Nghiên cứu vai trò của thang điểm syntax trong tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001, bệnh mạch vành là căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế (DALY) trên toàn thế giới 68. Tại Mỹ hàng năm có trên 700.000 bệnh nhân phải nhập viện do nhồi máu cơ tim cấp, có tới 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong trước khi đến bệnh viện. Ngay cả ở một bệnh viện có đơn vị can thiệp mạch vành hiện đại thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp vẫn là 7%. Bệnh viện không có đơn vị can thiệp mạch vành thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp là 33%. Khoảng 4% số bệnh nhân sống sót sau lần nhập viện đầu tiên tử vong trong năm tiếp theo 22, 68. Theo thống kê của Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt tỷ lệ các bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có khuynh hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong tổng số bệnh nhân nhập viện tim mạch trong năm 2007). Có sự dịch chuyển cơ cấu bệnh tật của bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam, các nhóm bệnh THA, BTTMCB, nhóm bệnh động mạch, bệnh mạch máu não có sự gia tăng về số lượng và tỷ lệ so với các nhóm bệnh khác một cách rõ rệt 8 Chụp và nong động mạch vành qua đượcîc Andreas îc Gruentzig thực hiện đầu tiên năm 1977 tại Zurich cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh ĐMV. Từ đó đã mở ra một kỷ nguyên mới trong lĩnh vực điều trị bệnh mạch vành. Nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra được ưu điểm vượt trội của can thiệp động mạch qua da. Bên cạnh sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật là sự ra đời nhiều loại stent, đặc biệt stent phủ thuốc đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân. Đặt stent đã được ứng dông triển khai một cách rộng rãi trên thế giới và nó là thành phần thiết yếu của điều trị bệnh ĐMV. Tuy nhiên, sau nhiều năm tiến hành can thiệp điều làm các nhà tim mạch lo lắng hiện tại là tỷ lệ tái hẹp cũng nh­ các biến cố tim mạch sau can thiệp vẫn còn chiếm tỷ lệ nhất định. Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại nhiều nước châu âu cho thấy sau 12 tháng tỷ lệ phải can thiệp lại là 14,3% 24, 69. Tại Viện tim mạch Việt nam trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn theo dõi những bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da với thời gian 21± 4,5 tháng có 18,1% tử vong trong quá trình theo dõi 9. Lựa chọn phương pháp can thiệp nào là tối ưu trước những trường hợp tổn thương mạch vành phức tạp, tổn thương thân chung đang là những thách thức lớn cho những nhà can thiệp tim mạch. Vấn đề tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp cần dựa vào những yếu tố nào. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra những thang điểm góp phần tiên lượng bệnh nhân, trong đó có hệ thống thang điểm chỉ dựa vào tổn thương động mạch vành như bảng phân loại của AHAACC (1988), thang điểm leaman (1981). Tuy nhiên những thang điểm này cũng có nhiều hạn chế nhất định nên cho đến nay chưa được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 kế thừa và phát triển các thang điểm trước đó và đã được các nghiên cứu trên thế giới chứng minh có nhiều ưu điểm vượt trội. Tuy nhiên ở Việt nam chưa có tác giả nào đi sâu nghiên cứu vấn đề này. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu vai trò của thang điểm syntax trong tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da” với nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị của thang điểm SYNTAX trong tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da. 2. So sánh vai trò của thang điểm SYNTAX với các yếu tố tiên lượng khác của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da.

