Giá trị của xét nghiệm MR-proANP trong tiên lượng tử vong ngắn hạn trên bệnh nhân khó thở cấp

Bài viết trình bày việc đánh giá giá trị tiên lượng của MR-proANP (mid regional pro atrial natri uretic peptide) trên bệnh nhân khó thở cấp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM MR-proANP TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG NGẮN HẠN TRÊN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP Lê Xn Trường*, Nguyễn Chí Thanh** TĨM TẮT Mở đầu: Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu khó thở có nhiều nguyên nhân, dẫn đến dự hậu khác Nhiều dấu ấn sinh học mới, có MR-proANP có giá trị cao tiên lượng đối tương Mục tiêu: Đánh giá giá trị tiên lượng MR-proANP (mid regional pro atrial natri uretic peptide) bệnh nhân khó thở cấp Đối tượng- phương pháp nghiên cứu: Thiết kế kiểu quan sát cắt dọc Có 230 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu khó thở cấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015, chia thành nhóm tử vong sống Kết quả: Có 11 bệnh nhân tử vong 30 ngày Điểm cắt cho tiên lượng sống 30 ngày MRproANP 392 pmol/l với độ nhạy độ đặc hiệu theo thứ tự 82% 72% Phân tích đa biến phương pháp hồi qui Cox , cho thấy MR-proANP có giá trị độc lập tiên lượng sống sau 30 ngày với hệ số may rủi hiệu chỉnh 5,5 (1,4 – 42,2), p= 0,019 Kết luận: Ở nồng độ 392 pmol/l, MR-proANP giúp chẩn đoán tử vong khoảng 30 ngày bệnh nhân khó thở cấp Từ khóa: MR-proANP, khó thở cấp, tiên lượng ABSTRAC T MID-REGIONAL PRO-ATRIAL NATRIURETIC PEPTIDE TESTING PREDICTS SHORT-TERM IN PATIENTS WITH ACUTE DYSPNEA Le Xuan Truong, Nguyen Chi Thanh* * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 17 - 21 Introduction: Among patients attending the emergency department with acute dyspnea, a wide range of causes is possible, each with its own specific prognosis Novel biomarker, namely MR-proANP (mid regional pro atrial natriuretic peptide) has been proposed for use in prognostic evaluation of patients with acute dyspnea Objectives: The aim of this study was to assess the prognostic value of MR-proANP in patients with acute dyspnea in emergency department Methods: An observational, prospective study was carried on 230 patients with acute dyspnea in emergency department at Cho Ray hospital from 6/2014 to 6/2015 Patients were observed the survival within 30 days Results: The cut-off points for survival in 30 days of MR-proANP was 392 pmol/l with sensitivity and specificity as 82% and 72%, respectively Multivariable Cox regression analysis showed that Mr-proANP had the independent prognostic value for survival in 30 days with adjusted hazard ratio of 5.5 (1.4 – 42.2), p = 0.019 Conclusions: At 392 pmol/l concentration, MR-proANP was a value biomarker for prognosis in acute dyspnea Key words: MR-proANP, acute dyspnea, prognostic **Nghiên cứu sinh BM Hóa Sinh * Bộ mơn Hóa Sinh, Đại Học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Chí Thanh ĐT: 01684983655 Email: nguyenthanhadm@gmail.com Hô Hấp 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ khó thở cấp Gần đây, nhiều phương pháp miễn dịch mới(4.5.7) áp dụng cho chất có liên quan đến điều hòa tim mạch phát triển dùng để phát đoạn peptide nhỏ bền vững chuỗi polypeptide, tách từ kích thích tố trưởng thành máu Phương pháp tập trung vào tiền kích thích tố vùng giữa, có tính ổn định, có liên quan với tổng hợp phân đoạn ổn định có tác dụng sinh học Phương pháp chọn mẫu Ravi V.Shah cộng (8) tiến hành 560 bệnh nhân khó thở cấp, nhận thấy xét