Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất đồng thời cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển. Tỷ lệ các bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có khuynh hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây. Trong những năm gần đây, bệnh tim mạch ở nữ giới ngày càng được quan tâm chú ý nhiều bởi sự gia tăng của tử suất và bệnh suất mắc các bệnh lý tim mạch ở nữ giới.
35 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Vai trò thang điểm syntax tiên lượng tử vong bệnh nhân nữ giới sau can thiệp động mạch vành qua da Phạm Mạnh Hùng*; Văn Đức Hạnh*; Nguyễn Ngọc Quang*; Nguyễn Hồng Sơn** Lê Văn Cường*** ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành nguyên tử vong lớn đồng thời là nguyên nhân gánh nặng bệnh tật nước phát triển [4], [8] Tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có khuynh hướng tăng lên rõ rệt năm gần [3] Trong năm gần đây, bệnh tim mạch nữ giới ngày quan tâm ý nhiều gia tăng tử suất bệnh suất mắc bệnh lý tim mạch nữ giới Những cảnh báo gần cho thấy, tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch nữ giới vượt xa tử vong tổng hợp tất ung thư cộng lại (4),(6) Bệnh tim mạch nữ giới có đặc thù riêng với triệu chứng khơng điển hình, tiên lượng tồi Bên cạnh đó, nước phát triển (trong có Việt Nam), nhiều lý do, bệnh tim mạch nữ giới chưa quan tâm mức Trong thực hành tim mạch can thiệp, việc lựa chọn phương pháp can thiệp tối ưu trước trường hợp tổn thương mạch vành phức tạp, tổn thương thân chung thách thức lớn cho nhà tim mạch can thiệp Vấn đề tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp cần dựa vào yếu tố Đã có nhiều nghiên cứu giới đưa thang điểm góp phần tiên lượng bệnh nhân thang điểm vào tổn thương động mạch vành bảng phân loại AHA/ACC (1988), thang điểm Leaman (1981) Thang điểm SYNTAX đời năm 2005 kế thừa phát triển thang điểm trước nghiên cứu giới chứng minh có nhiều ưu điểm vượt trội Vấn đề đặt giới tính có ảnh hưởng khơng việc tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp thang điểm có giá trị bối cảnh có xét tới giới tính Ở Việt nam, ghi chép ban đầu giá trị thang điểm SYNTAX chung báo cáo Tuy vậy, chưa có nghiên cứu vấn đề bệnh nhân nữ giới Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu giá trị thang điểm SYNTAX tiên lượng tử vong bệnh nhân nữ sau can thiệp mạch vành qua da (*): Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai; (**): Bệnh Viện Bộ Xây Dựng; (***) Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa 36 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Gồm 307 bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam thời gian từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2008 Để tiện so sánh chúng tơi có chia làm nhóm theo giới: - Nữ giới: 65 bệnh nhân (21,2%) - Nam giới: 242 (78,8%) a Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Những bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim cấp, đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực ổn định tiến hành chụp can thiệp mạch vành qua da • Bệnh nhân bị bệnh van tim nặng kèm theo • Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo như: suy thận nặng, suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối Phương pháp nghiên cứu a Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu theo dõi dọc b Các biến cố tim mạch theo dõi: tử vong Thời gian theo dõi trung bình 26,9 ± 7,8 (tháng) dài 44 tháng, ngắn 18 tháng c Cách đánh giá thang điểm SYNTAX: xem phụ lục kèm theo Xử lý số liệu b Tiêu chuẩn loại trừ: • Bệnh nhân khơng can thiệp đơng mạch vành • Bệnh nhân bị tai biến mạch não, xuất huyết tiêu hố vòng tháng trước can thiệp, can thiệp đặt stent trước Xử lý số liệu phần mềm STATA 10 thuật toán thống kê y học phù hợp KẾT QUẢ Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm nghiên cứu Nam Nữ P n (%) 242 (78,8) 65 (21,2) Tuổi (tb ± sd) 63,91 ± 10,26 67,37 ± 9,81 0,014 SYNTAX (tb ± sd) 19,91 ± 10,61 17,65 ± 9,29 0,119 THA (n, %) 137 (56,61) 42 (64,62) 0.245 ĐTĐ (n, %) 20 (8,26) 13 (20,00) 0.007 Tần số tim (tb ± sd) 80,95 ± 14,22 84,20 ± 12,52 0,94 HATT (tb ± sd) 128,18 ± 24,61 133,00 ± 24,87 0,163 Creatinin (tb ± sd) 101.69 ± 24,32 85,56 ± 22,96 0,00001 37 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 LDL (tb ± sd) 2,76 ± 1,02 2,75 ± 0,79 0,970 HDL (tb ± sd) 1,24 ± 0,35 1,30 ± 0,33 0,442 Triglycerid (tb ± sd) 2,32 ± 1,43 2,50 ± 1,30 0,407 Dd (tb ± sd) 48,21 ± 6,11 45,04 ± 5,45 0,001 EF (tb ± sd) 52,10 ± 15,23 53,13 ± 15,87 0,670 TIMI (n, %) 236 (97,52) 64 (98,46) NS Sốc tim (n, %) (3,72) (1,54) 0,379 NMCT cấp (n, %) 149 (61,6) 29 (44,6) ĐNKÔĐ (n, %) 80 (33,1) 31 (47,7) ĐNƠĐ 13 (5,4) (7,7) T̉i > 70 (n, %) 80 (33,1) 26 (40,0) 0,296 SYNTAX > 34 (n, %) 24 (9,92) (4,62) 0,180 Aspirin (n, %) 169 (89,42) 50 (96,15) 0,135 Clopidogrel (n, %) 49 (27,22) 15 (28,55) 0,815 Chẹn bêta (n, %) 85 (44,74) 24 (46,15) 0,856 ƯCMC (n, %) 92 (48,42) 26 (50,00) 0,840 Statin (n, %) 49 (25,79) 11 (21,15) 0,493 Nhận xét: Nghiên cứu 307 bệnh nhân, thấy khơng có khác biệt nam giới nữ giới hầu hết đặc điểm ban đầu nghiên cứu Tuy nhiên tuổi tỷ lệ đái tháo đường, nhóm nữ có tuổi trung bình tỷ lệ bệnh đái tháo đường cao có ý nghĩa so với nhóm nam (p = 0,014 p = 0,007); ngược lại, nồng độ creatinin trung bình đường kính thất trái thời kỳ tâm trương (Dd) trung bình nam giới lại cao nữ 0,049 giới có ý nghĩa thống kê (p = 0,00001 p = 0,001) Điều nhấn mạnh phụ nữ bị mắc bệnh động mạch vành nặng nề không nam giới Mối liên hệ tử vong giới tính Chúng tơi tiến hành theo dõi dọc theo thời gian, bệnh nhân theo dõi trung bình 26,9 ± 7,8 (tháng) dài 44 tháng, ngắn 18 tháng Bảng 3: Mối liên hệ tử vong giới tính Đặc điểm nghiên cứu Nam (n= 242) Nữ (n=65) P Tử vong (n,%) 27 (11,16) (10,77) 0,930 38 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Hình 1: Biểu đổ Kaplan – Meier mơ tả tử vong giới tính Nhận xét: Tỷ lệ tử vong nhóm nam giới khơng có khác biệt so với nhóm nữ giới qua thời gian theo dõi Mối liên hệ điểm SYNTAX tử vong Đặc điểm nghiên cứu SYNTAX ≤ 34 (n= 280) SYNTAX >34 (n=27) P Tử vong (n,%) 27 (11,16) (10,77) 0,930 Hình 2: Biểu đổ Kaplan – Meier mơ tả tử vong điểm SYNTAX 39 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Nhận xét: Tỷ lệ tử vong khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX =< 34 nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX > 34 Phân tích hồi quy COX cho biến tử vong Bảng 1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm nghiên cứu RR hiệu chỉnh (95%CI) p SYNTAX > 34 1.10 (0,30 – 4,06) 0,89 Giới nữ 1,30 (0,45 – 