GIÁ TRỊ của THANG điểm PELOD 2 TRONG TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHI SUY CHỨC NĂNG các cơ QUAN tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI INH TH LAN GIá TRị CủA THANG ĐIểM PELOD-2 TRONG TIÊN LƯợNG Tử VONG BệNH NHI SUY CHứC NĂNG CáC CƠ QUAN TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó s : 6072135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TẠ ANH TUẤN HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT PMODS: Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score Thang điểm suy chức đa quan PELOD-2 : Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2 Thang điểm suy chức đa quan PRISM: Pediatric Risk of Mortality Thang điểm nguy tử vong trẻ em PRISM III: Pediatric Risk of Mortality III Thang điểm nguy tử vong trẻ em III MOSF: Multi organ system failure: Suy đa quan IPSCC: International pediatric sepsis consensus conference Hội nghị quốc tế thống nhiễm khuẩn Nhi khoa SIRS: Systemic inflammatory response syndrome Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ARDS: Acute respiratory distress syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp ROC: Receiver operating characteristic Đường cong ROC MỤC LỤC Đặt vấn đề .1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu .3 1.2 Danh pháp 1.2.1 Suy chức quan hay suy đa hệ thống quan, suy đa quan hệ thống .3 1.2.2 Hội chứng rối loạn chức nhiều quan 1.3 Định nghĩa hội chứng rối loạn chức nhiều quan .4 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức quan theo Proulx 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy chức quan 1.5 Đặc điểm dịch tễ học 1.5.1 Tuổi .8 1.5.2 Nguyên nhân thường gặp 1.5.3 Tần suất 10 1.5.4 Các yếu tố nguy suy chức quan 11 1.6 Sinh bệnh học 11 1.6.1 Sự phối hợp nhiễm trùng tổn thương mô 11 1.6.2 Phản ứng viêm hệ thống miễn dịch 12 1.6.3 Miễn dịch thích ứng ức chế miễn dịch 13 1.6.4 Đông máu tiêu fibrin .14 1.6.5 Hội chứng thoát quản mao mạch toàn thân 14 1.6.6 Đáp ứng hệ thần kinh - nội tiết 14 1.6.7 Sự tăng giảm trao đổi chất tế bào 15 1.6.8 Thiếu oxy mô 16 1.7 Nguyên nhân suy chức quan trẻ em 16 1.8 Đặc điểm lâm sàng 17 1.8.1 Rối loạn chức hô hấp 17 1.8.2 Rối loạn chức thận 18 1.8.3 Rối loạn chức gan 18 1.8.4 Rối loạn chức tim mạch 19 1.8.5 Rối loạn chức thần kinh 20 1.8.6 Rối loạn chức huyết học 20 1.8.7 Rối lọan chức dày ruột 21 1.8.8 Rối lọan chức quan khác 21 1.9 Hậu hội chứng suy chức quan trẻ em .22 1.10 Một số thang điểm đánh giá áp dụng cho bệnh nhi .22 1.10.1 Một số thang điểm áp dụng chung 22 1.10.2 Một số thang điểm đặc hiệu 23 1.11 Một số thang điểm sử dụng phổ biến 23 1.11.1 Thang điểm PRISM 24 1.11.2 Thang điểm PMODS .26 1.11.3 Thang điểm PELOD 26 1.12 Tình hình nghiên cứu nước suy chức quan 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu thời gian địa điểm nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 32 2.3 Nội dung nghiên cứu 33 2.3.1 Sơ đồ nghiên cứu .33 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 34 2.4 Các biến nghiên cứu 34 2.4.1 Các biến số đặc điểm nhóm nghiên cứu 34 2.4.2 Các biến số cho thang điểm PELOD-2 35 2.4.3 Thời điểm đánh giá 36 2.5 Phương tiện nghiên cứu 36 2.6 Kĩ thuật thu thập số liệu xử lý số liệu 37 2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu 37 2.6.2 Xử lý số liệu .37 2.7 Khống chế sai số 39 2.8 Đạo đức nghiên cứu 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 40 3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 40 3.1.2 Phân bố theo giới 41 3.1.3 Phân bố theo nhóm nguyên nhân gây suy chức quan 41 3.1.4 Phân bố theo loại quan suy 42 3.1.5 Phân bố theo số lượng quan bị suy 42 3.1.6 Điểm PRISM III trung bình bệnh nhân suy chức quan 43 3.1.6 Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân suy chức quan khoa điều trị tích cực .43 3.2 Xác định giá trị tiên lượng tử vong thang điểm PELOD-2 43 3.2.1 Khả phân độ phân loại thang điểm PELOD-2 .43 3.2.2 Giá trị điểm PELOD-2 ngày ngày 47 3.2.3 Đánh giá khả tiên lượng thang điểm PELOD-2 với yếu tố khác .49 Chương 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Tỷ lệ tử vong .56 4.2 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .57 4.2.1 Đặc điểm tuổi 57 4.2.2 Đặc điểm giới 57 4.2.3 Đặc điểm độ nặng bệnh 57 4.3 Giá trị tiên lượng tử vong thang điểm PELOD-2 58 4.3.1 Điểm PELOD-2 trung bình bệnh nhân suy chức quan 58 4.3.2 Điểm PELOD-2 