Nghiên cứu vai trò của thang điểm framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Nhiều tác giả đã tiến hành các nghiên cứu trên quần thể chung cũng nhưtrên những bệnh nhân ĐTĐ nhằm xác định tính chính xác của thang điểmnguy cơ Framinham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề sứckhoẻ toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng ở các nước phát triển vàđang phát triển Khoảng 70 % tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do biến chứngmạch máu lớn trong đó bệnh mạch vành là chủ yếu [70] Nhiều nghiên cứucho thấy bệnh nhân ĐTĐ mà không có bệnh lý mạch vành trước đó thì nguy

cơ tương đương với bệnh nhân đã có bệnh mạch vành mà không ĐTĐ [18],[90] Bệnh mạch vành có thể xuất hiện sau ĐTĐ một thời gian hoặc có thể cóngay từ khi chẩn đoán Theo nghiên cứu của Guzder và cộng sự, tại thời điểmchẩn đoán ĐTĐ đó có 20,1 % bệnh nhân đó cú bệnh tim mạch và 14,2% cóbệnh mạch vành [75] Nghiên cứu khác của Premela trên 4471 bệnh nhânĐTĐ mới phát hiện, tỷ lệ bệnh mạch vành là 7,9 % [74]

Bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắc bệnh mạch vành gấp 2-4 lần so vớibệnh nhân không ĐTĐ [30],[75] Tuy nhiên sự gia tăng nguy cơ bệnh mạchvành ở bệnh nhân ĐTĐ không hoàn toàn chỉ do tăng glucose máu mà còn dophối hợp nhiều yếu tố khác như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: giảmHDL-C, tăng LDL- C nhỏ đậm đặc, hút thuốc lỏ, bộo trung tâm … Người tathấy rằng các yếu tố nguy cơ này có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau vàtác động cộng hưởng Những người có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xuấthiện các biến cố mạch vành sẽ cao hơn nhiều Do vậy, khi đánh giá nguy cơbệnh mạch vành không thể chỉ đơn thuần dựa vào một yếu tố mà cần dựa vàonhiều yếu tố để tính nguy cơ chung cho từng cá thể

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa ra một côngthức tính toán nguy cơ bệnh mạch vành và bệnh tim mạch nói chung dựa trêncác yếu tố nguy cơ như thang điểm Framingham, thang điểm SCORE, thang

điểm PROCAM … trong đó thang điểm Framingham được sử dụng phổ biếnnhất Nhiều tác giả đã tiến hành các nghiên cứu trên quần thể chung cũng nhưtrên những bệnh nhân ĐTĐ nhằm xác định tính chính xác của thang điểmnguy cơ Framinham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch vành như: Ruth (2007)[79], Amber (2009) [12], Kelly (2009) [82] … mỗi tác giả đưa ra các kết luậnkhác nhau tuy nhiên Framingham vẫn là thang điểm được ưa chuộng để lượnggiá nguy cơ bệnh mạch vành

Ở Việt Nam, bệnh mạch vành nói chung cũng như bệnh mạch vành ởbệnh nhân ĐTĐ ngày càng tăng và trở thành mối quan tâm của các thầy thuốclâm sàng Đã có một số nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham dự báonguy cơ bệnh mạch vành ở đối tượng bệnh nhân nói chung và bệnh nhân ĐTĐnói riêng tuy nhiên chưa có điều kiện theo dõi dọc lâu dài để kiểm chứng mức

độ chính xác của thang điểm này, do vậy trong điều kiện sẵn có một số yếu tốthuận lợi là số lượng bệnh nhân được chụp mạch vành khá nhiều, chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu vai trò của thang điểm Framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm 2

mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có chụp mạch vành.

2 Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậuquả của tình trạnh thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, bệnh được đặc trưngbởi tình trạng tăng nồng độ glucose trong máu kết hợp với các rối loạn quantrọng về chuyển hoá carbonhydrate, chất béo và protein Các rối loạn này cóthể dẫn đến các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài

sẽ gõy cỏc biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [8],[15],[49],[86]

1.1.2 Chẩn đoán

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation)năm 2010, chẩn đoán ĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiểu chuẩn sau [14]:

1 Glucose máu bất kỳ  11,1mmol/l kết hợp với các triệu chứng của

tăng glucose máu Hoặc:

2 Glucose mỏu lỳc đói  7,0mmol/l Glucose mỏu đúi được định

nghĩa là sau ít nhất 8h không ăn Hoặc:

3 Glucose máu 2h sau khi uống 75g glucose 11,1mmol/l Hoặc:

4 HbA1C  6,5 % bằng phương pháp sắc ký lỏng

1.1.3 Tình hình bệnh đái tháo đường

Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng gia tăng cùng với sự phát triển dân số, lóo hoỏ, đôthị hoá và sự gia tăng của béo phì, lối sống tĩnh tại Theo ước tính, năm 2000trên thế giới tỷ lệ ĐTĐ là 2,8% (171 triệu người) và sẽ gấp đôi (4,4%) vào

năm 2030 (366 triệu người), trong đó Ấn Độ là nước có số người mắc caonhất, tiếp theo là Trung Quốc và Mỹ [81].

Theo kết quả của điều tra sức khoẻ tại Mỹ, năm 1993 có khoảng 7,8 triệungười được chẩn đoán ĐTĐ trong đó có 90-95% là ĐTĐ týp 2 [8], đến năm

2000 Mỹ có khoảng 17,7 triệu người ĐTĐ và ước tính tăng lên khoảng 30,3triệu người vào năm 2010 [81]

Tại Việt Nam, theo điều tra cơ bản năm 1992 tại một số quận nội thành

TP Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 2,52  0,4% [8], điều tra 1999-2001

tỷ lệ ĐTĐ tại thành phố Hà Nội là 2,42% [1] Theo ước tính của Shaw vàcộng sự, năm 2010, số người ĐTĐ ở Việt Nam xấp xỉ 1,65 triệu người, chiếm2,9% dân số và năm 2030 là 3,4 triệu người, chiếm 4,4% dân số [50]

