Hiệu quả tư vấn và giáo dục của điều dưỡng viên trong kiểm soát tối đa yếu tố trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai năm 2015

T V Nă B nhăđáiătháoăđ ngă( T )ălƠăb nhălỦăr iălo năchuy năhóaăth cóădi năbi năph căt p,ăv iăt căđ ăphátătri năr tănhanh,ăb nhăđ cácăn căđangăphátătri n.ăTheoă căxemălƠăđ iăd chă ă cătínhăm iănh tăc aăliênăđoƠnă T ăQu căt ă(IDF)ă n mă2013ăcóăkho ngă382ătri uăng có đ nă592ătri uăng ngăg pănh t,ă iăm că T ătrênătoƠnăth ăgi iăvƠ d ătínhă iăvƠoăn mă2035ăvƠăvùngăTơyăTháiăBìnhăD ngă(trongăđóăcóă Vi tăNam)ăs ăt ngăkho ngă46%ăvƠoăn mă2035ă[27] T ă lƠă v nă đ ă s că kh eă c ngă đ ngă c aă toƠnă c u,ă b nhă gơyă raă nhi uă bi nă ch ngă ă nưo,ă m t,ă tim,ă th n,ă m chă máu,ă th nă kinh… nhă h l ngă t iă tu iă th ,ă ch tă ngăcu căs ng,ăđịiăh iăkinhăphíăđi uătr ăcaoăvà tr ăthƠnhăgánhăn ngăkinhăt ăchoăcáă nhơn,ăgiaăđình,ăxưăh i Ki măsốtăglucoseămáuăch tăch ăs ăng aăvƠălƠmăch mă s ă xu tă hi nă cácă bi nă ch ngă ă b nhă nhơn (BN) T ,ă gi mă đ că cácă bi nă c ă timă m ch,ăt ăl ătƠnăt tăvƠăt ăl ăt ăvong.ăT ăđóăgi măđ căgánhăn ngăchoăgiaăđình,ăxưăh iă vƠă yă t ă toƠnă c u.ă Nghiênă c uă Unitedă Kingdom of Prospective Diabetes Study (UKPDS)ăchoăth yăđi uătr ătíchăc căgi măđ că1%ăHbA1călƠmăgi mă21%ăt ăl ăt ă vong,ă37%ăt ăl ăcácăbi năch ngăth năvƠăm t,ăvƠă14%ăt ăl ănh iămáuăc ătimă[29] Ki măsoátăglucoseămáuăbaoăgi ăc ngăph iăđiăkèmăv iăvi căđi uăch nhăcácăy uă t ănguyăc nh ăt ngăhuy tăáp(THA),ăth aăcơn,ăbéoăphì,ăr iălo nălipidă(RLLP)ămáu… t oăthƠnhătìnhătr ngăki măsốtăđaăy uăt ă ăVi tăNam,ătìnhăhìnhăqu nălỦăb nhă T ă cònănhi uăh năch doăthi uăc ăs ăv tăch t,ăthi uăcánăb ăyăt ăcóăkh n ngăkhámăvƠă uă tr ă b nhă T Trongă th că t ă cóă r tă ítă ng iă b nhă đ că ki mă soátă t tă glucoseă máuă vƠă cácă y uă t ă nguyă c ă K tă qu ă nghiênă c uă c aă Diabcareă ă khuă v că chơuă Ễă trongă đóă cóă Vi tă Nam,ă choă th yă t ă l ă b nhă nhơnă T ă đ tă đ că m că tiêuă glucoseă máuălƠăr tăth pă[24], [25] Doăđóăđ ătƠiănƠyăđ căth căhi năv iăm cătiêu: Kh o sát th c tr ng ki m soát đa y u t : glucose máu lúc đói, HbA1c, huy t áp lipid máu c a b nh nhân T typ2 u tr ngo i trú t i khoa Khám Ch a B nh Theo Yêu C u (KCBTYC) - B nh vi n B ch Mai n m 2015 Hi u qu t v n giáo d c c a u d c a b nh nhân T ng viên ki m soát đa y u t typ u tr ngo i trú t i khoa Khám Ch a B nh Theo Yêu C u - B nh vi n B ch Mai sau tháng sau tháng Ch ngă1 T NG QUAN NHăNGH AăVĨăPHỂNăLO Iă ỄIăTHỄOă 1.1 NG nhăngh a 1.1.1.