NGHIÊN cứu VAI TRÒ của SIÊU âm DOPPLER TIM TRONG CHẨN đoán và THEO dõi BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp tại đơn vị hồi sức cấp cứu TIM MẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC LÝ NGHIÊN CỨU VAI TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TIM TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC LÝ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TẠ MẠNH CƯỜNG HÀ NỘI – 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐMV : Động mạch vành ECG : Điện tâm đồ EF : Phân suất tống máu HA : Huyết áp NMCT : Nhồi máu tim NXB : Nhà xuất TM : Tĩnh mạch TTM : Truyền tĩnh mạch MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim tình trạng phần tim bị hoại tử lượng máu cung cấp đến vùng bị giảm sút Biểu lâm sàng tùy thuộc mức độ tim bị hoại tử NMCT cấp cứu nội khoa thường gặp phòng cấp cứu tim mạch, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển ngày gia tăng nước phát triển, có Việt Nam Trên giới năm có khoảng 2.5 triệu người chết NMCT Ở Mỹ năm có khoảng triệu người bệnh NMCT khoảng 200 000 đến 300 000 bệnh nhân tử vong năm NMCT cấp [5] Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng Trong năm 50 bệnh gặp năm gần bệnh có xu hướng gia tăng rõ rệt [5] Siêu âm tim đóng vai trò quan trọng việc chuẩn đoán bệnh lý tim mạch nói chung NMCT cấp nói riêng Siêu âm 2D thăm dò có độ xác cao việc phát sớm thay đổi vận động thành tim xảy tim bị nhồi máu.Do có ý nghĩa tiếp cận bệnh nhân vào viện bị NMCT Thăm dò huyết động siêu âm doppler cho ta thơng số chức thất trái có giá trị tiên lượng theo dõi kết điều trị bệnh Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu vai trò siêu âm tim chuẩn đốn NMCT cấp chưa có nghiên cứu thực khoa hồi sức cấp cứu tim mạch Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp siêu âm tim Doppler người bệnh NMCTcấp chẩn đốn điều trị phòng C1 – Viện Tim Mạch bệnh viện Bạch Mai nhằm mục tiêu: Nghiên cứu vai trò siêu âm tim chẩn đoán nhồi máu tim cấp đơn vị hồi sức cấp cứu tim mạch Đánh giá vai trò siêu âm tim theo dõi bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp động mạch vành đơn vị hồi sức cấp cứu tim mạch Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.1.1 Định nghĩa Hội chứng mạch vành cấp bao gồm nhồi máu tim cấp có ST chênh lên, NMCT cấp có ST khơng chênh lên đau thắt ngực không ổn định [10] Ngày người ta có xu hướng gọi hội chứng vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định NMCT khơng có ST chênh lên Nó nằm bệnh cảnh gọi bệnh mạch vành không ổn định có cách xử trí NMCT tắc nghẽn cấp tình hồn tồn hay nhiều nhánh động mạch vành gây NMCT đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu động mạch vành [5] 1.1.2 Giải phẫu chức động mạch vành 1.1.2.1 Giải phẫu động mạch vành [11] ĐMV gồm nhánh ĐMV trái ĐMV phải, từ gốc động mạch chủ ĐMV trái xuất phát từ xoang vành trái tương ứng với vành trái Thân chung ĐMV trái dài khoảng 1.5 cm sau tách thành nhánh động mạch liên thất trước động mạch mũ Động mạch liên thất trước chạy dọc rãnh liên thất trước xuống mỏm tim thường vòng qua mỏm nối với ĐMV phải rãnh liên thất sau Động mạch liên thất trước chia nhánh cung cấp máu cho vách liên thất, cho thành trước bên thất