùng bệnh viện [68] Khoảng 75% số bệnh nhân bị tử vong sau bỏng có liên quan đến vấn đề nhiễm trùng [30] Khi da bị tổn thương bỏng khả bảo vệ da không còn, vết bỏng dễ bị vi sinh vật xâm nhập Khi bị bỏng, mô tế bào bị huỷ hoại tạo môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển nhân lên NKVB đặc thù lớn nhất, kéo dài bệnh bỏng, nguyên nhân gây nhiều biến chứng tử vong nhiều nhất, khó khăn điều trị bỏng Do quan phát triển chưa hoàn thiện, trẻ em bị bỏng dù diện tích độ sâu không lớn gây tử vong, ảnh hưởng nặng nề tới phát triển thể chất tinh thần trẻ, đặc biệt NKVB Sự thành công điều trị bỏng nói chung NKVB nói riêng không phụ thuộc nhiều vào việc chẩn đoán xử trí điều trị trung tâm bỏng mà phụ thuộc vào việc xử lý bỏng bị bỏng việc xử trí tuyến trước [14], [34] Tại Hải Phòng có số công trình nghiên cứu bỏng trẻ em [17], [18], [38] Tuy nhiên chưa có đề tài nghiên cứu NKVB Xuất phát từ thực tiễn trên, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn vết bỏng nhiệt ướt trẻ em điều trị Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 1/5/2011 đến 30/4/2012 Tìm số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng bệnh nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại bỏng: 1.1.1 Định nghĩa: Bỏng: Là tổn thương cấp tính thể gây nên sức nhiệt, hoá chất, điện năng, xạ [19], [32], [33] Bệnh bỏng: Cả trình từ bị bỏng khỏi (hoặc tử vong) thể phát sinh rối loạn chức phận toàn thân biến đổi vết bỏng biểu hội chứng bệnh lý xuất có tính chất quy luật gọi bệnh bỏng Bệnh bỏng bao gồm thời kỳ: Sốc bỏng, nhiễm độc nhiễm trùng, suy mòn bỏng hồi phục sau bỏng [19], [33] Nhiễm khuẩn vết bỏng: Có quan niệm gọi thời kỳ nhiễm khuẩn nhiễm độc bệnh bỏng (thời kỳ thứ 2) [19], [33] - Các chất độc từ da bỏng, độc tố bỏng…được hấp thu vào máu bạch mạch giai đoạn tái hấp thu gây nên nhiễm độc bỏng cấp - Hiện tượng mưng mủ vết bỏng, tan rã mô hoại tử bỏng nguồn gốc trình bệnh lý bệnh bỏng Nhiễm khuẩn chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân với biến chứng nhiễm khuẩn nội tạng bệnh cảnh lâm sàng thời kỳ Các quan, đặc biệt gan thận chịu tác động nhiễm khuẩn nhiễm độc gây nên biến đổi chức tổn thương thực thể tạo vòng xoắn bệnh lý làm bệnh bỏng nặng lên Hiện nay, thời kỳ thời kỳ có tỷ lệ biến chứng tử vong cao [19] Cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn vết bỏng: Do tượng thể tái hấp thu vào máu bạch mạch sản phẩm thoái hóa tan rã mô hoại tử bỏng như: Histamin, chất LPC (Lipoprotein complex), proteinase da, men tiêu hủy protein giải phóng từ nguyên sinh chất ty lạp thể tế bào bị phân hủy (Catepsin, phosphotase ), mủ, dịch viêm, độc tố vi khuẩn Vết bỏng, đặc biệt vết bỏng sâu môi trường dinh dưỡng VK Tổn thương bỏng sâu nuôi dưỡng vi mạch bị huyết khối, dịch phù bỏng gây cản trở tuần hoàn, chất trung gian viêm prostaglandin ngăn cản KS yếu tố miễn dịch thể tới vùng bỏng, tạo điều kiện cho VK phát triển gây nhiễm khuẩn chỗ, nhiễm khuẩn xâm nhập, nhiễm khuẩn toàn thân Do suy giảm miễn dịch thể Tổn thương mô tế bào bỏng sâu diện rộng nguồn gốc sản sinh nhiều chất làm suy giảm miễn dịch (chất LPC hình thành từ da bỏng có khả ức chế miễn dịch gấp nghìn lần so với nội độc tố VK, hình thành kháng thể tự thân, đa peptid, chất prostaglandin gây ức chế miễn dịch) Độc tố vi khuẩn, đặc biệt nội độc tố, sản phẩm chuyển hóa acid arachidonic (Superoxid, leucotrien ) gây ức chế miễn dịch [19] Sơ đồ trình nhiễm khuẩn bệnh nhân bỏng: Tổn thương bỏng Stress Môi trường Bệnh viện: VK, virus, nấm, ký sinh trùng Rối loạn huyết động Chất độc từ da bỏng Hoại tử mô- Tế bào Môi trường thuận lợi để VK sinh trưởng Mất hàng rào bảo vệ Suy giảm sức chống đỡ miễn dịch VK xâm nhập sâu Nhiễm khuẩn huyết Thành ruột chức bảo vệ để VK nội độc tố vượt qua Nội độc tố huyết Nhiễm khuẩn vết bỏng Nhiễm khuẩn huyết Sốc nội độc tố 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu da trẻ em Da quan che phủ lớn thể, có nhiều chức quan trọng