Giá trị của thang điểm GAP cải tiến trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương nặng

Bài viết trình bày việc so sánh giá trị của thang điểm GAP cải tiến (rGAP) và thang điểm GAP trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM GAP CẢI TIẾN TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thang điểm GAP sử dụng rộng rãi để tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương Tuy nhiên, đặc điểm bệnh nhân chấn thương Việt Nam chủ yếu nam giới trẻ tuổi Vì tiến hành xây dựng lại thang điểm GAP (rGAP) với cách phân nhóm phù hợp đặc điểm bệnh nhân điều kiện thực hành Việt Nam đồng thời so sánh giá trị với thang điểm GAP kinh điển Mục tiêu nghiên cứu: So sánh giá trị thang điểm GAP cải tiến (rGAP) thang điểm GAP tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thực bệnh nhân chấn thương nặng (ISS ≥ 16) vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30 tháng năm 2017 Kết quả: Có 259 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 38,4 ± 25,4 tuổi Tỷ lệ tử vong bệnh viện 47,9% Thang điểm GAP rGAP có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm sống nhóm tử vong Tuy nhiên, không xác định điểm cắt tối ưu độ nhạy, độ đặc hiệu thang điểm GAP Trong đó, điểm cắt rGAP = 5,5 thang điểm rGAP có độ nhạy 74,2%; độ đặc hiệu 69,6%, giá trị tiên đoán dương 69,2%; giá trị tiên đốn âm 74,6% diện tích đường cong 78,1% Kết luận: Thang điểm rGAP thời điểm bệnh nhân vào khoa Cấp cứu có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện tốt thang điểm GAP kinh điển nhóm bệnh nhân chấn thương nặng Từ khóa: GAP, rGAP, chấn thương nặng, tiên lượng tử vong ABSTRACT RECATEGORIZED GAP SCORE WAS BETTER THAN GAP SCORE IN MORTALITY PREDICTION FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS TO EMERGENCY DEPARTMENT Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 109 – 113 Background: GAP score has been used to predict in-hospital mortality for trauma patients widely However, the most of Vietnamese trauma patients were young and in male The clinical practice we use the systolic blood pressure cut off at 90 mmHg to triage and resuscitation For that reasons, we recategoized the GAP in more details and compare it to the traditional GAP score in mortality prediction for severe trauma patients to Emergency department, Cho Ray hospital Objectives: Compare the GAP score and recategorized GAP score (rGAP) in mortality prediction for severe trauma patients to Emergency department Methods: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital Trauma patients admitted Emergency department, Cho Ray hospital form January 01, 2017 to May 30, 2017 with ISS ≥ 16 were enrolled The GAP score, rGAP score were collected and patients were followed up to discharge * Khoa Cấp cứu, Phòng Quản lý chất lượng, bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Tôn Thanh Trà, ĐT: 0903673451, E-mail: tonthanhtra@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Results: There were 259 patients enrolled The mean age was 38.4 ± 25.4 years The hospital mortality was 47.9% the GAP and rGAP were significant differences between groups of survival and non-survival However, there was not found the cutoff for GAP score At the cut off 5.5, the rGAP had the sensitivity at 74.2%, the specificity at 69.6%, PPV at 69.2%, NPV at 74.6% and AUC at 78.1% Conclusions: The rGAP score was better than GAP score in mortality prediction for severe trauma patients to Emergency department Keywords: GAP, rGAP, severe trauma, mortality prediction đến 28 ngày để xác định tình trạng tử vong ĐẶT VẤN ĐỀ Những bệnh nhân xuất viện trước 28 ngày Chấn thương vấn đề thường gặp khoa tình trạng ổn định xem sống Những Cấp cứu Tỷ lệ tử vong chấn thương bệnh nhân xuất viện tình trạng nặng xin cao, tùy vào mức độ nặng khả đáp xem tử vong Các bệnh nhân tiếp tục ứng sở y tế(7) Nhiều thang điểm chấn điều trị bệnh viện sau 28 ngày xem thương đưa nhằm tiên lượng nguy tử sống Điểm rGAP tính sau: vong bệnh nhân chấn thương Thang điểm GAP gồm thành tố: Tuổi, điểm Glasgow huyết áp tâm thu áp dụng để tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương(3,5) Tuy nhiên, việc đánh giá thang điểm GAP với mức độ dao động rộng liệu có phù hợp với bệnh cảnh chấn thương người Việt Nam chủ yếu xảy người trẻ mức huyết áp tâm thu 90 mmHg thường giới hạn để phân loại lâm sàng Vì vậy, chúng tơi tiên hành nghiên cứu giá trị thang điểm GAP thang điểm GAP cải tiến (rGAP) với phân loại chi tiết mức huyết áp, Glasgow tuổi Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm diện tích đường cong thang điểm GAP thang điểm rGAP tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Phương pháp nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu Đối tượng Bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01tháng 01 năm 2017 đến 30 tháng năm 2017 có ISS ≥ 16 đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân ghi nhận thang điểm GAP thang điểm rGAP thời điểm nhập viện Sau đó, theo dõi bệnh nhân cho 110 Bảng 1: Cách tính điểm rGAP Điểm GCS Tuổi HATT(mmHg) 13 - 15 < 40 > 90 12 - - 59 70 - 90 -5 60 – 80 50 – 69 3-4 >80 < 50 Điểm rGAP thay đổi từ - 12 điểm, bệnh nặng, điểm GAP cao KẾT QUẢ Bảng 2: Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Biến Kết Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn, năm) 38,4 ± 25,4 Giới tính (nam/ nữ) 206/53 Huyết áp tâm thu (trung bình ± độ lệch chuẩn, 94,2 ± 37,6 mmHg) Điểm Glasgow (trung bình ± độ lệch chuẩn, 7,8 ± 4,1 điểm) Thang điểm ISS (trung bình ± độ lệch chuẩn 23,1 ± 5,8 điểm) Chấn thương sọ não (Có/ khơng) 200/59 Đường huyết (trung bình ± độ lệch chuẩn, 156,1 ± 62,0 mg/dl) Hemoglobin (trung bình ± độ lệch chuẩn, g/dl) 121,2 ± 25,8 * INR 1,2 (1,1 - 1,3) Bạch cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn, G/L) 18,1 ± 6,7 Tiểu cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn, G/L) 222,9 ± 76,4 Phương pháp điều trị Phẫu thuật (số lượng/ tỷ lệ %) 59/22,8 Thủ thuật (số lượng/ tỷ lệ %) 199/76,8 Điều trị bảo tồn (số lượng/ tỷ lệ %) 143/55,2 Thời gian nằm viện (trung vị, tứ phân vị, ngày) (1 - 9) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Có 259 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 38,4 ± 25,4, tỷ lệ nam/nữ 3,9/1 Tỷ lệ tử vong bệnh viện 47,9% Bệnh nhân nghiên cứu vào viện tình trạng nặng với huyết áp tâm thu trung bình 94,2 ± 37,6 mmHg, điểm Glasgow thấp (7,8 ± 4,1 điểm), số mức độ nặng chấn thương ISS cao (23,1 ± 5,8 điểm) Tỷ lệ có chấn thương sọ não 77,2% Tuy nhiên, thời gian nằm viện ngắn, trung vị (1 - 9) ngày Bảng 3: Kết điều trị bệnh viện sau 28 ngày Kết Sống Tử vong Tổng Tần số (n) 135 124 259 Tỷ lệ (%) 52,1 47,9 100,0 Tỷ lệ tử vong nhóm nghiên cứu 47,9% Bảng 4: Giá trị thang điểm GAP rGAP nhóm sống nhóm tử vong bệnh viện Đặc điểm Sống (n = 135) GAP 16,6±3,9 rGAP 5,0±1,3 Tử vong OR p (n = 124) (95% KTC) 11,7±3,9 0,723 (0,661 - 0,790) < 0,001 6,6±1,7 2,313 (1,816 - 2,947) < 0,001 Cả thang điểm GAP rGAP