Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc trong máu và giá trị của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn

Rắn độc cắn nhất là rắn hổ mang cắn là một cấp cứu thường gặp tại khoa cấp cứu chống độc. Nếu không được chẩn đoán, điều trị kịp thời bệnh nhân có thể bị nhiễm độc, suy hô hấp dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng nặng nhề. Chẩn đoán sớm, sử dụng huyết thanh kháng nọc kịp thời đóng vai trò quan trọng trong cấp cứu điều trị thành công bệnh nhân. Trước đây ở Việt Nam, chẩn đoán rắn độc cắn chủ yếu dựa vào hỏi bệnh, triệu chứng toàn thân và tại chỗ, do đó việc sử dụng xét nghiệm nhanh nọc rắn hổ mang (Cobra Rapid Test) và xét nghiệm ELISA định lượng nồng độ nọc rắn để giúp chẩn đoán sớm, hướng dẫn điều trị bằng huyết thanh kháng nọc là vấn đề rất mới mẻ. Chính vị vậy đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc trong máu và giá trị của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn” là nghiên cứu có tính thời sự, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TRUNG NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU

VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

BỊ RẮN HỔ MANG CẮN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TRUNG NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ NỌC ĐỘC TRONG MÁU

VÀ GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM NHANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam số liệu trong đề tài luận án là một phần số liệu trong đề tài

nghiên cứu có tên: “Hợp tác nghiên cứu test chẩn đoán rắn hổ mang cắn N atra” Kết quả đề tài này là thành quả nghiên cứu của tập thể mà tôi là một

thành viên chính Tôi đã được Chủ nhiệm đề tài và toàn bộ các thành viên trong nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép sử dụng đề tài này vào trong luận án

để bảo vệ lấy bằng tiến sĩ Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nguyễn Trung Nguyên

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Rắn hổ mang: 3

1.1.1 Dịch tế: 3

1.1.2 Các loài rắn hổ mang: 3

1.1.3 Các độc tố của rắn hổ mang: 7

1.2 Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn: 9

1.2.1 Triệu chứng rắn hổ mang cắn: 9

1.2.2 Biến chứng của rắn hổ mang cắn: 13

1.2.3 Các yếu tố quyết định tỷ lệ rắn cắn và mức độ nặng: 14

1.2.4 Chẩn đoán rắn độc cắn: 15

1.2.5 Điều trị rắn độc cắn: 26

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước: 33

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 39

2.2.1 Cỡ mẫu: 39

2.2.2 Nội dung nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá: 40

2.3 Phương tiện: 47

2.3.1 Các phương tiện khám, đánh giá trên lâm sàng: 47

2.3.2 Các xét nghiệm, thăm dò: 48

2.3.3 Các phương tiện trong điều trị: 53

2.3.4 Các tiêu chuẩn, định nghĩa áp dụng: 54

2.5 Đạo đức nghiên cứu: 62

2.6 Sơ đồ nghiên cứu: 63

Chương 3: KẾT QUẢ 64

3.1 Đặc điểm BN nghiên cứu: 64

3.2 Đặc điểm phơi nhiễm, lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ nọc trong máu ở các BN bị rắn hổ mang cắn: 65

3.2.1 Lâm sàng, cận lâm sàng: 65

3.2.2 ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong máu và tình tr ạng BN: 75

3.3 Áp dụng CRT trong chẩn đoán và theo dõi điều trị: 85

3.3.1 Kết quả chung: 85

3.3.2 CRT trong chẩn đoán: 86

3.3.3 Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong theo dõi và đánh giá điều trị: 90

Chương 4: B ÀN LUẬN 98

4.1 Đặc điểm BN: 98

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rắn hổ mang cắn: 99

4.2.1 Thông tin chung: 99

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng: 101

4.2.3 Đánh giá mức độ nặng của nhiễm độc: 108

4.2.4 Bàn luận về một số yếu tố nguy cơ: 110

4.2.5 Nồng độ nọc rắn trong máu và tổn thương do nọc rắn: diễn biến và liên quan giữa hai yếu tố: 112

4.3 Áp dụng CRT và ELISA định lượng nồng độ nọc rắn trong chẩn đoán 115 4.3.1 CRT: .115

4.4 CRT và nồng độ nọc rắn trong hỗ trợ theo dõi, đánh gi á điều trị: 123

4.4.1 Đánh giá các biện pháp sơ cứu: 123

4.4.2 Tro ng hỗ trợ theo dõi, đánh giá dùng HTKN: 125

4.5 Tính đơn giản, dễ áp dụng của CRT: 128

KẾT LUẬN 130

KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA

ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CRP C-reactive protein (protein C phản ứng)

CVP Central venous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm)

ELISA Enzyme linked immuno – sorbent assay (xét nghiệm

hấp thụ miễn dịch gắn enzyme)

LD50 Lethal Dose, 50% (liều chết 50%)

LOD Limit of detection (giới hạn phát hiện)