sống, thay đổi theo vùng Da trẻ em có diện tích từ 2500 cm2 (trẻ sơ sinh) đến 15000 cm2 (ở trẻ 15 tuổi) Da trẻ mềm, mỏng, có nhiều mao mạch, dễ xây sát, dễ nhiễm khuẩn Lớp da trẻ mỏng, da trẻ mẫu giáo mỏng da người lớn 2,5 lần, lớp da trẻ vỡ lòng mỏng da người lớn 1,5 lần, lớp tế bào sừng phát triển, làm cho khả chịu đựng nhiệt Do trẻ nhỏ tuổi thường bị bỏng sâu thời gian tiếp xúc với tác nhân gây bỏng không lâu Tổn thương bỏng rộng sâu làm tác dụng bảo vệ che chở da, thể phần khả miễn dịch từ đầu [5] Da gồm lớp: Biểu bì (epidermis), trung bì (dermis), hạ bì (hypodermis) Biểu bì trung bì ngăn cách màng đáy [19], [32], [33] Biểu bì: Là biểu mô lát tầng, gồm 4-5 lớp, từ lên có: - Lớp mầm: bao gồm hàng tế bào mầm, hình trụ, có khả sinh sản cao - Lớp gai: Bao gồm 3-5 hàng tế bào hình đa diện - Lớp hạt: Gồm 5-7 hàng tế bào dẹt, hình thoi, bào tương nhiều hạt sừng - Lớp sừng: Gồm tế bào sừng thành dải sừng Trung bì: Gồm tế bào mô liên kết (nguyên bào sợi, tế bào sợi), mạch máu , thần kinh, tuyến bã, nang lông tuyến mồ hôi, chất tảng: fibronectin, proteoglucan, sợi tạo keo, sợi lưới, sợi chun Trung bì chia làm lớp nhỏ: - Lớp nhú: màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh - Lớp lưới: gồm nhiều tế bào xơ sợi, thành phần phụ da hệ thần kinh, mạch máu Hạ bì: Gồm mô liên kết mỡ, mạng lưới mạch máu thần kinh da Hạ bì có ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông mô liên kết lỏng lẻo Hình 1.1: Hình ảnh cấu trúc da 1.1.3 Phân loại bỏng: Bao gồm có bỏng nhiệt (khô ướt), bỏng điện, bỏng hoá chất bỏng xạ, bỏng nhiệt hay gặp [19], [32], [33] + Bỏng nhiệt : chia làm nhóm - Bỏng nhiệt ướt: nước sôi, thức ăn nóng, dầu mỡ nóng … loại bỏng hay gặp trẻ em - Bỏng nhiệt khô: Hay gặp bỏng lửa cháy với với nhiệt độ cao củi gỗ cháy (1300-1400oC) ,cháy xăng (800-1400o ) …ngoài có bỏng tia lửa điện (3200-4800oC) thời gian ngắn 0,2-1 giây; bỏng tác dụng trực tiếp vật nóng kim loại nóng … + Bỏng điện: Chia làm loại: - Bỏng điện hạ (hiệu điện 1000 vôn) - Bỏng điện cao (hiệu điện 1000 vôn) + Bỏng hoá chất: gồm loại - Do acid mạnh chất tương tự: H2SO4, HF… - Do base mạnh chất tương tự : tinh thể Na, NaOH - Do muối kim loại nặng chất tương tự: KMnO4 + Bỏng xạ: Tia tử ngoại, hồng ngoại, tia laser, tia rơn-gen 1.1.4 Phân độ bỏng Trên giới Việt Nam có nhiều cách phân loại độ sâu tổn thương bỏng dựa vào triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học diễn biến chỗ Cách chia độ sâu tổn thương bỏng viện bỏng quốc gia: Hiện nay, Viện Bỏng Quốc gia áp dụng cách chia độ sâu tổn thương bỏng làm độ Lê Thế Trung (1965) [19], [32], [33], bỏng nông: bỏng phần da, bao gồm bỏng độ I, độ II, độ III, bỏng sâu: độ IV, độ V + Bỏng độ I: Viêm da cấp sau bỏng - Mô bệnh học: Tổn thương lớp nông thượng bì (lớp sừng) Tổn thương vi thể: xung huyết, phù nề, xuất tiết vùng tổn thương - Lâm sàng: Biểu da đỏ, nề, đau rát Sau 2-3 ngày tổn thương khỏi Có thể thấy lớp nông thượng bì bong ra, không để lại rối loạn màu sắc Hình 1.2: Tổn thương bỏng độ I + Bỏng độ II: Bỏng biểu bì (superficial partial thickness burns) - Mô bệnh học: Tổn thương lớp thượng bì, lớp tế bào mầm màng đáy nguyên vẹn Vi thể: thấy mạch máu hạ bì, trung bì giãn rộng, sung huyết Dịch huyết tương thoát qua thành mạch thấm vào lớp biểu bì bị tổn thương phía tạo nốt phổng - Lâm sàng: Đặc trưng nốt phổng vòm mỏng, chứa dịch vàng nhạt Đáy nốt phổng màu hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết Nốt phổng hình thành muộn sau 12-24-48 Sau 3-4 ngày, dịch nốt phổng phần hấp thu, phần bay tạo Albumin đông đặc nốt phổng Đau tăng mạnh Sau 3-8 ngày tổn thương tự khỏi không để lại sẹo Hình 1.3: Tổn thương bỏng độ II + Bỏng độ III: Bỏng trung bì - Mô bệnh học: Tổn thương toàn lớp biểu bì, tới phần trung bì, phần phụ da nằm sâu trung bì phần lớn nguyên vẹn Bỏng độ III chia làm nhóm nhỏ: 10  Bỏng trung bì nông (superficial dermal burns): Hoại tử toàn lớp biểu bì, tổn thương tới lớp nhú trung bì, phần