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001, bệnh mạch vành là căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế (DALY) trên toàn thế giới [68]. Tại Mỹ hàng năm có trên 700.000 bệnh nhân phải nhập viện do nhồi máu cơ tim cấp, có tới 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong trước khi đến bệnh viện. Ngay cả ở một bệnh viện có đơn vị can thiệp mạch vành hiện đại thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp vẫn là 7%. Bệnh viện không có đơn vị can thiệp mạch vành thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp là 33%. Khoảng 4% số bệnh nhân sống sót sau lần nhập viện đầu tiên tử vong trong năm tiếp theo [22], [68]. Theo thống kê của Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt tỷ lệ các bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có khuynh hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong tổng số bệnh nhân nhập viện tim mạch trong năm 2007). Có sự dịch chuyển cơ cấu bệnh tật của bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam, các nhóm bệnh THA, BTTMCB, nhóm bệnh động mạch, bệnh mạch máu não có sự gia tăng về số lượng và tỷ lệ so với các nhóm bệnh khác một cách rõ rệt [8] Chụp và nong động mạch vành qua đượcîc Andreas îc Gruentzig thực hiện đầu tiên năm 1977 tại Zurich cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh ĐMV. Từ đó đã mở ra một kỷ nguyên mới trong lĩnh vực điều trị bệnh mạch vành. Nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra được ưu điểm vượt trội của can thiệp động mạch qua da. Bên cạnh sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật là sự ra đời nhiều loại stent, đặc biệt stent phủ thuốc đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân. Đặt stent đã được ứng 1 dông triển khai một cách rộng rãi trên thế giới và nó là thành phần thiết yếu của điều trị bệnh ĐMV. Tuy nhiên, sau nhiều năm tiến hành can thiệp điều làm các nhà tim mạch lo lắng hiện tại là tỷ lệ tái hẹp cũng nh các biến cố tim mạch sau can thiệp vẫn còn chiếm tỷ lệ nhất định. Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại nhiều nước châu âu cho thấy sau 12 tháng tỷ lệ phải can thiệp lại là 14,3% [24, 69]. Tại Viện tim mạch Việt nam trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn theo dõi những bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da với thời gian 21± 4,5 tháng có 18,1% tử vong trong quá trình theo dõi [9]. Lựa chọn phương pháp can thiệp nào là tối ưu trước những trường hợp tổn thương mạch vành phức tạp, tổn thương thân chung đang là những thách thức lớn cho những nhà can thiệp tim mạch. Vấn đề tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp cần dựa vào những yếu tố nào. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra những thang điểm góp phần tiên lượng bệnh nhân, trong đó có hệ thống thang điểm chỉ dựa vào tổn thương động mạch vành như bảng phân loại của AHA/ACC (1988), thang điểm leaman (1981). Tuy nhiên những thang điểm này cũng có nhiều hạn chế nhất định nên cho đến nay chưa được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 kế thừa và phát triển các thang điểm trước đó và đã được các nghiên cứu trên thế giới chứng minh có nhiều ưu điểm vượt trội. Tuy nhiên ở Việt nam chưa có tác giả nào đi sâu nghiên cứu vấn đề này. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu vai trò của thang điểm syntax trong tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da” với nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị của thang điểm SYNTAX trong tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da. 2. So sánh vai trò của thang điểm SYNTAX với các yếu tố tiên lượng khác của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÌNH HÌNH BỆNH MẠCH VÀNH CỦA VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI 1.1.1. Trên thế giới. Đầu thế kỷ XX tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch (BTM) trên toàn thế giới là dưới 10%, nhưng đến năm 2001 tỷ lệ này đã là 30%. Murray CJ and Lopez AD 1996 đã dự đoán rằng BTM sẽ là căn nguyên gây tàn tật và tử vong hàng đầu vào năm 2020 vì BTM ngày càng gia tăng ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [53]. Năm 2001 BTM đã là căn nguyên gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển, giống