1.2 Bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1.2.1 Đặc điểm bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành là nguyên nhân chính gây bệnhtật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ [30] Bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mắc bệnhmạch vành gấp 2-4 lần người không ĐTĐ [30],[44],[75],[90] Trong nghiêncứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), tỷ lệ bệnh mạch vành ởbệnh nhân nam có ĐTĐ gấp 3 lần bệnh nhân nam không ĐTĐ ngay cả khihiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc [88] Trong nghiên cứu khác của Deepa

và cộng sự, tỷ lệ bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ là 21,4%, ở bệnh nhânrối loạn dung nạp glucose là 14,9%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân dung nạpglucose bình thường là 9,1% Tỷ lệ bệnh mạch vành tăng cùng với tuổi vàthời gian mắc ĐTĐ, gần 40% bệnh nhân ĐTĐ có thời gian mắc bệnh trên 20năm có bệnh ĐMV [30]

Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắcbệnh mạch vành tương đương với người không ĐTĐ mà có bệnh mạch vànhtrước đó [18],[44],[61],[93] Do vậy người ta coi điều trị dự phòng bệnh mạch

428 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện (chưa có bệnh mạch vành tại thờiđiểm chẩn đoán) thấy có 14% bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện bệnh mạch vành sau

5 năm theo dõi [75] Trong nghiên cứu lớn UKPDS(United KingdomProspestive Diabetes Study) tiến hành theo dõi trong vòng 10 năm, 3898 bệnhnhân ĐTĐ mới phát hiện chưa có biến chứng mạch máu trầm trọng hay taibiến mạch não trong vòng 1 năm trước đó thấy tỷ lệ biến cố mạch vành là 6,3

% [79]

1.2.2 Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Hình 1: Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân đái tháo đường [63]

Biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong

ở bệnh nhân ĐTĐ Nhiều nghiên cứu về các yếu tố thúc đẩy tiến trình củamảng xơ vữa đã được tiến hành, tuy nhiên nghiên cứu về cơ chế bệnh học của

mảng xơ vữa cũng như cơ chế khởi phát các biến cố cấp tính trên lâm sàngmới thực sự có những thay đổi mạnh mẽ trong hai thập kỷ gần đây Ngày nayngười ta thống nhất rằng xơ vữa động mạch là một quá trình viêm mạn tínhchứ không phải là sự suy thoái của mạch theo tuổi tác Hơn nữa, chính sự đứtgãy hay sự ăn mòn của mảng xơ vữa chứ không phải mức độ tắc nghẽn mạch

là nguyên nhân chính của các biến cố tim mạch cấp tính trên lâm sàng [63] Đái tháo đường là nguyên nhân chính làm tăng quá trình viêm mạn tínhđặc trưng bởi các mảng xơ vữa mạch, điều này đã được chứng minh bởiPedro và cộng sự khi nghiên cứu các tiêu bản cắt lát động mạch vành ở nhữngbệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường có nhồi máu cơ tim cấp.Tác giả thấy rằng trên tiêu bản lát cắt mảnh động mạch vành của bệnh nhânđái tháo đường có nhiều mảng xơ vữa giàu lipid, thâm nhiễm nhiều đại thựcbào và huyết khối lớn hơn so với bệnh nhân không đái tháo đường Sự khácbiệt này gợi ý có sự tăng tính không ổn định của mảng xơ vữa ở bệnh nhânđái tháo đường [68]

Có rất nhiều yếu tố góp phần gây nên biến chứng mạch máu ở bệnh nhânĐTĐ týp 2 Sự đa dạng của các yếu tố nguy cơ đều tập trung tác động vàomạch máu làm thúc đẩy tình trạng xơ vữa mạch

Tăng glucose máu làm giảm sản xuất các yếu tố kích thích prostaglandin(prostacyclin - stimulating factor - PSF), giảm hoạt tính của nitric oxide NO,tăng bradykinin trong lớp nội mạc bị tổn thương và làm thay đổi chuyển hoálipoprotein và tương tác lipid - tế bào Những thay đổi này góp phần thúc đẩytiến triển của mảng xơ vữa ở bệnh nhân đái tháo đường do làm giảm tính giãnmạch của lớp nội mạc, bradykinin làm tăng tính co mạch, và tăng sinh tế bào

cơ trơn thành mạch

Tăng nồng độ glucose máu làm tăng quá trình glycosyl hoá lipoprotein,tăng tính nhạy cảm với các tác động oxy hoá Những lipoprotein glycosyl hoánày làm giảm tiêu fibrin và tăng độ tập trung tiểu cầu do vậy làm tăng khảnăng hình thành huyết khối; kích thích các phân tử bỏm dớnh tế bào (CAMs),bạch cầu đơn nhõn bỏm dính vào lớp tế bào nội mạc sau đó di chuyển xuốngkhoang dưới nội mạc; làm giảm giải phóng NO từ nội mạc do vậy làm giảmtính giãn mạch Các lipoprotein glycosyl hoá hay oxy hoá ở lớp nội mạc cóthể bị biến đổi tiếp do quá trình oxy hoá dẫn đến hình thành cấu trúclipoprotein glycoxidized kích thích hệ miễn dịch hình thành kháng thể Cácphức hợp miễn dịch này bị dọn sạch bởi các đại thực bào tạo thành tế bào bọt(foam cell) và giải phóng các cytokines Các cytokines sẽ kích thích gan giảiphóng protein phản ứng (C - reactive protein - CRP - một yếu tố nguy cơ timmạch độc lập ở bệnh nhân ĐTĐ) đồng thời làm tổn thương thêm nội mạc,khởi phát vòng xoắn bệnh lý [63]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ phối hợp gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Bản chất ĐTĐ týp 2 đã là yếu tố nguy cơ rất cao đối với biến chứngmạch máu lớn, tuy nhiên nếu phối hợp với các yếu tố nguy cơ khỏc thỡ sẽ giatăng nguy cơ đú lờn rất nhiều lần

1.2.3.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch độc lập Tỷ lệTHA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khá cao (trên 50% ở các nghiên cứu, trong nghiêncứu UKPDS, THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới chẩn đoán là 72,7%) [59] Cơchế mối liên quan chưa rõ ràng THA làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành và bệnhtim mạch nói chung ở cả đối tượng đái tháo đường và không đái tháo đường [88]

1.2.3.2 Rối loạn chuyển hoá lipid máu

 LDL-C (Low density lipoprotein cholesterol)