có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm sống nhóm tử vong Đường cong ROC thang điểm GAP rGAP tiên lượng tử vong bệnh viện Biểu đồ 1: Đường cong ROC thang điểm GAP Biểu đồ 2: Đường cong ROC thang điểm rGAP Nhận xét: Diện tích đường cong (AUC) thang điểm GAP 19,3% với p < 0,05 Khơng tìm điểm cắt để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu Diện tích đường cong thang điểm rGAP 78,1% với p < 0,05 Tại điểm cắt tối ưu rGAP = 5,5 Độ nhạy Se = 74,2%; độ đặc hiệu Sp = 69,6%, giá trị tiên đoán dương PPV = 69,2%; giá trị tiên đốn âm NPV = 74,6% điện tích đường cong AUC = 78,1% BÀN LUẬN Mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh giá trị thang điểm GAP Kondo Y xây dựng năm 2011 giá trị thang điểm GAP cải tiến (rGAP) phân loại lại theo mức huyết áp tuổi khác nhóm bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy Trong nghiên cứu đồn hệ tiến cứu này, chúng tơi ghi nhận thang điểm GAP thang điểm rGAP 259 bệnh nhân thời điểm bệnh nhân vào cấp cứu theo dõi kết điều trị bệnh viện để xác định giá trị tiên lượng Kết nghiên cứu cho thấy hai thang điểm có khác biệt nhóm sống nhóm tử vong Tuy nhiên, có thang điểm rGAP xác định điểm cắt tìm độ nhạy, độ đặc hiệu tiên lượng tử vong Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Do tiêu chuẩn chọn bệnh bệnh nhân chấn thương nặng, có trường hợp sốc khơng sốc, có chấn thương sọ não kèm theo hay khơng Vì thế, tỷ lệ tử vong nhóm nghiên cứu tương đối cao so với nghiên cứu khác giới Nghiên cứu Grigorakos L cộng năm 2016 hồi cứu 621 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy tỷ lệ tử vong 27,38%(1) Nghiên cứu Jang NH cộng năm 2017 315 bệnh nhân chấn thương nặng (ISS ≥ 16) Hàn Quốc cho thấy, tỷ lệ tử vong bệnh viện 22,9%(2) Nghiên cứu năm 2018 409 bệnh nhân sốc chấn thương với ISS = 20,9 cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh viện 44,7%(6) Nhìn chung, tỷ lệ tử vong bệnh nhân chấn thương nặng tùy thuộc vào mức độ nặng chấn thương, tỷ lệ chấn thương sọ não khả cấp cứu chấn thương sở y tế Thang điểm GAP Sartonious D đưa năm 2010 sở nghiên cứu bệnh nhân chấn thương Pháp dựa vào biến số: Điểm Glasgow nhập viện, tuổi huyết áp tâm thu(5) Năm 2011, Kondo Y cộng điều chỉnh biến số thẩm định kết bệnh nhân chấn thương người Nhật(3) Nhiều nghiên cứu sau cho thấy thang điểm GAP có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương nhiều quốc gia khác Nghiên cứu Quiros MA 864 bệnh nhân chấn thương nặng Tây Ban Nha với tỷ lệ tử vong 1% cho thấy thang điểm GAP có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện điểm cắt GAP = 20(4) Tuy nhiên, thang điểm GAP có mức độ dao động lớn phân loại bệnh nhân theo tuổi 60 tuổi, mức huyết áp chia làm mức độ < 60 mmHg, từ 60 - 120 mmHg > 120 mmHg Trong đó, phần lớn bệnh nhân chấn thương Việt Nam tai nạn giao thơng với tuổi trung bình trẻ từ 35 - 40 tuổi có đến 90% bệnh nhân 60 tuổi(6) Mặt khác, thực hành lâm sàng thường lấy ngưỡng huyết áp tâm thu 90 mmHg làm điểm 112 cắt phân loại, điều trị chuyển viện Vì vậy, với độ dao động huyết áp tâm thu từ 60 - 120 mmHg không phù hợp với thực hành lâm sàng Kết nghiên cứu cho thấy, thang điểm GAP có khác biệt nhóm sống nhóm tử vong bệnh nhân chấn thương nặng Tuy nhiên, khơng tìm đjểm cắt để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong thấp AUC = 19,3% Thang điểm rGAP phân nhóm với chi tiết cụ thể phù hợp với thực tế lâm sàng (bảng 1) Với cách tính điểm rGAP này, điểm rGAP cao, bệnh nặng huyết áp tâm thu 90 mmHg điểm cắt thường ứng dụng phân