GIÁ TRỊ của KHOẢNG TRỐNG ANION ở BỆNH NHÂN TOAN CHUYỂN hóa tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TIN MNH GIá TRị CủA KHOảNG TRốNG ANION BệNH NHÂN TOAN CHUYểN HóA TạI KHOA ĐIềU TRị TíCH CựC BệNH VIệN NHI TRUNG ¦¥NG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN MNH GIá TRị CủA KHOảNG TRốNG ANION BệNH NHÂN TOAN CHUYểN HóA TạI KHOA ĐIềU TRị TíCH CựC BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mó số : 60720135 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS Phạm Văn Thắng HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AG : Anion gap hay khoảng trống anion MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Thăng toan kiềm có vai trò quan trọng sống thể Hầu hết phản ứng xảy thể đòi hỏi pH thích hợp Bình thường pH tế bào trì từ 7,35-7,45 hoạt động phổi, thận hệ đệm thể [1] Điều hòa thăng toan kiềm điều hòa nồng độ ion H+ dịch thể hay nói cách khác trì cân acid base giới hạn bình thường trì nồng độ ion H+ giới hạn cho phép Những thay đổi ion H+ dù nhỏ so với bình thường đủ gây phản ứng lớn bên tế bào Vì điều hòa ion H+ khía cạnh trì định nội mơi[2][3] Nhiễm toan q trình xảy tích lũy acid base.Nhiễm toan lại chia thành nhiễm toan chuyển hóa nhiễm toan hơ hấp.Trong nhiễm toan chuyển hóa chiếm tỉ lệ không nhỏ Theo A Durward cộng có đến 46% số trẻ em nhập khoa ICU bị toan chuyển hóa[4] Một nghiên cứu khác NaPa cộng số trẻ em bị toan chuyển hóa 27% [5].Có nhiều nguyên nhân dẫn đến toan chuyển hóa với biểu lâm sàng khác Nhiễm toan nặng gây nhiều biến chứng dẫn đến tử vong nhanh chóng Tuy phát kịp thời xử lí bệnh nhân phục hồi hồn tồn Để xác định ngun nhân toan chuyển hóa dung nhiều phương pháp Một cơng cụ đắc lực khoảng trống anion Ở nước ngồi có nhiều nghiên cứu việc sử dụng khoảng trống anion để đánh giá bệnh nhân bị nhiễm toan để tiên lượng khả tử vong bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa bệnh viện khoa điều trị tích cực Theo Min Jung Kim cộng khơng có khác biệt so sánh khả dự báo tỉ lệ tử vong AG so với thang điểm PIM2, PIM3 hay PRISM 3[6] Trong nước ta nghiên cứu nói việc sử dụng khoảng trống anion để tìm kiếm nguyên nhân dự đoán kết điều trị bước đầu bệnh nhân bị toan chuyển hóa Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Giá trị AG bệnh nhân bị toan chuyển hóa PICU ” với mục tiêu: Phân loại nguyên nhân toan chuyển hóa theo khoảng theo khoảng trống anion Bước đầu sử dụng AG đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa bệnh viện nhi TW CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở sinh lí thăng kiềm toan Để trì cân nội mơi, thể người có nhiều chế để thích nghi Một số trì thăng acid base Trong trường hợp khơng có trạng thái bệnh lí độ pH người nằm khoảng từ 7,35 đến 7, 45 với giá trị trung bình 7,4 Độ pH mức lí tưởng cho nhiều trình sinh học diễn ra, đặc biệt q trình oxy hóa máu[2].Duy trì pH bình thường cần thiết ion H+ có tính phản ứng cao, có khả kết hợp với protein làm thay đổi chức chúng Do tầm quan trọng việc trì mức độ pH phạm vi cần thiết nên thể người có nhiều chế để kiểm sốt Bao gồm: chế đệm hóa học hệ đệm ngồi tế bào, chế kiểm sốt CO2 hệ hơ hấp điều hòa thận với HCO3- tiết H+ Phổi thận trì cân acid base mức bình thường Carbondioxide tạo trình trao đổi chất bình thường axit yếu Phổi ngăn chặn gia tăng Pco2 máu cách tăng thải trừ CO2 mà thể tạo Sản xuất CO2 thay đổi theo