NGHIÊN cứu VAI TRò của NồNG độ N–TERMINAL PRO BRAIN NATRIURETIC PETIDE HUYếT TƯƠNG TRONG TIÊN LƯợNG tử VONG ở BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG, sốc NHIễM KHUẩN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THỊ HIỀN NGHI£N CøU VAI TRò CủA NồNG Độ NTERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PETIDE HUYếT TƯƠNG TRONG TIÊN LƯợNG Tử VONG BệNH NHÂN NHIễM KHN NỈNG, SèC NHIƠM KHN Chun ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: 1.GS Nguyễn Thụ 2.TS Vũ Hoàng Phương HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người giúp em có kết ngày hơm Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho em năm học trường trình học nội trú Em xin chân thành cảm ơn GS Nguyễn Thụ, nguời thầy nhiệt tâm hướng dẫn, bảo em, đóng góp cho em ý kiến quý báu trình thực đề tài Em xin chân thành cảm ơn Ts Vũ Hoàng Phương, người thầy vô tâm huyết trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em công việc chuyên môn đặc biệt trình thực đề tài Em chân thành cảm ơn tất bác sĩ khoa, anh chị, bạn nội trú, chú, anh chị điều dưỡng nhiệt tình giúp đỡ, chia sẻ kinh nghiệm, hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện cho em thực đề tài Con cảm ơn bố mẹ, gia đình yêu thương con, nuôi dạy nên người, tạo điều kiện để học tập, thực ước mơ Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Phạm Thị Hiền LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thị Hiền, học viên bác sĩ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên nghành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1, Đây luận văn trực tiếp thực hướng dẫn Gs Nguyễn Thụ Ts Vũ Hồng Phương 2, Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam 3, Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khác quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả khóa luận Phạm Thị Hiền DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evluation ATS American Thoracic Society BN Bệnh nhân ESICM European Society of Intensive Care Medicine ICU Intensive care unite IL Interleukin NKN/SNK Nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn NT -proBNP N-Terminal pro-brain natriuretic petide ROC Receiver operating characteristic SIRS Systemic inflammatory response syndrome SIS Surgical Infection Society SOFA Sepsis related organ failure assessment TNF Tumor necrosis factor MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn .3 1.2 Cơ chế bệnh sinh sốc nhiễm khuẩn 1.2.1 Tác nhân 1.2.2 Giải phóng chất trung gian NKN/SNK 1.2.3 Các rối loạn tuần hoàn NKN/SNK 1.2.4 Các giai đoạn sốc nhiễm khuẩn 1.2.5 Tổn thương mức tế bào NKN/SNK .7 1.2.6 Tổn thương quan NKN/SNK 1.3 Các dấu ấn sinh học chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn .8 1.4 Procalcitonin NT -proBNP nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn 10 1.4.1 Vai trò procalcitonin chẩn đốn, tiên lượng NKN/SNK 10 1.4.2 NT-proBNP vai trò chẩn đoán, tiên lượng bệnh nhân NKN/SNK .10 1.5 Tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn .18 1.5.1 Đánh giá độ nặng bệnh nhân NKN/SNK theo bảng điểm SOFA 18 1.5.2 Đánh giá độ nặng bệnh nhân NKN/SNK theo bảng điểm APACHE II .20 Chương ĐỐI TUỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 22 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu: 22 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 22 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 22 2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 23 2.2.5 Phương pháp tiến hành: 24 2.2.6 Các thời điểm lấy mẫu: 25 2.2.7 Các số nghiên cứu: 25 2.3 Một số định nghĩa dùng nghiên cứu 27 2.4 Xử lý số liệu .29 2.5 Đạo đức nghiên cứu 29 2.6 Hạn chế đề tài .29 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu 30 3.1.1 Tuổi 30 3.1.2 Giới 31 3.1.3 Vị trí quan nhiễm khuẩn 31 3.1.4 Nguyên nhân gây bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 32 3.1.5 Phân bố bệnh nhân có bệnh kèm theo 33 3.1.6 Kết điều trị NKN/SNK bệnh nhân 34 3.2 Giá trị nồng độ NT -proBNP huyết tương tiên lượng tử vong .35 3.2.1 Giá trị tiên lượng tử vong nồng độ NT -proBNP ngày thứ 35 3.2.2 Giá trị tiên lượng tử vong nồng độNT -proBNP ngày thứ 38 3.2.3 Giá trị tiên lượng tử vong nồng độ NT -proBNP ngày thứ 40 3.2.4 Thay đổi động học NT -proBNP