PBS Phosphate buffered saline (dung dịch muối đệm kiềm

phosphate)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nhận dạng rắn qua các dấu hiệu lâm sàng 11

Bảng 1.2 Phân loại mức độ nặng của rắn lục V.aspis và rắn lục V berus: 26

Bảng 1.3: Các loài rắn hổ mang và liều HTKN ban đầu 30

Bảng 2.1 Phân độ mức độ nhiễm độc của rắn hổ mang cắn và phác đồ dùng HTKN (đề xuất trong nghiên cứu) 58

Bảng 3.1: Tỷ lệ nghề nghiệp và các lý do bị rắn hổ mang cắn 64

Bảng 3.2: Tỷ lệ nơi bị rắn cắn và vị trí của rắn hổ mang khi cắn 65

Bảng 3.3: Tỷ lệ các loài rắn hổ mang và nguồn gốc 66

Bảng 3.4: Tỷ lệ các triệu chứng tại chỗ c ủa từng loài rắn hổ mang cắn 67

Bảng 3.5: Triệu chứng tại chỗ tại thời điểm nhập viện của từng loài rắn hổ mang cắn 67

Bảng 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân của từng loài rắn hổ mang cắn 68

Bảng 3.7: Tỷ lệ các thay đổi về c ận lâm sàng 69

Bảng 3.8: Tỷ lệ các biến chứng cấp tính 70

Bảng 3.9: Đối chiếu mức độ phù hợp của Phân loại mức độ nặng đề xuất trong nghiên cứu so với P hân độ theo PSS 70

Bảng 3.10: Tỷ lệ các mức độ nặng theo loài rắn hổ mang (Phân độ theo PSS) 71

Bảng 3.11: Tỷ lệ các mức độ nhiễm độc (Phân độ PSS) theo trọng lượng rắn cắn 71 Bảng 3.12: Liên quan giữa trọng lượng của rắn và mức độ nhiễm độc, tử vong 72

Bảng 3.13: Liên quan giữa nguồn gốc c ủa rắn với mức độ nhiễm độc hoặc tử von 72 Bảng 3.14: Liên quan giữa nguồn gốc của rắn và một số dấu hiệu nhiễm độc chính 73

Bảng 3.15: Liên quan giữa cơ chế bị cắn và tỷ lệ các mức độ nhiễm độc 73

Bảng 3.16: Tỷ lệ các mức độ nặng theo thời gian đến viện 74

Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ nặng-tử vong và thời gian đến việ n 74

Bảng 3.18: Tỷ lệ các kết quả điều trị cuối cùng 75

Bảng 3.19: Nồng độ nọc rắn lúc vào viện và một số đặc điểm của rắn 81

Bảng 3.20: Tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu và các dấu hiệu sống, tổn thương tại chỗ lúc vào viện 82

Bảng 3.21: Liên quan giữa một số thông số chức năng sống và tổn thương tại chỗ với nồng độ nọc r ắn lúc nhập viện 83

Bảng 3.22: So sánh tổn thương tại chỗ giữa nhóm BN có nồng độ nọc trong máu lúc vào viện ≤ 100ng/ml và > 100ng/ml 84

Bảng 3.23: Nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện và phân độ nhiễm độc theo phân độ của PSS: 84 Bảng 3.24: Kết quả xét nghiệm nọc rắn trong máu lúc vào viện bằng CRT và

ELISA 85 Bảng 3.25: Kết quả xét nghiệm CRT máu, ELISA (nồng độ nọc rắn trong máu) đối chiếu

với mức độ nhiễm độc PSS ở các BN bị rắn hổ mang N atra cắn 86 Bảng 3.26: Kết quả CRT dịch vết cắn ở các BN bị rắn N atra cắn (đối chiếu phân

độ nhiễm độc theo PSS) 87 Bảng 3.27: Kết quả xét nghiệm CRT với mẫu nước tiểu 87 Bảng 3.28: Xét nghiệm CRT máu (lấy khi nhập việ n) ở các BN bị cắn bởi các loài

rắn không phải rắn hổ mang 88 Bảng 3.29 Kết quả xét nghiệm CRT máu và các mức độ hoại tử 89 Bảng 3.30 Kết quả xét nghiệm CRT máu lúc vào viện và mức độ lan xa của sưng

nề 89 Bảng 3.31: Các biện pháp sơ cứu và kết quả xét nghiệm nhanh nọc rắn dịch vết cắn

bằng CRT 90 Bảng 3.32: Các biện pháp sơ cứu và kết quả xét nghiệm CRT máu 91 Bảng 3.33: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu đã áp dụng tới nồng độ nọc rắn

trong máu lúc vào viện 92 Bảng 3.34: Ảnh hưởng của các biện pháp sơ cứu đã áp dụng tới diện tíc h hoại tử lúc

vào viện 92 Bảng 3.35: Đặc điểm BN của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc r ắn để

theo dõi dùng HTKN 93 Bảng 3.36: Kết quả điều trị của nhóm dùng và không dùng test nhanh CRT nọc rắn

trong máu để hỗ trợ theo dõi dùng HTKN 94 Bảng 3.37: Tương quan giữa nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện với mức độ

của các biện pháp điều trị 94 Bảng 3.38: Các mức độ nặng theo PSS đối chiếu với tổng liều HTKN và thời gian

dùng tương ứng 95 Bảng 3.39 Nguy cơ dùng liều cao HTKN ở BN có nồng độ nọc rắn trên và dưới