Rối loạn chuyển hoá lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất ởbệnh nhân ĐTĐ Kiểu rối loạn lipid hay kết hợp với ĐTĐ týp 2 là tăngVLDL-triglycride, giảm HDL-C, tuy nhiên LDL-C thường không tăng hoặctăng rất nhẹ Người ta thấy rằng, tỷ lệ tăng nồng độ LDL-C ở bệnh nhân ĐTĐtýp 2 gần như tương tự như trong quần thể, tuy nhiên có sự khác biệt trongkích thước phân tử LDL, ở BN ĐTĐ tăng các phân tử LDL nhỏ, đậm đặc sovới quần thể nói chung Chính phân tử LDL-C nhỏ đậm đặc này là yếu tố rấtquan trọng đối với nguy cơ bệnh tim mạch cũng như là xơ vữa động mạch[89],[92] Trong nghiên cứu của Tetsuo và cộng sự, nồng độ LDL-C nhỏ đậmđặc có mối liên quan chặt chẽ với độ dày lớp trung nội mạc động mạch cảnhngay cả khi đã hiệu chỉnh về tuổi, giới, THA, ĐTĐ, CRP, hút thuốc và mứclọc cầu thận Theo NCEP – ATP III (National Cholesterol Education Program

- Adult Treatment Panel III - chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterolhướng dẫn điều trị cho người lớn lần III): nếu giảm 1% LDL-C thì sẽ giảm1% nguy cơ bệnh mạch vành [84] Trong nghiên cứu The Strong Heart Study,các tác giả kết luận cứ giảm 1 mg/dl LDL-C sẽ giảm 12% nguy cơ bệnh timmạch [85], nghiên cứu khác của Stephen N Davis cũng cho cứ thấy giảm 1mmol/l LDL-C (18mg/dl) sẽ giảm 36% nguy cơ mạch vành [89]

 HDL-C (High density lipoprotein cholesterol)

Tầm quan trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng minhbởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ HDL-C

và nguy cơ bệnh mạch vành Mặc dù vai trò trực tiếp lên cơ chế xơ vữa mạchchưa được hiểu biết đầy đủ nhưng người ta thấy rằng HDL-C thấp thường kếthợp với tăng LDL-C nhỏ đậm đặc, và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tốgây xơ vữa mạch khác Trong nghiên cứu PROCAM (PROspectiveCArdiovascular Munster Study), HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lậpnguy cơ bệnh mạch vành với tất cả các mức LDL-C [38], tăng 1% HDL-C sẽ

giảm 2-3% nguy cơ bệnh mạch vành [38] Trong nghiên cứu UKPDS, nguy cơtương đối bệnh tim mạch (trong đó có bệnh mạch vành) giảm 0,15 lần với giảmmỗi 0,1mmol/l HDL-C ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Các bằng chứng về vai trò bảo

vệ của HDL cũng được củng cố bởi các nghiên cứu quan sát khác [89]

 Triglyceride

Ngày nay có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của triglycerideđối với nguy cơ bệnh mạch vành Cùng với HDL-C, triglyceride là yếu tốquan trọng góp phần vào nguy cơ tồn dư bệnh mạch máu lớn Theo nghiêncứu PROVE-IT TIMI- 22 (The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation andInfection Therapy—Thrombolysisin Myocardial Infarction 22), ngay cả khiđiều trị đạt mức LDL-C < 70 mg/dl thì những bệnh nhân có TG  200 mg/dlvẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng vành cấp tăng 56%

so với nhóm có TG < 200 mg/dl [67] Các nghiên cứu cũng cho thấy tăngtriglyceride làm tăng biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [23], sự kếthợp tăng triglycride máu sau ăn, hút thuốc lá và thời gian mắc bệnh là các yếu

tố nguy cơ độc lập với biến chứng mạch máu lớn trên lâm sàng và cận lâmsàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [71]

1.2.3.3 Béo phì

Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hoá và là một yếu

tố nguy cơ tim mạch, người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao hơn những ngườiBMI thấp, đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọng khác như bệnh mạchvành, nhồi máu cơ tim và ĐTĐ týp 2 cũng cao hơn Bệnh nhân vừa ĐTĐ vừabéo phì nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 7 lần so với người khoẻmạnh, do vậy ĐTĐ và béo phì hay “ĐTĐ bộo phỡ” cú mối liên hệ mật thiết

về mặt dịch tễ, là thách thức với hệ thống chăm sóc sức khoẻ toàn cầu [60].Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh đến vai trò của béo trung tâm hay là béo tạng,thể hiện ở chu vi vòng bụng, người ta cho rằng chu vi vòng bụng là một yếu

tố dự báo bệnh tim mạch liên quan đến béo phì ngay cả khi có cân nặng bìnhthường Béo trung tâm được xem là yếu tố chủ đạo ảnh hưởng đến các biếnđổi khác trong hội chứng chuyển hoá bao gồm lipid máu và kháng insulin[17],[73] Trong nghiên cứu của Ingrid đánh giá giữa chu vi vòng bụng và chỉ

số BMI trong mối liên hệ với các rối loạn khác như lipid máu, glucose, leptin,insulin để xem yếu tố nào ưu việt hơn trong việc đánh giá nguy cơ bệnh mạchvành ở những phụ nữ tuổi tiền mãn kinh thấy rằng chu vi vòng bụng là yếu tốvượt trội hơn hẳn [48]

NCEP-ATP III coi chu vi vòng bụng là yếu tố nguy cơ bệnh mạch vànhquan trọng, bổ sung cho các yếu tố nguy cơ khác [84] Các nghiên cứu cũngthấy rằng giảm cân đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa sự tiến triểnthành ĐTĐ cũng như ngăn chặn tiển triển các biến chứng mạch máu lớn ởbệnh nhân ĐTĐ bao gồm bệnh mạch vành, đột quỵ và tử vong [60]