ă T ă lƠă r iă lo nă chuy nă hóaă c aănhi uă nguyênă nhơn,ă b nhă đ tìnhă tr ngă t ngă đ căđ că tr ngă ngă huy tă m nă tínhă ph iă h pă v iă r iă lo nă chuy nă hóaă carbohydrate,ă lipidă vƠă proteină doă thi uă h tă c aă tìnhă tr ngă ti tă insulin,ă tácă d ngă c aăinsulinăho căc ăhai[15] 1.1.2 Phân lo i b nh T T ch c Y t th gi iă(WHO)ăđưăphơnălo iă T ăthƠnhăcácăth chínhănh ăsau: - T ătyp 1ă( T ăph ăthu căinsulin)ă - T ătyp 2ă( T ăkhôngăph ăthu căinsulin)ă - T ăthaiăk :ăcóănguyăc ăphátătri năthƠnhăb nhă T ătyp 2ăv ăsauănƠy - T ă khácă nh ă T ă doă tu ,ă cácă b nh n iă ti tă khácă ti tă khácă (H iă ch ngă Cushing, Basedow,ă toă đ uă chi…),ă doă thu că ho că hóaă ch t(Glucocorticoid,ă thiazid,ă T3,ăT4…),ădoădiătruy nă(Turner,ăKlinfenter,ăDown…) 1.2 D CH T H Că ỄIăTHỄOă NG TYP B nhă T ă lƠă m tă trongă nh ngă b nhă khôngă lơyă ph ă bi n nh tă hi nă nayă trênă toƠnăc u.ăS ăng iăm căb nhă T ăngƠyăcƠngăgiaăt ngăđ căbi tălƠă T ătyp ngày nayăđangătr ăthƠnhăđ iăd ch Theoăcôngăb ăc aăT ăch căyăt ăth ăgi i,ăn mă1985ătoƠnăth ăgi iăcóă30ătri uăng m că T ,ăn mă1995ătrênăth ăgi iăcóă118,4ătri uăng týp 114,9 tri uăng tri uă ng i,ăchi mă97,6%.ă iă iăm căb nhă T ,ătrongăđóă T ă căđốn,ătrongăn mă 2013ăcóăkho ngă382ă iă m că T ă trênă toƠnă th ă gi iă vƠă đ nă 592ă tri uă ng 55%ătrongăvịngă22ăn m.ăTrongăđóăh uăh tăng iă vƠoă n mă 2035,ă t ngă iăm iăm căs ngă ăcácăn th pă vƠă trungă bìnhă [27] T iă Vi tă Nam,ă b nhă đangă cóă chi uă h căthuănh pă ngă giaă t ngă nhanhă theoăt căđ ăphátătri năkinhăt ăc ngănh ăt căđ ăđơăth ăhóa.ăTheoăk tăqu ănghiênăc uă c aă m tă s ă cu că uă traă đ uă nh ngă n mă 1990,ă t ă l ă m că T ă t iă HƠă N i,ă Hu ,ă thƠnhăph ăH ăChíăMinhăt ngă ngălƠă1,ă2%,ă0,96% 2,52% [01],[10], [13].ă nă n mă2001ăt ăl ăm că T ăt iăkhuăv iăthƠnhăc aăb năthƠnhăph ăl nălƠă4,0%,ăt ăl ă Thang Long University Library r iălo nădungăn păGlucoseălƠă5,1%ă[03].ăM iăđơyănh t,ăn mă2012ăB nhăvi năN iăti tă Trungă ngăđưăti năhƠnhăcu căđi uătraăt iă6ăvùngăsinhătháiătrongăc ăn núi phía B c,ă căg măMi nă ngă b ngă sôngă H ng,ă Duyênă h iă mi nă Trung,ă Tơyă Nguyên,ă ôngă NamăB ăvƠăTơyăNamăB ăK tăqu ăchoăth y,ăt ăl ăng iăm că T ă ăn cătaăchi mă 5,42%ădơnăs ăTrongăđóăTơyăNamăB ăcóăt ăl ăcaoănh tăv iă7,2%ădơnăs ăvƠăkhuăv