trái, mỏm tim mặt trước thất phải Động mạch mũ chạy dọc rãnh liên thất, kết thúc nhánh rìa nhánh nhĩ, cung cấp máu cho mặt bên mặt sau bên thất trái nhĩ trái ĐMV phải xuất phát từ gốc động mạch chủ tương ứng với vành phải van động mạch chủ, chia nhánh cung cấp máu cho nút xoang, nút nhĩ 10 thất, phần vách liên thất, thành sau bên thất trái nhánh lớn vào vách liên thất sau nối với nhánh động mạch liên thất trước gần mỏm tim cung cấp máu chủ yếu cho vách liên thất vùng phía sau Hình 1.1 Các động mạch vành tĩnh mạch vành mặt ức sườn 1.1.2.2 Giải phẫu thành tim mặt cắt siêu âm [7] Để đánh giá vận động toàn thành tim ta phải dựa vào siêu âm bình diện đánh giá mặt cắt bản: trục dọc cạnh ức trái, trục ngắn cạnh ức trái, bốn buồng mỏm, buồng mỏm Hội siêu âm Mỹ đề nghị chia thành 16 vùng Cách chia cho ta thấy tương quan mặt cắt trục ngắn với trục dài vùng tưới máu ĐMV 25 Khí máu động mạch Men tim (troponin T/I) 2.2.2.4 Thành lập nên nhóm BN: (1) ổn định, viện (2) nặng, tử vong, xin (3) diễn biến phức tạp kéo dài, xuất biến cố, biến chứng, q trình điều trị Ở nhóm có khác biệt thơng số siêu âm tim Từ rút thơng số siêu âm nào, hình ảnh siêu âm thay đổi nhiều có ý nghĩa để theo dõi tiên lượng BN 2.2.3 Xử lí số liệu thống kê - Số liệu xử lí phần mền SPSS 16.0 Các biến định lượng tính giá trị trung bình, trung vị độ lệch chuẩn Các biến định tính tính tỷ lệ - Sử dụng T- test để so sánh giá trị trung bình, T- test ghép cặp cho biến ghép cặp, sử dụng phép toán Chi- squar - Kết phân tích coi có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 - Số liệu xử lí theo mục tiêu nghiên cứu 2.2.4 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu không vi phạm quy định đạo đức nghiên cứu y sinh học 2.2.5 Một số tiêu chuẩn phân nhóm BN q trình nghiên cứu  Phân loại vị trí ổ nhồi máu dựa vào ECG Đánh giá mức độ suy tim lâm sàng giai đoạn cấp dựa theo  tiêu chuẩn Killip 1967 Nhóm BN tử vong giai đoạn cấp Tiêu chuẩn phân chia BN vào nhóm có tăng HA đái tháo đường dựa  vào tiền sử BN  Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hở van hai dựa vào siêu âm màu  Phân chia nhóm dựa vào rối loạn chức tâm tâm thu thất trái.: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu: 26 BN đau ngực Khoa hồi sức cấp cứu tim mạch Chẩn đoán NMCT cấp (2 tiêu chuẩn: Lâm sàng, men tim, điện tâm đồ) Siêu âm doppler tim lần Chụp, can thiệp ĐMV Siêu âm doppler tim lần 2,3,4 Sử lý số liệu So sánh đối chiếu với lâm sàng, men tim, chụp can thiệp đmv -> độ nhạy, độ đặc hiệu pp siêu âm tim chẩn đoán theo dõi CHƯƠNG 27 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung - Đặc điểm tuổi Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi Tuổi n Tỷ lệ (%) < 45 46 - 70 > 70 Tổng Nhận xét: - Đặc điểm giới Bảng 3.2 Đặc điểm giới Giới Nam Nữ Tổng Nhận xét: n Tỷ lệ (%) p 28 - Đặc điểm yếu tố nguy Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy Yếu tố nguy Tăng huyết áp Hút thuốc Đái tháo đường Rối loạn chuyến hóa lipid Nhận xét : Số trường hợp Tỷ lệ % 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Theo độ Killip : Bảng 3.4 Theo độ Killip Killip Số trường hợp, (%) Tử vong, (%) I II III IV Nhận xét : - Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhồi máu: Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo vị trí nhồi máu 29 Vùng nhồi máu Số trường hợp (%) Tử vong nhóm(%) Thành trước Thành Nhồi máu kết hợp Nhồi máu khơng sóng Q - Những biến chứng NMCT cấp phát qua siêu âm Bảng 3.6 Những biến chứng NMCT cấp phát qua siêu âm Biến chứng Tràn dịch màng tim Phình thành tim Thủng vách tim Hở van hai Huyết khối Số trường hợp (%) Tử vong (%) 30 3.2 Các thông số siêu âm giai đoạn nhồi máu tim cấp 3.2.1 Các số kích thước thất trái - Các thơng số kích thước thất trái Bảng 3.7 Các thơng số kích thước thất trái Giá trị trung bình Chỉ tiêu X ± SD Nhóm bệnh Nhóm chứng (n=30) (n=93) P LAd (mm) Dd (mm) Ds (mm) Nhận xét: - Kích thước thất trái theo độ Killip Bảng 3.8 Kích thước thất trái theo độ Killip Giá trị trung bình Chỉ tiêu Killip I (2)Killip II (n1) LAd (mm) Dd (mm) Ds Nhận xét: (n2) X ± SD (3)Killip III+IV (n3) P P P (1), (2) (1), (3) (2), (3) 31 3.2.2 Chức tâm thu co bóp vùng - Chức tâm thu co bóp vùng nhóm bệnh nhóm chứng Bảng 3.9 Chức tâm thu co bóp vùng nhóm bệnh nhóm chứng Giá trị trung bình Chỉ tiêu X ± SD Nhóm bệnh Nhóm chứng (n=30) (n=93) p E –VLT(mm) FS (%) CO EF (%) WMSI Nhận xét: - Chức tâm thu thất trái co bóp vùng theo vị trí nhồi máu: Bảng 3.10 Chức tâm thu thất trái co bóp vùng theo vị trí nhồi máu 32 Giá trị trung bình Chỉ tiêu X ± SD NMTT (2)NMTD (3)NMKH (n1) (n2) (n3) P P P (1),(2) (1),(3) (2),(3) E-VLT FS CO EF WMSI Nhận xét: - Chức tâm thu thất trái theo độ Killipp: Bảng 3.11 Chức tâm thu thất trái theo độ Killipp Giá trị trung bình Chỉ tiêu E-VLT FS CO EF WMSI Nhận xét: X ± SD Killip (2)Killip (3)Killip (n1) (n2) (n3) P P P (1),(2) (1),(3) (2),(3) 33 3.2.4 Các thông số siêu âm chức thất trái nhóm tử vong khơng tử vong Bảng 3.12 Các thông số siêu âm chức thất trái nhóm tử vong khơng tử vong Giá trị trung bình Chỉ tiêu X ± SD Không tử vong Tử vong (n1) (n2) E-VLT (mm) FS (%) EF (%) WMSI Nhận xét: Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu P 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO "Điều trị nhồi máu tim cấp" (2008), Điều trị học nội khoa tr 84-92 Đoàn Thái Đặng Vạn Phước (2006), "Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên", Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng, NXB Y học, tr 251 - 286 Huỳnh Văn Minh (2009), "Điện tâm đồ hội chứng vành cấp", Điện tâm đồ từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nhà xuất Đại Học Huế, tr.470-489 Nguyễn Anh Vũ (2008), Nhồi máu tim, Siêu âm tim từ đến nâng cao, Nhà xuất đại học Huế, 119-122 Nguyễn Lân Việt (2007), "Nhồi máu tim cấp", Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học, Tr 68 - 111 Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng Phạm Gia Khải (2002), "Chụp động mạch vành ", Bệnh học tim mạch, Nhà xuất Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh, tr 155-169 Nguyễn Thị Bạch Yến (2012), "Nhồi máu tim", Siêu âm doppler tim, Bộ y tế -Bệnh viện Bạch Mai, tr 191-216 Phạm Gia Khải (2012), "Đại cương siêu âm doppler tim", Siêu âm doppler tim, Bộ Y tế - Bệnh viện Bạch Mai, tr 61-71 Phạm Nguyễn Vinh (2002), "Siêu âm tim", Bệnh học tim mạch tập I, Nhà xuất Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh, tr 83-113 10 Phạm