1.2.3.4 Hút thuốc lá

Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triểnthành ĐTĐ và làm tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp2 [94], ngừnghút thuốc là làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [31] TheoNegri, bệnh nhân ngừng thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ bệnh mạch vànhgần như những người không hút thuốc lá bao giờ [33] Trong nghiên cứuINTERHEART, tỷ lệ bệnh mạch vành ở những người hút thuốc lá trên 20điếu/ngày tăng 3 lần ở bệnh nhân nam và 6 lần đối với nữ không hút thuốc lá[47] Một nghiên cứu khác thực hiện trờn cỏc nữ điều dưỡng có ĐTĐ týp 2cho thấy hút thuốc lá kết hợp chặt chẽ với tăng nguy cơ bệnh mạch vành vànguy cơ này tăng cùng với số điếu thuốc hút trong ngày So với người khônghút thuốc lá, nguy cơ tương đối bệnh mạch vành là 1,21 với người từng hútthuốc lá trong quá khứ; 1,66 với người hiện đang hút thuốc dưới 14 điếu/ngày

và 2,68 với người đang hỳt trờn 14 điếu một ngày [11]

1.2.3.6 Tình trạng tiền viêm

Biểu hiện bằng tăng protein C phản ứng (C - reactive protein - CRP),xuất hiện phổ biến ở những đối tượng có hội chứng chuyển hóa, một trongnhững cơ chế của hiện tượng này là béo phì, các mô mỡ dư thừa sẽ giải phóngcác cytokine viêm làm tăng nồng độ CRP

Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng viờm đúng vai trò rất quantrọng trong bệnh mạch vành cũng như xơ vữa động mạch CRP tham gia vàoquá trình viêm tại chỗ trong lòng động mạch vành và cỏc mụ khỏc (mô mỡ)dẫn đến hình thành các mảng xơ vữa [37],[45] HsCRP (high sensitive CRP:CRP độ nhạy cao) dường như là yếu tố viêm đáng tin cậy nhất, một số giảthiết cho rằng tăng hsCRP phản ánh xuất hiện sự không ổn định của mảng xơvữa [84] Theo Ricker, CRP cùng với LDL-C là yếu tố nguy cơ mạch vànhđộc lập, cùng bổ sung cho nhau phân tầng nguy cơ tim mạch cho từng bệnhnhân [77],[78] CRP tăng ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định vànhồi máu cơ tim, nồng độ càng cao thì tiên lượng càng tồi [37]

1.2.3.7 Tình trạng tiền huyết khối

Biểu hiện bằng tăng plasminogen activator inhibitor (PAI)-1 (chất ức chếtiêu fibrin) trong huyết tương cũng như trên tiêu bản mảnh cắt động mạchvành ở bệnh nhân đái tháo đường, mức độ tăng PAI-1 kết hợp với tăng mức

độ trầm trọng của nhồi máu cơ tim [87] Thêm vào đó các chất tiền huyết khốikhác cũng tăng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2: fibrinogen, yếu tố mô, yếu

tố VII Fibrinogen là chất phản ứng viêm cấp tương tự CRP, xuất hiện đápứng với quá trình viêm Vì vậy, tình trạng tiền huyết khối và tình trạng viêm

có thể liên quan với nhau Tăng fibrinogen làm tăng đông, do đó tăng khảnăng hình thành huyết khối [41]

1.2.3.8 Microalbumin niệu

Microalbumin niệu (MAU) ở bệnh nhân ĐTĐ được xác định khi nồng độalbumin niệu đạt 20-200 mg/ph, báo hiệu sự tiến triển thành suy thận mạn.Gần đây người ta thấy rằng MAU ở bệnh nhân ĐTĐ phản ánh sự tổn thươngmạch hệ thống và tăng nguy cơ bệnh mạch vành mà không liên quan đến mứclọc cầu thận [29], tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thờingười ta cũng gợi ý đến vai trò của microalbumin niệu đối với tình trạngkháng insulin và tiên lượng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 thực sự [57] Các dữ liệu từ nghiên cứu HOPE (The Heart Outcomes PreventionEvaluation) cho rằng bất kỳ nồng độ microalbumin niệu nào đều có giá trịtiên lượng bệnh mạch vành ở bệnh nhân có hay không có ĐTĐ, nguy cơ tăngcùng với tỷ lệ MAU/creatinin niệu tăng ngay cả khi nồng độ microalbuminniệu dưới ngưỡng chẩn đoán [39] Nghiờn cứu của Klausen và cộng sự cũngcho kết quả tương tự [58]

1.2.4 Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Nhiều nghiên cứu khoa học đã chứng minh tổn thương mạch vành ởbệnh nhân ĐTĐ là tổn thương nhiều nhánh, phức tạp, lan toả và hẹp nặng, dovậy việc điều trị can thiệp khó khăn hơn Trong nghiên cứu của Goraya vàcộng sự tiến hành giải phẫu tổn thương mạch vành trờn cỏc đối tượng tử vongchia làm 2 nhúm cú ĐTĐ và không ĐTĐ cho thấy: BN ĐTĐ bị xơ vữa mạchvành giai đoạn nặng chiếm 75% và 58% là tổn thương nặng nhiều nhánhtrong khi ở BN không ĐTĐ là 55% và 48% theo thứ tự, sự khác biệt có ýnghĩa với p < 0,001 (CI: 95%) [40] Trong một nghiên cứu khác của Gabija vàcộng sự tiến hành đánh giá tính chất mảng xơ vữa ở bệnh nhân ĐTĐ khôngtriệu chứng bằng chụp MSCT (multislice Computed Tomography Scans)mạch vành nhận thấy mảng xơ vữa lớn hơn và lan toả ở bệnh nhân ĐTĐ sovới không ĐTĐ, chính nó tạo nên tính không ổn định của mảng xơ vữa và cácbiến cố mạch vành xảy ra chủ yếu do sự đứt gãy của các mảng xơ vữa này [35].Một nghiên cứu khác của Adnal và cộng sự tiến hành đánh giá ảnhhưởng của đái tháo đường lên quá trình hình thành cấu trúc tuần hoàn bàng hệmạch vành thấy rằng điểm tuần hoàn bàng hệ trung bình ở nhóm bệnh nhânđái tháo đường là 2,41  2,20 thấp hơn so với nhúm khụng đái tháo đường là2,60  2,39, điều này có thể lý giải rằng nội mạc mạch máu đóng vai trò quantrọng trong hình thành tuần hoàn bàng hệ, và chức năng nội mạc bị rối loạn ởbệnh nhân đái tháo đường týp 2, do đó tỷ lệ tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhânđái tháo đường týp 2 thấp hơn nhiều so với bệnh nhân không đái tháo đường.Đồng thời kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy rằng số mạch vành bịtổn thương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhiều hơn so với nhúm khụngđái tháo đường (1,58  0,68 và 1,42  0,65, p < 0,05) [10].