că TơyăNguyênăv iă3,8%ădơnăs ăT ăl ăm că T ăt iăVi tăNamă10ăn măquaăđưăt ngăg pă đơiăch ngăt ăVi tăNamălƠăm tătrongăcácăn căcóăt ăl ăm iăm căcaoăvìătrênăth ăgi iă ph iătr iăquaă15ăn măt ăl ăm că T ăm iăt ngăg păđôi[17] 1.3 C ăCH B NHăSINHă ỄIăTHỄOă NG TYP Cóă haiă c ă ch ă c ă b nă trongă b nhă sinhă c aă T ă typ 2ă đóă lƠă s ă đ ă khángă insulinăvƠăr iălo năti tăinsulin[11], [14], [15] - R i lo n ti t insulin: ng iă bìnhă th ng,ă khiă đ hi n ti t insulin s măvƠăđ đ có th ki m sốt n ngăđ đ b ngă máuă t ngă s xu t ngămáu.ă i v iăng i T ,ă tìnhă tr ng thi u h tă insulină n hình s x y sau m tă giaiă đo nă t ngă insulin máu nh măđ bù tr cho tình tr ng kháng insulin Bài ti t insulin v i kích thíchăt ngăđ ng máu ch măh nă(khơngăcóăphaăs m, xu t hi n pha mu n) Ng đ c glucose,ăt ngăacidăbéoăt m nătính…ăcóăvaiătrịăthamăgiaăvƠoăq trình gây suy gi m ch ngăt bào beta - Kháng insulin: b nhă nhơnă T ă typă 2,ă insulină khơngă cóă kh n ngă th c hi n nh ngătácăđ ng c aămìnhănh ăng kh n ngăti t insulin bù vào s l iăbìnhăth ng kháng insulin, đ xu t hi nă T ăKhángăinsulinăch y u 1.4 CÁC Y U T ng Khi t bào beta không cịn ng máu lúcăđóiăs t ngăvƠă gan,ăc ăvƠ mơ m NGUYăC ăGỂYăB NHă ỄIăTHỄOă NG Có y u t nguyăc ăchínhălƠ: - Béo phì - T ngăhuy tăáp - R iălo nălipidămáu NgoƠiăraăcịnăcóăcácăy uăăt ănguyăc ăkhácănh :ăph n ăcóăti năs ăđ ăconătrênă4ă kg,ăph ăn ăđưăt ngăb ăb nhă T ătrongălúcămangăthai,ătrongăgiaăđìnhăcóăb ,ăm ,ăanhă ch ăemăb ăb nhă T ,ăng iăcaoătu iă(ăt ă45-65ătu i)ăítăho tăđ ng 1.5 CÁC BI N CH NG B NHă ỄIăTHỄOă NG 1.5.1 Bi n ch ng c p tính c a b nh nhânăđáiătháoăđ - Hônămêăt ngăápăl căth măth u: th - Hônămêănhi mătoanăceton: th ng: ngăg pă ăb nhănhơnă T ătyp ngăg pă ăb nhănhơnă T ătyp - Hônămêănhi mătoanăacidălactic:ăTh ngălƠătácăd ngăph ăc aăđi uătr ăMetformin - Hônămêăh ăđ ngăhuy t:ăDoăđi uătr ălƠmăgi măglucoseămáuăă50ămg/dLăchoăn +ă tăđ căvƠăduyătrìăcơnăn ngăđích +ăTrìăhoưnăho căng aăbi năch ngă T - Ch ăraănh ngănhuăc uădinhăd ngăcáăth ăd aătrênăs ăthíchăcáănhơnăvƠăv nă hóa,ănh ngătínhătốnăvƠăhi uăbi tăv ăs căkh e,ănh ngăđánhăgiáăđ ăch năl aăth că ph mălƠnhăm nh,ănh ngăn ngăl căthayăđ iăhƠnhăvi,ăc ngănh ănh ngărƠoăc năđ ă thayăđ i - V năduyătrìăs ăvuiăv ătrongă nău ngăb ngăcáchăcungăc pănh ngăthơngătinătíchă c căv ăl aăch năth că năvƠăch ăgi iăh năch năl aăm tăs ăth că năkhiăcóănh ngăb ngă ch