nhu cầu trao đổi chất thể, tăng lên hoạt động thể chất Sự đáp ứng nhanh chóng phổi với thay đổi nồng độ CO2 xảy thông qua cảm biến trung tâm PCO2 kết tăng giảm thơng khí để trì PCO2 mức bình thường (35-45 mm Hg) Tăng thơng khí làm giảm PCO2 giảm thơng khí gây tăng PCO2 Thận tiết acid nội sinh Một người trưởng thành sản xuất khoảng 1-2 mEq/kg/24h ion H+ Trẻ em bình thường tạo 2-3 mEq/kg/24h ion H+ Ba nguồn sinh ion H+ qua chuyển hóa protein chế độ ăn, chuyển hóa khơng hồn tồn carbonhydrat chất béo, HCO3- qua phân Bởi chuyển hóa protein sinh ion H+, nên việc sản xuất acid nội sinh thây đổi theo lượng protein đưa vào Q trình oxy hóa hoàn toàn carbonhydrate chất béo thành Co2 nước khơng sinh ion H+ Tuy nhiên chuyển hóa khơng hồn tồn carbonhydrate chất béo sinh ion hydro Chuyển hóa khơng hồn tồn glucose tạo acid lactic , chuyển hóa khơng hồn tồn triglyceride sinh keto acid ví dụ beta hydroxybutyric acid acid acetoacetic Luôn có chuyển hóa sở khơng hồn tồn để sinh acid nội sinh Điều tăng lên trường hợp bệnh lí nhiễm toan acid lactic nhiễm toan ceton đái tháo đường Mất HCO3- nội sinh nguồn thứ ba làm tăng acid nội sinh Dạ dày tiết ion H+ phần lớn phần lại đường tiêu hóa tiết HCO3- hậu gấy HCO3- thể Để tiết HCO3- , tế bào thành ruột tạo ion H+ hấp thu vào máu Như với phân tử HCO3- phân, thể thu ion H+ Nguồn sản xuất acid nội sinh thường tăng đáng kể trường hợp tiêu chảy[1][7][8] Các ion H+ hình thành từ sản phẩm acid nội sinh trung hòa bicarbonate, nồng độ HCO3- giảm xuống Thận tái hấp thu HCO3- cách tăng đào thải H+ Phổi tái hấp thu HCO3-, CO2 làm giảm nồng độ H+ xuống, thể phản ứng sau: H+ + HCO3- > CO2 + H20 Khi nồng độ CO2 giảm xuống làm cho phản ứng chuyển sang phải làm giảm nồng độ ion H+, đồng thời làm giảm nồng độ HCO3- Trong toan chuyển hóa, tăng thơng khí làm giảm nồng độ CO2, làm giảm nồng độ ion H+ làm tăng pH Toan chuyển hóa diện Tương tự, thận sửa chữa nồng độ CO2 cao bất thường, theo phương trình: 10 H+ + HCO3-  CO2 + H2O Tăng nồng độ HCO3- làm cho phản ứng chuyển phải, làm tăng nồng độ CO2 đồng thời làm giảm nồng độ ion H+ Trong toan hô hấp, tăng sản xuất HCO3- thân làm giảm nồng độ ion H+ làm tăng pH, sửa chữa toan hô hấp Cả phổi thận tác động đến nồng độ ion H+ pH Tuy nhiên có phổi điều hòa nồng độ CO2 có thận điều hòa nồng độ HCO31.1.1 Đặc điểm hệ đệm thể Hệ thống đệm gồm chất làm giảm thay đổi pH xảy tăng chất acid base thể Với nồng độ thấp ion H+ thể pH sinh lí, khơng có hệ đệm, lượng nhở ion H+ gây giảm nghiêm trọng pH Hệ đệm ngăn chặn giảm pH cách găn ion H+ theo phương trình sau: H+ + A-  HA Sự tăng nồng độ ion H+ làm phương trình chuyển phải Tương tự base thêm vào thể, hệ đệm ngăn chặn pH tăng lên cách tăng tạo ion H+ theo phương trình: HA  A- + H+ Hệ đệm tốt acid yếu base yếu Đó hệ đệm hoạt động tốt phân li 50% (một nửa HA nửa A-) pH thời điểm mà hệ đệm phân li 50% goin pK (hằng số ion hóa acid) Hệ đệm sinh lí tốt có pK gần với 7,4 Nồng độ chất đệm pK định khả hoạt động hiệu hệ đệm Khi pH thấp pK hệ đệm có nhiều HA A- Còn pH cao pK, có nhiều A- HA[1][9] 1.1.2 Các hệ đệm sinh lí Đệm bicarbonate nonbicarbonate bảo vệ thể chống lại tác nhân gây thay đổi pH Hệ thống đệm bicarbonate dựa mối quan hệ CO2 bicarbonate: 40 2.2.2 Cỡ mẫu Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa chẩn đốn điều trị khoa điều trị tích cực bệnh viện Nhi trung ương thời gian từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2020 Thu thấp thơng tin hành chính, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu Đánh giá kết điều trị bệnh nhân 2.2.4 Các biến số, số nghiên cứu 2.2.4.1 Các yếu tố dịch tễ - Tuổi - Giới - Địa - Thời gian nằm viện 2.2.4.2 Các triệu chứng lâm sàng - Thần kinh • Tỉnh • Kích thích • Li bì • Hơn mê • Glasgow • Đường kính đồng tử phản xạ ánh sáng - Tuần hồn • Mạch • Huyết áp • Nhịp tim 41 - Hơ hấp • Tự thở hay hơ hấp hỗ trợ • Kiểu thở • Nhịp thở - Tồn than • Nhiệt độ • Mất nước • Đỏ da • Shock 2.2.4.3 Các số cận lâm sàng  Khí máu Được thực máy gồm thơng số: • pH • pCO2 • pO2 • Na+ • K+ • HCO3• BE  Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi làm máy K4500 tự động 18 thơng số bao gồm: • Định lượng Hemoglobin • Số lượng hồng cầu bạch cầu tiểu cầu  Đơng máu  Sinh hóa 42 • Điện giải đồ: Định lượng phương pháp điện cực chọn lọc ion máy Siemens 744 • Định lượng ure uresase, kĩ thuật phản ứng Berthelot • Định lượng creatinin phương pháp động học 2.2.5 Phương pháp phân tích xử lí số liệu - Số liệu thu thập xử lí phần mềm thống kê SPSS 16.0 với test thống kê thường dùng y học - Các kết có tính định lượng thể dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu bố phối chuẩn) trung vị khoảng tứ phân vị (nếu phân bố không chuẩn), kết có tính chất định tính thể dạng tỷ lệ % - Sử dụng Chi-square (được hiệu chỉnh Fisher’s exact test thích hợp) để so sánh hai tỉ lệ, T test để so sánh trung bình Các so sánh, thống kê coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 - Kết trình bày dạng bảng biểu đồ 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu • Thơng tin bệnh nhân giữ bí mật • Nghiên cứu khơng can thiệp vào q trình điều trị bệnh nhân 43 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ CỦA BỆNH NHÂN Qua trình nghiên cứu bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa khoa điều trị tích cực bệnh viện Nhi trung ương thu kết sau: 3.1 Mục tiêu 3.1.1 Phân bố toan chuyển hóa theo AG N % Toan chuyển hóa AG tăng AG bình thường Biểu đồ 3.1 Phân bố toan chuyển hóa theo AG 3.1.2 Phân bố AG bệnh nhân toan chuyển hóa Anion gap 12-18 19-21 22-24 25-27 28-30 31-33 34-36 37-39 40-42 N % % cộng dồn Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân toan chuyển hóa tăng AG 3.1.3 Những nguyên nhân thường gặp gây toan chuyển hóa Toan acid lactic Toan ceton Ngộ độc Tiêu chảy Bệnh lí thận (suy thận toan hóa ống than) Khác 44 N % Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân thường gặp gây toan chuyển hóa 3.1.4 Phân bố AG theo nguyên nhân AG Toan lactic Toan ceton N % N % Ngộ độc N % Tiêu chảy N % Bệnh thận N % Khác N % 13-18 19-21 22-24 25-27 28-30 31-33 34-36 Biểu đồ 3.4 Phân bố AG theo nguyên nhân 3.1.5 Liên quan triệu chứng lâm sàng khoảng trống anion 19-21 N % Tỉnh Kích thích Li bì Hơn mê Co giật Thở nhanh sâu Shock Loạn nhịp tim Mất nước 22-24 N % 25-27 N % 28-30 N % 31-33 N % 34-36 N % 45 3.2 Mục tiêu 3.2.1 So sánh đặc điểm giưa bệnh nhân sống bệnh nhân tử vong Sống (N1) Tuổi (năm) Giới nam, n (%) Thời gian nằm viện (ngày) Lí nhập viện Suy hô hấp Suy thần kinh Sepsis Shock Suy thận Khác Thang điểm dự đoán tử vong PIM PRISM Các số lien quan đến rối loạn acid base Toan chuyển hóa, n(%) pH BE HCO3 Lactat Albumin AG cAG Xét nghiệm khác BC Hb TC CRP PT D-dimmer Tử vong (N2) P 46 3.2.2 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố lien quan đến tỉ lệ tử vong OR Tuổi Giới pH Tiểu cầu AG PIM3 PRISM3 95%CI P 47 3.2.3 Liên quan AG tỉ lệ tử vong 3.2.4 Mối tương quan AG phương tiện dự đoán tỉ lệ tử vong khác PICU Hệ số tương quan AUC (95%CI) p-value p-value AG PIM3 PRISM3 3.2.5 Phân bố AG bệnh nhân tử vong 19-21 22-24 25-27 28-30 31-33 34-36 N N N N N N % % % % % % Sống Tử vong Biểu đồ 3.5 Phân bố AG bệnh nhân tử vong CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.2 Nhận xét nguyên nhân theo phân loại anion gap 4.3 Vai trò anion gap tiên lượng bệnh nhân toan chuyển hóa 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Phân loại nguyên nhân toan chuyển hóa theo khoảng trống anion Sử dụng AG để đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa TÀI LIỆU THAM KHẢO Kliegman, Stanton, St Geme, Schor (2016), “ Acid-base balance ”Nelson textbook of pediatrics 20th edition,pp 369-384 Erin Hopkins, Sandeep Sharma (2019) , “ Physiology, acid base balance” Seifter JL, Chang HY Disorders of acid-base balance: New Perspectives Kidney Dis (Basel) 2017 Jan;2(4): 170-186 Durward A, Skellett S, et al.The value of the chloride: sodium ratio in differentiating the aetiology of metabolic acidosis Intensive Care Med 2001, 27:828-835 Balasubramanyan N, Havens PL, Hoffman GM Unmeasured anions identified by the Fencl-Stewart method predict mortality better than base excess, anion gap, and lactate in patients in the pediatric intensive care unit Crit Care Med 1999, 27: 1577-1581 Min Jung Kim, Yoon Hee Kim, et al Serum anion gap at admission as a predictor of mortality in the pediatric intensive care unit Scientific Reports 2017, 7: 1456 Rose BD, Post TW “Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed” McGraw-Hill, New York City 2001 p.307 Chan JC “Hydrogen ion production secondar to metabolism of sulphuramino acids and organic acids” Nutr Metab 1978; 22(5): 288-94 Bates RG (1986) “Acid, base and buffer”, Ann NY Acad Sci, 133, pp 2533 10 Kevin T Patton (2015) “ Respiratory, nutrition and excretion” Anatomy and Physiology ,pp 1024-1025 11 John E Hall (2016) “ Buffering of H+ in the Body Fluid” Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, pp 380-382 12 Home MM, Heitz UE, Swearingen PL (1990), “Overview of a acid base balance”, Fluid, electrolyte, and acid base balance A case study Appoarch, pp 243-261 13 Pierce NF, Fedson DS, Brigham KL, Mitra RC, Sack RB, Mondal A “The ventilator response to acute base deficit in humans.Time course during development and correction of metabolic acidosis” Ann Intern Med 1970;72(5):633 14 Daniel SR, Morita SY, Yu M, Dzierba A “Uncompensated metabolic acidosis: an underrecognized risk factor for subsequent intubation requirement” J Trauma 2004;57(5): 933 15 Bushinsky DA, Coe FL, et al Arterial PCO2 in chronic metabolic acidosis Kidney Int 1982;22(3): 311 16 Fulop M A guide for predicting arterial CO2 tension in metabolic acidosis Am J Nephrol 1997;17(5): 421 17 Gabow PA, Kaehny WD, et al Diagnostic importance of an increased serum anion gap N Engl J Med 1980;303(5): 854 18 Kraut JA, Madias NE Lactic acidosis N Engl J Med 2014 Dec; 371(24): 2309-19 19 Guignard JP, Santos F Laboratory investigations In: Pediatric Nephrology, Avner ED, Harmon WE, Niaudet P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004 