nghiệm MR-proANP khơng có vai trò chẩn đốn mà dấu ấn sinh học tiên đoán dự hậu bệnh nhân ngắn hạn lẫn dài hạn Từ vấn đề trên, thấy rằng, tiền hormone vùng (MRproANP) khơng có ý nghĩa hổ trợ chẩn đốn mà giúp ích cho bác sĩ lâm sàng tiên lượng khả xảy biến cố cho bệnh nhân nhập khoa cấp cứu… Chính lẽ đó, cần thiết phải có nghiên cứu vấn đề bệnh nhân Việt Nam, từ phát triển thêm cơng cụ nhằm đơn giản hóa vấn đề dự hậu cho bệnh nhân Chúng thực nghiên cứu giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn MR-proANP 30 ngày bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy Mục tiêu nghiên cứu Xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu xét nghiệm MR-proANP tiên đốn tử vong 30 ngày bệnh nhân khó thở cấp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thiết kế kiểu quan sát cắt dọc, không can thiệp, hàng loạt ca Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy với triệu chứng khó thở cấp Trên 18 tuổi Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi khoa phòng Bệnh nhân chẩn đốn xác định ngun nhân khó thở theo dõi 30 ngày sau xuất viện Tiêu chuẩn loại trừ Chấn thương ngực tai nạn Hội chứng mạch vành cấp Suy thận (creatinin > 2,5 mg/dl) Cường aldosteron, hội chứng Cushing Phương pháp thu thập số liệu Cách thu thập số liệu Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nhóm nghiên cứu Thăm khám bệnh nhân, ghi nhận triệu chứng năng, thực thể Các xét nghiệm thường quy thực hiện: công thức máu, BUN, creatinin, ion đồ, ECG, XQ ngực thẳng thực khoa cấp cứu 2ml máu tĩnh mạch xác định nồng độ MRproANP Theo dõi diễn tiến, chẩn đốn điều trị khoa phòng Xác định chẩn đoán Suy tim Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim: - Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim hội tim mạch châu âu, kết hợp siêu âm tim Dân số nghiên cứu - Đáp ứng thuốc lợi tiểu, giảm tiền tải, giảm hậu tải, tăng sức co bóp tim Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/20014 đến tháng 06/2015 - Chẩn đoán bác sĩ chuyên khoa lúc xuất viện 18 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 - Độ nặng suy tim theo phân loại độ nặng Hiệp Hội Hoa Kỳ (NYHA) Bệnh phổi Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, viêm phế quản, ung thư phổi,… - Tiền bệnh phổi trước - Tiêu chuẩn Anthonisen chẩn đốn đợt cấp COPD (có triệu chứng sau: khó thở tăng; đàm tăng; đàm đục, đổi màu) - Triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp: sốt, ho đàm, bạch cầu tăng - XQuang ngực thẳng: gợi ý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thâm nhiễm nhu mô gợi ý viêm phổi - Chức hô hấp: hội chức tắc nghẽn, hội chứng hạn chế Nghiên cứu Y học thống kê (p < 0,05) gần có ý nghĩa (p < 0,01) đưa vào mơ hình phân tích đa biến với Cox regression để xác định yếu tố nguy độc lập Các phép kiểm thực với ngưỡng mức ý nghĩa thống kê 5% (p < 0,05) KẾT QUẢ Có 230 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Chi tiết nhân trắc bệnh nhân nêu bảng Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân Nội dung Kết (n= 230) Giới tính (nam/nữ) 109/121 Tuổi (năm) Trung bình ± độ lệch chuẩn 64,9 ± 14,2 Bảng 2: Nguyên nhân khó thở Nội dung Do tim Không tim Kết (n= 230) 155 (67,4%) 75 (32,6%) - Siêu âm tim với phân suất tống máu bình thường, khơng có suy tim tâm trương Bảng 3: Điểm cắt nồng độ MR-proANP chẩn đoán tử vong - Đáp ứng với điều trị đặc hiệu: kháng viêm, giãn phế quản, kháng sinh,… Điểm cắt MR-proANP (pmol/l) 392 - Chẩn đoán bác sĩ chuyên khoa điều trị - Xác định nồng độ MR-proANP máy Kryptor với sinh phẩm Brahms Đức, theo công nghệ TRACE Phân tích số liệu Số liệu nhập phân tích phần mềm SPSS 16.0 Các biến số định lượng có phân phối bình thường mơ tả trung bình độ lệch chuẩn Các biến số khơng có phân phối bình thường mơ tả trị số trung vị tứ phân vị Sử dụng ROC-AUC (diện tích đường biểu diễn ROC – receiver – operating chracteristic) để xác định điểm cắt nồng độ MR-proANP cho tiên lượng tử vong 30 ngày Dùng phương pháp phân tích biểu đồ xác xuất sống tích lũy Kaplan Meier để so sánh khác biệt tử vong nhóm bệnh nhân khó thở có giá trị MR-proANP điểm cắt, phép kiểm Logrank test Tỉ số chênh (odd ratio, OR) 95% khoảng tin cậy tương ứng khảo sát đơn biến cho biến số liên quan đến tử vong Những đơn biến có ý nghĩa Hơ Hấp Độ nhạy Độ đặc hiệu 82% 72% Nhận xét: Nồng độ MR-proANP mức 392 pmol/l tiên đốn tử vong bệnh nhân khó thở cấp với độ nhạy độ đặc hiệu 82% 72% Độ nhạy AUC = 0,83 KTC 95% = 0,721 – 0,931 p < 0,001 Biểu đồ 1: Đường cong ROC nồng độ MR-proANP chẩn đoán tử vong 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Diện tích đường cong ROC = 0,83, tốt chẩn đoán tử vong khoa cấp cứu Độ đặc hiệu Bảng 4: Nồng độ MR-proANP (pmol/l) nhóm đối tượng MR-proANP Ln MR-proANP Trung vị Tứ phân vị 25 - 75 Còn sống (n=219) 296,2 ± 254,7 5,5 241,8 103 – 408,2 Tử vong (n= 11) 764,4 ± 648,7 6,4 512,5 392,4 – 988,2 p < 0,001 MR-proANP < 392 pmol/l MR-proANP >= 392 Tần suất tồn sinh Logrank test = 16,7 p < 0,001 Thời gian (ngày) Biểu đồ 2: Đường biểu diễn Kaplan Meier 30 ngày với MR-proANP điểm cắt 392 pmol/l Bảng 5: Khảo sát biến liên hệ tiên đoán tử vong 30 ngày 230 bệnh nhân khó thở cấp Biến số khảo sát Tuổi > 60 Giới nữ Độ nặng viêm phổi (curb 65) EF < 30% MR-proANP > 392 pmol/l NYHA IV Chi square 4,2 1,2 0,008 6,35 14,6 4,632 OR (90% CI) 3,35 (0,98 – 11,5) 1,97 (0,58 – 6,73) 1,021 (0,64 – 1,6) 2,47 (1,15 – 5,3) 10,87 (2,35 – 50,3) 1,5 (1,01 – 2,23) BÀN LUẬN Trong q trình theo dõi 30 ngày, có 11 bệnh nhân tử vong, chiếm 4,8% Nồng độ MRproANP cao nhóm sống, khác biệt có ý nghĩa Theo kết nghiên cứu này, diện tích đường cong ROC xét nghiệm MRproANP tiên lượng tử vong bệnh nhân khó thở cấp khoảng thời gian 30 ngày 0,83; điểm cắt tối ưu 392 pmol/l Điều có nghĩa đối tượng khó thở 20 p (đơn biến) 0,054 0,279 0,931 0,021 < 0,001 0,043 p (đa biến) # # # 0,372 0,019 0,796 có nồng độ MR-proANP lớn 392 pmol/l có khả tử vong cao Giá trị cao nghiên cứu khác bệnh nhân nhập viện khó thở suy tim chiếm tỷ lệ cao, viêm phổi yếu tố thúc đẩy suy tim nặng lên thường gặp nhất(2,9) Giống chế thần kinh thể dịch, hoạt hóa yếu tố viêm có vai trò chế bệnh sinh suy tim Trên mơ hình động vật thí nghiệm, cân hóa chất trung gian tiền viêm kháng viêm thay đổi làm tăng thêm độ cứng thành tâm thất Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 kỳ tâm trương tăng thấm dịch qua mao mạch phổi, làm ảnh hưởng đến huyết động tim phải, nên nhiều ảnh hưởng đến nồng độ MR-proANP(1.3.6) Nhìn vào đường cong Kaplan Miere nhóm bệnh nhân tử vong vòng 30 ngày, chúng tơi nhận thấy đường cong nhóm tách rời rõ vào khoảng ngày thứ 15 ngày thứ 30 Từ đó, chúng tơi nhận xét bệnh nhân có nồng độ MR-proANP cao (> 512,5 pmol/l) có nguy tử vong cao vào tuần thứ ba kể từ lấy máu xét nghiệm Bằng phép kiểm logrank test, nhận thấy bệnh nhân khó thở có nồng độ MR-proANP lớn 392 pmol/l có tỷ lệ tử vong cao đối tượng có nồng độ thấp so với mức này, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Ngồi ra, chúng tơi dùng mơ hình hồi qui Cox để tìm yếu tố liên quan đến