3,76) 0,63 Tuổi > 70 6,03 (2,27 – 16,02) < 0,001 Tần số tim > 100 ck/ph 2,98 (1,06 – 8,36) 0,04 EF < 50 % 2,62 (1,01 – 6,81) 0,049 Sốc tim 5,12 (0,93 – 28,00) 0,059 TIMI < sau can thiệp 4,13 (0,46 – 37,26) 0,21 LDL > 1,73 0,64 (0,17 – 2,44) 0,51 Tiểu đường 0,52 (0,06 – 4,24) 0,54 THA 2,03 (0,72 – 5,72) 0,18 Nhận xét: Theo nghiên cứu chúng tôi, tuổi > 70, tần số tim vào viện > 100 chu kì/phút EF < 50% yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân bệnh động mạch vành BAØN LUAÄN Liên quan SYNTAX tử vong Kết chúng tơi cho thấy bệnh nhân có điểm SYNTAX > 34 có nguy tử vong cao gấp 1.10 lần so với nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX ≤ 34 nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (95% CI = 0,30 – 4,06, p = 0,89) Tác giả Capodanno cộng nghiên cứu Italia 819 bệnh nhân tổn thương thân chung động mạch vành trái từ tháng 3/2002 đến tháng 12 năm 2008 cho thấy: tỷ lệ tử vong sau năm nhóm bệnh nhân can thiệp qua da 8,1 %, với nhóm SYNTAX > 34 tỷ lệ tử vong lên đến 32,7% cao nhiều so với nhóm SYNTAX >34 bệnh nhân phẩu thuật Nghiên cứu đưa kết luận với bệnh nhân SYNTAX >34 điểm có tổn thương thân chung nên phẩu thuật tạo cầu nối chủ vành có kết tốt so với can thiệp đặt stent [6] Bàn luận tỷ lệ bệnh nhân nữ giới: Trong số 307 bệnh nhân có 242 bệnh nhân nam (78,8%) 65 nữ (21,2%), tỷ lệ nam/nữ 3,7/1 Nghiên cứu tương tự nghiên 40 cứu Nguyễn Quang Tuấn [2] nghiên cứu SYNTAX thấy tỷ lệ nam/ nữ 3/1 3.6/1 [5, 7] Khi tiến hành phân tích hồi quy COX nhằm tìm hiểu ảnh hưởng giới tính lên tử vong bệnh nhân động mạch vành can thiệp, chúng tơi khơng nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê nam giới nữ giới (RR = 1,30; 95%CI = 0,45 – 3,76) Bàn luận tuổi đối tượng nghiên cứu: Tuổi trung bình nữ giới 67,4 ± 9,88 cao tuổi trung bình nam giới: 63,9 ± 10,03 (p = 0,014) Nghiên cứu tương tự nghiên cứu SYNTAX thấy tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 65,2 ± 9,7 Khi chia đối tượng nghiên cứu làm nhóm ≤ 70 tuổi > 70 tuổi nhận thấy bệnh nhân tuổi > 70 bị tử vong bệnh viện, sau theo dõi 12 hay 24 tháng cao nhóm ≤ 70 tuổi Khi tiến hành phân tích hồi quy COX, thấy tuổi > 70 làm tăng nguy tử vong gấp 6,03 lần so với Kết tương tự thấy nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn [2] Koyu Sakai cộng [7] Tiền sử tim mạch Kết nghiên cứu không thấy liên quan tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp xét nghiệm có tăng LDL > 1,73 mmol/l với tiên lượng tử vong bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu Nguyễn NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Quang Tuấn cho thấy tiền sử TBMN NMCT yếu tố tiên lượng độc lập bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da [2] Tần số tim ≥ 100 ck/ph Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan tần số tim > 100 ck/ phút với tăng nguy tử vong (RR = 2,98; 95% CI = 1,06 – 8,36) Nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn [2] cho thấy tần số tim lúc nhập viện > 100 ck/phút yếu tố tiên lượng độc lập bệnh nhân NMCT cấp sau can thiệp ĐMV qua da sau năm theo dõi (OR = 5,8, 95% CI từ 1,2 đến 28,9, p < 0,01) Sốc tim Chúng nhận thấy bệnh nhân bị sốc tim có nguy tử vong theo dõi lâu dài cao gấp 5,12 so với bệnh nhân không bị sốc tim, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (95%CI = 0,93 – 28,00, p = 0,059) Chức thất trái siêu âm tim: Chức tâm thu thất trái yếu tố tiên lượng quan trọng hoạt động chức tỷ lệ tử vong bệnh nhân sau can thiệp ĐMV [1] Nghiên cứu chúng tơi cho thấy bệnh nhân có EF < 50% có nguy tử vong cao gấp 2,62 lần so với bệnh nhân có EF ≥ 50% (RR = 2,62; 95% CI = 1,01 – 6,81) Trong nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn bệnh nhân sau can thiệp NMCT cấp cho thấy bệnh nhân có EF < 50% có nguy tử vong cao gấp 2,6 lần bệnh nhân có EF ≥ 50% [2] 41 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Mức độ dòng chảy ĐMV sau can thiệp (TIMI) Những bệnh nhân có dòng chảy ĐMV thủ phạm sau can thiệp không cải thiện cải thiện phần (TIMI 0-1-2) có nguy tử vong cao gấp 4,13 lần so với bệnh nhân có dòng chảy ĐMV sau can thiệp trở bình thường (TIMI-3) (RR = 4,13; 95% CI = 0,46 – 37,26) Kết tương tự thấy nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn [2] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 307 bệnh nhân chụp can thiệp động mạch vành viện Tim mạch Việt Nam từ năm 2006 đến tháng năm 2008 chúng tơi có số nhận xét sau: Tổn thương động mạch vành nữ giới theo thang điểm SYNTAX nặng nề không nam giới Điểm SYNTAX > 34 giới nữ yếu tố tiên lượng có xu hướng làm tăng nguy tử vong bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (RR=1,10 RR=1,30) khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Như vậy, bệnh động mạch vành nữ giới có tiên lượng nặng nam giới có xu hướng nặng Một số yếu tố tiên lượng tử vong khác nữ giới là: tuổi > 70, tần số tim vào viện > 100 chu kì/phút EF < 50% yếu tố tiên lượng nguy tử vong Chúng tơi chưa tìm thấy mối liên hệ sốc tim, nồng độ LDL > 1,73 mmol/l, tiền sử đái tháo đường tăng huyết áp với tử vong bệnh nhân nghiên cứu hai giới TÀI LIỆU THAM KHẢO Tưởng Thị Hồng Hạnh, Phạm gia khải (2000), “Đánh giá chức tâm thu thất trái bệnh nhân nhồi máu tim siêu âm tim”, Tạp chí Tim mạch học, 21 (Phụ san đặc biệt - Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học) tr 648-655) Nguyễn Quang Tuấn (2005) “Đánh giá kết sớm phương pháp can thiệp động mạch vành qua da điều trị nhồi máu tim cấp”, Tạp chí Y học thực hành (504), số 2, trang 71-75) Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt (2008), “Tìm hiểu đặc điểm mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện tim mạch Việt Nam thời gian năm 2003 - 2007” Luận văn thạc sỹ y học Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bate ER, Green LA, Hand M et al (2004) “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction)” Circulation 110: 588 - 636 Antonio Colombo, MD, On behalf of the SYNTAX investigators (2008), Outcomes at One Year for Patients with Bifurcation and Trifurcation Lesions in the Randomized Cohort Capodanno D, Capranzano P, Di Salvo ME, et al (2009) “Usefulness of SYNTAX 42 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft” JACC Cardiovasc Interv Aug; 2(8):731-8 Koyu S, Yoshihisa N, Takeshi K, et al (2002), “Comparison of Results of Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction in Patients ≥ 75 Years of Age Versus Patients < 75 Years of Age”, Am J Cardiol, (89), 797-800 The WHO The World Health Report (2002), “Reducing Risk and Promoting Healthy life” Geneva Van Gaal