Ở Việt Nam, nghiên cứu tổn thương động mạch vành thực hiện trờn mỏychụp mạch máu xoá nền (DSA) trên 227 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấptrong đó 109 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và 118 không ĐTĐ, tác giả Bùi Minh

Trang nhận thấy bệnh ba thân động mạch vành ở nhóm ĐTĐ týp 2 chiếm ưuthế hơn so với nhúm khụng ĐTĐ (33,9% so với 17,8%), và đặc điểm tổnthương mạch týp C (tổn thương phức tạp, vụi hoỏ, xoắn vặn, dài, lan toả) ởbệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 44,5% trong khi bệnh nhân không ĐTĐ là 17,2%, sựkhác biệt đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) [7]

1.3 Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ bệnh mạch vành

Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score-FRS) làthang điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từnghiên cứu Framingham, được đưa ra vào năm 1998

Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên của hàng loạt các nghiêncứu về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch Bắt đầu từ năm 1948 với 5.209đối tượng từ 28 đến 62 tuổi ở Framingham, Massachussets, chưa có bệnh timmạch trước đó Trải qua thời gian dài nghiên cứu với những thay đổi nhậnthức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnhtim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framinghamdựa vào các yếu tố như: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, huyết áptâm trương, cholesterol toàn phần, HDL- Cholesterol, đái tháo đường Dựatheo bảng điểm, tính nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành và phân tầng: nguy cơthấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao [19]

Năm 2001, NCEP – ATP III đưa ra khuyến cáo điều trị cho các thầythuốc lâm sàng dựa trên bằng chứng về chẩn đoán, phân loại và điều trị rốiloạn lipid máu đồng thời đưa ra cỏch tớnh điểm Framingham cải tiến dựa trên

dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ bệnhmạch vành có hoặc không có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ và mụctiêu điều trị đối với từng mức độ [84]

Thang điểm này tính toán dựa vào 5 yếu tố nguy cơ mạch vành chính:tuổi, giới, tăng huyết áp, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, hút thuốc lá,

đối với mỗi yếu tố có thang điểm riêng sau đó tính tổng và ước tính nguy cơbệnh mạch vành 10 năm [84].

Cỏch tính điểm yếu tố nguy cơ biến cố mạch vành

Tuổi

Tuổi

20-34

39

35-44

40-49

45-54

50-59

55-64

60-69

65-74

70-79

Huyết áp tâm thu

HA (mmHg) F Chưa điều trị M F Đang điều trị M

Nguy cơ 10 năm (%) (Nam)

Một số nghiên cứu về thang điểm Framingham trong dự báo bệnh mạch vành

Năm 2001, Ralp và cộng sự nghiên cứu áp dụng thang điểm Framinghamtrong nghiên cứu trên nhiều chủng tộc: da trắng, da đen, người gốc Mỹ … dựavào phân tích 6 nghiên cứu cộng gộp: Atherosclerosis Risk in Communities

Study (1987-1988), Physicians’ Health Study (1982), Honolulu HeartProgram (1980-1982), Puerto Rico Heart Health Program(1965-1968), StrongHeart Study (1989-1991), và Cardiovascular Health Study (1989-1990) thấyrằng thang điểm Framingham có thể áp dụng được với tất cả các chủng tộcnếu hiệu chỉnh một số yếu tố nguy cơ [27].

Năm 2004, Mandeep tiến hành nghiên cứu áp dụng thang điểmFramingham trên 6643 đối tượng nam chưa có tiền sử bệnh tim mạch trước

đó và đưa ra kết luận thang điểm Framingham dự báo quá mức nguy cơ tửvong do bệnh mạch vành và nguy cơ bệnh tim mạch nói chung [62] Trongkhi đó nghiên cứu của Ruth và cộng sự, so sánh giá trị của thang điểmFramingham, SCORE dựa vào dữ liệu từ nghiên cứu UKPDS lại cho rằngthang điểm Framingham đánh giá thấp nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhânĐTĐ týp 2 [79] Có nhiều ý kiến khác nhau về vai trò của FRS, tuy nhiên đâyvẫn là thang điểm được sử dụng rộng rãi trong phân loại và sàng lọc nhữngđối tượng nguy cơ cao

Ở Việt Nam, Nguyễn Hồng Huệ [4] áp dụng FRS để tính nguy cơ bệnhmạch vành trên những bệnh nhân khám tại Bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòngthấy rằng nguy cơ bệnh mạch vành tăng khi xét theo các yếu tố nguy cơ, LêÁnh Diệu [2] áp dụng thang FRS dự báo bệnh mạch vành ở 101 bệnh nhânĐTĐ týp 2 thấy rằng tỷ lệ bệnh mạch vành tăng cao ở nhúm có nguy cơ caomột cách có ý nghĩa [2]

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các bệnh nhân tuổi từ 20-79, có triệu chứng đau ngực,được chụp mạch vành tại phòng tim mạch can thiệp và được chẩn đoán ĐTĐtýp 2, điều trị tại Khoa C3, C4 Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, từtháng 10/2010 đến tháng 5/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

- Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và được chụp mạch vành

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐtheo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 [14] Ở Việt Namchưa thống nhất về lựa chọn tiêu chuẩn HbA1C trong chẩn đoánĐTĐ đồng thời trong nghiên cứu của chúng tôi có thể có tình trạngtăng glucose máu giả tạo do stress, do đó chúng tôi phối hợp tiêuchuẩn nồng độ HbA1C  6,5% kèm theo các tiêu chuẩn về tăngglucose máu và các triệu chứng khác

- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 phù hợp với điều kiện ViệtNam [6]:

 Bệnh diễn biến từ từ

 Glucose máu tăng ở mức vừa phải (< 15mmol/l)

 Không có nhiễm toan ceton

 Thường có cơ địa béo phì hiện tại hoặc trước đó

 Glucose máu ổn định khi áp dụng một hoặc nhiều biện pháp nhưchế độ ăn, thuốc viên hạ glucose máu hoặc insulin liều thấp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có ít nhất một

trong các đặc điểm sau:

