Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện tỉnh sơn la (TT)

Luận án cho thấy một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng như: Bệnh kèm theo, độ tuổi phẫu thuật, thời gian phẫu thuậtkéo dài, mổ cấp cứu, phẫu thuật nhiễm – bẩn, bệnh nhân có

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG

TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA

Mã số: 62 72 01 25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Vũ Huy Nùng

2 GS TS Nguyễn Ngọc Bích

Phản biện 1: GS TS Trịnh Hồng Sơn

Phản biện 2: PGS TS Trần Hiếu Học

Phản biện 3: PGS TS Lê Thị Quỳnh Mai

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường

………Vào hồi……giờ…… ngày… tháng…….năm 2017

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân y

tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân (BN) đã được phẫu thuật

Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tạihầu hết các bệnh viện ở những nước đang phát triển hiện phải đối mặtvới nhiều thách thức trong nỗ lực nhằm làm giảm NKVM Ở một sốbệnh viện khu vực Châu Á NKVM chiếm 8,8% - 24%

Một giám sát toàn quốc do Vụ điều trị - Bộ y tế thực hiện tại 12bệnh viện năm 2001 cho thấy NKVM chiếm 17,6% tổng số cácNKBV Theo Nguyễn Quốc Anh (2010), NKVM chiếm 5,5% NKVMtác động lớn đến chất lượng điều trị, làm tăng số ngày nằm viện và chiphí điều trị

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đang trong thời kỳ nâng cấp, sửachữa, xây dựng mới làm cho môi trường bệnh viện cũng bị ảnhhưởngđặc biệt là phòng mổ và khoa ngoại, làm tăng nguy cơ NKVM Vậy câu hỏi đặt ra làthực trạng và yếu tố liên quan đến nhiễmkhuẩn vết mổbụng tạiBệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La hiện nay như thếnào?Hiệu quả một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổbụngra sao? Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nhằm ba mục tiêu:

1- Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện

đa khoa tỉnh Sơn La.

2- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng 3- Bước đầu đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1 Luận án cho biết tỷ lệ và một số đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm

khuẩn vết mổ bụng ở Bệnh viện tỉnh Sơn La, một tuyến y tế cơ sở củavùng Tây bắc – Việt Nam: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,1%; tỷ lệnuôi cấy, phân lập được vi khuẩn là 97,5%; đa số tác nhân là vi khuẩn

Gram âm, trong đó chủ yếu là Aci baumanbini, E.coli, Enteroccocus Feacalis; kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh khá cao, như Aci baumanbini, E.coli; Aci.baumanbini kháng hầu hết các kháng sinh chỉ còn nhóm Carbapenem chưa bị kháng nhiều ; E.coli kháng

hầu hết các kháng sinh, chỉ còn nhậy cảm với nhóm Cephalosporin thế

hệ 3,4, và nhóm Carbapenem

2 Luận án cho thấy một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết

mổ bụng như: Bệnh kèm theo, độ tuổi phẫu thuật, thời gian phẫu thuậtkéo dài, mổ cấp cứu, phẫu thuật nhiễm – bẩn, bệnh nhân có điểm ASAcao Đặc biệt là các yếu tố như chuẩn bị bệnh nhân, các yếu tố môitrường phòng mổ, chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật cũng là các yếu tốliên quan

3 Khi tiến hành can thiệp vào các yếu tố như: Cải thiện các yếu tốmôi trường phòng mổ Dùng kháng sinh dự phòng chuẩn bị bệnhnhân, chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật thì tỉ lệ NKVM giảm đáng kể

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án có 133 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 02 trang; Chương 1.Tổng quan: 35 trang; Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

25 trang; Chương 3 Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chương 4 Bàn luận:

44 trang; Kết luận: 02 trang, Khuyến nghị: 01 trang Kết quả luận ánđược trình bày trong 40 bảng và 02 biểu Luận án sử dụng 128 tài liệutham khảo trong đó có 74 tiếng Việt và 54 tiếng Anh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ và đặc điểm kháng kháng sinh

1.1.1 Tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Các vi

khuẩn gây NKVM chủ yếu gồm: E coli, Pseudomonas sp, Aci baumanbini, Staphylococcus aureus…

1.1.2 Đặc điểm kháng kháng sinh

Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tínhtoàn cầu Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự pháttriển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soátnhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đềkháng kháng sinh thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn; đòi hỏi cónhững hành động cấp thiết trong thời gian tới