ngăđ căhi u - Cungăc păchoăb nhănhơnă T ănh ngăcơngăc ăth căhƠnhăđ ăcóăk ăho chă nă u ngătheoăngƠyăh nălƠăch ăt pătrungăvƠoădinhăd ngăđ iăl ng,ădinhăd ngăviăl ngă ho cănh ngăth căph măđ năđi u - Cơnăn ngălỦăt ngăđ cătínhătheoăcơngăth că[21]: Cơnăn ngălỦăt ngă=ă(chi uăcao)2 x 22 B ng 1.1 T l thành ph n dinh d ng ch đ n c a b nh nhân T theo khuy n cáo c a ADA 2006 [22] ThƠnhăph n M căđ ăchoăphép 15 – 20% •ă Protein căbi tă10-35% •ăBi năch ngăth n:ă0,8g/kg/ngƠy Carbonhydrat 45 - 65%ănh ngăkhôngăd Lipid 25 – 35% Ch tăx ≥ă5ăgăch tăx /kh uăph nă n iă130g/ngƠy - Vi căxơyăd ngăch ăđ ă năph iătu ăt ngăcáănhơnăđ ăphùăh păt ngăng khơngăcóăm uăth căđ năriêngăchoăb nhăti uăđ iăvà ngăv iănh ngălỦădoăsau:ăm iăng iă đ uăcóăth ătr ngăkhácănhau,ăkinhăt ,ăsinhăho tăkhácănhayăvƠătìnhătr ngăb nhălỦăkhơngă gi ngă nhau.ă NgoƠiă raă cònă tu iă tác,ă kh uă v ,ă thóiă quen,ă t pă quánă nă u ngă t ngă đ aă ph ngăkhác - Khuy năcáoăm iăc aăcácănhƠăchunămơnăthìăch ăđ ă năchoăBNă T ăc ngă gi ngănh ăng iăbìnhăth ng,ănh ngăc năchúăỦăch tăch ăđ ătránhăbi năch ng +ă ánhă giáă tìnhă tr ngă dinhă d ng:ă cơnă n ng,ă phơnă b ă m ăc ăth ă (vịngă eo,ă vịngămơng),ăch ăs ăBMIăđ aăv ăt iă uălƠă22.ăC ăth ă,ăn uăth aăcơnăho căthi uăcơnă đ uăph iăđ aăv ăcơnăn ngălỦăt ngătheoăcôngăth c:ăBMIăxăChi uăcao2 VD: B nhănhơn caoă1m60,ăcơnăn ngăhi năt iă64kg V yăcơnăn ngălỦăt ngăc aăb nhănhơnă=ă1,62 x 22 = 2,56 x 22 = 56,3(kg) +ăXơyăd ngăth căđ năt ngăs ăcalo/ngƠyătheoăcơnăn ngălỦăt ng.ăT ngs caloă c aăBN s ăph ăthu căvƠoătìnhătr ngălaoăđ ng,ăsinhăho t,kinhăt ,ăphongăt căt păquánă nău ngăc aăBN Thang Long University Library +ăT ngăs ăcalo/ngƠyăđ cătínhătheoăcơngăth c: T ngăs ăcalo/ngƠy iăt ng Cơnăn ngălỦăt ngăxă20-25 BNălaoăđ ngăv aăph i,ăth ătr ngătrungăbình Cơnăn ngălỦăt ngăxă26-30 BNăcóăth aăcơn,béoăphì,ălaoăđ ngănh Cơnăn ngălỦăt ngăxă30-35 BNălaoăđ ngăn ng,ăth ătr ngăg y,ăthi uădinhăd - Phơnăb ăch tăđ m,ăch tăbéoăvƠăch tăb tăđ theoăch ăđ nhăc aăbácăs ădinhăd cácăxétănghi măđ ngăd aăvƠoăcơnăn ngălỦăt ng ng ng,ăph ăthu cătìnhătr ngăb nhălỦăc aăb nhănhơn,ă ngămáu,ăm ămáuăhi năt i - Ch năth căph măt iă uăđ iăv iăb nhănhơnă T - Cáchă n,ăph ngăphápăn uăcácămónă năvƠăphơnăb ăb aă năh pălỦănh ă3ăb aă 1ăb aăph - T ngăv năđ ngăvƠăho tăđ ngăth ăl c - Theoădõiăđ - N uăđ ngăhuy tăđ ăđánhăgiáăcáchăki măsoátăđ ngăhuy t ngăhuy tăsauă năcaoăthìănênăchiaănh ăcácăb aă năthƠnhă5- 6ăb a M t s u c n bi t ch n th c ph m: - Ch tăb tăđ ng: Khôngăs ăd ng đ ng,ăk o,ăm tăongătr ăkhiăb ăh ăđ + G oă(g oăt ,ăg oăn p,ăg oăl t…):ă nă200gam/ngƠyăt ngăđ ngăhuy t ngăv iă4ăl ngă bátăc m + Khoai,ăc ăt iă(khoaiălang,ăkhoaiăs ,ăs n…):ă nă200ă– 400gam/ngày + H năch ă năkhoaiătơy,ămi nărong,ăbánhăm ăvìăcácălo iăth căph mănƠyăd ălƠmă t ngănhanhăđ ngăhuy tă(1ăngƠyăm iălo năch ănênă nă1ăl n) + Bánhăng tă(khôngăquáă30gam/ngƠy).ă + Cácăth căph măt 100gamăg oăt ngăđ ngăđ ngădùngăthayăth : ng:400gamăkhoai,ăc ăt iă(khoaiătơy,ăkhoaiălang,ăkhoaiă s ,ă s n); 130gam khoai, s nă khô; 100gamă bánhă ph ,ăbúnă khô,ă mi nă rong,ă m ă s i,ă ngôăh t,ăb tm ; 200gamăngôăt i; 170gamăbánhăm - Ch tăbéo: + D uăth căv t:ă nă10ă– 20gam/ngƠyă(d uăđ uănƠnh,ăd uămè,ăd uăoliu) + Khôngădùngăm ,ăb + Khơngădùngăóc,ălịng,ăph ăt ng,ăđ ăh p - Ch tăđ m: + Cácălo iăth tăcá:ă100ă– 150gam/ngƠy.ăCh năth tăn c,ăkhôngă năth tăm ăTh tă gƠăthìăc năb ădaăv iătr + T ngăc  ngăh păth ăcơn,ăbéoăphì ngă năcácălo iăđ măth căv tăt ăcácălo iăđ u,ănh : uăph :ă150ă– 200gam/ngày  S aăđ uănƠnhăkhôngăđ ng:ă200ă– 400ml/ngày + H năch ă n:ătôm,ătr ngă(1ăqu /1ătu n),ăph ăt ngăđ ngăv t,ăm ,ăcácămónăxƠo,ărán… + Cácăth căph măt ngăđ 100gamăth tăl năn căt ngădùngăthayăth : ngăđ ng:ă100gamăth tăbòăn c, 100gamăth tăgƠăn căb ă da, 100gamăcáăn c, 150gamăđ uăph , 100gam tôm - Các lo iărauăqu : + năđ căt tăc ăcácălo iărauă300ă– 500gam/ngày + Qu :  Khôngă năqu ăs yăkhơ  Qu ăítăng tănh ăcam,ăb i,ăcácălo iăđƠo,ăm n,ăthanhălong,ăchơmăchơm:ă nă không 400gam/ngày  Q a nhi uă ng tă nh :ă mít,ă xoƠi,ă chu i,ă na,ă nho,ă s uă riêng… nă khôngă quáă 100gam/ngày  Chúă Ủ:ă m tă ngƠyă nă khôngă quáă 200gamă qu ă cácă lo iă tínhătheoă đ nă v ă c aă lo iăqu ăítăng t,ă năqu ănƠyăthìăph iăb tăqu ăkiaăđi.ăKhơngănênă năd năm tălúcămƠă nênăchiaălƠmănhi uăl nătrongăngƠyă(2ă– 3ăl n) - Ho tăđ ng th l c Ho tăđ ngăth ăl căvƠăluy năt păđóngăvaiătrịăquanătr ngătrongăđi uătr ă T ătỦpă 2.ăHo tăđ ngăth ăl călƠmăt ngăđ ănh yăc mă c aăinsulin,ănh mă c iăthi năki măsoátă m căglucoseăvƠăcóăth ăgi măcơnă[26] B nhănhơn t păt ngăd năchoăđ năkhiăđ tăth iă giană ítănh tă 30ă phút/ă ngƠyă vƠă 5ă ngƠy/ă tu n.ă i uă tr ă ch ă đ ă nă vƠă luy nă t pălƠă haiă bi năphápăđi uătr ăph iăh păc ăb năxuyênăsu tăli uătrìnhăđi uătr ăv iăcácăbi năphápă uătr ăb ngăthu c Cácă ho tă đ ngă th ă l că nh :ă điă b ,ă b iă l i,ă đ pă xeă đ p….