trung bình nhóm bệnh nhân tử vong sống sót 60 4.3.3 Khả phân loại thang điểm PELOD-2 .61 4.3.4 Khả phân độ thang điểm PELOD-2 .62 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức quan theo Proulx Bảng 1.2: Tần suất tỷ lệ tử vong hội chứng suy chức quan theo nguyên nhân thường gặp Bảng 1.3: Tần suất tỷ lệ tử vong hội chứng suy chức quan qua nghiên cứu 10 Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 40 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới .41 Bảng 3.3: Nguyên nhân dẫn đến SĐT 41 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo số lượng quan suy 42 Bảng 3.5: Khả tiên lượng tử vong theo thang điểm PELOD-2 45 Bảng 3.6: Điểm PELOD-2 trung bình ngày hai nhóm tử vong sống sót .47 Bảng 3.7: Tỷ suất chênh điểm PELOD-2 ngày chênh lệch điểm ngày so với ngày .48 Bảng 3.8 Phân bố tuổi theo số PELOD-2 .49 Bảng 3.9 Phân bố giới theo số PELOD-2 .51 Bảng 3.10: Phân bố loại quan bị suy theo số PELOD-2 52 Bảng 3.11: Phân bố số quan suy theo thang điểm PELOD-2 53 Bảng 3.12: Phân bố nơi chuyển đến theo thang điểm PELOD-2 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo loại tạng suy 42 Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ tử vong theo số quan suy .43 Biểu đồ 3.3: Diện tích đường cong ROC nhóm nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.4 So sánh mối tương quan điểm PELOD-2 với tỷ lệ tử vong tiên lượng thực tế 46 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tử vong tiên lượng thực tế theo tuổi 50 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tử vong tiên lượng thực tế theo giới 51 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tử vong tiên lượng thực tế theo loại quan suy 53 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tử vong tiên lượng thực tế theo số quan suy 54 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ tử vong tiên lượng thực tế theo nơi chuyển đến 55 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy chức quan định nghĩa rối loạn hai hệ thống quan bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà khơng thể trì cân nội mơi khơng có can thiệp điều trị Theo nghiên cứu giới, tỉ lệ mắc hội chứng suy chức quan bệnh nhân nặng điều trị khoa Điều trị tích cực khoảng 6% - 57%, tỷ lệ khác phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu, trung tâm nghiên hồi sứu, tiêu chuẩn chẩn đoán hay cách đánh giá suy chức quan Trong thập kỷ qua có nhiều cơng trình nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, chế bệnh sinh … suy chức quan Nhiều kỹ thuật với phương tiện đại áp dụng điều trị bệnh (thận nhân tạo, lọc máu liên tục, thay huyết tương, màng trao đổi oxy ngồi thể…), góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân Mặc dù vậy, tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy chức quan cao khoảng 40% - 100% (ở bệnh nhân suy tạng trở lên) , , , , Nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng, thang điểm tiên lượng nguy tử vong xây dựng áp dụng Mục đích việc đánh giá để phân bổ phương tiện, kinh phí nhân lực cho việc chăm sóc trẻ bị bệnh đạt hiệu cao nhất, nhằm làm giảm nguy tử vong giá thành điều trị Đối với nhi khoa, thang điểm thường sử dụng thang điểm tiên lượng nguy tử vong PRISM (Pediatric Risk of Mortality), thang điểm suy chức đa quan PMODS (Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score) PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) mà PELOD-2 (Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2) cập nhật thang điểm PELOD Năm 1999 thang điểm PELOD Leteurtre xây dựng với 12 biến (PaO2/FiO2, PaCO2, thở máy, huyết áp tối đa, nhịp tim, điểm Glasgow, đồng 60 PELOD-2 ngày chênh lệch điểm PELOD-2 ngày so với ngày có CI(95%) 1,47 (1,11 – 1,94) p < 0,007 có giá trị tiên lượng tử vong so với ngày (bảng 3.8) Điều số lượng mẫu để đo lường điểm PELOD-2 ngày chúng tơi khơng đủ lớn để có ý nghĩa thống kê 4.3.2 Điểm PELOD-2 trung bình nhóm bệnh nhân tử vong sống sót Trong nghiên cứu này, điểm PELOD-2 trung bình nhóm sống sót thấp so với nhóm tử vong với điểm số 7,56 ± 2,34 so với 10,43 ± 4,28 (p < 0,001) Kết nghiên cứu cao so với nghiên cứu Leteurtre S cộng với kết tương ứng 4,2 ± 3,2 so với 14,9 ± 6,1 Điểm PELOD-2 trung bình ngày nhóm sống sót tử vong nghiên cứu chúng tơi có khác biệt có ý nghĩa với với điểm trung bình nhóm sống sót tử vong ngày tương ứng 7,95 ± 2,46 11,42 ± 4,71 (p