tử vong bệnh nhân Nhìn vào bảng cho thấy có yếu tố ảnh hưởng đến sống bệnh nhân phân suất tống máu thất trái (EF), phân độ suy tim theo NYHA (NYHA IV) nồng độ MR-proANP >= 392 pmol/l mô hình đơn biến Tuy nhiên, đưa vào phân tích đa biến có nồng độ MR-proANP có ý nghĩa tác động đến tử vong bệnh nhân Từ đó, kết luận nồng độ MR-proANP điểm cắt (>= 392 pmol/l) yếu tố độc lập liên quan đến tiên lượng xấu bệnh nhân khó thở Một nghiên cứu tác giả Maisel A cộng sự(5) nghiên cứu 1641 bệnh nhân khó thở cấp ghi nhận nồng độ MR-proANP có giá trị tiến đốn độc lập tử vong bệnh nhân nhập khoa cấp cứu khó thở Như vậy, kết nghiên cứu cho thấy dấu ấn sinh học vùng tiền hormone có giá trị quan trọng tiên lượng tử vong ngắn hạn bệnh nhân khó thở cấp Hơ Hấp Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Qua 30 ngày theo dõi, rút số kết luận sau: MR-proANP mức 392 pmol/l tiên đốn tử vong với độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng 82% 72% Trong phân tích đơn biến, MR-proANP, NYHA IV, EF < 30% tuổi có liên quan đến tử vong, có MR-proANP yếu tố độc lập TÀI LIỆU THAM KHẢO Bleumink GS, et al (2004) Quatifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study Eur Heart J, 1614 - 1619 Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, Trương Quang Bình (2014) Hội chứng suy tim cấp Trong: Đặng Vạn Phước Suy tim thực hành lâm sàng, 315 - 340 Nhà xuất y học, Thành phố Hố Chí Minh He J, et al (2001), "Risk Factors for congestive heart failure in US men and Women: NHANES I epidemiologic follow-up study" Arch Intern Med, 996 - 1002 Hochholzer W, Morrow DA, Giugliano RP (2010) Novel biomarkers in cardiovascular disease: update 2010 Am Heart J ;160:583-594 Maisel A, Mueller C, Nowak R, Peacock WF (2010) Midregion pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial J Am Coll Cardiol ;55:2062-2076 Pencina MJ, D’Agostino RB Sr (2011) Extensions of net reclassification improvement calculations to measure usefulness of new biomarkers Statistic in medicine, 30: 11 – 21 Potocki M, Breidthardt T, Reichlin T (2009) Midregional proadrenomedullin in addition to b-type natriuretic peptides in the risk stratification of patients with acute dyspnea: an observational study Crit Care ;13:122 Ravi Shah RV, Truong QA, Gaggin HK, Pfannkuche J, Hartmann O, Januzzi JL Jr (2012) Mid-regional pro-atrial natriuretic peptide and pro-adrenomedullin testing for the diagnostic and prognostic evaluation of patients with acute dyspnoea Eur Heart J ;33:2197-2205 Wayne Rosamond, Katherine Flegal, and Gary Friday et al (2007), "Heart disease and Stroke Statistics - Up date a report from the American heart Association Statistic Committee and stroke Statistics Subcommittee" Circulation 69 - 171 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 24/11/2015 Ngày báo đăng: 01/03/2016 21 ... nhằm đơn giản hóa vấn đề dự hậu cho bệnh nhân Chúng thực nghiên cứu giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn MR-proANP 30 ngày bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy Mục tiêu nghiên cứu... hormone có giá trị quan trọng tiên lượng tử vong ngắn hạn bệnh nhân khó thở cấp Hơ Hấp Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Qua 30 ngày theo dõi, rút số kết luận sau: MR-proANP mức 392 pmol/l tiên đoán tử vong. .. chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy với triệu chứng khó thở cấp Trên 18 tuổi Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi khoa phòng Bệnh nhân chẩn đốn xác định nguyên nhân khó thở theo