NGHIÊN cứu VAI TRÒ của scvo₂ TRONG sốc NHIỄM KHUẨN tại KHOA hồi sức cấp cứu BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ============= NGUYỄN THỊ THANH NHÀI NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ScvO₂ TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ============ NGUYỄN THỊ THANH NHÀI NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ScvO₂ TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Văn Thắng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học Nội trú chuyên ngành Nhi khoa Trường Đại học Y Hà Nội, em may mắn tiến hành nghiên cứu khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương Để hoàn thành luận văn Thạc sĩ này, nỗ lực thân, em nhận nhiều giúp đỡ từ phía thầy cơ, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành nghiên cứu Đặc biệt với tất tình cảm mình, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Phạm Văn Thắng - Giảng viên Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, dạy dỗ ln hết lịng giúp đỡ em suốt thời gian qua Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội, anh chị bác sĩ điều dưỡng khoa Hồi sức cấp cứu nhiệt tình giúp đỡ em trình nghiên cứu Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình ln bên cạnh nguồn động lực để cố gắng thật nhiều Cuối cùng, xin cảm ơn bạn bè anh chị nội trú ln động viên, khuyến khích giúp đỡ tơi lúc tơi gặp khó khăn Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Thanh Nhài LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thanh Nhài, học viên Bác sĩ nội trú - Khóa XLI Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Văn Thắng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 18 tháng 08 năm 2018 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thanh Nhài MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm sử dụng SNK 1.1.1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống .3 1.1.2 Nhiễm khuẩn 1.1.3 Tình trạng nhiễm khuẩn 1.1.4 Nhiễm khuẩn nặng 1.1.5 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.6 Tiêu chuẩn suy đa tạng 1.2 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn .6 1.2.1 Tác nhân 1.2.2 Các chất trung gian sốc nhiễm khuẩn 1.2.3 Các rối loạn tuần hoàn sốc nhiễm khuẩn 1.2.4 Tổn thương mức độ tế bào sốc nhiễm khuẩn 1.3 Vận chuyển oxy thể, sinh lý SvO₂ 1.4 ScvO₂ thay đổi sốc nhiễm khuẩn 13 1.4.1 Định nghĩa ScvO2 13 1.4.2 Sinh lý ScvO2 SNK 15 1.5 Một số nghiên cứu có liên quan ScvO2 giới Việt Nam .18 1.5.1 Nghiên cứu mối tương quan ScvO2 SvO2 18 1.5.2 Nghiên cứu ScvO2 19 1.5.3 Nghiên cứu mối tương quan ScvO2 với PaO2, SpO2 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK .25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 26 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .26 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 27 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.2.6 Phương pháp xử lí số liệu 30 2.2.7 Khống chế sai số .31 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 33 3.1.1 Phân bố theo giới 33 3.1.2 Phân bố tuổi 33 3.1.3 Vị trí ổ nhiễm khuẩn 34 3.1.4 Tác nhân gây bệnh 34 3.2 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với triệu chứng lâm sàng 35 3.2.1 Kết ScvO2 theo thời điểm .35 3.2.2 Mối liên quan ScvO₂ với mạch 35 3.2.3 Mối liên quan ScvO₂ với huyết áp động mạch trung bình 36 3.2.4 Mối liên quan ScvO₂ với thời gian đổ đầy mao mạch (refill) 37 3.2.5 Mối liên quan ScvO2 với nước tiểu 38 3.3 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với cận lâm sàng .41 3.3.1 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ hemoglobin 41 3.3.2 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ Hct 42 3.3.3 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ pH .43 3.3.4 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ BE 44 3.4.5 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ lactat 45 3.4 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với kết điều trị 47 3.5 Mối tương quan ScvO₂, PaO₂ SpO₂ sốc nhiễm khuẩn 48 3.5.1 Mối tương quan ScvO₂, PaO₂ 48 3.5.2 Mối tương quan ScvO₂, SpO₂ 51 3.5.3 Mối tương quan ScvO₂, SaO₂ 53 3.5.4 Mối tương quan đa biến ScvO2, SpO2, PaO2 SaO2 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .57 4.1.1 Tuổi giới 57 4.1.2 Vị trí ổ nhiễm khuẩn 58 4.1.3 Tác nhân gây bệnh 59 4.2 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với triệu chứng lâm sàng 59 4.2.1 Kết ScvO2 theo thời điểm 59 4.2.2 Mối liên quan ScvO₂ với mạch 60 4.2.3 Mối liên quan ScvO₂ với huyết áp động mạch trung bình 61 4.2.4 Mối liên quan ScvO₂ với thời gian đổ đầy mao mạch (refill) 62 4.2.5 Mối liên quan ScvO₂ với nước tiểu 63 4.3 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với cận lâm sàng .64 4.3.1 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ hemoglobin 64 4.3.2 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ Hct 65 4.4.3 Mối liên quan ScvO2 với mức độ toan chuyển hóa khí máu .66 4.4.4 Mối liên quan ScvO₂ với nồng độ lactat 68 4.4 Nhận xét mối liên quan ScvO₂ với kết điều trị 70 4.5 Mối tương quan ScvO₂, PaO₂ SpO₂ sốc nhiễm khuẩn 71 4.5.1 Mối tương quan ScvO₂, PaO₂ 71 4.5.2 Mối tương quan ScvO₂, SpO₂ 73 4.5.3 Mối tương quan ScvO₂, SaO₂ 73 4.5.4 Mối tương quan đa biến ScvO2, SpO2, PaO2 SaO2 75 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC BN CI CO CvO₂ Bạch cầu Bệnh nhân Chỉ số tim (Cardiac index) Cung lượng tim (Cardiac output) Tổng lượng oxy máu tĩnh mạch CVP FiO₂ (Mixed venous oxygen content) Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure) Nồng độ oxy hỗn hợp khí thở vào HA Hb Hct PaO₂ (fraction of inspired oxygen) Huyết áp Hemoglobin Hematocrit Áp suất riêng phần oxy máu động mạch PaCO2 pHi SaO₂ Áp suất riêng phần CO2 máu động mạch pH tế bào nội mạc dày Bão hoà oxy máu động mạch (Arterial oxygen saturation) ScvO₂ Bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm SIRS SNK SpO₂ (Central venous saturation) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể Sốc nhiễm khuẩn Tỷ lệ bão hoà oxy gắn vào hemoglobin máu động mạch SSC SvO₂ ngoại vi (saturation of peripherical oxygen) Surviving Sepsis Campaign Bão hoà oxy máu tĩnh mạch trộn VO₂ (Mixed venous oxygensaturation) Tiêu thụ oxy (Oxygen consumption) DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố tuổi nhóm nghiên cứu 33 Bảng 3.2: Kết ScvO2 theo thời điểm 35 Bảng 3.3: Kết mạch theo thời điểm 35 Bảng 3.4: Kết huyết áp động mạch trung bình theo thời điểm 36 Bảng 3.5: Kết ScvO₂ theo refill thời điểm 37 Bảng 3.6: Thay đổi ScvO₂ toàn thời điểm theo refill .38 Bảng 3.7: Kết lưu lượng nước tiểu theo thời điểm .38 Bảng 3.8: Thay đổi ScvO₂ thời điểm theo nhóm thiểu niệu không thiểu niệu 39 Bảng 3.9: Kết hemoglobin theo thời điểm 41 Bảng 3.10: Kết Hct theo thời điểm 42 Bảng 3.11: Kết pH theo thời điểm 43 Bảng 3.12: Kết BE theo thời điểm 44 Bảng 3.13: Kết lactat theo thời điểm 45 Bảng 3.14: Kết lactat máu theo nhóm sống, chết .45 Bảng 3.15: Kết ScvO₂ theo nhóm sống, chết 47 Bảng 3.16: Kết phân loại PaO₂ 48 Bảng 3.17: Thay đổi ScvO₂ toàn thời điểm theo mức độ PaO₂ 48 Bảng 3.18: Kết phân loại SpO₂ 51 Bảng 3.19: Thay đổi ScvO₂ tồn thời điểm theo nhóm phân loại SpO₂ 51 Bảng 3.20: Kết phân loại SaO₂ 53 Bảng 3.21: Kết phân loại SaO₂ 54 Bảng 3.22: Mối tương quan ScvO2, SpO2, PaO2 56 Bảng 3.23: Mối tương quan ScvO2, SpO2, PaO2, SaO2 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Đồ thị phân ly oxy Hemoglobin 10 Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 33 Biểu đồ 3.2: Tác nhân gây bệnh 34 Biểu đồ 3.3: Kết lactat máu theo nhóm sống, chết .46 Biểu đồ 3.4: Kết ScvO₂ theo nhóm sống, chết 47 75 ScvO2, SaO2, huyết áp, nhịp tim ghi nhận sau 15 phút Kết bệnh nhân SaO2 ScvO2 có tương quan đáng kể Tác giả đưa kết luận trẻ đẻ non ổn định, tự thở oxy khí trời có ScvO từ 65% đến 82%, tương ứng với SaO2 ≥ 86% Các giá trị ScvO tương quan đáng kể với SaO hầu hết bệnh nhân [49] 4.5.4 Mối tương quan đa biến ScvO2, SpO2, PaO2 SaO2 Kết trình bày bảng 3.22 bảng 3.23 Tại bảng 3.22 chưa xây dựng tương quan đa biến ScvO 2, SpO2, PaO2 PaO2 đưa vào phương trình khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,593 Bảng 3.23 cho kết mối tương quan đa biến ScvO 2, SpO2, PaO2 SaO2 Khi xét mối tương quan này, PaO2 khơng đưa vào phương trình p = 0,442 Phương trình tương quan đa biến thu từ bảng 3.23: ScvO2 = 0,493.SpO2 + 0,811 SaO2 – 62,8 (r = 0,449; p = 0,001) Mặc dù nhiều nghiên cứu, PaO ScvO2 có mối tương quan với Tại nghiên cứu này, ScvO₂, PaO₂ có mối tương quan đồng biến với r = 0,294, p < 0,001 Tuy nhiên, theo kết trình bày bảng 3.24 3.25 khơng thể viết phương trình ước tính giá trị ScvO qua PaO2, có lẽ PaO2 thể lên đến giá trị cao ta cung cấp dư thừa oxy (trong nghiên cứu chúng tơi, PaO2 có giá trị cao 501mmHg, trung bình thời điểm hầu hết giá trị PaO2 100mmHg) Nếu trường hợp PaO2 cao, ScvO2 tính theo cơng thức 100% Điều khác với SpO2 SaO2, giá trị tối đa số đạt 100% 76 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu mô tả tiến cứu 40 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018, bước đầu rút số kết luận sau: Mối liên quan ScvO₂ với số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng  Giữa ScvO₂ mạch có mối tương quan nghịch biến (r = - 0,385)  Giữa ScvO₂ huyết áp có mối tương quan đồng biến yếu (r = 0,191)  ScvO₂ nhóm có refill kéo dài giây thấp so với nhóm bệnh nhân refill giây (62,8 ± 16 so với 51 ± 20, p = 0,001)  ScvO2 nhóm bệnh nhân thiểu niệu thấp nhóm bệnh nhân    khơng thiểu niệu (62,2 ± 16,7 so với 52,5 ± 21, p