huyết tương thời điểm nghiên cứu với tiên lượng tử vong 40 3.3 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP huyết tương với nồng độ Procalcitinin thang điểm SOFA, APACHE II .41 3.3.1 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP với thang điểm SOFA 41 3.3.2 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP với thang điểm APACHE II 42 3.3.3 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP với nồng độ Procalcitonin 43 CHƯƠNG BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .44 4.1.1 Phân bố tuổi giới .44 4.1.2 Nguyên nhân gây bệnh 45 4.1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn 45 4.1.4 Tỷ lệ mắc bệnh lí phối hợp 47 4.1.5 Tỷ lệ tử vong 47 4.1.6 Phân bố theo chức quan bị suy giảm 48 4.2 Vai trò tiên lượng tử vong NT -proBNP thời điểm nghiên cứu.48 4.2.1 Vai trò tiên lượng tử vong nồng độ NT -proBNP huyết tương thời điểm chẩn đoán NKN/SNK .48 4.2.2 Vai trò tiên lượng tử vong nồng độ NT -proBNP huyết tương thời điểm ngày sau chẩn đoán NKN/SNK 52 4.2.3 Vai trò tiên lượng tử vong nồng độ NT -proBNP huyết tương ngày thời điểm ngày sau chẩn đoán .54 4.2.4 Giá trị động học NT -proBNP huyết tương thời điểm nghiên cứu với tiên lượng tử vong 54 4.3 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP huyết tương với nồng độ procalcitonin thang điểm SOFA, APACHE II 55 4.3.1 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP thang điểm SOFA bệnh nhân NKN/SNK 55 4.3.2 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP thang điểm APACHE II.56 4.3.3 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP huyết tương với nồng độ procalcitonin huyết tương 56 KẾT LUẬN 57 KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Điểm SOFA 19 Bảng 1.2 Điểm SOFA liên quan đến tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn: .19 Bảng 1.3: Tiên lượng tử vong theo APACHE II 21 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lí kèm theo 33 Bảng 3.2 Kết điều trị NKN/SNK bệnh nhân 34 Bảng 3.3 Giá trị trung bình số nghiên cứu thời điểm N1 .34 Bảng Nồng độ NT -proBNP ngày thứ kết cục lâm sàng bệnh nhân NKN/SNK 35 Bảng 3.5 Giá trị cut off tiên lượng tử vong số số ngày thứ .37 Bảng 3.6 Liên quan tỷ lệ tử vong với nồng độ NT -proBNP ngày thứ .37 Bảng 3.7 Nồng độ NT -proBNP ngày thứ kết cục lâm sàng bệnh nhân NKN/SNK 38 Bảng 3.8 Giá trị tiên lượng tử vong số số ngày thứ .39 Bảng 3.9 Liên quan tỷ lệ tử vong với nồng độ NT -proBNP ngày thứ 39 Bảng 3.10 Nồng độ NT -proBNP ngày thứ kết cục lâm sàng 40 Bảng 3.11 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP với nồng độ Procalcitonin thời điểm nghiên cứu .43 DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31 Biểu đồ 3: Phân bố bệnh nhân theo quan nhiễm khuẩn 31 Biều đồ: 3.4 Tác nhân gây bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32 Biểu đồ 3.5 Vi khuẩn gram (-) nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo tạng bị suy thời điểm N1 35 Biểu đồ 3.7 Diện tích đường cong (AUC) số đánh tiên lượng tử vong ngày thứ 36 Biểu đồ 3.8 Diện tích đường cong (AUC) số đánh giá tiên lượng tử vong ngày thứ ba 38 Biểu đồ 3.9 Động học NT -proBNP nhóm sống tử vong thời điểm nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.10: Nồng độ NT -proBNP huyết tương nhóm điểm SOFA thời điểm nghiên cứu .41 Biểu đồ 3.11: Nồng độ NT -proBNP bệnh nhân nhóm điểm APACHE II ngày thứ 42 51 cao có nguy tổn thương nhiều quan có nguy tử vong cao Cơ chế sản xuất NT -proBNP chưa biết cách rõ ràng, nhiều nghiên cứu chứng minh độc tố cytokine sinh NKN/SNK có khả điều chỉnh biểu gen BNP [46],[47] Sự tăng nồng độ NT -proBNP huyết tương có liên quan mật thiết với suy chức thất trái Chức thất trái (được đánh giá qua catheter động mạch phổi) liên quan với nồng độ NT -proBNP bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, đánh giá chức thất trái qua siêu âm cho thấy kết tương quan nghịch đảo với nồng độ NT -proBNP [3] Khơng vậy, có tham gia chế tim chất trung gian gây viêm vai trò chất kích hoạt thần kinh điều chỉnh tổng hợp NT –proBNP rối loạn chức tim góp thêm vào làm nồng độ NT –proBNP tăng lên cao [45] Khi nghiên cứu 306 bệnh nhân nằm hồi sức, Del Bufalo cho kết AUC thang điểm APACHE II tiên lượng tử vong 80.88% [48] Trong nghiên cứu chúng