Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện tỉnh sơn la (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ ANH TUÂN NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Huy Nùng GS TS Nguyễn Ngọc Bích Phản biện 1: GS TS Trịnh Hồng Sơn Phản biện 2: PGS TS Trần Hiếu Học Phản biện 3: PGS TS Lê Thị Quỳnh Mai Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường …………………………………………………………………… … Vào hồi……giờ…… ngày… tháng…….năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp Mặc dù có cải tiến phương pháp phẫu thuật, hiểu biết tác nhân gây bệnh việc sử dụng phổ biến liệu pháp kháng sinh dự phòng, tình trạng NKVM liên tục xảy làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân (BN) phẫu thuật Do điều kiện sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế hạn hẹp hầu hết bệnh viện nước phát triển phải đối mặt với nhiều thách thức nỗ lực nhằm làm giảm NKVM Ở số bệnh viện khu vực Châu Á NKVM chiếm 8,8% - 24% Một giám sát toàn quốc Vụ điều trị - Bộ y tế thực 12 bệnh viện năm 2001 cho thấy NKVM chiếm 17,6% tổng số NKBV Theo Nguyễn Quốc Anh (2010), NKVM chiếm 5,5% NKVM tác động lớn đến chất lượng điều trị, làm tăng số ngày nằm viện chi phí điều trị Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La thời kỳ nâng cấp, sửa chữa, xây dựng làm cho môi trường bệnh viện bị ảnh hưởngđặc biệt phòng mổ khoa ngoại, làm tăng nguy NKVM Vậy câu hỏi đặt làthực trạng yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổbụng tạiBệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La nào?Hiệu số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụngra sao? Do thực đề tài nhằm ba mục tiêu: 1- Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 2- Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng 3- Bước đầu đánh giá hiệu số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án cho biết tỷ lệ số đặc điểm vi khuẩn nhiễm khuẩn vết mổ bụng Bệnh viện tỉnh Sơn La, tuyến y tế sở vùng Tây bắc – Việt Nam: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 8,1%; tỷ lệ nuôi cấy, phân lập vi khuẩn 97,5%; đa số tác nhân vi khuẩn Gram âm, chủ yếu Aci baumanbini, E.coli, Enteroccocus Feacalis; kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh cao, Aci baumanbini, E.coli; Aci.baumanbini kháng hầu hết kháng sinh nhóm Carbapenem chưa bị kháng nhiều ; E.coli kháng hầu hết kháng sinh, nhậy cảm với nhóm Cephalosporin hệ 3,4, nhóm Carbapenem Luận án cho thấy số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng như: Bệnh kèm theo, độ tuổi phẫu thuật, thời gian phẫu thuật kéo dài, mổ cấp cứu, phẫu thuật nhiễm – bẩn, bệnh nhân có điểm ASA cao Đặc biệt yếu tố chuẩn bị bệnh nhân, yếu tố môi trường phòng mổ, chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật yếu tố liên quan Khi tiến hành can thiệp vào yếu tố như: Cải thiện yếu tố môi trường phòng mổ Dùng kháng sinh dự phòng chuẩn bị bệnh nhân, chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật tỉ lệ NKVM giảm đáng kể CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 133 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 02 trang; Chương Tổng quan: 35 trang; Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 25 trang; Chương Kết nghiên cứu: 24 trang; Chương Bàn luận: 44 trang; Kết luận: 02 trang, Khuyến nghị: 01 trang Kết luận án trình bày 40 bảng 02 biểu Luận án sử dụng 128 tài liệu tham khảo có 74 tiếng Việt 54 tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ đặc điểm kháng kháng sinh 1.1.1 Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn tác nhân gây NKVM, nấm Các vi khuẩn gây NKVM chủ yếu gồm: E