như điều đã từng xảy hồi giữa thế kỷ XX đối với các nước phát triển. Có tới 50% số ca tử vong ở các nước có thu nhập cao và khoảng 28% số ca tử vong ở các nước có thu nhập thấp và trung bình là do BTM [51]. Trong các BTM thì BTTMCB, đột quị và suy tim chiếm Ít nhất 80% kể cả ở các nước giàu cũng như ở các nước nghèo [68]. Ở các nước đang phát triển BTTMCB là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật. Hai biểu hiện lâm sàng chính của BTTMCB là cơn đau thắt ngực và NMCT cấp. Năm 2001, BTTMCB là căn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn phế (DALY) trên toàn thế giới [68]. 75% số tử vong và 82% số năm sống có điều chỉnh theo mức độ tàn phế trên toàn thế giới là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Đau thắt ngực là cơn đau đặc trưng của BTTMCB, nguyên nhân là do mảng xơ vữa làm hẹp (tắc 1 phần) của một hoặc nhiều nhánh động mạch vành. Tỷ lệ tử vong hàng năm của những bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực ổn định là thấp hơn 2%. Tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 3 sau NMCT là cao, lên tới 33% mặc dù đã được điều trị bằng các biện pháp tối ưu, 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong trước khi đến bệnh viện. Ngay cả ở một bệnh viện 3 có đơn vị can thiệp mạch vành hiện đại thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp vẫn là 7%. Ở một bệnh viện không có đơn vị can thiệp mạch vành thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp là 33%. 4% số bệnh nhân sống sót sau lần nhập viện đầu tiên tử vong trong năm tiếp theo [53], [68]. 1.1.2. Việt Nam. Tại bệnh viện Bạch Mai, từ nhiều năm nay, bệnh nhân đến khám, điều trị cũng như tử vong do BTM luôn đứng vị trí hàng đầu, theo số liệu từ năm 1992 đến 1996 của Ngô Văn Thành và Nguyễn Thu Hương thì tử vong do BTM chiếm 33,1% tổng số tử vong ở Bệnh viện Bạch Mai, chỉ đứng sau tử vong do tất cả các bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), vượt xa tỷ lệ tử vong do Ung thư (8,87%) và tỷ lệ tử vong do các bệnh khác (20,1%) [7]. Năm 1998 số bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú là 2.220 bệnh nhân, chiếm 12,42% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú trong năm ở bệnh viện Bạch Mai, đứng hàng đầu trong các nhóm bệnh [6]. Trong nghiên cứu của Phạm Việt Tuân cho thấy tổng số bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Việt Nam đã tăng một cách rõ rệt trong những năm gần đây (từ 7.046 bệnh nhân năm 2003 lên đến 10.821 bệnh nhân vào năm 2007) tức là tăng 53.5% số bệnh nhân nhập viện trong vòng 5 năm [8]. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH. 1.2.1. Giải phẫu ĐMV Tim được nuôi dưỡng bởi hệ tuần hoàn vành. Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định. 4 1.2.1.1. ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái): Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) [1]. Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt trước bên ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo [1]. + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ. 5 + Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn. ĐM mò: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC [1]. 1.2.1.2. ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải): ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) [1]. Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt hoành 6 1.2.1.3. Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành [1]. * Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ. * Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên + Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai. + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mò chia làm 2 đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1. + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1. * Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn: + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS. Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong nghiên cứu này. 1.2.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành. Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [4]. Có rất Ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm 7 thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất Ít so với lớp dưới thượng tâm mạc. Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ oxy của cơ tim hầu nh không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành [4]. 1.3. PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.3.1. Phân loại bệnh động mạch vành Phân loại và chẩn đoán bệnh ĐMV dựa theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá [12,13]. Bệnh ĐMV bao gồm hội chứng ĐMV cấp và đau thắt ngực ổn định. Từ khi có sự ra đời của các biện pháp tái tưới máu ở giai đoạn cấp của NMCT (thuốc tiêu sợi huyết hoặc chụp ĐMV can thiệp thì đầu), và đặc biệt từ khi có khả năng định lượng được dấu ấn sinh học đặc hiệu của hoại tử cơ tim (troponin I và T), đã dẫn đến một định nghĩa mới về hội chứng ĐMV cấp bao gồm: + Hội chứng ĐMV cấp có ST chờnh lờn liên tục hay NMCT cấp có ST chờnh lờn. + Hội chứng ĐMV cấp không có ST chờnh lờn: bao gồm NMCT không ST chờnh lờn và đau thắt ngực không ổn định. 1.3.2. Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) Chẩn đoán ĐTNễĐ dựa vào cơn đau thắt ngực và các xét nghiệm cận lâm sàng • Cơn đau thắt ngực (ĐTN) Xác định cơn đau thắt ngực ổn định: - Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn 8 cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5. - Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn ĐTN có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh - Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi - Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phỳt thỡ tỡm những nguyên nhân khác ngoài tim. - Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc khi xúc cảm; (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrats. - Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên. - Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên. 9 Phân mức độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular Society - Hiệp hội Tim mạch Canada) (Bảng 1.2) Bảng 1.2. Phân độ đau thắt ngực theo CCS Độ Đặc điểm Chú thích I Những hoạt động thể lực bình thường khụng gõy ĐTN ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh II Hạn chế hoạt động thể lực bình thường ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà. III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường ĐTN khi đi bộ dài từ 1- 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ • Khám lâm sàng Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng để phát hiện những yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim. • Các thăm dò chẩn đoán xác định ĐTN Điện tâm đồ lúc nghỉ: - Điện tâm đồ là một thăm dò sàng lọc trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Có tới > 60% số bệnh nhân ĐTNễĐ có điện tâm đồ bình thường. Một số bệnh nhân cú súng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khỏc cú ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. - Điện tõm đồ cũn giỳp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích 10 [...]... quan vi kớch thc vựng nhi mỏu, chc nng tht trỏi v tiờn lng lõu di (nghiờn cu GUSTO) [58] Phng phỏp ỏnh giỏ dũng chy trong MV theo thang im TIMI nh sau [39], (xem hỡnh 2.1) + TIMI 0 (khụng ti mỏu): Khụng cú dũng chy phớa sau ch tc + TIMI 1 (cú thm qua nhng khụng ti mỏu): Cht cn quang i qua ch tc nhng khụng lm cn quang phn MV phớa sau ch tc + TIMI 2 (ti mỏu mt phn): Cht cn quang i qua ch tc v lm cn quang... trước chia nhánh TT sau chia nhánh TT cả ba phần TT phần sau nhánh chính và nhánh phụ TT nhánh phụ TT phần đầu nhánh chính và nhánh phụ 35 1.9.4 Thang im SYNTAX [38]: - Thang im SYNTAX ra i nm 2005 l s tng hp tt c nhng thang im trờn do cỏc chuyờn gia hng u v tim mch xõy dng nờn S S ốv vị tr và ị í í tổn ổ ư ơng thư n Động mạch u năng Tổn thơng thân chung vành