phụ da (các gốc lông, tuyến mồ hôi ) nguyên vẹn  Bỏng trung bì sâu (deep dermal burns): Tổn thương tới lớp sâu trung bì, phần sâu tuyến mồ hôi - Lâm sàng: Biểu chủ yếu nốt phổng đám da hoại tử Nốt trung bì có tính chất vòm dày, dịch nốt đục, màu đỏ, hồng máu Đáy nốt phổng màu đỏ, xuất huyết, tím sẫm (dịch nốt lớp biểu bì trung bì) Cảm giác đau giảm Hình 1.4: Tổn thương bỏng độ III sâu + Bỏng độ IV: Bỏng toàn lớp da (full thickness burns) Lâm sàng: bỏng sâu thể hoại tử ướt hoại tử khô: - Hoại tử ướt:  Mô bệnh học: Sợi collagen trương, tách rời, dịch nề xám, có tượng lấp quản lòng mạch Nguyên sinh chất tế bào biểu mô đục, vón hạt Giới hạn hoại tử không không rõ 54 Những biến đổi protein bỏng làm giảm sức chống đỡ bệnh nhân bỏng nhiễm khuẩn, làm chậm trình tái tạo phục hồi vết thương nguyên nhân gây suy mòn bỏng 4.2.2.3 Ure creatinin máu Qua bảng số liệu 3.14 cho thấy tỷ lệ ure, creatinin tăng chiếm 5,17% trường hợp NKVB, số bệnh nhân lại có giá trị bình thường Hầu hết trường hợp bệnh chuyển đến bệnh viện muộn, tình trạng sốc nặng, bệnh nhân có diện bỏng rộng sâu, có lẽ nguyên nhân gây tăng ure, creatinin máu Những trường hợp bỏng khác gây tăng ure, creatinin máu 4.2.2.4 Kết xét nghiệm điện giải đồ Qua bảng số liệu 3.16 cho thấy có 25,8% trường hợp NKVB có thay đổi điện giải đồ Những thay đổi điện giải đồ nghiên cứu chủ yếu giảm nồng độ Na+ máu Kết tương tự kết Lê Năm 2000 [19] Sự thay đổi không đặc hiệu liên quan đến tình trạng thoát dịch, nước điện giải bị bỏng công tác bù nước điện giải sở y tế 4.2.3 Kết xét nghiệm cấy máu Qua bảng số liệu 3.17 cho thấy cấy máu có mọc vi khuẩn 2/14 trường hợp, chiếm tỷ lệ 14,2% Khi cấy máu 397 bệnh nhân bỏng người lớn nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết giai đoạn năm, Hansbrough J.E cộng (1987) [49] thấy có 62 bệnh nhân cấy máu dương tính (5,6%) số có 30% bệnh nhân tử vong Một nghiên cứu khác Hoa Kỳ thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết 12,5% (Pruitt B.A 1998) [57] Nguyễn Quốc Định (2000) nghiên cứu 276 bệnh nhân nghi nhiễm khuẩn huyết (cả trẻ em người lớn) Cấy máu 575 lần, số mẫu dương tính 146 chiếm 25,39% [3] Tại Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, thời gian năm (1992-1997), cấy máu 314 lần, có 63 lần mọc, 55 chiếm 20,6% (Nguyễn Hữu Phùng cộng [23]) Theo Hồ Thị Xuân Hương 2004 Viện Bỏng Quốc Gia, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết 22,32% [8] Theo Lê Đức Mẫn, Lê Năm (2004) [16] tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết 13,98% gần giống với kết nghiên cứu Con số so với tác giả thấp, có lẽ tình trạng bệnh nhân bỏng nặng Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng không nhiều nơi khác, tỷ lệ bệnh nhân bỏng nặng trung tâm bỏng khác (thường bệnh nhân bỏng độ IV, V bỏng diện rộng chuyển lên Viện Bỏng Quốc gia), sử dụng KS sớm theo kết kháng sinh đồ cấy VK vết thương, mặt khác thời gian nghiên cứu ngắn (trong năm) Tuy nhiên tỷ lệ cao tác giả nước 4.2.4 Kết xét nghiệm vi khuẩn vết bỏng 4.2.4.1 Tần xuất phân bố vi khuẩn vết thương bỏng Qua bảng số liệu 3.1 ta thấy tổng số 228 bệnh nhân xét nghiệm cấy dịch vết bỏng có 62 trường hợp mọc VK chiếm tỷ lệ 27,1% So sánh kết với kết số tác giả nước trình bày bảng sau đây: Bảng 4.1 Tỷ lệ NKVB số nghiên cứu nước Địa điểm Tỷ lệ NKVB (%) VBQG 2004( Lê Đức Mẫn) [16] 83,8% BVTW Huế 2002( Phạm Đăng Nhật) [22] 11,6% BV Xanh Pôn 1997 ( Nguyễn Thống) [26] 85% Pakistan 2012-Muhammad Naveed Shahzad [52] 57,75% Ấn độ 2004 Agnihotri N,Gupta V [39] 96% Mỹ 1994 Schlager T, Sadler J [61] 14% Chúng 27,1% 56 Qua bảng ta thấy tỷ lệ NKVB thấp nghiên cứu khác so với tác giả nước [16], [26], [52], [39], nhiên cao với nghiên cứu Phạm Đăng Nhật 2002 nghiên cứu Bệnh viện Trung Ương Huế [22], Schlager T, Sadler J 1994 Mỹ [61] So sánh với tác giả này, thấy tỷ lệ có phần khác so với số nghiên cứu khác bệnh viện khác Sự khác nhiều yếu tố như: Mô hình bệnh tật