 Có bệnh tim mạch: bệnh cơ tim, bệnh van tim hoặc bệnh mạchvành trước đó

 Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có sốc tim

 Tiền sử hoặc hiện tại có tai biến mạch não hoặc bệnh độngmạch ngoại vi

 Có các bệnh nội tiết phối hợp: HC Cushing, basedow, to đầuchi, u thượng thận…

 Nghiện rượu hoặc viêm gan virus, đó cú biến chứng viêm gan,

xơ gan, suy gan, suy thận

 Bệnh nhân có bệnh cấp tính kèm theo: nhiễm trùng nặng, tăng

áp lực thẩm thấu…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân có chụp mạch vành vàđược chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ trongthời gian nghiên cứu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chụp mạch vành tại Phòng can thiệp – Viện Timmạch Việt Nam bởi cỏc bỏc sỹ chuyên khoa Tim mạch can thiệp, bằng máyToshiba, sử dụng phần mềm Inffinix và có chẩn đoán ĐTĐ chúng tôi tiếnhành các bước sau:

Bước 1: Thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền

sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, các xét nghiệm đượclàm tại khoa Sinh hoá, Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai

Hỏi bệnh

 Khai thác tiền sử bản thân:

 THA và mức độ tuân thủ điều trị

 Rối loạn lipid máu

 Hút thuốc lá

 Đỏi tháo đường, thời gian mắc đái tháo đường

 Tiền sử gia đình có người tử vong do các bệnh tim mạch hoặctai biến mạch não

Khám lâm sàng:

Bệnh nhân được thăm khám toàn thân, đặc biệt lưu ý tới:

 Đo chu vi vòng bụng: bằng thước dõy khụng chun giãn Lấy số

đo chu vi vòng bụng nhỏ nhất từ mào chậu đến rốn, bệnh nhânthở nhẹ nhàng, khụng thóp bụng, đo đến 0,5 cm

 Đo vòng mông: bằng thước dây không chun giãn Đo vị trí ngangqua 2 mấu chuyển lớn xương đùi, tính bằng cm, đo đến 0,5 cm

 Tính chỉ số eo/hụng (WHR: Waist-to- Hip Ratio):

WHR= vũng bụng/vũng mụng

 Đo huyết áp: Tất cả bệnh nhân đều được đo bằng huyết áp kếANKA sản xuất tại Nhật Bản Đo huyết áp tiến hành trongtrạng thái nghỉ ngơi ít nhất 10 phút, không có gắng sức, khôngdùng chất kích thích trước đó

 Xét nghiệm: Tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm máu bao gồm:

 Công thức máu: được làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện BạchMai bào bằng các loại máy đếm tế bào tự động (máy ADVIA

120, máy CD 3700, máy XT 1800i)

 Sinh hóa máu được làm tại Khoa Sinh hóa Bờnh viện Bạch Maibao gồm sinh hóa máu cấp cứu được làm trong vòng 3 giời sauthời điểm bệnh nhân vào viện:

 Glucose, hsCRP, Ure, creatinin Sinh hóa mỏu thường: Lấymáu tĩnh mạch buổi sáng sau 8-10 giờ nhịn đói, xét nghiệm:glucose, cholesterol toàn phần, HDL-C, triglyceride, LDL-C(bằng máy COBAS 6000, máy MODULAZ P800, máy AU

640, máy AU 2700), HbA1C (bằng máy VARIAUNT)

Bước 2: Đánh giá các số liệu thu được

 Chẩn đoỏn bộo bụng (béo dạng nam) theo khuyến cáo của Tổ chức

Y tế Thế giới áp dụng cho các nước Châu Á – Thái Bình Dươngnăm 2000 [80], dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau:

 Rối loạn lipid máu: BN có tiền sử RL lipid máu hoặc xét nghiệm

có tình trạng RL chuyển hóa ít nhất một trong các thành phầnlipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP–ATP III [84] như sau:

 Kiểm soát tốt: HbA1C < 7%

 Kiểm soát kém: HbA1C  7%

 Đánh giá tổn thương mạch vành:

 Mức độ hẹp mạch vành: được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm(%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗhẹp Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoakỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) năm 2009[26], chúng tôi chia mức độ hẹp mạch vành như sau:

- ĐMV bình thường hoặc xơ vữa nhẹ: hẹp <50%

- Xơ vữa gây hẹp vừa: 50%  70%

- Xơ vữa gây hẹp nặng: > 70% ở mạch vành phải, mạchliên thất trước và nhánh mũ, hoặc >50% với động mạchvành trái, hoặc tắc hoàn toàn

Như vậy với mức độ hẹp 50% trở lên được coi là tổn thương

có ý nghĩa

 Số nhánh mạch vành tổn thương:

- 1 nhánh

- 2 nhánh

- 3 nhánh

Bước 3: Tính nguy cơ bệnh mạch vành theo thang điểm Framingham

Dựa vào thang điểm Framingham Lần lượt tiến hành:

 Cho điểm từng yếu tố nguy cơ:

 Tuổi

 HDL-C

 Cholesterol toàn phần

 Hút thuốc lá

 Huyết áp tâm thu

 Tính tổng điểm đối với từng cá thể

 Dựa vào bảng nguy cơ suy ra nguy cơ bệnh mạch vành (tính bằng

%) tương ứng với số điểm tính được

 Phân tầng nguy cơ thành 3 nhóm:

- Nhóm nguy cơ thấp < 10%

- Nhóm nguy cơ trung bình (10 - 20%)

- Nhóm nguy cơ cao (> 20%)

Bước 4: Tìm mối liên quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành dựa vào thang điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ mạch vành

 Tính nguy cơ bệnh mạch vành trung bình dựa vào FRS theo một

số yếu tố nguy cơ , bao gồm:

 Các yếu tố nguy cơ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 [5]:

- Tuổi: nam  45 tuổi, nữ  55 tuổi

- Tăng huyết áp (HA tâm thu  140 mmHg và hoặc

HA tâm trương  90mmHg)

- Rối loạn lipid máu (Tăng cholesterol toàn phần, tăngtriglyceride, giảm HDL-C và tăng LDL-C giống tiêuchuẩn NCEP - ATP III)

- Hút thuốc lá: nếu bệnh nhân hiện tại đang hút thuốc láhoặc bỏ thuốc dưới 1 năm

- Béo bụng (chu vi vòng bụng, chỉ số eo/hụng)