1.2 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố liên quan đến NKVM gồm: người bệnh,môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh

1.2.1 Yếu tố người bệnh

Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắcNKVM Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫuthuật hoặc tại vị trí khác xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng,đường tiết niệu hay trên da NB đa chấn thương; nghiện thuốc lá; thờigian nằm viện trước mổ dài; bệnh tiểu đường, ung thư; suy giảm miễndịch và tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (bệnh nặng)

1.2 2.Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắcNKVM Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng

kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế

phẩm vệ sinh tay chứa cồn.Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt, thiết

kế phòng mổ không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, điềukiện khu phẫu thuật, dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn, không tuânthủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật

1.2 3 Yếu tố phẫu thuật

Các yếu tố phẫu thuật có liên quan đến NKVM bao gồm: thờigian mổ kéo dài; chất liệu ngoại lai, dị vật/dẫn lưu tại vị trí mổ; kỹthuật mổ; hình thức phẫu thuật; loại phẫu thuật; số lượng phẫu thuật;tình trạng mất máu trong phẫu thuật; và khoảng chết

1.2 4 Tác nhân gây bệnh (vi khuẩn)

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩncàng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức kháng kháng sinhcàng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các khángsinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tìnhtrạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM

1.3 Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ

1.3.1 Nguyên tắc chung

Các cơ sở khám chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnhngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa và kiểm soát NKVM

1.3.2 Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát

1.3.2.1 Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

1.3.2.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.3.2.3 Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật

1.3.2.4 Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

1.3.2.5 Giám sát phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ

1.3.2.6 Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn nhân viên y tế 1.3.2.7 Đảm bảo các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết

yếu cho công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ 1.3.2.8 Một số biện pháp khác để phòng ngừa và kiểm soát NKVM

1.4 Sinh lý của sự liền vết mổ

1.5 Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

1.5 1 Dùng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ

Khi có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân thì phải tìm nguyên nhân

và cấy mủ, nước tiểu, dịch tiết, máu để tìm vi trùng hiếu khí và kỵ khí,đồng thời cho khánh sinh mạnh, tạm thời dựa vào nhóm vi khuẩn tìmthấy do nhuộm Gram, trong khi đợi kết quả nuôi cấy và kháng sinh

đồ Khi có kết quả kháng sinh đồ thì sử dụng kháng sinh phối hợptheo kháng sinh đồ

1.5.2 Nâng cao thể trạng

1.5.3 Sử dụng thuốc chống viêm

1.5.4 Cắt chỉ ngắt quãng, rửa vết mổ, thay băng

1.5.5 Sử dụng công nghệ lưới polyesteramid

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

+ Bệnh nhân sau mổ mở vùng bụng có thời gian nằm viện từ

48 giờ trở lên tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ năm 2009 -2012

+ Các nhân viên y tế khi tham gia quá trình phẫu thuật, thaybăng rửa vết thương

+ Vật tư, trang thiết bị phục vụ quá trình phẫu thuật: Phòng

mổ, nước rửa tay, dụng cụ phẫu thuật, đồ vải phẫu thuật

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân đáp ứng các điều kiên sau:Có đầy đủ các dữ liệu

về lâm sàng, cận lâm sàng.Được phẫu thuật mở ở vùng bụng.Có đầy

đủ hồ sơ theo dõi trước, trong và sau mổ

+Đối với nhân viên y tế: Đã được đào tạo cơ bản về công tác

phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện

+Đối với vật tư tiêu hao và dụng cụ y tế: Đã được vô khuẩn

tiệt khuẩn theo quy trình đã được Bộ y tế quy định

- Tiêu chuẩn loại trừ: Không đầy đủ hồ sơ theo dõi.Can thiệp phẫu

thuật nội soi vùng bụng.Can thiệp phẫu thuật mở vùng bụng ở nơi khácchuyển đến.Bệnh nhân sau mổ có thời gian nằm viện dưới 48 giờ

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp, khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện tỉnh Sơn La

Thời gian nghiên cứu:Hồi cứu: Từ 01/01/2009 đến 31/12/2011, Tiếncứu: Từ 01/01/2012 đến 31/12/2012,

- Nuôi cấy vi khuẩn: Thực hiện tại khoa Huyết học truyền máu - Visinh Bệnh viện tỉnh Sơn La

2.3 Vật liệu nghiên cứu: Môi trường nuôi cấy, Bộ phiếu nghiên cứu

điều tra

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu và mô tả cắtngang, theo dõi dọc trên nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ, có sosánh trước can thiệp và sau can thiệp