100ng/ml 96 Bảng 3.40: So sánh nồng độ nọc rắn trong máu lúc vào viện giữa các mức độ kết

quả điều trị khác nhau 96

Bảng 3.41: Tổng liều HTKN N.kaouthia dùng ở các loài rắn hổ mang khác nhau cắn 97

DANH MỤC CÁC B IỂU ĐỒ, HÌNH Biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Diễn biến tự nhiên nồng độ nọc rắn trong máu theo thời gian 76

Biểu đồ 3.2: Diễn biến tự nhiên của mạch, huyết áp theo thời gian 77

Biểu đồ 3.3: Diễn biến tự nhiễn của mức độ đau theo thời gian 77

Biểu đồ 3.4: Sưng nề (chênh lệch vòng chi đo qua vết cắn) theo thời gian 78

Biểu đồ 3.5: Diễn biến tự nhiên của lan xa của sưng nề theo thời gian 78

Biểu đồ 3.6: Diễn biến tự nhiên của procalcitonin theo thời gian 79

Biểu đồ 3.7: Diễn biến tự nhiên của bạch cầu toàn phần theo thời gian 79

Biểu đồ 3.8: Diễn biến tự nhiên của hoại tử, dọa hoại tử theo thời gian 80

Biểu đồ 3.9: Diễn biến tự nhiên của CPK theo thời gian 80

Biểu đồ 3.10: Diễn biến tự nhiên của natri máu theo thời gian 81

Biểu đồ 3.11: Nồng độ nọc r ắn trong máu lúc vào viện và độ nặng P SS 85

Biểu đồ 3.12 Liề u HTKN rắn ở các mức độ nặng P SS khác nhau 95

Biểu đồ 3.13 Thay đổi của nồng độ nọc rắn trong máu trước và sau khi dùng HTKN rắn 97

Hình Hình: 1.1 Rắn hổ mang N atra 5

Hình 1.2: Phân bố của rắn N atra trên thế giới 5

Hình 1.3: Phân bố của rắn N kaouthia 6

Hình 1.4: Rắn N kaouthia 6

Hình 1.5: N siamensis 7

Hình 1.6: Bản đồ phân bố rắn N siamensis 7

Hình 1.7: Các dạng vết cắn thường gặp của rắn độc (theo thứ tự từ phải sang trái: hai chấm, một chấm và một vết rách da, hai vết rách da, nhiề u vết phức tạp) 13

Hình 1.8: Bộ kit xét nghiệm nhanh nọc rắn của Australia (Venom Detection Kit, VDK) 18

Hình 1.9: Xét nghiệm sắc ký miễn dịch với rắn hổ mang (CRT®) 21

Hình 2.1: Que test CRT của Đài Loan 48

Hình 2.2: Xét nghiệm sắc ký miễn dịch với rắn hổ mang (Cobra Rapid Test®) 49 Hình 2.3 Nguyên lý của kỹ thuật ELISA sandwich 51

Hình 2.4 Máy đọc ELISA tại TTCĐ 52

Hình 2.5 HTKN rắn hổ mang N.kaouthia 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn độc cắn là một cấp cứu nhiễm độc thường gặp Tổ chức y tế thế giới

đã xếp rắn độc cắn thuộc danh mục các bệnh nhiệt đới bị lãng quên và là vấn

đề cần được quan tâm nghiên cứu, nâng cao chẩn đoán, điều trị và phòng tránh [141] Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai và khoa Cấp cứu, khoa Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy, rắn độc cắn là một trong các nguyên nhân nhiễm độc nhập viện hàng đầu, trong đó rắn hổ mang là loại rắn thường gặp nhất Hơn nữa, rắn hổ mang cắn gây nhiều loại tổn thương, bệnh nhân cần phải nhập viện cấp cứu, gây tử vong hoặc di chứng lâu dài, đặc biệt là tàn phế Mặc dù ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về rắn độc cắn, nhưng chưa có các nghiên cứu riêng tập trung về rắn hổ mang cắn đánh giá các yếu tố phơi nhiễm, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm độc Đặc điệt nghiên cứu các thông số này có đối chiếu với nồng độ nọc rắn trong máu, một yếu tố quan trọng trong nghiên cứu về độc học, cũng chưa được áp dụng trên tất cả các bệnh nhân