 Một số yếu tố nguy cơ khác:

- HsCRP (với điều kiện không có biểu hiện nhiễm

trùng trên lâm sàng, chỉ số bạch cầu bình thường:bạch cầu 4 - 10G/l)

- Thời gian mắc đái tháo đường:

  5 năm

 Trên 5 năm – 10 năm

 Trên 10 năm

- Mức độ kiểm soát glucose máu: Dựa vào HbA1C

- Số lượng các yếu tố nguy cơ mạch vành

 So sánh nguy cơ bệnh mạch vành trung bình giữa nhúm cú yếu tố nguy cơ và không có yếu tố nguy cơ

 Áp dụng phương trình tuyến tính, tìm mối liên quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành dựa vào FRS với 1 số yếu tố nguy cơ

 So sánh mức độ tổn thương mạch vành và số nhánh mạch vành tổnthương theo từng nhóm nguy cơ

Bước 5: Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Phân nhóm đối tượng nghiên cứu thành nhóm nam, nữ và nhóm đối tượng chung:

- Tính tỷ lệ có bệnh mạch vành theo từng nhóm nguy cơ

- So sánh tỷ lệ bệnh mạch vành theo từng nhóm nguy cơ.

- Áp dụng đường cong ROC tìm ngưỡng tối ưu chẩn đoán bệnhmạch vành

2.2.4 Xử lý số liệu

 Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

 Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm, các biến định lượngđược tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn So sánh có ý nghĩathống kê khi p < 0,05

 Áp dụng đường cong ROC tìm ngưỡng tối ưu chẩn đoán Độ chínhxỏc được tính bằng diện tích dưới đường cong (AUC - Area Underthe Curve) Xác định đơn giản mức độ chính xác dựa vào hệ thốngđiểm sau đõy:

- r < 0,3: tương quan yếu

- 0,3 ≤ r < 0,5: tương quan trung bình

- 0,5 ≤ r < 0,7: tương quan chặt chẽ

- r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ

QUY TRèNH NGHIÊN CỨU

Đánh giá kết quả những số liệu thu thập được dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được khuyến cáo.

Dựa vào FRS, tính nguy cơ bệnh mạch vành cho tất cả các đối tượng nghiên cứu, phân tầng nguy cơ (thấp, trung bình, cao)

Tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo

FRS với các YTNC

Đánh giá tổn thương MV theo nhóm nguy cơ

Đánh giá vai trò FRS theo từng giới và chung cho cả 2 giới

Bệnh nhân được chụp mạch vành, có TS ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐ trong thời gian nghiên cứu theo ADA 2010

Khai thác tiền sử bệnh, thăm khám lâm

sàng: HA, vòng bụng, vòng mông…

Xét nghiệm máu cần thiết: glucose, lipid máu, HbA1C, hsCRP…

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Qua nghiên cứu 76 bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, được chụpmạch vành và chẩn đoán ĐTĐ týp 2 từ tháng 10/2010 đến tháng 5/2011chúng tôi thấy cú cỏc đặc điểm sau:

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Nam chiếm tỷ lệ 43/76 (56,6%) Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

là 62,74  7,93(tuổi) trong đó thấp nhất là 45 tuổi, cao nhất là 78 tuổi

- Có 75% bệnh nhân có THA HA tâm thu trung bình là 133  21,56(mmHg) HA tâm trương trung bình là 78,2  8,83 (mmHg)

- Tỷ lệ bệnh nhõn cú rối loạn lipid máu, hút thuốc lá lần lượt là 90,8% và 21,1%

- Có 90,8% bệnh nhân có tổn thương mạch vành, trong đó tổn thương 3nhánh là 37,7% và 92,7% là tổn thương mức độ nặng

- Nguy cơ BMV trung bình của nhóm nghiên cứu là 12,29  8,12(%)

3.2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham với các YTNC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có chụp mạch vành

3.2.1 Tuổi

Bảng 3.2: Nguy cơ bệnh mạch vành và tuổi.

Tuổi Nam ( Nguy cơ BMV theo FRS (%)) Nữ ( ) Chung ( ) p

- Trong cùng nhóm tuổi, nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân nam luôncao hơn bệnh nhân nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) ngoại trừ nhómtuổi 75-79 (p = 0,245).

- Khi xét riêng từng giới hoặc xét chung cho cả nhóm nghiên cứu, tuổicàng tăng thì nguy cơ bệnh mạch vành càng tăng có ý nghĩa thống kê(p<0,01)

Sử dụng phương trình tuyến tính tìm hiểu mối tương quan giữa nguy cơbệnh mạch vành tính theo FRS với tuổi, thông qua hệ số tương quan r thuđược kết quả sau:

Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành với tuổi

Dựa vào biểu đồ 3.1 chúng tôi nhận thấy có mối tương quan thuận có ýnghĩa thống kê giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS và tuổi (p < 0,001) Ởnam giới mức độ tương quan rất chặt chẽ với r=0,712; ở nữ giới mối tươngquan chặt chẽ với r = 0,61

3.2.2 Huyết áp

Bảng 3.3: Nguy cơ bệnh mạch vành và tăng huyết áp

y= -26,25 + 0,684x r=0,712 (p<0,001)

y =- 22,299 + 0,465x r=0,61 (p<0,001)

Nam ( ) Nữ ( ) Chung ( )

Có 17,97  7,71n = 30 8,63  5,84n = 27 13,54  8,29 n = 57 <0,001Không 11,46  5,301n = 13 2,83  2,994n = 6 8,746,18n = 19 0,002

Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành với HATT

Có mối tương quan tuyến tính thuận giữa HA tâm thu và nguy cơ bệnhmạch vành ở nam giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), mức độ tương quanchặt chẽ với r = 0,6 Ở nữ giới cũng có mối tương quan thuận có ý nghĩa

80 100 120 140 160 180 0

5 10 15 20 25 30

y= -14,088 + 0,2299x r=0,6 (p<0,001)

Nữ

Nam

thống kê giữa HA tâm thu và nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS, tuy nhiênmối tương quan mức độ trung bình, r = 0,38.