Cỡ mẫu nghiên cứu:

n = z 2

(1-α/2) (1-p)/pε 2 = 1,96 2 (1-0,25)/0,25x0,1 2 = 1153

(Thực tế chúng tôi đã chọn mẫu toàn bộ được 1416 người bệnh)

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Các bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng, đáp ứng tiêu chuẩn nghiêncứu được tiến hành: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, lấy mẫu xétnghiệm vi sinh nhằm xác định NKVM và nguyên nhân NKVM nếu cónhiễm khuẩn Thông tin được thu thập vào bệnh án nghiên cứu

Bệnh nhân xác định NKVM được tiến hành điều trị NKVM; làmkháng sinh đồ và thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu

- Nguyên nhân gây NKVM: (i) số lượng nguyên nhân và (ii) loạinguyên nhân gây NKVM.

- Đặc điểm kháng kháng sinh của vi sinh vật gây NKVM

2.6.2 Các chỉ số về yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

- Nhóm chỉ số thuộc về yếu tố bệnh nhân: (i) tuổi, (ii) giới, (iii)BMI, (iv) Bệnh kèm theo, (v) Thời gian nằm viện trước mổ, và (vi)Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

- Nhóm chỉ số thuộc về yếu tố phẫu thuật: (i) Tiền sử phẫu thuật

cũ, (ii) Thời gian phẫu thuật, (iii), Hình thức phẫu thuật; (iv) Loạiphẫu thuật và (v) Cơ quan phẫu thuật

2.6.3 Các chỉ số về điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKVM: (i) Loại khángsinh, (ii) Số kháng sinh, (iii) Sử dụng kháng sinh phù hợp với kết quảkháng sinh đồ; các biện pháp điều trị NKVM: (i) Toàn thân, (ii) Tạichỗ; thời gian nằm viện; kết quả điều trị NKVM

2.6.4 Các chỉ số về các yếu tố môi trường phòng mổ

(i)Mẫu không khí , (ii)Mẫu nước, (iii)Mẫu tay kíp mổ, (iv)Mẫu dụng

cụ phẫu thuật và đồ vải đã tiệt khuẩn

2.7 Tiêu chuẩn, kỹ thuật đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

Việc chẩn đoán NKVM được tiến hành theo hướng dẫn của Bộ Y

tế Việt Nam và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa

Kỳ (CDC)

2.7.2 Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố môi trường phòng mổ

Việc đánh giá đượctiến hành theo hướng dẫn của Bộ Y tế ViệtNam và CDC

2.8 Khống chế sai số và phân tích số liệu

Nhập và xử lý dữ liệu:Dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần

mềm vi tính Epi.data 3.1, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.9 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đảm bảo chỉ áp dụng các biện pháp không ảnh hưởng tới chấtlượng điều trị của bệnh viện, sức khỏe, quyền lợi kinh tế của người bệnh,cũng như không gây phiền hà cho người bệnh và NVYT.Nội dung nghiêncứu được Hội đồng Khoa học và Y đức của BV tỉnh Sơn La phêduyệt.Mọi người bệnh tham gia nghiên cứu đều được giải thích về mụcđích, nội dung nghiên cứu và tình nguyện tham gia nghiên cứu Nhữngngười bệnh không thể tiếp nhận được giải thích của nghiên cứu viên thì

sẽ thực hiện qua người nhà của người bệnh đó.Nghiên cứu tuân thủ đúngquy trình hợp tác quốc tế và vận chuyển bệnh phẩm do Bộ Y tế quy định

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chủ yếu gặp ở nam giới, có 768 nam/1416 tổng số bệnh nhân chiếm 54,24%.

Phần lớn (91,4%) bệnh nhân nghiên cứu có điểm ASA là I và

II, tỉ lệ bệnh nhân có điểm ASA từ III trở lên là 8,6%

Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật theo hình thức mổ cấpcứu 57,23%; tỉ lệ mổ phiên là 42,77% Tỉ lệ phẫu thuật bẩn chiếm rấtthấp (4,9%); đa phần là phẫu thuật sạch nhiễm (49,2%)

Thời gian phẫu thuật cho thấy hầu hết (89,9%) bệnh nhân cóthời gian phẫu thuật ≤ 120 phút; thời gian phẫu thuật trung bình là59,22 ± 33,0 phút Thời gian nằm viện trước mổ trung bình là 1,63 ±2,57 ngày và tổng thời gian nằm viện trung bình là 9,57± 8,12 ngày