Do thường gây hoại tử vùng bị cắn, là loại tổn thương khi đã xảy ra không thể hồi phục và dễ dàng dẫn tới biến chứng sốc nhiễm khuẩn hoặc di chứng tàn phế, nên việc chẩn đoán nhanh nhanh rắn hổ mang cắn giúp cho việc điều trị kịp thời là rất cần thiết Tuy nhiên, ở Việt Nam với sự tồn tại của ít nhất 61 loài rắn độc đã được xác định và số loài mới được phát hiện ngày càng tăng, nhiều loài rắn độc khác cũng có thể gây các bệnh cảnh tương tự rắn hổ mang cắn dẫn tới biện pháp tiếp cận chẩn đoán phổ biến hiện nay là chẩn đoán loài rắn độc cắn dựa trên hội chứng nhiễm độc bị hạn chế, nguy cơ chẩn đoán chậm, bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai, dẫn tới điều trị chậm trễ hoặc nhầm lân gây nguy hiểm cho bệnh nhân Do đó, rất cần có xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ mang để hỗ trợ công tác chẩn đoán và điều trị [124]

Việc điều trị đặc hiệu bằng huyết thanh kháng nọc (HTKN) rắn để trung hòa nọc rắn là b iện pháp tốt nhất theo các khuyến cáo Ở Việt Nam cũng có ít nhất 3 loài rắn hổ mang được phát hiện và việc phân bố các loài rắn này cũng

khác nhau giữa hai miền Tuy nhiên, cho tới nay với rắn hổ mang cắn, ở nước

ta chỉ có HTKN rắn được sản xuất dựa trên nọc rắn của loài rắn hổ mang phổ

biến ở miền Nam (rắn hổ đất, Naja kaouthia) được chính thức đưa vào sử dụng

và là thuốc giải độc duy nhất của các bác sỹ khi cấp cứu Ở trong nước cũng nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của loại HTKN này với các loài rắn hổ mang ở miền Bắc Cách dùng, bao gồm liều lượng của loại HTKN này dựa trên các mức độ nhiễm độc trên lâm sàng, xét nghiệm nhanh nọc rắn và đối chiếu với nồng độ nọc rắn trong máu cũng chưa được nghiên cứu.[139] [19],[107], [68]

Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, nồng độ nọc độc trong máu ở BN bị rắn

hổ mang cắn được điều trị tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai

2 Kháo sát giá trị của xét nghiệm nhanh nọc rắn hổ mang (Cobra Rapid Test, CRT) trong chẩn đoán và điều trị bằng HTKN rắn ở BN bị rắn hổ mang cắn

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Rắn hổ mang:

1.1.1 Dịch tế:

Theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu, trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn cao nhất [1] Hàng năm có khoảng 30000 ca rắn cắn nhưng không có số liệu về tỷ lệ tử vong Trong số 430 công nhân nông trường cao su Sông Bé bị rắn chàm quạp cắn từ năm1993 đến năm 1998, tỷ lệ tử vong là 22% [139]

Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, năm 2009, trong tổng số

1705 BN ngộ độc phải nhập viện có 295 (17,30%) BN bị động vật cắn, trong

đó có 253 BN bị rắn cắn (chiếm 85,76% so với tổng số BN bị động vật cắn và chiếm 14,84% so với tổng số BN ngộ độc nói chung)

Trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn, thực hiện tiến cứu từ năm 1999 đến năm 2004 có 380 BN bị họ rắn hổ cắn, trong đó có 163 BN bị rắn hổ mang cắn (chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các BN nghiên cứu) Trong nghiên cứu của Lê Khắc Quyến tiến hành hồi cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2001

và 2002, có 131 BN bị các loài rắn khác nhau có 34 (25,9%) BN bị rắn hổ

mang cắn (Naja.kaouthia cắn 17 BN, 13%; Naja.siamensis 17 BN, 13%),

đứng thứ 3 sau rắn chàm quạp và rắn lục tre và nhiều nhất trong số các rắn độc thuộc họ rắn hổ [107]

1.1.2 Các loài rắn hổ mang:

a Các loài rắn hổ mang trên thế giới:

Cho tới nay, trên thế giới có tổng cộng 26 loài rắn hổ mang đã được xác định, trong đó có 11 loài ở châu Á và 15 loài ở châu Phi Với các rắn hổ mang

ở khu vực châu Á, qua nhiều thập kỷ đã có sự nhầm lẫn khi phân loại tất cả các

loài rắn hổ mang thuộc cùng một loài duy nhất là N N Ở Trung Quốc và bán

đảo Đông Dương (Indochina, gồm Việt Nam, Lào, Cam pu chia và Thái Lan),

tất cả các loài rắn hổ mang đã được phân loại thuộc về một trong hai loài Naja atra (nam Trung Quốc, bắc Việt Nam) hoặc N kaouthia (Myanmar, Thái Lan, Cam pu chia, nam Việt Nam) [147], [145], [146], [148], [149]