Nguyễn Vinh (2003), "Nhồi máu tim cấp", Bệnh học tim mạch tập II, Nhà xuất Y học, 63-84 11 Phạm Thọ Tuấn Anh (2006), "Phẫu thuật cầu nối chủ - vành", Động mạch vành thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y học, 357-382 12 Phạm Tử Dương (2007), "Các thuốc điều trị suy vành", Thuốc tim mạch, NXB Y Học, tr 273 13 Phạm Tử Dương Nguyễn Thế Khánh (2005), "Nhồi máu tim", Cấp cứu nội khoa, NXB Y Học, tr 65-83 14 Văn Đình Hoa Nguyễn Ngọc Lanh (2007), "Sinh lý bệnh tuần hoàn", Sinh lý bệnh học, NXB Y học., tr 318-370 15 Vũ Văn Đính CS (2005), Nhồi máu tim, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học,, tr.154-169 16 Nguyễn Thế Khánh Phạm Tử Dương (2005), "Xét nghiệm sinh hóa", Xét nghiệm sử dung lâm sàng, Nhà xuất Y Học 17 Meris A Amigoni M (2007), Mitral regurgitation in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both: prognostic significance and relation to ventricular size and function, Eur Heart J, 326-33 18 K.J Ascah, et al., 1985 23(4): p 659-70., "Doppler-echocardiographic assessment of cardiac output Radiologic clinics of North America" 19 Cardiovasc Ultrasound 2011 Jun 3;9:17 doi: 10.1186/1476-7120-9-17., Echocardiographic predictors of early in-hospital heart failure during first ST-elevation acute myocardial infarction: does myocardial performance index and left atrial volume improve diagnosis over conventional parameters of left ventricular Campos O Souza LP 1, Peres CA, Machado CV, Carvalho AC (2011) 20 Kumar S J Assoc Physicians India Dec; 59 Suppl: Banerjee AK1 (2011), "Guidelines for management of acute myocardial infarction" 21 Poulsen SH Dan Med Bull (2001), Clinical aspects of left ventricular diastolic function assessed by Doppler echocardiography following acute myocardial infarction, Tập 4, Poulsen SH, 199-210 22 Biočić S2 Vincelj J1, Udovičić M2, Sičaja M2, Jakšić Jurinjak S2 Role of echocardiography in diagnosis and management of complete papillary muscle rupture caused by myocardial infarction Med Glas (Zenica) 2015 Aug;12(2):133-8 doi: 10.17392/793-15 23 M Alam (1991), The role of echocardiography in acute myocardial infarction Henry Ford Hospital medical journal, 39(3-4): p 165-9 24 U Amann, et al., Effect of renin-angiotensin system inhibitors on longterm survival in patients treated with beta blockers and antiplatelet agents after acute myocardial infarction (from the MONICA/KORA Myocardial Infarction Registry) The American journal of cardiology, 2014 114(3): p 329-35 25 M Brandle, F.W Amann, and F Salomon, [Type diabetes mellitus and coronary heart disease] Schweizerische medizinische Wochenschrift, 1999 129(18): p 700-6 26 Bolognese L Cerisano G (2001), Echo-Doppler evaluation of left ventricular diastolic dysfunction during acute myocardial infarction: methodological, clinical and prognostic implications, Tập 1, Ital Heart J, 13-20 27 J Charvat, T Kuruvilla, and H al Amad, Beneficial effect of intravenous nitroglycerin in patients with non-Q myocardial infarction Cardiologia, 1990 35(1): p 49-54 28 J.M Cruz-Fernandez, et al., Randomized comparative trial of triflusal and aspirin following acute myocardial infarction European heart journal, 2000 21(6): p 457-65 29 H