tơi, diện tích đường cong thang điểm APACHE II AUC = 0.750 (CI95% 0.615 – 0.885, p 0.05 Như vậy, nghiên cứu thời điểm bắt đầu chẩn đoán NKN/SNK thấy nồng độ NT -proBNP thang điểm APACHE II yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân NKN/SNK Còn nồng độ procalcitonin, thang điểm SOFA có ý nghĩa tiên lượng tử vong thời điểm 52 4.2.2 Vai trò tiên lượng tử vong nồng độ NT -proBNP huyết tương thời điểm ngày sau chẩn đoán NKN/SNK Tại thời điểm ngày sau chẩn đốn NKN/SNK, chúng tơi thấy nồng độ NT -proBNP nhóm bệnh nhân tử vong tiếp tục cao nhóm bệnh nhân sống sót với giá trị 13145.50 ± 11817.17 pg/ml 3484.65 ± 5166.97 pg/ml khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0.05) Mặc dù SOFA thang điểm đánh giá mức độ nặng suy đa tạng NKN/SNK, suy nhiều tạng điểm SOFA tăng, nhiên khơng phải bệnh nhân có điểm SOFA cao kèm theo suy tuần hoàn thời điểm N3 54 làm cho nồng độ NT –proBNP không cao nên hiệu lực tiên lượng tử vong thang điểm nghiên cứu chúng tơi khơng cao Procalcitonin có vai trò chẩn đoán NHK/SNK ngày thứ nồng độ procalcitonin số yếu để tiên lượng tử vong bệnh nhân NKN/SNK Tuy nhiên số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn nên chưa khẳng định ý nghĩa yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân NKN/SNK 4.2.3 Vai trò tiên lượng tử vong nồng độ NT -proBNP huyết tương ngày thời điểm ngày sau chẩn đoán Tại thời điểm ngày thứ 5, số lượng bệnh nhân tử vong lại nghiên cứu chiếm tỉ lệ 8/13 tổng số bệnh nhân tử vong với nồng độ NT -proBNP trung bình 8088.00 ± 9944.16 pg/ml cao so với nhóm sống 3126.68 ± 5940.82 pg/ml khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p >0.05) Năm 2013, tác giả Chen cho thấy nồng độ NT – proBNP thời điểm ngày thứ sau nhập viện nhóm tử vong cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống sót (6900 pg/ml vs 1230 pg/ml p 0.05) Tác giả Chen (2013) cho thấy chưa thể khẳng định vai trò NT -proBNP ngày thứ tiên lượng tử vong bệnh nhân NKN/SNK [49] 4.2.4 Giá trị động học NT -proBNP huyết tương thời điểm nghiên cứu với tiên lượng tử vong Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân tử vong có nồng độ NT -proBNP cao nhóm sống sót thời điểm nghiên cứu: nhập viện nhóm bệnh nhân tử vong có nồng độ NT -proBNP cao nhóm sống sót, giá trị tiếp tục tăng lên ngày thứ ngày thứ Ở nhóm sống sót, nồng độ NT -proBNP có xu hướng giảm dần theo thời gian qua 55 thời điểm nghiên cứu Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân ít, kết nghiên cứu chưa khẳng định vai trò động học nồng độ NT -proBNP tiên lượng tử vong bệnh nhân NKN/SNK Hiện nay, chưa có nghiên cứu giới cơng bố kết vai trò động học NT -proBNP Tuy nhiên, kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy bệnh nhân có nồng độ NT -proBNP tiếp tục tăng lên ngày thứ có nguy tử vong cao Điều giải thích thời điểm này, nhóm sống sót mức độ cơng tình trạng nhiễm khuẩn giảm có chế đáp ứng thể công vi khuẩn, thuốc kháng sinh điều trị bắt đầu phát huy hiệu làm cho tình trạng nhiễm khuẩn thuyên giảm nồng độ NT –proBNP bắt đầu giảm xuống, ngược lại nhóm tử vong tình trạng nhiễm khuẩn khơng giảm nồng độ NT –proBNP tiếp tục tăng lên Do đó, để đánh giá xác vai trò động học nồng độ NT –proBNP huyết tương cần tiến hành thêm nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn thời gian kéo dài 4.3 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP huyết tương với nồng độ procalcitonin thang điểm SOFA, APACHE II 4.3.1 Mối tương quan nồng độ NT -proBNP thang điểm SOFA bệnh nhân NKN/SNK Thang điểm SOFA thang điểm đánh giá mức độ suy đa tạng hay sử dụng bệnh nhân NKN/SNK Mức độ nhiễm khuẩn cao bệnh nhân suy nhiều tạng số điểm SOFA tăng lên Khi nhiễm khuẩn nặng phối hợp nhiều chế gây kích thích thành tâm thất tổng hợp tạo thành NT -proBNP Tuy nhiên, khơng phải tất bệnh nhân có suy tạng tăng lên có suy tuần hồn tăng lên.Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ NT -proBNP có mối tương quan không chặt chẽ (với hệ số tương quan r 0.572, 0.503, 0.532) với thang điểm SOFA bệnh nhân NKN/SNK thời điểm nghiên cứu (p < 0.05, Sperman correlation) 56 Nghiên cứu Piecho (2006) thực 20 bệnh nhân NKN/SNK cho thấy mối tương quan trung bình nồng độ NT -proBNP thang điểm SOFA ( r = 0,516) (p