nơi, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, cách áp dụng cho chẩn đoán, trang thiết bị phục vụ xét nghiệm…Tuy nhiên, mục tiêu đề tài nghiên cứu dịch tễ nên kết nghiên cứu đưa nhận xét ban đầu tần xuất NKVB trẻ em Theo bảng số liệu 3.19 số vi khuẩn phân lập vi khuẩn gram âm chiếm 48,4%, vi khuẩn Gram dương chiếm 51,6% Trong nhóm vi khuẩn gram âm P.aeruginosa chiếm cao 29%, Klebsiella E.Coli chiếm 8,1%, Acinetobacter 3,2% Nhóm vi khuẩn gram dương S.aureus chiếm cao 35,5%, S.Coagu.nega chiếm 16,1% Kết gần giống với kết nghiên cứu Nguyễn Quốc Định 2000: S.aureus 37,78%; P.aeruginosa 28.53%; S.Coagu.nega 8,18%; E.coli 1,46%; Klebsiella 0,67%; Acinetobacter 0,58% [3] Dưới tổng hợp số tỷ lệ VK gây NKVB theo số nghiên cứu nước 57 Bảng 4.2 Phân bố vi khuẩn vết thương bỏng số tác giả nước Tỷ lệ VK P.aeru S.aure S.Coag ginosa us Aci Khác 1,54% 8,88 4,6 2,79 % % 3,9% 7,2 u.nega Shahzad 2012 [52] 54,4% 22,0% Agnihotri 2004 E.Coli Kleb 59,0% 17,9% 5,79% 3,9% [39] Nasser S 2003 % 21,6% 13,2% 11,6% 13,6% [53] 15,2 9,5% % Sanjay Dhar 2007 18,18 13,63 [60] % % O Oncul 2009[55] 57% 14% 56,36% 21 % Đặng Hoàng Nga 17,4% 47,8% 4,35% 4,35% 2005 [21] Nguyễn Thống 17,4 % 13,1% (1997) [26] 42,25 27,1% 0,34% % Trương Thị Thu 63,71 Hiền 2007 [6] % Nguyễn Quốc 28.53 37,78 Định 2000 [3] % % Chúng 29% 35,5% 31% 4,01 0,85 % 8,18% 1,46% 8,1% % 0,67 0,58 22,8 % 16,1 % 8,1% 3,2 % 58 Qua bảng ta thấy kết nghiên cứu giống kết hầu hết nghiên cứu tác giả nước khác [3], [6], [39], [52], [53]… Các loài vi khuẩn thường gặp vết thương bỏng thường S.Aureus P.aeruginosa, tiếp đến vi khuẩn đường ruột E.Coli, Klepsiella Tỷ lệ P.aeruginosa tương đối cao nguyên nhân sau: Vết bỏng thường xung huyết, tiết dịch, hoại tử ướt, bị tỳ đè môi trường thuận lợi cho P.aeruginosa phát triển Kết hầu hết nghiên cứu đơn vị bỏng khác Việt Nam, S.aureus chiếm tỷ lệ cao nhất, sau P.aeruginosa [3], [21], [26] Tuy nhiên theo tác giả nước P.aeruginosa lại chiếm tỷ lệ cao S.aureus [39], [52], [53], [55] Sự khác có lẽ điều kiện thời tiết khí hậu, tác nhân gây bỏng, phương pháp điều trị điều kiện hoàn cảnh chăm sóc bệnh nhân bỏng Điều đáng ý nghiên cứu tỷ lệ S.Coagu.nega (còn gọi tụ cầu men coagulase hay tụ cầu trắng) chiếm tỷ lệ 16,1% cao hẳn nghiên cứu nước khác 4,35% [21], 0,34% [6], lại phù hợp với số tác giả nước 11,6% Nasser S 2003 [53], 5,79% Shahzad 2012 [52], 8,18% Nguyễn Quốc Định 2000 [3] Thậm chí kết thấp nhiều so với kết Sanjay Dhar 2007 [60] thấy S.Coagu.nega chiếm đến 56,36% Lý do mô hình bệnh tật VK nơi nghiên cứu có khác biệt với nơi điều trị bỏng nước khác 4.2.4.2 Độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh - Với P.aeruginosa Bảng số liệu 3.22 cho thấy P.aeruginosa kháng cao hầu hết với loại KS thông thường, kháng ceftriaxone cefotaxim 38,9%, kháng gentamicin: 50%, kháng augmentin cefuroxime 94,4% Nhạy cảm với cifprofloxacin: 70,6%, amikacin 61,1%, imipenem 100% 59 Theo Geyik M.F (2003) P.aeruginosa phân lập trung tâm bỏng Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ kháng thuốc cao với loại kháng sinh thông thường, có imipenem nhậy cảm cao với P.auruginosa: 95% [46] Theo Lê Đăng Hà cộng (1999) [5], số aminoglycosid, tỷ lệ P.aeruginosa kháng thấp có amikacin (16,1%) Trong số cefalosporin hệ thứ III, bị kháng với tỷ lệ thấp ceftazidim 47,6% Tại bệnh viện đa khoa Đà Nẵng (1997), P.aeruginossa kháng kháng sinh thông thường với tỷ lệ 97,5%, cefalosporin hệ III bị VK kháng 97,5%, amikacin KS bị kháng thấp [23] Theo Trương Thị Thu Hiền 2007 [6], P.aeruginosa kháng gentamicin 87,03%, ciprofloxacin 70,07%, ceftazidime 98,14% P.aeruginosa nhạy cảm cao với imipenem 100% Theo Nasser S 2003 [53] P.aeruginosa nhạy cảm với cefoperazone + sulbactam tới 73,9%, amikacin 62,3%, imipenem nhạy cảm 55,8% Theo Nguyễn Gia Tiến 2002 [27] thấy P.aeruginosa kháng ceftriaxon ceftazidime 100%, amikacin 95%, imipenem 15%, cao nhiều so với kết Như tỷ lệ kháng kháng sinh P.aeruginosa vấn đề lo ngại tương tự nghiên