Tuy nhiên một số tác giả đã chú ý thấy có sự tồn tại nhiều “hình thái” rắn

hổ mang khác nhau ở khu vực bán đảo Đông Dương, đặc biệt là nhiều loại

“hình thái” rắn hổ mang phun nọc ở các vùng của Thái Lan Wüster và Thorpe,

sau này là nhiều tác giả khác đã kết hợp sử dụng phân tích nhiều đặc điểm hình thái lãm rõ phân loại hệ thống các loài rắn hổ mang ở châu Á Các tác giả đã thấy ở khu vực tồn tại hai loại rắn chủ yếu là rắn hổ mang một mắt kính

(monocellate cobra, N kaouthia) và một nhóm rắn hổ mang phun nọc với

nhiều hình thái khác nhau Nhóm rắn hổ mang phun nọc ban đầu được cho là

cùng loài với rắn hổ mang Trung Quốc (Chinese cobra, N atra), sau này với

sự hỗ trợ của phân tích gen, nhóm rắn phun nọc này được xác định là loài rắn

hổ mèo N.siamensis

Sau đó, Wüster và các tác giả đã tiếp tục sử dụng kết hợp phân tích các đặc điểm hình thái với phân tích gen và phát hiện ở nam Trung Quốc, bắc Ấn

Độ, khu vực bán đảo Đông Dương và quần đảo Andaman có 4 loài rắn hổ

mang chính: (1) rắn hổ đất N kaouthia ở Thái Lan, Bắc Ấn Độ, Myanmar và nam Việt nam; (2) rắn hổ mèo N siamensis ở Thái Lan, nam Việt Nam,

Campuchia, Lào và đông Myanmar; (3) Rắn hổ mang Trung Quốc (Chinese

cobra) N atra ở nam Trung Quốc và bắc Việt Nam và (4) các rắn hổ mang ở quần đảo Andaman

b Các loài rắn hổ mang ở Việt Nam:

Cho tới nay, Việt Nam có tổng cộng 193 loài rắn đã được phát hiện, trong

đó có 61 loài rắn có nọc độc Thông tin về sinh học, độc học của từng loài rắn được biết đến với mức độ rất khác nhau.[124]

Các loài rắn ở Việt Nam phân bố hầu khắp các vùng và địa hình khác nhau: đồng bằng, trung du, vùng núi và vùng biển; có loài phân bố rộng, có loài phân bố hẹp chỉ có ở một vùng nhất đ ịnh Song do vị trí vật lý và điều kiện

tự nhiên khác nhau nên phân bố của các loài rắn có sự khác nhau rõ rệt Các tài liệu lấy đèo Hải Vân làm ranh giới phân chia đất nước làm hai vùng, các tỉnh phía Bắc được tính từ đèo Hải Vân trở ra, các tỉnh phía Nam được tính từ đèo Hải Vân trở vào Hai vùng này có đặc điểm khác biệt về khí hậu và về phân bố các loài rắn Trong 6 vùng Tây Bắc, Đông Bắc, Bắc Trung Bộ, Trung Trung

Bộ, Nam Trung Bộ và Nam Bộ cũng có sự khác nhau về thành phần loài

và trung du với số lượng nhiều [63], [93], [94]

Hình: 1.1 Rắn hổ mang N atra Hình 1.2: Phân bố của rắn N atra

trên thế giới

(Nguồn:http://eol.org/pages//458634/media)[29]

2) N kaouthia (Lesson, 1831):

- Tên Việt Nam: rắn hổ đất

- Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra, Bengal cobra, monocled cobra

- Phân bố:

 Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia, Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan)

 Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam, nhất là ở vùng đồng bằng

và trung du với số lượng nhiều

 Ở miền Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này (Phụng Thượng-Phúc Thọ-Hà Nội; Vĩnh Sơn-Vĩnh Tường-Vĩnh Phúc; Hưng Yên, Hà Nam) [17], [93], [94]

Hình 1.3: Phân bố của rắn N kaouthia Hình 1.4: Rắn N kaouthia

(Nguồn: theo WHO) [143]

 Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan

 Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ và miền Nam [93[, [94]

1.1.3 Các độc tố của rắn hổ mang:

Độc tố thần kinh:

Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại , có trong nọc rắn

hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia Các độc

tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụng hủy hoại tổ chức Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine và gắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ Ngay cả khi BN bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi phục sau khi được dùng huyết thanh kháng nọc (HTKN) rắn đặc hiệu

Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh Với nọc rắn hổ mang, các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin) Các độc tố hậu synape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa

Các độc tố thần kinh loại , tiền synape Có trong nọc rắn hổ mang N atra, N kaouthia, N atra và N sumatrana Độc tố này còn có trong nọc rắn

cạp nong, cạp nia Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng với phospholipase A2 ở tụy của động vật có vú Độc tố này phá hủy màng phospho lipid và các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ, ngăn cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh Khi màng của đầu mút sợi trục bị phá hủy, HTKN rắn và các thuốc anticholinesterase có rất ít tác dụng Liệt do độc tố thần kinh tiền synape có thể kéo dài vì việc hồi phục cần

có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh Với rắn cạp nia cắn thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có lẽ do các độc tố loại này là thành phần chính Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng với HTKN và hồi phục nhanh hơn, có lẽ

do loại độc tố này chiếm thành phần thứ yếu Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gây rối loạn, ức chế thần kinh phó giao cảm