ă Tu ă vƠoă tìnhătr ngă b nhămƠăcóăch ăđ ăluy năt păphùăh p.ă Thang Long University Library Luy n t p ph i phù h p v i l a tu i, tình tr ng s c kh e s thích cá nhân Nên t p nh ng môn rèn luy n s d o dai b n b h nă lƠă nh ng môn c n s d ng nhi u th l c Ho tăđ ng th l căth th làm gi m 55% t l ng xuyên hàng ngày gi m 5% tr ngăl T ăm i m cătrênănhómăđ iăt ngănguyăc ăcaoă[23], [28] Các nghiên c u th gi iăđưăchoăth y, vi c t p luy n th l căth có tác d ng làm gi m n ngăđ glucose huy tăt ngăc ă ng xuyên ngă b nhănhơnă T ătyp2,ăđ ng th i giúp trì s bình n c a lipid máu, huy t áp, c i thi n tình tr ng kháng insulin, c i thi n tích c c v m t tâm lý S ph i h p ho tăđ ngth l căth xuyênăvƠăđi u ch nh ch đ ng năcóăth giúp làm gi mănguyăc ăm c b nhă T ătypă2ă m t cách r tăđángăk 1.6.2 Bi n pháp dùng thu c Theo khuy năcáoăc aăWHOă2002ă[30], IDF 2005 [31]nênăđi uătr ăb ngăthu căkhiă ch ăđ ă n, luy năt păvƠăcôngătácăgiáoăd căkhôngăgiúpăng iăb nhăđ tăđ căm cătiêuă uătr ăTùyăthu căvƠoăn ngăđ ăglucoseămáu,ăcơnăn ngăc aăb nhănhơn,ătìnhătr ngăcácă bi năch ngăc pătínhăđ ăl aăch năphácăđ ăđ nătr ăli uăhayăph iăh p - Cácăthu căđi uătr ă T :ă +Thu c làm t ng ti t Insulin:Sulfonylureas,nhómă kíchă thíchă t yă bƠiă ti tă insulinăkhôngăph iălƠăsulfonylurea +Thu c làm gi m đ kháng Insulin:nhóm Biguanid, Thiazolidinediones +Thu c c ch men glucosidase + Nhóm thu c incretin: cácăthu cănhómă căch ăDPPă– 4, cácăthu căđ ngă phân GLP -1 (Glucagon –like Peptide 1),ăđ ngăphơnăAmyli: + Insulin:nhanh,ăr tănhanh,ăbánăch m,ăh năh p… B ng 1.2 M c tiêu ki m soát ch s đ ng huy t HbA1c c a b nh nhân T typ c a H i N i Ti t – tháo đ Ch ăs Ki măsoátăđ ng Vi t Nam n m 2013 [18] c Ch aăki măsốtđ Glucose máu lúcăđóiă(mmol/l) 3,9- 7,2 > 7,2 HbA1c (%) ă1,3ă(n ),ă1,0ă(nam) Tryglyceride < 1,7 - Các thu căđi u tr THA b nhănhơnă T ătyp 2: + Thu c c ch men chuy n: Perindopril (coversyl) Enalapril (Renitec) + Thu c c ch th th Angiotensin 2: Micardis 40mg, micardis plus, Irbesartan (Aprovel) + Ch n kênh calci: Amlodipin (Amlor), Lacipil viên 2/4 mg,Zanedip + Ch n beta giao c m: Betaloc 25 mg, 50mg, Atenolol + L i ti u Thiazid: Indapamid (Natrilix) M c tiêu ki m soát huy t áp:theoă khuy nă cáoă c aă American Diabetes Association (2013) c nă c ă g ngă đ tă đ t căhuy tă ápă 11ăn m)/Trungăh căc ăs (ă>6ăn măvƠă