WJ, Ponnuthurai FA, Selvanayagam J, Testa L, Porto I, Neubauer S, Banning AP (2008), The Syntax score predicts peri-procedural myocardial necrosis during percutaneous coronary intervention Int J Cardiol Phụ lục: Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo SYNTAX Chia động mạch vành thành 16 đoạn theo hình sau: Động mạch vành ưu trái Động mạch vành ưu phải TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 43 - Tuỳ theo vị trí tổn thương khác mà mức độ ảnh hưởng đến tưới máu tim khác có hệ số cho đoạn Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX Xác định ưu phải hay ưu trái hệ ĐMV Số tổn thương Những đoạn thuộc tổn thương Tắc hoàn toàn I Số đoạn bị tắc II Thời gian tắc hoàn toàn (>3 tháng) III Tắc cụt IV Tuần hoàn bàng hệ V Đoạn qua chổ tắc nhìn thấy VI Những nhánh bên thuộc tổn thương Tổn thương chổ chia (Trifurcations) I Số nhánh nhỏ tổn thương Tổn thương chia đôi (Bifurcations) I Type II Góc đoạn xa với nhánh bên < 70o Tổn thương lổ (Aorto-ostial) Tổn thương uốn khúc nặng Tổn thương dài 20 mm 10 Canxi hoá nặng 11 Huyết khối 12 Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ I Số đoạn tổn thương lan toả mạch nhỏ 44 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Hệ số tổn thương theo vị trí giải phẩu Đoạn hẹp ưu phải ưu trái RCA đoạn gốc RCA đoạn RCA đoạn xa Đoạn xuống phía sau 16a Nhánh sau bên từ ĐMV phải 0,5 16b Nhánh sau bên từ ĐMV phải 0,5 16c Nhánh sau bên từ ĐMV phải 0,5 Thân chung ĐMV trái LAD đoạn gốc 3,5 3,5 LAD đoạn 2,5 2,5 LAD đoạn xa 1 Đoạn diagonal 1 9a đoạn diagonal (a) 0,5 0,5 10 Đoạn diagonal 0,5 0,5 10a Đoạn diagonal a 0,5 0,5 11 Đoạn gốc ĐM mủ 1,5 2,5 12 Đoạn giữa/trước bên 1 12a Đoạn bờ a 1 12b Đoạn bờ b 1 13 Đoạn xa ĐM mủ 0,5 1,5 14 Đoạn sau bên trái 0,5 14a Đoạn sau bên trái a 0,5 14b Đoạn sau bên trái b 0,5 15 Đoạn xuống sau 45 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 55 - 2010 Bảng Hệ số tổn thương theo tính chất Mức độ hẹp: - Tắc tồn - Tắc có ý nghĩa (50-99%) Tắc hồn tồn: Dài tháng khơng biết Đoạn tắc bị cụt Có cầu nối bàng hệ Đoạn nhìn thấy phía xa đoạn tắc hồn tồn Nhánh bên - Có, nhánh bên < 1,5 mm - Có, tất nhánh bên < &>1,5mm +1 +1 +1 +1/cho đoạn khơng nhìn thấy +1 +1 Tổn thương đoạn chia 3: - đoạn tổn thương - đoạn tổn thương - đoạn tổn thương - đoạn tổn thương +3 +4 +5 +6 Tổn thương đoạn chia đôi: - Type A,B,C - Type D, E, F, G - Góc < 70 +1 +2 +1 Hẹp lổ (Aorto ostial stenosis) +1 Tổn thương dài > 20 mm +1 Canxi hoá nặng +1 Cục huyết khối +1 Tổn thương lan toả / mạch nhỏ +1/ đoạn ... lệ tử vong bệnh nhân bệnh động mạch vành BÀN LUẬN Liên quan SYNTAX tử vong Kết chúng tơi cho thấy bệnh nhân có điểm SYNTAX > 34 có nguy tử vong cao gấp 1.10 lần so với nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX. .. mmol/l với tiên lượng tử vong bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu Nguyễn NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Quang Tuấn cho thấy tiền sử TBMN NMCT yếu tố tiên lượng độc lập bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da [2]... tiên lượng có xu hướng làm tăng nguy tử vong bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (RR=1,10 RR=1,30) khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Như vậy, bệnh động mạch vành nữ giới có tiên lượng nặng nam giới