Emanuelsson, [Thrombolysis or angioplasty in acute heart infarct?] Nordisk medicin, 1996 111(2): p 52-4 30 P.A and P Marks Emerson, Preventing thromboembolism after myocardial infarction: effect of low-dose heparin or smoking British medical journal, 1977 1(6052): p 18-20 31 López-Sendón J Emery M1, Steg PG, Anderson FA Jr, Dabbous OH, Scheuble A, Eagle KA; GRACE Investigators Patterns of use and potential impact of early beta-blocker therapy in non-ST-elevation myocardial infarction with and without heart failure: the Global Registry of Acute Coronary Events Am Heart J 2006 Dec;152(6):1015-21 32 W Hochholzer, et al., High-sensitivity cardiac troponin for risk prediction in patients with and without coronary heart disease International journal of cardiology, 2014 176(2): p 444-9 33 Spring A Kobusiak-Prokopowicz M1, Jołda-Mydłowska B, Witkowska M [Effects of thrombolysis on left and right ventricular diastolic function in patients after myocardial infraction One-year follow-up] [Article in Polish] Pol Arch Med Wewn 2001 Jul;106(1):557-65 34 P Lindower, R Embrey, and B Vandenberg, Echocardiographic diagnosis of mechanical complications in acute myocardial infarction Clinical intensive care : international journal of critical & coronary care medicine, 1993 4(6): p 276-83 35 M.J Miguel, et al., [Cardiac troponin-T Diagnostic efficacy in acute myocardial infarction Clinical and laboratory assessment] Portuguese journal of cardiology , 1998 17(4): p 339-43 36 J Muntwyler, H Rickli, and F.W Amann, [Coronary angiography] Therapeutische Umschau Revue therapeutique, 1997 54(12): p 722-6 37 Gupta NK Pandey R1, Wander GS.Diagnosis of acute myocardial infarction.J Assoc Physicians India 2011 Dec;59 Suppl:8-13 38 Edner M Quintana M1, Kahan T, Hjemdahl P, Sollevi A, Rehnqvist N Is left ventricular diastolic function an independent marker of prognosis after acute myocardial infarction? Int J Cardiol 2004 Aug;96(2):183-9 39 Dorri M2 Fazlinezhad A1, Azari A1, Bigdelu L1 (2014), "Frequency of ischemic mitral regurgitation after first-time acute myocardial infarction and its relation to infarct location and in-hospital mortality", J Tehran Heart Cent 4, tr 40 Eur Heart J 2007 Feb;28(3):326-33 Epub 2007 Jan 24 Mitral regurgitation in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both: prognostic significance and relation to ventricular size and function.Amigoni M1, Meris A, Thune JJ, Mangalat D, Skali H, Bourgoun M, Warnica JW, Barvik S, Arnold JM, Velazquez EJ, Van de Werf MA, Solomon SD F, Ghali J, McMurray JJ, Køber L, Pfeffer ... tiêu: Nghiên cứu vai trò siêu âm tim chẩn đoán nhồi máu tim cấp đơn vị hồi sức cấp cứu tim mạch Đánh giá vai trò siêu âm tim theo dõi bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp động mạch vành đơn vị. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC LÝ NGHIÊN CỨU VAI TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TIM TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH... suy tim [40] Siêu âm tim dự đoán sớm suy tim ứ huyết bệnh viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp: Campos cộng nghiên cứu siêu âm tim dự đoán sớm suy tim ứ huyết bệnh viện bệnh nhân NMCT cấp lần đầu: