GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ 1,5 TESLA TRƯỚC và SAU hóa xạ TRỊ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN DUY KHNG GIá TRị CủA CộNG HƯởNG Từ 1,5 TESLA TRƯớC Và SAU HóA Xạ TRị TRONG UNG THƯ TRựC TRàNG THấP CNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN DUY KHNG GIá TRị CủA CộNG HƯởNG Từ 1,5 TESLA TRƯớC Và SAU HóA Xạ TRị TRONG UNG THƯ TRựC TRàNG THấP Chuyờn ngnh Mã số : CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Bùi Văn Giang HÀ NỘI - 2019  DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN CHT CLVT DC ĐM GPB PT TT UTBMT UTĐTT UTTT TMMTTD : : : : : : : : : : : : Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Di Động mạch Giải phẫu bệnh Phẫu thuật Trực tràng Ung thư biểu mô tuyến Ung thư đại trực tràng Ung thư trực tràng Tĩnh mạch mạc treo tràng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu CHT trực tràng tiểu khung 1.1.1 Cấu tạo thành trực tràng 3 1.1.2 Trực tràng liên quan định khu 1.1.3 Mạch máu 1.1.4 Hệ mạch bạch huyết trực tràng 1.1 Mạc treo trực tràng 1.2 Ung thư trực tràng11 1.2.1 Giải phẫu bệnh 11 1.2.2 Sự lan rộng ung thư trực tràng16 1.2.3 Chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng 16 1.2.4 Chẩn đoán hình ảnh 17 1.2.5 Các phương pháp điều trị 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 2.2 Đối tượng nghiên cứu 18 18 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2.3 Cỡ mẫu 18 2.3 Phương pháp nghiên cứu18 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.4 Quy trình chụp 19 2.5 Các biến nghiên cứu 19 18 2.5.1 Đặc điểm chung 19 2.5.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 19 2.6 Xử lý số liệu 20 2.7 Đạo đức nghiên cứu 20 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 21 3.1.1 Phân bố bệnh theo giới tuổi 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 21 3.1.3 Kết giải phẫu bệnh 22 21 3.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 22 3.2 Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng cộng hưởng từ23 3.2.1 Đặc điểm u trực tràng CHT 3.2.2 Hình thể u 23 26 3.2.3 Đặc điểm tín hiệu u chuỗi xung CHT 27 3.2.4 Đặc điểm ngấm thuốc u CHT 28 3.2.5 Đặc điểm hạch nghi ngờ CHT 29 3.3 Giá trị MRI sau điều trị hóa xạ trị 30 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31 4.1.Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi, giới 31 31 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 31 4.1.3 Kết giải phẫu bệnh 31 4.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 31 4.2 Đặc điểm u CHT 31 4.2.1 Tỷ lệ phát u CHT 31 4.2.2 Khoảng cách u đến rìa hậu mơn 31 4.2.3 Kích thước u 4.2.4 Hình thể u 31 31 4.2.5 Đặc điểm tín hiệu u CHT chuỗi xung 31 4.2.6 Đặc điểm ngấm thuốc u CHT 31 4.2.7 Hình ảnh hạch 31 4.3 Giá trị MRI đánh giá sau hóa xạ trị tiền phẫu phẫu thuật bảo tồn thắt hậu môn 31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM (AJCC 2010) Dukes 16 Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 21 Bảng 3.2 Phân loại mô bệnh học ung thư 22 Bảng 3.3 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 22 Bảng 3.4 Khoảng cách u đến rìa hậu mơn CHT 23 Bảng 3.5 Chiều dài u CHT 23 Bảng 3.6 Liên quan chiều dài mức độ xâm lấn u Bảng 3.7 Phân bố chiều dày u CHT 24 24 Bảng 3.8 Liên quan độ dày thành TT xâm lấn u25 Bảng 3.9 Kích thước u theo chu vi TT 25 Bảng 3.10 Mối liên quan kích thước u theo chu vi TT mức độ xâm lấn GPB 26 Bảng 3.11 Liên quan hình thể u với xâm lấn u 27 Bảng 3.12 Đặc điểm tín hiệu u chuỗi xung CHT 27 Bảng 3.13 Liên quan kích thước hạch CHT với DC hạch GPB 29 Bảng 3.14 Liên quan số lượng hạch nghi ngờ CHT với DC hạch GPB 30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 21 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.3 Phân bố hình thể UTTT 26 Biểu đồ 3.4 Mức độ ngấm thuốc u 28 21 Biểu đồ 3.5 Tính chất ngấm thuốc u 28 Biểu đồ 3.6 Phân bố kích thước hạch lớn 29 Biểu đồ 3.7 Số lượng hạch nghi ngờ CHT 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) thường gặp, nước phát triển, nguyên nhân tử vong đứng thứ loại ung thư Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) ước tính năm giới có khoảng 572.000 người mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT), ung thư trực tràng chiếm 50%, với tỷ lệ giới [1] Tại Việt Nam, năm 2010, có 13.678 ca UTĐTT, đứng hàng thứ số bệnh ung thư hay gặp, theo ước tính đến năm 2020 đứng thứ sau ung thư phổi nam đứng thứ sau ung thư vú ung thư phổi nữ [2] Bệnh trở thành vấn đề lớn y tế cộng đồng Phát sớm UTĐTT có ý nghĩa quan trọng Tỷ lệ sống năm bệnh nhân ung thư trực tràng điều trị nước ta trung bình 50% tính chung cho loại, phát sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ 90-95% Xây dựng chiến lược điều trị UTTT phụ thuộc lớn vào giai đoạn bệnh typ mơ bệnh học, phẫu thuật, xạ trị hóa trị ba để điều trị UTTT Có nhiều phương pháp chẩn đốn UTTT trước phẫu thuật Mỗi phương pháp có vai trò giá trị khác Thăm trực tràng (TT) phương pháp khám đầu tiên, bước đầu định hướng chẩn đoán sàng lọc UTTT cộng đồng Phương pháp hạn chế đánh giá xâm lấn lân cận phụ thuộc vào kinh nghiệm chủ quan Nội soi TT ống cứng hay ống mềm phương pháp thăm dò quan trọng để phát u quan sát, đánh giá hình dạng bề mặt tổn thương mà không đánh giá mức độ xâm lấn thành hay hạch xung quanh Siêu âm nội TT đánh giá tốt mức độ xâm lấn khối u giai đoạn thành TT, hạn chế u xâm lấn tạng xung quanh áp dụng cho khối u dọa vỡ, chảy máu hay gây chít hẹp lòng TT [3] Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò chụp cộng hưởng từ (CHT) với từ lực cao đem lại hiệu cao việc chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn DC UTTT CHT phương pháp chẩn đốn khơng dùng tia X, thực lớp cắt mỏng theo nhiều bình diện (mặt phẳng ngang, đứng dọc đứng ngang), có nhiều lợi đánh giá tổ chức phần mềm nên ngày áp dụng rộng rãi [4] Trên giới Việt Nam, có nghiên cứu CHT đánh giá giá trị chẩn đoán UTTT Protocol thường quy trước chẩn đoán ung thư trực tràng gồm chuỗi xung kết hợp với có tiêm thuốc đối quang từ Điều trị ung thư trực tràng dựa phối hợp đa mô thức, phẫu thuật đóng vài trò chủ đạo Đối với trường hợp UTTT đoạn thấp, phương pháp phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng –tầng sinh môn, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống bệnh nhân phải mang HMNT vĩnh viễn Trong năm gần đây, giới việc chẩn đoán điều trị UTTT có nhiều tiến bộ,tiên lượng bệnh nhân bước cải thiện Xu hướng giới tăng cường nghiên cứu kỹ thuật bảo tồn tròn hậu mơn, nhằm cải thiện chất lượng sống đảm bảo kết phẫu thuật khía cạnh ung thư học Với bệnh nhân hóa xạ trị trước mổ để giảm giai đoạn với mục tiêu bảo tồn thắt, MRI đặc biệt với xung DWI có vai trò đánh giá tổn thương sau hóa xạ trị Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị cộng hưởng từ 1,5 Tesla trước sau hóa xạ trị ung thư trực tràng thấp” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1,5 Tesla tiểu khung xung chuỗi xung ung thư trực tràng trước điều trị Giá trị chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla tiểu khung sau hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng 20 2.5.2.3 Chiều dài u: 2.5.2.4 Chiều dày u: 2.5.2.5 Kích thước u theo chu vi: 2.5.2.6 Hình thể u: 2.5.2.7 Đặc điểm tín hiệu u chuỗi xung 2.5.2.8 Xâm lấn: 2.5.2.9 Hạch tiểu khung: 2.6 Xử lý số liệu 2.7 Đạo đức nghiên cứu 21 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh theo giới tuổi Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng TriÖu chøng lâm sàng Sè lỵng Tû lƯ % Rối loạn đại tiện Mót rặn Ỉa máu Đau bụng Gầy sút Thiếu máu Nhận xét: 3.1.3 Kết giải phẫu bệnh Bảng 3.2 Phân loại mô bệnh học ung thư 22 Thể mô bệnh học Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa vừa Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa Ung thư biểu mơ tuyến nhầy Ung thư biểu mô tế bào vảy(vảy) Tổng Số BN(n) Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật Bảng 3.3 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật Giai đoạn bệnh theo TNM Ia T1N0M0 Ib T2N0M0 (4) Giai đoạn I IIA T3N0M0(10) IIB T4aN0M0(2) Giai đoạn II IIC T4bN0M0 T1-2N1/N1cM0 IIIA T1N2aM0 (1) T3-T4aN1/N1cM0 (9) IIIB T2-3N2aM0 (3) Giai đoạn III T1-2N2bM0 T4aN2bM0 (2) IIIC T3-T4aN2aM0 T4bN1-2M0(2) IVA Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1a Giai đoạn IV IVB Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1b Dukes Số BN Tỷ lệ % A B C D Nhận xét: 3.2 Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng cộng hưởng từ 3.2.1 Đặc điểm u trực tràng CHT 3.2.1.1 Phát u cộng hưởng từ hai nhóm 23 3.2.1.2 Khoảng cách u đến rìa hậu mơn CHT Bảng 3.4 Khoảng cách u đến rìa hậu mơn CHT Khoảng cách u đến rìa hậu mơn Số BN Tỷ lệ % ≥ 10cm (1/3 trên) 5- 10cm (1/3 giữa) ≤ 5cm (1/3 dưới) Tổng Nhận xét: 3.2.1.3 Kích thước u  Chiều dài u Bảng 3.5 Chiều dài u CHT Chiều dài u ≤ 5cm >5cm Tổng X±SD Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 24 Bảng 3.6 Liên quan chiều dài mức độ xâm lấn u Chiều dài u ≤ 5cm n GPB >5cm % n % Tổng n % Không xâm lấn (T1-T2) Có xâm lấn (T3-T4) Tổng Nhận xét:  Chiều dày u Bảng 3.7 Phân bố chiều dày u CHT Chiều dày u ≤1cm >1cm Tổng X±SD Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % p 25 Bảng 3.8 Liên quan độ dày thành TT xâm lấn u Chiều dày u ≤1cm n GPB % >1cm n % Tổng n % Không xâm lấn (T1-T2) Có xâm lấn (T3-T4) Tổng Nhận xét:  Kích thước u theo chu vi trực tràng Bảng 3.9 Kích thước u theo chu vi TT Kích thước u theo chu vi 1/4-1/2 1/2- 3/4 ≥ 3/4 Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % p 26 Bảng 3.10 Mối liên quan kích thước u theo chu vi TT mức độ xâm lấn GPB Chu vi GPB 1/4-1/2 1/2-3/4 n n % % ≥ 3/4 n % Khơng xâm lấn (T1-T2) Có xâm lấn (T3-T4) Tổng Nhận xét: 3.2.2 Hình thể u Biểu đồ 3.3 Phân bố hình thể UTTT Nhận xét: Tổng n % p 27 Bảng 3.11 Liên quan hình thể u với xâm lấn u Hình thể Thể khối GPB n % Thể thâm Tổng nhiễm n % n p % Khơng xâm lấn (T1-T2) Có xâm lấn (T3-T4) Tổng Nhận xét : 3.2.3 Đặc điểm tín hiệu u chuỗi xung CHT Bảng 3.12 Đặc điểm tín hiệu u chuỗi xung CHT Đặc điểm tín hiệu u T1FS n T2W % Tăng tín hiệu Tín hiệu trung gian Giảm tín hiệu Đồng tín hiệu Hỗn hợp Tổng Nhận xét: 3.2.4 Đặc điểm ngấm thuốc u CHT  Mức độ ngấm thuốc n DWI % n % 28 Biểu đồ 3.4 Mức độ ngấm thuốc u Nhận xét :  Tính chất ngấm thuốc Biểu đồ 3.5 Tính chất ngấm thuốc u Nhận xét: 29 3.2.5 Đặc điểm hạch nghi ngờ CHT  Kích thước Biểu đồ 3.6 Phân bố kích thước hạch lớn Nhận xét: Bảng 3.13 Liên quan kích thước hạch CHT với DC hạch GPB Kích thước hạch n GPB Hạch khơng DC Hạch DC Tổng Nhận xét:  10mm n % Tổng n % p 30 Biểu đồ 3.7 Số lượng hạch nghi ngờ CHT Nhận xét: Bảng 3.14 Liên quan số lượng hạch nghi ngờ CHT với DC hạch GPB Số lượng hạch (0) n GPB (1-3) % Hạch không DC Hạch DC Tổng Nhận xét: 3.3 Giá trị MRI sau điều trị hóa xạ trị n Tổng (>3) % n % n % 31 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi, giới 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 4.1.3 Kết giải phẫu bệnh 4.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 4.2 Đặc điểm u CHT 4.2.1 Tỷ lệ phát u CHT 4.2.2 Khoảng cách u đến rìa hậu mơn 4.2.3 Kích thước u 4.2.3.1 Chiều dài u 4.2.3.2 Chiều dày u 4.2.3.3 Kích thước u theo chu vi trực tràng 4.2.4 Hình thể u 4.2.5 Đặc điểm tín hiệu u CHT chuỗi xung 4.2.6 Đặc điểm ngấm thuốc u CHT 4.2.7 Hình ảnh hạch 4.3 Giá trị MRI đánh giá sau hóa xạ trị tiền phẫu phẫu thuật bảo tồn thắt hậu môn 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO World Health Organization classification of tumours.pdf Nguyễn Bá Đức Bùi Diệu Trần Văn Tuấn Gánh nặng bệnh ưng thư chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020 Nguyễn Hoàng Minh Nguyễn Văn Hiếu Bước đầu tiềm hiểu yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến khả di hạch ung thư trực tràng loại biểu mơ tuyến Lê Huy Hòa Nghiên cứu xâm lấn ung thư trực tràng Brown G., Kirkham A., Williams G.T cộng (2004) HighResolution MRI of the Anatomy Important in Total Mesorectal Excision of the Rectum Am J Roentgenol, 182(2), 431–439 Nguyễn Văn Hiếu (2004), Bài giảng ung thư học, Ung thư đại trực tràng, MRI anatomy | free MRI axial brain anatomy , accessed: 17/07/2019 https://w-radiology.com / Atlas of MRI of the pelvis Iafrate F., Laghi A., Paolantonio P cộng (2006) Preoperative Staging of Rectal Cancer with MR Imaging: Correlation with Surgical and Histopathologic Findings RadioGraphics, 26(3), 701–714 10 Taimienphi (05:31:19 UTC) [EBOOK] giảng giải phẫu học tập đh y khoa thái nguyên , accessed: 17/07/2019 11 Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.D.H (1982) The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? BJS, 69(10), 613– 616 12 Topor B., Acland R., Kolodko V cộng (2003) Mesorectal lymph nodes: their location and distribution within the mesorectum Dis Colon Rectum, 46(6), 779–785 13 Hà Văn Quyết Bệnh học ngoại khoa, ... tài: Giá trị cộng hưởng từ 1,5 Tesla trước sau hóa xạ trị ung thư trực tràng thấp nhằm hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1,5 Tesla tiểu khung xung chuỗi xung ung thư trực tràng. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN DUY KHNG GIá TRị CủA CộNG HƯởNG Từ 1,5 TESLA TRƯớC Và SAU HóA Xạ TRị TRONG UNG THƯ TRựC TRàNG THấP Chuyờn ngnh Mã số... trực tràng trước điều trị Giá trị chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla tiểu khung sau hóa xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu CHT trực tràng tiểu khung 1.1.1 Cấu