cứu khác, nhiên imipenem nhạy cảm cao Sự nhạy cảm cao với imipenem P.aeruginosa thấy nghiên cứu khác [6], [27], [46] Đối với ciprofloxacin nghiên cứu nhạy cảm với P.aeruginosa 70,6% cao hẳn so với tỷ lệ nhạy nơi khác [6], [23], [46] Tuy nhiên kết chưa phản ánh xác tỷ lệ kháng kháng sinh chủng VK khoa Bỏng Bệnh Viện Trẻ em Hải Phòng, số lượng nghiên cứu chưa nhiều 60 - Với S.Aureus: Qua bảng số liệu 3.23 ta thấy S.Aureus nhạy cảm với nhiều KS như: cefotaxim 54,5%, vancomycin 61,9%, gentamicin 68,2%, nhạy cảm cao với amikacin 90,9% imipenem 90,9% Tỷ lệ kháng kháng sinh chưa cao, với oxacillin 21%, kháng vancomycin 9,5%, với cefalosporin hệ III từ 918%, kháng gentamicin 13,6% Theo Lê Đăng Hà cộng (1998) [5] tỷ lệ kháng với vancomycin S.aureus từ 1-5% Theo Nguyễn Hữu Phùng (1997) Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng [23] chủng S.aureus phân lập từ vết thương bỏng có tỷ lệ kháng cao với ceflosporin hệ III đến 50%, KS thông thường khác 90% Theo Trương Thị Thu Hiền 2005 [6] cho thấy S.aureus kháng cao với KS thông thường cefalosporin hệ III (55%), oxacillin 88,09%, gentamicin 100%, nhiên nhạy cảm 100% với vancomycin Như kết cho thấy tỷ lệ S.aureus kháng với vancomycin có cao nghiên cứu Trương Thị Thu Hiền 2005 [6] Viện Bỏng Quốc Gia: 9,5% so với 0%, cao nghiên cứu Lê Đăng Hà 1998 [5] 1-5%, khác không đáng kể Tuy nhiên với KS khác lại có kết ngược lại, theo tác giả thấy tỷ lệ S.aureus kháng loại thuốc KS cao hẳn nghiên cứu Kết cho thấy khoa bỏng Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, KS thông thường cefotaxime có tác dụng tốt với S.aureus, cho thấy dấu hiệu khả quan cho điều trị - Với S.Coagu.nega Qua bảng số liệu 3.24 ta thấy kết kháng sinh đồ S.Coagu.nega gần tương tự với kết kháng sinh đồ S.aureus S.Coagu.nega nhạy cảm với nhiều kháng sinh: Augmentin: 60%, cefotaxime 60%, vancomicin 90%, gentamicin 70%, amikacin 100%, imipenem 90% Tỷ lệ 61 kháng với oxacillin 33,2%, kháng với cefalosporin hệ III từ 10-20%, gentamicin 10%, đặc biệt S.Coagu.nega không thấy kháng với amikacin vancomycin - Với VK gram âm khác: E.Coli, Klebsiella, Acinetobacter Theo bảng số liệu 3.25; 3.26; 3.27 ta thấy tỷ lệ VK kháng thuốc kháng sinh augmentin, cefalosporin hệ III khoảng 40% Còn nhạy cảm tương đối cao với kháng sinh amikacin 80-100%, ciprofloxacin 80%, imipenem 80-100% Do số lượng nghiên cứu không nhiều E.Coli (5); Klebsiella (5); Acinetobacter (2) nên kết chưa thể kết luận tình trạng kháng thuốc VK trên, nhận xét ban đầu kết kháng sinh đồ VK gặp tần xuất thấp vết thương bỏng 4.3 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng trẻ em 4.3.1 Liên quan tuổi, giới nhiễm khuẩn vết bỏng Theo bảng số liệu 3.31, chia bệnh nhân theo nhóm tuổi: < tuổi ≥ tuổi Kết khảo sát cho thấy liên quan tuổi NKVB (OR=1,65; CI 95%: 0,91-2,97) Tương tự, qua bảng số liệu 3.28 ta thấy liên quan giới NKVB (OR= 0,92 ; CI 95%: 0,51-1,6) Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Quốc Định 2000 [3] Chu Anh Tuấn, Lê Đức Mẫn 2004 [13] cho thấy nhiễm khuẩn vết bỏng gặp lứa tuổi, giới tỷ lệ Cũng theo nghiên cứu Schlager T, Sadler J (1994) [61] không thấy khác biệt tuổi tác, chủng tộc, giới tính bệnh nhân có nhiễm trùng vết bỏng Như yếu tố tuổi giới kết luận giống kết luận nghiên cứu nước 4.3.2 Liên quan diện tích bỏng chung nhiễm khuẩn vết bỏng 62 Qua bảng số liệu 3.29, chia bệnh nhân theo diện tích bỏng làm nhóm: Nhóm có diện tích bỏng chung < 10% nhóm có diện tích bỏng chung ≥ 10% Kết khảo sát cho thấy có liên quan diện tích bỏng chung NKVB Những bệnh nhân có diện tích bỏng chung ≥ 10% có nguy NKVB cao gấp 9,8 lần so với bệnh nhân có diện tích bỏng chung < 10% (OR=9,8 ; CI 95%: 4-23,8) Kết phù hợp với loạt nghiên cứu tác giả khác: Theo Fekih Hassen A (2012) [43], mức độ bề mặt bị bỏng tức diện tích bỏng chung lớn 10% diện tích thể yếu tố nguy độc lập cho xuất nhiễm trùng bệnh viện Trong Schlager T, Sadler J (1994) [61] lại cho diện tích bỏng chung ≥ 20% yếu tố nguy gây nhiễm trùng vết thương bỏng, Rodgers GL, Mortensen J, (2000) [59]: diện tích bỏng chung > 30% có nguy NKVB cao Tổn thương bỏng gây hàng loạt rối loạn bệnh lý thể, có suy giảm miễn dịch Khi diện tích bỏng rộng, độ sâu lớn, suy giảm miễn dịch thể trầm trọng Khi diện tích bỏng > 20% diện tích thể tình trạng suy giảm miễn dịch xuất rõ rệt Khả chống đỡ thể với xâm nhập vi khuẩn (Lê Thế Trung 2003) [33] 4.3.3 Liên quan độ sâu bỏng nhiễm khuẩn vết bỏng Qua bảng số liệu 3.30, chia bệnh nhân theo độ sâu bỏng thành nhóm, kết khảo sát cho thấy có liên quan độ sâu bỏng NKVB Nhóm bệnh nhân có độ sâu bỏng ≥ độ III có nguy bị NKVB cao gấp 6,3 lần so với bệnh nhân có vết bỏng sâu độ II, (CI 95%: 3-13,3) Như vậy, yếu tố diện tích bề mặt vết bỏng, độ sâu bỏng yếu tố có liên quan rõ ràng dẫn đến NKVB, vết bỏng sâu dễ bị nhiễm khuẩn Kết tương tự kết nghiên 63 cứu Schlager T (1994) [61], Fekih Hassen A (2012) [43], Gastmeier P (2002) [45], Rodgers GL (2000) [59] 4.3.4 Liên quan cách xử trí ban đầu NKVB Qua bảng số liệu 3.32, 3.33 cho thấy nhóm xử lý ban đầu sai vết bỏng có nguy NK cao gấp 6,17 lần so với nhóm xử lý ban đầu đúng, (CI 95%: 2,93-12,98) Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Ngọc Tuấn (2006) [34], Phạm Văn Yên cộng (2002) [38], theo tác giả nguy NKVB nhóm xử trí sai cao gấp 5,05 lần so với nhóm xử trí Như công tác xử trí vết thương bỏng sau bị bỏng quan trọng việc giảm nguy gây NKVB sau Ở xử lí kỳ đầu chủ yếu ngâm rửa vết bỏng nước sạch, băng ép vết thương vải vận chuyển bệnh nhân tới sở y tế Theo Hồ Thị Xuân Hương, Lê Thế Trung, Lê Năm (2001) [11] cho thấy việc ngâm rửa sau bỏng làm tốt trình vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện góp phần làm giảm diện tích, độ sâu tổn thương bỏng, từ trực tiếp làm giảm nguy nhiễm trùng cho vết thương bỏng, giảm biến chứng, tử vong thời gian điều trị Nghiên cứu cho thấy, số bệnh nhân có xét nghiệm mọc VKVB có 21% ngâm rửa nước sạch, 64% không xử trí gì, 40,5% xử trí chỗ sai không khuyến cáo khác, có 11,2% che phủ băng ép vết thương Tỷ lệ vết bỏng sau sơ cứu để hở, không băng bó che phủ cao (88,8%) Tỷ lệ bệnh nhân sau sơ cứu nơi xảy tai nạn chuyển tới sở y tế chủ yếu phương tiện thô sơ, xe máy chủ yếu (77,4%) Con số cao nhiên thấp nghiên cứu Nguyễn Như Lâm (2006) [14] thống kê số bệnh nhân bỏng nhiễm khuẩn điều trị Viện Bỏng nhận thấy có 86,9% trường hợp không xử trí sau bỏng, để hở hoàn toàn vết bỏng Nguyễn Ngọc 64 Tuấn (2006) [34] có 42,8% trường hợp ngâm rửa nước sạch, 34,4% không xử trí gì, 98,5% vết bỏng không che phủ, 98,8% bệnh nhân sau bỏng vận chuyển đến sở y tế phương tiện thô sơ Tỷ lệ xử trí chỗ sai không theo khuyến cáo cao 40,5% tương tự nghiên cứu Nguyễn Ngọc Tuấn (44,4%) Việc lạm dụng thuốc dân gian dầu cá, cỏ, chí nước mắm, nước vôi…để xử trí vết bỏng phổ biến 4.3.5 Liên quan yếu tố địa dư nhiễm khuẩn vêt bỏng Qua bảng số liệu 3.34 cho thấy bệnh nhân bỏng nông thôn có nguy nhiễm khuẩn cao gấp 2,39 lần bệnh nhân bỏng thành thị (CI 95%: 1,09-5,23) Trong nghiên cứu thấy có khác biệt không lớn yếu tố địa dư liên quan tới nguy NKVB, điều giải thích đa số trẻ bị bỏng sống nông thôn, có bố mẹ làm nông nghiệp có mức thu nhập thấp, tình độ văn hóa hạn chế nhóm sống thành thị, đứa trẻ quan tâm hơn, chăm sóc hơn, xử trí trước tình tai nạn bỏng gặp nhiều khó khăn Do tỷ lệ trẻ bị bỏng nông thôn chiếm tỷ lệ cao, công tác xử trí ban đầu không công tác vận chuyển lên sở y tế chủ yếu phương tiện thô sơ xe máy, xe đạp…làm tăng nguy nhiễm trùng cho trẻ [11], [34], [38] 4.3.6 Liên quan thời gian vào viện nhiễm khuẩn vết bỏng Chúng chia bệnh nhân theo thời gian từ lúc bị bỏng đến vào bệnh viện thành nhóm: trước sau giờ, kết khảo sát bảng số liệu 3.35 cho thấy nhóm bệnh nhân đến bệnh viện muộn sau có nguy bị NKVB cao gấp 2,42 lần so với nhóm bệnh nhân đến bệnh viện trước sau bị bỏng, (CI 95%: 1,33-4,41) Như theo kết thấy bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết bỏng có liên quan đến thời gian nhập viện muộn Khi da 65 bị tổn thương bỏng khả bảo vệ da không còn, vết bỏng dễ bị vi khuẩn xâm nhập, theo thời gian nguy bị nhiễm khuẩn cao, đặc biệt trường hợp không che phủ Theo Nguyễn Thị Ninh (2002) nhiều bệnh nhân bỏng đến viện muộn, tuyến trước chuyển đến bị nhiễm trùng khó điều trị Theo Nguyễn Hồng Sơn (1995) [24] bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết bỏng đến viện sau 54,4% tương tự kết 4.3.7 Liên quan lần cấy nhiễm khuẩn vết bỏng Qua bảng số liệu 3.18 cho thấy có 6,4% có mọc VK lần cấy thứ đầu sau bỏng bệnh nhân nhập viện, lại mọc lần cấy thứ đến 93,6% (là sau bệnh nhân nằm viện ngày) với p< 0,05 Theo Trương Thị Thu Hiền 2007 [6] ngày đầu sau bỏng có 66,3% số mẫu phân lập VK, thời điểm 5-7 ngày 10-14 ngày sau bỏng 100% số mẫu mọc VK Theo Nguyễn Ngọc Tuấn 2006 [34] vết thương bỏng ngày đầu 43,7% mọc VK, đến ngày thứ tất mẫu phân lập VK Như kết có cao tỷ lệ mọc VK lần cấy thứ gần tương tự khác biệt lần cấy Điều giải thích với tác nhân gây bỏng nhiệt độ cao diệt VK da sau bị bỏng, nên đầu sau bỏng VK Nhưng sau VK xuất vết bỏng từ vùng da lành xung quanh, từ gốc lông, tuyến mồ hôi đáy vết thương sót lại sau tổn thương bỏng 66 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu cho phép rút số kết luận sau: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn vết bỏng trẻ em 1.1 Đặc điểm lâm sàng - Biểu lâm sàng NKVB trẻ em chủ yếu sốt, chiếm tỷ lệ 100%, sốt cao > 400C 12,9%, sốt cao co giật 3,2% - Rối loạn tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao, ỉa chảy 62,9%, nôn 32,2% - Triệu chứng thần kinh biểu chủ yếu kích thích quấy khóc 67,7% - Biểu phù nề, sung huyết chỗ vết bỏng chiếm tỷ lệ 81,8% 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu: Có 97,6% bệnh nhân NKVB có biểu tăng số lượng bạch cầu bạch cầu đa nhân trung tính, lại 3,3% bệnh nhân có giảm số lượng bạch cầu Về nồng độ huyết sắc tố có 35,5% trường hợp có mức thấp 11g/l Xét nghiệm hóa sinh máu: Nồng độ CRP >10 chiếm 95,5% tổng số bệnh nhân NKVB Nồng độ Albumin, protein máu giảm chiếm tỷ cao 88,7% trường hợp Xét nghiệm vi sinh: Cấy máu dương tính 2/14 trường hợp chiếm 14,2% Cấy dịch vết bỏng dương tính 62/228 trường hợp chiếm 27,1% Phân bố VK vết bỏng S.aureus: 35,5%; P.aeruginosa: 29%; S.Coagu.nega: 16,1% ; E.Coli: 8,1% ; Klebsiella: 8,1% ; Acinetobacter: 3,2% P.aeruginosa kháng hầu hết với kháng sinh thường; nhạy cảm với imipenem :100%, cifprofloxacin : 70,6% , amikacin :61,1% S.aureus kháng với cefalosporin hệ III 9-18% ; kháng vancomycin :9,5% ; kháng gentamicin 13,6% 67 Một số yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết bỏng trẻ em Diện tích bỏng, độ sâu bỏng, công tác xử trí ban đầu trẻ bị bỏng có mối liên quan rõ đến nhiễm khuẩn vết bỏng trẻ em - Nhóm bệnh nhân có diện tích bỏng chung ≥ 10% có nguy nhiễm khuẩn cao gấp 9,8 lần nhóm bệnh nhân có diện tích bỏng chung [...]... quả nghiên cứu để phục vụ cho công tác dự phòng và điều trị, nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng của bệnh bỏng Nghiên cứu không gây ảnh hưởng đến đứa trẻ và được sự đồng ý của gia đình trẻ Thông tin được bảo mật 31 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn vết bỏng ở trẻ em 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn vết bỏng ở trẻ em Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết. .. sức cấp cứu Bệnh viện trẻ em Hải Phòng - Thời gian nghiên cứu: từ 01/5/2011 đến 30/4/2012 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bệnh chứng 2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Cỡ mẫu thuận tiện Toàn bộ 228 bệnh nhân bị bỏng do nhiệt ướt từ 0-15 tuổi nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong thời gian nghiên cứu Chia làm 2 nhóm gồm 62 bệnh nhân có NKVB và 166 bệnh nhân... vết bỏng: Tất cả những trẻ bị bỏng vào viện điều trị đều được tiến hành lấy dịch vết bỏng để nuôi cấy tìm VK gây bệnh và làm KSĐ - Đánh giá mọc VK, không mọc VK - Phân loại từng loại VK: Gram âm, Gram dương - Làm KSĐ cho từng loại VK để xác định tính nhạy cảm với từng loại KS - Cấy máu (ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng NKVB rõ) 26 2.3.1.