3.1.2 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ

Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo

nhóm tuổi, giới

Đặc điểm Số BN Số BN NKVM Tỷ lệ (%) NKVM Tuổi

Tỷ lệ xuất hiện vi khuẩn khi cấy dịch vết mổ ở những bệnhnhân có biểu hiện nhiễm khuẩn vết mổ trên lâm sàng là 97,5%

Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ (8,1%) trong đóhay gặp là NKVM nông (57,4) và sâu (35,7) còn nhiễm khuẩn trongkhoang cơ thể chiếm tỷ lệ ít (7.0%).

Tỷ lệ BN NKVM cao nhất gặp ở nhóm phẫu thuật đại tràng chiếm(22,2%) tiếp theo là nhóm phẫu thuật ruột non và gan mật tuỵ (12,2%),(13,6%) Nhóm có tỷ lệ NKVM thấp nhất là nhóm phẫu thuật ruột thừa(4,3%)

Phẫu thuật đường tiêu hóa tỷ lệ phân lập được vi khuẩn lànhiều nhất sau đó đến phẫu thuật tiết niệu sinh dục

Bệnh nhân được sử dụng nhóm kháng sinh Cephalosporin thế

hệ 3,4 sau phẫu thuật, 86,4% được sử dụng nhóm kháng sinhAminosid và 63,6% được sử dụng nhóm kháng sinh Imidazol

Trong 115 chủng vi khuẩn phân lập được thì hay gặp Aci baumanbini, E coli vàEnterococcus faecalis chiếm số lượng theo

trình tự là 32,04%; 22,61%; 13,91%

Nhóm NKVM có thời gian sử dụng kháng sinh trên 7 ngày chiếm tỷ lệ 95,65%, với p < 0,001

Đa số các bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng trước

mổ tỷ lệ NKVM thấp hơn nhóm không dùng KSDP có ý nghĩa thống

kê với (p < 0,001)

3.2.Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ

3.2.1 Các yếu tố liên quan

Tỷ lệ NKVM tăng theo nhóm tuổi: Dưới 30 tuổi; 30 - 59 tuổi;trên 60 tuổi, chiếm tỷ lệ theo trình tự: (5,6; 7,3; 14,01%), cao hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm BN dưới 30 tuổi, với (p < 0,001)

Tỷ lệ NKVM theo giới nam và nữ lần lượt theo trình tự là (7,6%) và (8,8%) không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05)

Tỷ lệ NKVM theo hàm lượng Protein, Hemoglobin thấp có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05)

Nguy cơ NKVM gặp ở nhóm phẫu thuật nhiễm và bẩn chiếm

tỷ lệ là (17,9%) cao hơn so với nhóm phẫu thuật sạch, sạch nhiễm với

-Thời gian phẫu thuật kéo dài trên 120 phút làm tăng nguy cơ

bị NKVM là 5,6 lần Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.Nhóm bệnh nhân có bệnh kèm theo có tỷ lệ NKVM 16,2% caohơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không mắc bệnhkèm theo 7,7% (OR = 2,3; CI95 = 1,2 – 4,5), với (p < 0,05).

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn và có ý nghĩa thống kê ởnhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện trước mổ trên 7 ngày là 17,9%

so với nhóm có thời gian nằm viện trước mổ dưới 7 ngày là 7,8% với(OR = 2,5; CI95 = 1,11 – 5,96), với p <0,05.

Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 điểm có tỷ lệ

NKVM là 25,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có điểmASA < 3 điểm 6,5% (OR = 4,9; CI95 = 3,1 – 7,8), với p <0,001.

3.2.2 Đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được

3.2.2.1 Đặc điểm kháng kháng sinh của E coli

Bảng 3.26 Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli (n = 26)

E coli kháng kháng sinh Cefalosporin thế hệ 3 – 4 là 26,9%.

Đối với nhóm aminoside kháng kháng sinh là 30,8%

3.2.2.2 Đặc điểm kháng kháng sinh kháng sinh củaEnterococus faecalis

Bảng 3.27 Đặc điểm KKS của Enterococus faecalis (n = 16)

Enterococus faecalis kháng kháng sinh nhóm Betalactam là

31,2% Đối với nhóm aminoside kháng kháng sinh là 12,5 %;

3.2.2.3 Đặc điểm kháng kháng sinh kháng sinh của Aci baumanbini