3.2.3 Rối loạn lipid máu

3.2.3.1 Ảnh hưởng của rối loạn lipid máu với nguy cơ bệnh mạch vành

Bảng 3.4: Nguy cơ bệnh mạch vành với rối loạn lipid máu

RLLM Nam (Nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS (%)) Nữ ( ) Chung ( ) p

3.2.3.2 LDL cholesterol và nguy cơ bệnh mạch vành

Bảng 3.5: Nguy cơ bệnh mạch vành với LDL-C

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành với LDL-C

Dựa vào phương trình tuyến tính chúng tôi thấy không có mối liên quangiữa nồng độ LDL-C và nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS ở cả 2 giới (r 

5 10 15 20 25 30

r=0,074 Nam

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành với HDL-C

Nhận xét: Theo biểu đồ 3.3, không có mối tương quan giữa nguy cơ

bệnh mạch vành và HDL-C ở nữ giới, ở nam giới tuy có mối tương quannghịch nhưng rất lỏng lẻo (r = -0,1) và không có ý nghĩa thống kê (p > 0,5)

3.2.3.4 Triglyceride và nguy cơ bệnh mạch vành:

Bảng 3.7: Nguy cơ bệnh mạch vành và triglyceride

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 0

5 10 15 20 25 30

Nhận xét:

- Cùng một phân nhóm tăng triglyceride hoặc triglyceride bình thường thìnguy cơ bệnh mạch vành của nam luôn cao hơn nữ có ý nghĩa (p <0,001)

- Khi xột riờng nam giới: tăng triglyceride không làm tăng nguy cơ bệnhmạch vành theo FRS (p = 0,813)

- Ở nữ giới: Tăng triglyceride làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, tuynhiên chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,054)

Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành với triglyceride

Nhận xét: Có mối tương quan thuận mức độ trung bình giữa nguy cơ

bệnh mạch vành theo FRS và triglyceride có ý nghĩa thống kê ở nữ giới (p =0,023), tuy nhiên ở nam giới triglyceride gần như không liên quan đến nguy

cơ bệnh mạch vành theo FRS

3.2.3.5 Cholesterol toàn phần (TP) với nguy cơ bệnh mạch vành

Bảng 3.8: Nguy cơ bệnh mạch vành và cholesterol TP

0 5 10 15 20 25 30

y = 3,9904 + 1,397x

(p=0,023) r=0,4 Nữ

Áp dùng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r có kết quả như sau:

Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa nguy cơ BMV với cholesterol TP

Có mối tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa nồng độ cholesterol toàn phần và nguy cơ bệnh mạch vành ở nữ giới có ý nghĩa thống

kê (p = 0,047) Không có mối liên quan giữa nồng độ cholsterol toàn phần vớinguy cơ bệnh mạch vành ở nam giới (r = 0,03)

3.2.3.6 Ảnh hưởng của số các thành phần lipid bất thường với nguy cơ bệnh mạch vành

Bảng 3.9: Nguy cơ BMV vành và số các thành phần lipid bất thường

n = 29 n =15 n =443-4

- Cú ít hay nhiều thành phần lipid bất thường thì nguy cơ bệnh mạch vành

ở nam giới luôn cao hơn nữ giới (p < 0,05)

- Ở nam giới: nguy cơ bệnh mạch vành ở nhóm rối loạn 3-4 thành phần lipidkhông cao hơn nhóm chỉ có rối loạn dưới 2 thành phần lipid (p = 0,81)

- Nữ giới: Càng nhiều thành phần lipid rối loạn thì nguy cơ bệnh mạch vànhcàng cao nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,051)

3.2.4 Chu vi vòng bụng

Bảng 3.10: Nguy cơ bệnh mạch vành và chu vi vòng bụng

CVVB Nam (Nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS (%)) Nữ ( ) Chung ( ) p

Bình thường 12,78  6,94n = 27 5,40  2,99n = 10 10,78  6,93n = 37 <0,001Tăng 21,44  5,42n = 16 8,52  6,57n = 23 13,82  8,83n = 37 <0,001

Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa nguy cơ BMV với chu vi vòng bụng

Nhận xét: Có mối tương quan thuận yếu giữa nguy cơ bệnh mạch vành

theo FRS và chu vi vòng bụng nhưng không có ý nghĩa thống kê ở cả nam và

0 5 10 15 20 25 30

Chu vi vong bung (cm)

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa nguy cơ BMV với chỉ số eo/hụng

Dựa vào biểu đồ 3.7 chúng tôi thấy rằng ở nữ giới có mối liên quantuyến tớnh thuận mức độ trung bình giữa nguy cơ bệnh mạch vành và chỉ sốeo/hụng có ý nghĩa với p = 0,01 Ở nam giới không có mối liên quan giữanguy cơ bệnh mạch vành theo FRS và chỉ số eo/hụng

r=-0,03 Nam

3.2.6 Hút thuốc lá

3.2.5.1 Ảnh hưởng của hút thuốc lá với nguy cơ bệnh mạch vành

Bảng 3.11: Nguy cơ bệnh mạch vành và hút thuốc lá

Hút thuốc lá Nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS (%)

3.2.5.2 Thời điểm hút thuốc lá và nguy cơ bệnh mạch vành:

Bảng 3.12: Nguy cơ bệnh mạch vành và thời điểm hút thuốc lá

Hút thuốc lá Nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS (%) ( ) p

Không hút bao giờ 12,67  5,95 (n = 27)

<0,001

Có HTL

Hiện đang HTL hoặc

mới bỏ dưới 1 năm 21,31  6,62 (n = 16)

HsCRP(mg/l) Nam ( Nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS (%) ) Nữ ( ) Chung ( ) p

- Ở nam giới và chung cho cả nhóm, nguy cơ bệnh mạch vành ở nhómtăng CRP cao hơn hẳn so với nhóm CRP thấp hơn (p < 0,05), riêng nữgiới thì không có sự khác biệt nguy cơ bệnh mạch vành giữa các phõnnhóm hsCRP (p = 0,489)

Sử dụng phương trình tương quan tuyến tính với hệ số tương quan rchúng tôi thấy có mối tương quan tuyến tính thuận giữa nguy cơ bệnh mạchvành theo FRS với nồng độ hsCRP mức độ trung bình ở nam và mức độ yếu ở

nữ, tuy nhiên ở cả 2 giới đều không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết quảđược thể hiện ở biểu đồ 3.8