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng ở trẻ em. .. pháp cấy dịch vết bỏng để tìm vi khuẩn gây bệnh Tất cả trẻ bị bỏng vào khoa Hồi sức cấp cứu và khoa ngoại chấn thương Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 1/5/2011 đến tháng 30/4/2012, đều được cấy dịch vết bỏng 2 lần theo qui trình như sau: * Thời điểm cấy dịch vết bỏng - Lần 1: Ngay khi vào viện - Lần 2: Sau vào viện 72 giờ * Phương pháp lấy bệnh phẩm + Dụng cụ: - Găng tay vô trùng, săng vô khuẩn - Khẩu... khoảng tin cậy phải không chứa 1 và p < 0,05 thì có mối tương quan giữa nhiễm khuẩn vết bỏng và yếu tố liên quan 2.2.5 Sai số và cách khống chế: - Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Thống nhất chẩn đoán - Khi lấy bệnh phẩm phải theo đúng quy trình kỹ thuật như đã thống nhất 30 2.2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài Nghiên cứu được sự đồng ý của hội đồng y đức Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng và thực hiện... 5 5 Vùng 1.2 Tần xuất bỏng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng ở trẻ em 1.2.1 Tần xuất bỏng ở trẻ em + Ở nước ngoài: Tại Mỹ, theo Sharp R J [62]: bỏng là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong do tai nạn thương tích ở trẻ em dưới 5 tuổi, và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những tai nạn thương tích gặp ở gia đình Hàng năm, số người phải nhập viện vì bỏng ước tính khoảng 100.000... mủ vàng * Cận lâm sàng: + Tăng hoặc giảm bạch cầu trong máu ngoại vi + CRP tăng > 10 mg/l + Phân lập được VK từ dịch vết bỏng (tiêu chuẩn quyết định) - Tiêu chuẩn loại trừ: + Trẻ lớn hơn 15 tuổi + Trẻ vào viện tử vong trước 24 giờ, chuyển viện lên tuyến trên + Bỏng độ I + Trẻ đã được điều trị tại tuyến trước 23 2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Ngoại chấn thương và. .. tại bệnh viện này [12] cũng cho thấy: tác nhân gây bỏng chủ yếu là nhiệt ướt Trẻ dưới 5 tuổi có tỉ lệ mắc bỏng cao nhất và tỷ lệ tử vong do bỏng ở 2 bệnh viện này đều là 3,8% cho tất cả các lứa tuổi Phạm Văn Yên và cộng sự [38] nghiên cứu về tình hình bỏng tại Bệnh viện trẻ Hải phòng từ 1995-1999 cho thấy: Chủ yếu xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm tới 80,1%, bỏng nhiệt ướt 76,54%, bỏng nhiệt khô 10,9%, bỏng. .. yếu là S Aureus và P.Aeruginosa (64,28%) Trong đó P.Aeruginosa nhạy cảm cao với imipenem (97,6%), S.Aureus nhạy cảm cao với vancomycin (89,1%) và rifampin (85,4%) 1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng Theo nghiên cứu Nguyễn Quốc Định [3], tỷ lệ NKVB tăng lên cùng với sự xuất hiện của một số yếu tố nguy cơ liên quan như: Cách xử trí tại nhà ngay khi bị bỏng có đúng cách và kịp thời hay... những Bệnh viện dành cho trẻ em từ 0-14 tuổi, thời gian nghiên cứu từ 1989-1991, kết quả trong 3 năm có 1430 trẻ tới cấp cứu vì bỏng, chiếm 3,3% tất cả các tai nạn thương tích đến khám tại các bệnh viện này và chiếm 6,8% số tai nạn thương tích phải nhập viện, đứng sau ngã: 35%, tai nạn giao thông: 7%; 75% số trẻ bị bỏng là ở lứa tuổi từ 0-4 tuổi; 78% bỏng ở trẻ em là xảy ra tại nhà riêng; 82% là bỏng nước ... tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn vết bỏng nhiệt ướt trẻ em điều trị Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 1/5/2011 đến 30/4/2012 Tìm số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng bệnh. .. chứng bệnh bỏng Nghiên cứu không gây ảnh hưởng đến đứa trẻ đồng ý gia đình trẻ Thông tin bảo mật 31 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn vết bỏng trẻ em 3.1.1... (85,4%) 1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết bỏng Theo nghiên cứu Nguyễn Quốc Định [3], tỷ lệ NKVB tăng lên với xuất số yếu tố nguy liên quan như: Cách xử trí nhà bị bỏng có cách