trái Độ canxi hoá Huyết khối Bệnh ba thân Tổn... [65] 1.5 CAN THIP NG MCH VNH QUA DA - Can thip mch vnh qua da ngy nay ó tr thnh k thut khụng th thiu ti cỏc trung tõm tim mch Nhiu nghiờn cu ó ch ra nhng u im vt tri ca can thip MV so vi iu tr ni khoa dn thun - Tu theo tng bnh cnh khỏc nhau ca hi chng mch vnh cp m chỳng ta cú th iu tr bo tn hay can thip ng mch vnh qua da sm - Nhng nghiờn cu gn õy nh FRICS, TATICS TIMI 18 cho thy li ích ca chin lc can thip... chng c hc (thng vỏch liờn tht, t c nhỳ) + Gii phu MV khụng thớch hp cho vic can thip MV qua da 1.7 BIN CHNG TRONG V SAU CAN THIP NG MCH VNH 1.7.1 Hin tng khụng cú dũng chy trong MV No-Reflow Hin tng khụng cú dũng chy trong MV l sau khi ó can thip thnh cụng, mc dự t l cũn hp tn lu khụng ỏng k ti v trớ tn thng nhng dũng chy trong MV th phm vn khụng bỡnh thng (TIMI 1-2) hoc khụng cú dũng chy (TIMI-0)... ca MV th phm sau 30 giõy + TMP 2: Thuc cn quang ngm v ri khi h vi mch chm Hin tng c tim ngm thuc vựng ti mỏu ca MV th phm vn cũn tn ti 3 chu chuyn tim sau khi ht thỡ thi thuc v/hoc ch gim rt t v mc cn quang trong thỡ thi thuc + TMP 3: Ngm v thi thuc bỡnh thng trong h vi mch Ti vựng ti mỏu ca MV th phm, thuc cn quang thi ht hoc cũn li rt ớt/va sau 3 chu chuyn tim v gim i ỏng k mc cn quang thỡ thi... ch mc cn quang nh trong sut thỡ thi thuc song m i rt t vn c xp TMP 3 + Ti mỏu c tim mc TMP 0-1 c kt hp vi nhau khi ỏnh giỏ kt qu TMP 0 TMP 1 TMP 2 TMP 3 Hỡnh 2.2: Mc ti mỏu c tim theo thang im TMP 31 1.8.2.3 Sự thay i ca on ST sau can thip Sự thay i ca on ST cú liờn quan khỏ cht ch vi mc ti mỏu c tim ti mụ Philipp K v cng s nghiờn cu 253 bnh nhõn c can thip MV trong giai on cp ca NMCT Sau 1 nm t... bnh nhõn cú TMP 0-2 v on ST chờnh lờn 2 chuyn o cú t l t vong l 13% Trong khi ú, cỏc bnh nhõn cú TMP 0-2 v on ST chờnh lờn > 2 chuyn o cú t l t vong l 47% qua theo dừi lõu di [56] Nh vy, s tn ti ca on ST chờnh lờn trờn T sau can thip MV qua da cỏc bnh nhõn NMCT cp l mt yu t tiờn lng c lp v t l t vong 1 nm sau can thip [26] 32 1.9 CC THANG IM NH GI TN THNG NG MCH VNH 1.9.1 ỏnh giỏ tn thng MV theo AHA/ACC... cn quang phn MV phớa xa, nhng tc dũng cn quang hay tc thi thuc cn quang cỏc nhỏnh mch phớa xa (hay c hai thỡ) u chm hn MV bỡnh thng 29 + TIMI 3 (ti mỏu y ): Tc dũng cn quang chy vo phn xa qua ch tc v tc thi thuc cn quang tng t nh MV bỡnh thng TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 Hỡnh 2.1 Mc dũng chy trong MV theo thang im TIMI 1.8.2.2 Mc ti mỏu c tim (TMP) Sau can thip, t l t vong vn cũn cao cho dự t... cp cu sau ú duy trỡ bng lidocain truyn tnh mch [73] 25 1.7.6 Tỏi hp sau can thip Cỏc nghiờn cu ngu nhiờn ó chng minh t Stent cho lũng mch trn, rng hn, lm gim thiu s chun co li ca thnh mch (thng < 8%), v lm gim s tỏi cu trỳc ca ng mch v t l tỏi hp thp hn so vi nong bng búng T l tỏi hp sau khi t Stent < 20%, trong ú 85% tỏi hp xy ra trong vũng 12 thỏng u, cũn 15% tỏi hp xy ra trong t 1 n 3 nm sau t... PHP NGHIấN CU 2.1 I TNG NGHIấN CU Gm 307 bnh nhõn can thip MV qua da ti Vin Tim mch quc gia Vit Nam trong thi gian t thỏng 1 nm 2006 n thỏng 2 nm 2008 2.1.1 Tiờu chun chn bnh nhõn Nhng bnh nhõn c chp v can thip mch vnh qua da ti Vin tim mch Vit Nam t thỏng 01 nm 2006 n thỏng 02 nm 2008 c chn vo nghiờn cu 2.1.2 Tiờu chun loi tr: Chỳng tụi loi cỏc bnh nhõn sau ra khi nghiờn cu: - Cú chng ch nh dựng cỏc . tài Nghiên cứu vai trò của thang điểm syntax trong tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da với nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị của thang điểm SYNTAX trong tiên lượng bệnh. lượng bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da. 2. So sánh vai trò của thang điểm SYNTAX với các yếu tố tiên lượng khác của bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 có nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra những thang điểm góp phần tiên lượng bệnh nhân, trong đó có hệ thống thang điểm chỉ dựa vào tổn thương động mạch vành như bảng phân loại của AHA/ACC