p.404 20 Greenbaum LA Pathophysiology of body fluids and fluid therapy In: Textbook of Pediatrics, Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB (Eds), Saunders, Philadelphia 2004 p.231 21 Cronan K, Kost SI Renal and electrolyte emergencies In: of Pediatric Emergency Medicine, 5th ed, Fleisher G, Ludwig S, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006 p.873 22 Lorenz JM, Kleinman LI, et al Serum anion gap in the differential diagnosis of metabolic acidosis in critically ill newborns J Pediatr 1999; 135(6): 751 23 Figge J, Jabor A, et al Anion gap and hypoalbunminemia Crit Care Med 1998; 26(11): 1807 24 Feldman M, Soni N, Dickson B Influence of hypoalbuminemia and hyperalbunminemia on the serum anion gap J Lab Clin Med 2005; 146(6): 317 25 Emmett M, Narins RG Clinical use of the anion gap Medicine (Baltimore) 1977; 56(1): 38 26 Kimmoun A, Novy E, et al Hemodynamic consequence of severe lactic acidosis in shock states: from bench to beside Crit Care 2015; 19: 175 Epub 2015 Apr 27 Noritomi DT, Soriano FG, et al Metabolic acidosis in patients with severe sepsis and septic shock: a longitudinal quantitative study Crit Care Med 2009 Oct; 37(10): 2733-9 28 Emmanuele V, Sotiriou E, et al A novel mutation in the mitochondrial DNA cytochrome b gene (MTCYB) in a patient with mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes syndrome J Child Neurol 2013 Feb;28(2): 236-42 Epub 2012 May 25 29 Murray DM, Boylan GB, et al Persistent lactic acidosis in neonatal hypoxic-ischaemic encephalopathy correlates with EEG grade and electrographic seizure burden Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008 May;93(3): F183-6 Epub 2006 Nov 28 30 Palmer BF, Clegg DJ Electrolyte and Acid-Base Disturbances in Patientscwwith Diabetes Mellitus N Engl J Med 2015 Aug; 373(6): 548-59 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên: .Mã bệnh án: STT Tuổi: Ngày sinh: Giới: Nam Nữ Dân tộc Địa chỉ: II Họ tên bố: Nghề: SĐT Họ tên mẹ: .Nghề SĐT Ngày vào viện: Ngày viện: Người liên hệ: SĐT III Chun mơn Lí vào viện Tiền sử Bệnh sử Điều trị tuyến trước Ngày chẩn đoán Chẩn đoán lúc vào Chẩn đoán lúc Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 4.1 Thần kinh Có 4.2 Tỉnh Kích thích Li bì Hơn mê Phản xạ ánh sáng Khám bệnh Kích thước đồng tử Điểm Glasgow Tuần hồn Khơng Mạch Huyết áp 4.3 Nhịp tim Hô hấp Tự thở Thở hỗ trợ Nhịp thở Kiểu thở 4.4 Khác Nhiệt độ Mất nước Đỏ da Shock Các số cận lâm sàng 5.1 Khí máu pH pCO2 pO2 HCO3BE Na K 5.2 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Hồng cầu Hemoglobin Bạch cầu Trung tính Lympho Tiểu cầu 5.3 Hóa sinh Ure Creatinin Glucose Na K Cl 5.4 Đông máu PT APTT Fibrinogen ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TIN MNH GIá TRị CủA KHOảNG TRốNG ANION BệNH NHÂN TOAN CHUYểN HóA TạI KHOA ĐIềU TRị TíCH CựC BệNH VIệN NHI TRUNG ¦¥NG Chuyên ngành : Nhi khoa. .. loại nguyên nhân toan chuyển hóa theo khoảng theo khoảng trống anion Bước đầu sử dụng AG đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhi m toan chuyển hóa bệnh viện nhi TW CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở sinh lí... việc sử dụng khoảng trống anion để tìm kiếm ngun nhân dự đốn kết điều trị bước đầu bệnh nhân bị toan chuyển hóa Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu Giá trị AG bệnh nhân bị toan chuyển hóa PICU ”