loại bệnh nhân chấn thương, mục tiêu huyết áp điều trị Nghiên cứu năm 2018 nhóm bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy thang điểm rGAP có giá trị tiên lượng tử vong sớm tử vong bệnh viện điểm cắt rGAP = 6,5 điểm(6) Tuy nhiên, cách tính thang điểm rGAP phức tạp cách tính thang điểm GAP cần xây dựng cơng thức tính công cụ điện tử thông minh bệnh án điện tử giúp bác sĩ dễ dàng thực hành lâm sàng Ngồi ra, thang điểm rGAP mở rộng áp dụng cấp cứu trước viện nhằm tiên lượng nguy tử vong bệnh nhân chấn thương nặng để tập trung nguồn lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời tư vấn cho thân nhân bệnh nhân Tuy nhiên, thang điểm rGAP thang điểm GAP bao gồm thành tố tuổi đơi khó xác định cấp cứu trường thời điểm vào khoa Cấp cứu Ngoài ra, việc đánh giá điểm Glasgow có khác biệt nhân viên y tế khó khăn trường hợp bệnh nhân có sử dụng rượu bia chất kích thích KẾT LUẬN Thang điểm rGAP thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng tốt thang điểm GAP kinh điển Tại điểm cắt rGAP = 5,5, tiên lượng tử vong bệnh viện có độ nhạy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 74,2%; độ đặc 69,6%, giá trị tiên đoán dương (PPV) 69,2%; giá trị tiên đoán âm (NPV) 74,6%; diện tích đường cong AUC 78,1% TÀI LIỆU THAM KHẢO Grigorakos L, Alexopoulou A, Katerina T, Stratouli S, Chroni D, Papadaki E (2016), "Predictors of outcome in patients with severe traumatic brain injury" J Neurosci Clin Res 1(1), pp 1-4 Jang NH, Park OH, Yang WT, Yang HJ, Kim HS, Moon HS, et al (2017), "Biochemical markers as predictors of in-hospital mortality in patients with severe Trauma: A retrospective cohort study" Korean J Crit Care Med, 32(2), pp 240 -246 Kondo Y, Abe T, Kohshi K, Tokuda Y, Cook EF, Kukita I (2011), "Revised trauma scoring system to predict in-hospital mortality in the emergency department: Glasgow Coma Scale, Age, and Systolic Blood Pressure score" Crit Care 15(4), R191, doi: 110.1186/cc10348 Quirós MA, Pérez BA, Fernández PA, Perilla PP, Núñez R.A, Virto M.A, et al (2015), "Mortality in patients with potentially Nghiên cứu Y học severe trauma in a tertiary care hospital emergency department and evaluation of risk prediction with the GAP prognostic scale" Emergencias, 27(2015), pp 371 -374 Sartorius D, Manach YL, David JS, Rancurel E, Smail N, Thicoïpé M et al (2010), "Mechanism, glasgow coma scale, age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients."Crit Care Med 38(3), pp 831-837 Tôn Thanh Trà (2018), "Nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc chấn thương " Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Zocchi SM, Hsia YR, Carr GB, Sarani B, Pines MJ (2016), "Comparison of mortality and costs at trauma and non-trauma centers for minor and moderately severe injuries in California" Ann Emerg Med (67), pp 56 - 67 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 113 ... bệnh nhân chấn thương, mục tiêu huyết áp điều trị Nghiên cứu năm 2018 nhóm bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy thang điểm rGAP có giá trị tiên lượng tử vong sớm tử vong bệnh viện điểm cắt rGAP... trường hợp bệnh nhân có sử dụng rượu bia chất kích thích KẾT LUẬN Thang điểm rGAP thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng tốt thang điểm GAP kinh... kết bệnh nhân chấn thương người Nhật(3) Nhiều nghiên cứu sau cho thấy thang điểm GAP có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương nhiều quốc gia khác Nghiên cứu Quiros MA 864 bệnh nhân chấn