Độc tố với tim: Nọc chứa các độc tố với tim (Cheng & Molnar, 1996) Ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổ mang làm tăng co bóp cơ tim Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim và có lẽ khử cực không hồi phục Độc tố cũng phong tỏa dẫn truyền thần kinh ở hạch

Độc tố với máu: một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làm tăng ngưng kết tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóa thrombin Mặc dù đây là các nghiên cứu có thiết kế tốt nhưng trên lâm sàng vẫn chưa gặp các triệu chứng rối loạn đông máu ở các BN

Các enzyme: nọc giàu các enzyme, gồm có hyaluronidase, phospholipase A(2), L-amino acid oxidase, alkaline phosphomonoesterase and 5'-

nucleotidase

Các độc tố với tổ chức tại chỗ: Nọc các rắn hổ mang châu Á (trừ hổ mang

N philippinensis ở Philippine) có các polypeptide có tác dụng hủy hoại tổ chức

và gây hoại tử Tình trạng bệnh nhân (BN) khởi đầu với đau và sưng nề nhẹ

hoặc vừa Với rắn hổ mang N phillippinensis, các rắn cạp nong, cạp nia và các

loài rắn lá khô thường gây triệu chứng tại chỗ rất ít và có thể không thấy gì đặc biệt Nọc các rắn hổ mang còn có yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve growth factor) có nghĩa là kích thích sự tăng trưởng của tổ chức thần kinh của động vật có vú, nhưng chất này cũng gây vỡ các hạt trong tế bào mast, giải phóng histamine và các chemokine tiền viêm dẫn tới giãn mạch

Ngày nay, các nghiên cứu cho thấy các thành phần gây độc chính của nọc rắn hổ mang là độc tố thần kinh neurotoxin cấu trúc 3 ngón tay, phân tử lượng khoảng 10 kd, gây liệt cơ, là nguyên nhân chính gây tử vong sớm ở các bệnh nhân Các thành phần gây độc với tim, cơ, và hoại tử vùng bị cắn cũng là các độc tố có cấu trúc 3 ngón tay (CTX, cytotoxin), cụ thể CTX có 6 chất là CTX1 đến CTX6, tất cả cũng có trọng lượng phân tử khoảng 9 kd đến 10 kd [44], [67], [76], [150]

Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác nhau giữa các loài rắn hổ mang [151] và thậm chí với cùng một loài rắn hổ mang nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng có thành phần nọc khác nhau và độc tính khác nhau Sự khác nhau này cho thấy cần có nghiên cứu về triệu chứng nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau [14], [87]

1.2 Chẩn đoán và điều trị rắn hổ mang cắn:

1.2.1 Triệu chứng rắn hổ mang cắn:

BN bị rắn hổ mang N kaouthia, N atra, N siamensis và các loài rắn hổ

mang phun nọc châu Á cỡ nhỏ hơn bị đau ngay sau khi bị cắn Trong vài giờ đầu,

tổ chức mềm sưng nề và bầm tím 4-60 giờ sau khi bị cắn, tổ chức quanh vết cắn trở nên vằn đen hoặc xám và vết bầm tím thường lan xa tiếp Các triệu chứng toàn thân gồm có buồn ngủ, buồn nôn, nôn và sụp mi Trong một trường hợp liệt xuất hiện sau cắn 30 phút, tuy nhiên các triệu chứng thường xuất hiện sau trên 3 giờ và

có thể kéo dài tới 20 giờ sau khi bị cắn Việc các triệu chứng thần kinh xuất hiện chậm có thấy các độc tố thần kinh cần thời gian để tới được điểm nối thần kinh

cơ Ở trẻ em, biểu hiện thần kinh sớm nhất và thường gặp nhất là sụp mi, buồn ngủ và không thể giữ được đầu ở tư thế thẳng đứng [14]

a Rắn hổ mang N atra, N.kaouthia:

 Lâm sàng

- Tại chỗ:

Vết răng độc có thể rõ ràng, dạng một vết hoặc hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các vết răng

Thường có tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, vùng vết cắn đau, đỏ da, sưng

nề, hoại tử, bọng nước có thể xuất hiện và tiến triển nặng dần

Vết cắn rất đau, sau vài giờ đến một ngày, vùng da xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen và hiện tượng mô chết (hoại tử) xuất hiện Hoại

tử có thể lan rộng trong vài ngày và hình thành đường viền quanh vết cắn

Có thể có sưng và đau hạch trên hệ bạch huyết vùng bị cắn, ví dụ hạch nách, bẹn khoeo, khuỷu

Sưng nề và tổn thương tổ chức có thể nặng và gây hội chứng khoang, chèn ép ngọn chi và nguy cơ gây tổn thương thiếu máu Biểu hiện vùng chi sưng nề căng, ngọn chi lạnh, nhịp mạch yếu hoặc không thấy

- Toàn thân:

Thần kinh: có thể có liệt cơ, rắn hổ đất dường như thường gây liệt cơ hơn rắn hổ mang miền Bắc Liệt thường xuất hiện sau cắn từ 3 giờ trở lên và có thể tới 20 giờ Biểu hiện thường theo thứ tự sụp mi, đau họng, nói khó, há miệng hạn chế, ứ đọng đờm rãi, liệt cơ hô hấp và liệt các chi Liệt cơ thường dẫn tới suy hô hấp và tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời Liệt đáp ứng tốt với HTKN rắn và khi không có HTKN rắn thì liệt hồi phục trong vòng vài ngày

Hô hấp: có thể có suy hô hấp do liệt cơ, co thắt phế quản hay phù nề thanh quản do dị ứng với nọc rắn, một số trường hợp sưng nề lan tới vùng cổ nguy cơ chèn ép đường hô hấp trên (nhiễm độc nặng hoặc vết cắn vùng ngực, đầu mặt cổ)

Tim mạch: có thể có tụt huyết áp do sốc phản vệ với nọc rắn, do sốc nhiễm khuẩn

Tiêu hóa: có thể buồn nôn và nôn, đau bụng và ỉa chảy

Tiết niệu: tiểu tiện ít, nước tiểu sẫm màu hoặc đỏ do tiêu cơ vân, suy

thận cấp

 Cận lâm sàng:

- Điện tim

- Huyết học: Công thức máu, đông máu cơ bản

- Sinh hóa máu: urê, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, CRP, procalcitonin

- Khí máu động mạch: làm khi có nhiễm độc nặng

- Xét nghiệm nước tiểu: tìm protein, hồng cầu, myoglobin

- Siêu âm: tìm ổ áp xe vùng vết cắn, siêu âm dopper đánh giá chèn ép do hội chứng khoang

- Vi sinh: cấy dịch, mủ vết cắn xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết cắn

- Các xét nghiệm, thăm dò khác: tùy theo tình trạng BN

Bảng 1.1 Nhận dạng rắn qua các dấu hiệu lâm sàng [27]

Tri ệu chứng Hổ

mang Hổ chúa

Cạp nong Cạp nia Rắn lục

Chú thích Tại chỗ:

+++: chắc chắn ++: rõ +: ít -: không

b Rắn hổ mang N siamensis:

 Lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng tại chỗ: BN sau b ị rắn hổ mèo cắn rất đau (chiếm tỉ

lệ 100% các trường hợp) Sưng nề chi bị cắn (100%) và lan nhanh gây hoại tử vết cắn (88,2%) Bóng nước (17,6%) thường xuất hiện muộn hơn do sưng nề nhanh, thường gặp tại vết hoại tử hay quanh các nếp gấp tự nhiên như cổ tay, khuỷu tay Các bóng nước đa dạng, có màu đen và rất hôi Hoại tử thường lan rộng theo dẫn lưu của bạch mạch lên toàn bộ chi bị cắn nên thường phải cắt lọc vết thương rộng sau đó ghép da hay xoay vạt da Ngoài ra, BN có thể gặp tình huống viêm kết -giác mạc do nọc rắn phun vào mắt (11,8%)

Triệu chứng toàn thân: Sau khi bị rắn hổ mèo cắn, BN thường có cảm giác mệt, yếu (70,6%), nôn ói (52,9%), đau bụng (52,9%), tiêu chảy (47,1%),

mờ mắt (17,6%), chóng mặt (17,6%), nhức đầu (23,5%) và đau cơ (82,4%) Các triệu chứng shock (5,9%), nhịp tim nhanh (17,6%) và suy thận cấp (11,8%) xuất hiện chậm hơn sau nhiều giờ đến nhiều ngày sau Các triệu chứng này xuất hiện càng nhanh mức độ nhiễm độc toàn thân càng nặng Không ghi nhận được triệu chứng nhiễm độc thần kinh (liệt cơ) BN có cảm giác khó thở (23,5%) nhưng không có suy hô hấp Các trường hợp suy hô hấp thường xảy ra ở giai đoạn cuối rất nặng do suy đa cơ quan

 Cận lâm sàng:

Xét nghiệm đông máu toàn bộ xác định có tình trạng rối loạn đông cầm máu trong trường hợp nặng: TC (Lee White), PT và aPTT kéo dài Tiểu cầu không giảm Định lượng fibrinogen/máu bình thường và co cục máu không co Xét nghiệm công thức máu bình thường Số lượng bạch cầu máu tăng cao trong giai đoạn sớm sau cắn phản ánh mức độ nặng của bệnh

Các xét nghiệm về sinh hoá: BUN, creatinin, AST, ALT, ion đồ trong giới hạn bình thường CPK, LDH, CKMB tăng rất cao nhưng Troponin I không tăng hoặc tăng nhẹ Suy thận cấp với BUN, creatinine tăng hay gặp trong giai đoạn nôn ói, tiêu chảy kéo dài Myoglobine máu và niệu tăng cao