coli, Pseudomonas sp, Aci baumanbini, Staphylococcus aureus… 1.1.2 Đặc điểm kháng kháng sinh Kháng kháng sinh trở thành vấn đề mang tính toàn cầu Tại Việt Nam, điều kiện khí hậu thuận lợi cho phát triển vi sinh vật với việc thực biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu nên đề kháng kháng sinh chí có dấu hiệu trầm trọng hơn; đòi hỏi có những hành động cấp thiết thời gian tới 1.2 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Có nhóm yếu tố liên quan đến NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật tác nhân gây bệnh 1.2.1 Yếu tố người bệnh Những yếu tố người bệnh làm tăng nguy mắc NKVM Người bệnh phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật vị trí khác xa vị trí rạch da phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu hay da NB đa chấn thương; nghiện thuốc lá; thời gian nằm viện trước mổ dài; bệnh tiểu đường, ung thư; suy giảm miễn dịch tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (bệnh nặng) 1.2 2.Yếu tố môi trường Những yếu tố môi trường làm tăng nguy mắc NKVM Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian không kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt, thiết kế phòng mổ không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, điều kiện khu phẫu thuật, dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn, không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn buồng phẫu thuật 1.2 Yếu tố phẫu thuật Các yếu tố phẫu thuật có liên quan đến NKVM bao gồm: thời gian mổ kéo dài; chất liệu ngoại lai, dị vật/dẫn lưu vị trí mổ; kỹ thuật mổ; hình thức phẫu thuật; loại phẫu thuật; số lượng phẫu thuật; tình trạng máu phẫu thuật; khoảng chết 1.2 Tác nhân gây bệnh (vi khuẩn) Mức độ ô nhiễm, độc lực tính kháng kháng sinh vi khuẩn cao xảy người bệnh phẫu thuật có sức kháng kháng sinh yếu nguy mắc NKVM lớn Sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng người bệnh phẫu thuật yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua làm tăng nguy mắc NKVM 1.3 Các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ 1.3.1 Nguyên tắc chung Các sở khám chữa bệnh tiếp nhận điều trị người bệnh ngoại khoa cần đảm bảo nguyên tắc phòng ngừa kiểm soát NKVM 1.3.2 Các biện pháp phòng ngừa kiểm soát 1.3.2.1 Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật 1.3.2.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật 1.3.2.3 Các biện pháp phòng ngừa phẫu thuật 1.3.2.4 Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật 1.3.2.5 Giám sát phát nhiễm khuẩn vết mổ 1.3.2.6 Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn nhân viên y tế 1.3.2.7 Đảm bảo điều kiện, thiết bị, phương tiện hóa chất thiết yếu cho công tác phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ 1.3.2.8 Một số biện pháp khác để phòng ngừa kiểm soát NKVM 1.4 Sinh lý liền vết mổ 1.5 Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ 1.5 Dùng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ Khi có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân phải tìm nguyên nhân cấy mủ, nước tiểu, dịch tiết, máu để tìm vi trùng hiếu khí kỵ khí, đồng thời cho khánh sinh mạnh, tạm thời dựa vào nhóm vi khuẩn tìm thấy nhuộm Gram, đợi kết nuôi cấy kháng sinh đồ Khi có kết kháng sinh đồ sử dụng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ 1.5.2 Nâng cao thể trạng 1.5.3 Sử dụng thuốc chống viêm 1.5.4 Cắt ngắt quãng, rửa vết mổ, thay băng 1.5.5 Sử dụng công nghệ lưới polyesteramid CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu + Bệnh nhân sau mổ mở vùng bụng có thời gian nằm viện từ 48 trở lên Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ năm 2009 -2012 + Các nhân viên y tế tham gia trình phẫu thuật, thay băng rửa vết thương + Vật tư, trang thiết bị phục vụ trình phẫu thuật: Phòng mổ, nước rửa tay, dụng cụ phẫu thuật, đồ vải phẫu thuật - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Bệnh nhân đáp ứng điều kiên sau:Có đầy đủ liệu lâm sàng, cận lâm sàng.Được phẫu thuật mở vùng bụng.Có đầy đủ hồ sơ theo dõi trước, sau mổ +Đối với nhân viên y tế: Đã đào tạo công tác phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện +Đối với vật tư tiêu hao dụng cụ y tế: Đã vô khuẩn tiệt khuẩn theo quy trình Bộ y tế quy định - Tiêu chuẩn loại trừ: Không đầy đủ hồ sơ theo dõi.Can thiệp phẫu thuật nội soi vùng bụng.Can thiệp phẫu thuật mở vùng bụng nơi khác chuyển đến.Bệnh nhân sau mổ có thời gian nằm viện 48 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp, khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện tỉnh Sơn La - Thời gian nghiên cứu:Hồi cứu: Từ 01/01/2009 đến 31/12/2011, Tiến cứu: Từ 01/01/2012 đến 31/12/2012, - Nuôi cấy vi khuẩn: Thực khoa Huyết học truyền máu - Vi sinh Bệnh viện tỉnh Sơn La 2.3 Vật liệu nghiên cứu: Môi trường nuôi cấy, Bộ phiếu nghiên cứu điều tra 2.4 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ, có so sánh trước can thiệp sau can thiệp Cỡ mẫu nghiên cứu: n = z2(1-α/2)(1-p)/pε2= 1,962.(1-0,25)/0,25x0,1 2= 1153 (Thực tế chọn mẫu toàn 1416 người bệnh) 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu Các bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng, đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu tiến hành: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, lấy mẫu xét nghiệm vi sinh nhằm xác định NKVM nguyên nhân NKVM có nhiễm khuẩn Thông tin thu thập vào bệnh án nghiên cứu Bệnh nhân xác định NKVM tiến hành điều trị NKVM; làm kháng sinh đồ thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu 2.6 Chỉ số nghiên cứu 2.6.1 Các số nhiễm khuẩn vết mổ - Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ - Phân loại NKVM theo: (i) Mức độ (Nông, sâu, quan/tổ chức); (ii) Theo thời gian nghiên cứu; (iii) Theo loại phẫu thuật (Sạch, - nhiễm, nhiễm, bẩn); (iii) Theo quan phẫu thuật - Nguyên nhân gây NKVM: (i) số lượng nguyên nhân (ii) loại nguyên nhân gây NKVM - Đặc điểm kháng kháng sinh vi sinh vật gây NKVM 2.6.2 Các số yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ - Nhóm số thuộc yếu tố bệnh nhân: (i) tuổi, (ii) giới, (iii) BMI, (iv) Bệnh kèm theo, (v) Thời gian nằm viện trước mổ, (vi) Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật - Nhóm số thuộc yếu tố phẫu thuật: (i) Tiền sử phẫu thuật cũ, (ii) Thời gian phẫu thuật, (iii), Hình thức phẫu thuật; (iv) Loại phẫu thuật (v) Cơ quan phẫu thuật 2.6.3 Các số điều trị nhiễm khuẩn vết mổ - Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKVM: (i) Loại kháng sinh, (ii) Số kháng sinh, (iii) Sử dụng kháng sinh phù hợp với kết kháng sinh đồ; biện pháp điều trị NKVM: (i) Toàn thân, (ii) Tại chỗ; thời gian nằm viện; kết điều trị NKVM 2.6.4 Các số yếu tố môi trường phòng mổ (i)Mẫu không khí , (ii)Mẫu nước, (iii)Mẫu tay kíp mổ, (iv)Mẫu dụng cụ phẫu thuật đồ vải tiệt khuẩn 2.7 Tiêu chuẩn, kỹ thuật đánh giá số nghiên cứu 2.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ Việc chẩn đoán NKVM tiến hành theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Trung tâm kiểm soát phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) 12 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện trước mổ ngày 17,9% so với nhóm có thời gian nằm viện trước mổ ngày 7,8% với (OR = 2,5; CI95 = 1,11 – 5,96), với p