Các xét nghiệm vi sinh: Cấy dịch vết thương và bóng nước thường gặp

các vi khuẩn Morganella morganii ss morganii, Proteus vulgaris, Providencia

sp đề kháng với các kháng sinh colistin, amoxicillin+acid clavulanic,

Các biến chứng nguy khác: suy thận cấp do tiêu cơ vân, hội chứng khoang gây chèn ép vùng bị cắn

b Các biến chứng lâu dài:

Tại vùng b ị cắn BN có thể bị mất tổ chức do phỏng rộp hoặc hoại tử và bị cắt lọc, phải ghép da, vá da, loét mạn tính, nhiễm trùng, viêm xương tủy, co cứng, cứng khớp hoặc viêm khớp có thể kéo dài gây tàn tật thể chất nặng nề Loét da có thể chuyển dạng thành ung thư sau vài năm [141]

1.2.3 Các yếu tố quyết định tỷ lệ rắn cắn và mức độ nặng:

Tỷ lệ rắn cắn phụ thuộc vào mức độ tiếp xúc giữa rắn và con người Trừ khi lũ lụt xảy ra, rắn thường lẩn tránh hoặc trốn và việc tiếp xúc thường xảy ra chỉ khi con người d i chuyển vào khu vực rắn cư trú, hoặc gặp rắn khi rắn đang hoạt động ban đêm Rắn cắn thường xảy ra nhất vào mùa canh tác nông nghiệp hoặc mùa mưa Ở Việt Nam, rắn thường hoạt động từ cuối tháng 3 đến đầu tháng 11 và khi thời tiết ấm hoặc nóng [17], [63]

Nam giới thường bị rắn cắn hơn Tuổi bị rắn cắn nhiều nhất là trẻ em và người trẻ Với người nông dân, vết cắn thường ở chân

Rắn hổ mang là loài rắn phân bố rộng rãi, đẻ nhiều, quen với các hoạt động của con người và thường sống gần người nên là một loại rắn độc cắn thường gặp [14]

Số lượng nọc độc được bơm khi rắn cắn:

Số lượng nọc độc được bơm rất thay đổi, phụ thuộc vào loài rắn, kích cỡ con rắn, hiệu quả cơ học của nhát cắn, một hay nhiều răng độc cắm qua da và liệu BN có bị cắn nhiều nhát hay không Rắn không hết nọc độc sau khi cắn, thậm chí sau vài nhát cắn và không trở nên ít độc hơn sau khi ăn mồi (Tun-Pe

et al., 1991) Nếu tính theo trọng lượng nọc khô, lượng nọc độc rắn bơm cho

một nhát cắn trung bình là 60 mg với rắn hổ mang N N., 13 mg với rắn lục Echis carinatus và 63 mg với rắn lục Daboia russelii Trong cùng một loài rắn,

rắn to có xu hướng bơm nhiều nọc hơn rắn nhỏ Chưa thấy có nghiên cứu về kích cỡ của rắn hổ mang ở Việt Nam so với mức độ nhiễm độc Với rắn lục cắn, nghiên cứu trên rắn đuôi chuông thấy rắn to gây nhiễm độc nặng hơn Tuy nhiên, rắn lục nhỏ có thể giàu các thành phần nguy hiểm trong nọc hơn, ví dụ các độc tố gây rối loạn đông máu và tiểu cầu

Với nhận định rằng rắn chỉ cắn người để tự vệ và có tính chung có khoảng 15-45 % các trường hợp vết cắn không nhiễm nọc độc được gọi là vết cắn khô, một số tác giả cho rằng có thể rắn điều chỉnh lượng nọc tùy theo hoàn cảnh Trong các nhiên cứu tỷ lệ vết cắn khô ở rắn hổ mang từ 30- 45% Cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về vết cắn khô ở Việt Nam Trên cánh đồng, khi con

người vô tình dẫm lên rắn, cả rắn và người đều bất ngờ, rắn tấn công theo phản

xạ và có thể răng độc xuyên qua da không hoàn toàn Có các yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm độc gồm có hướng tấn công kém hiệu quả của rắn, ví dụ tư thế tấn công ngược về sau khi bị giẫm lên, kích thước, hình dáng và sự khác lạ của con người không giống với con mồi bình thường và nhát cắn cũng có thể phải xuyên qua quần áo hoặc giầy dép Ngược lại, khi người nuôi rắn bị rắn cắn, rắn

có thể ngửi thấy mùi thức ăn và sẵn sàng đón nhận Nếu rắn đói, kích thích có thể dẫn tới nhầm lẫn bàn tay người với thức ăn và đón nhận với một nhát cắn đầy nọc Rắn cắn trong hoàn cảnh nuôi thường dẫn tới nhiễm độc nặng hơn so với các trường hợp rắn cắn do phòng vệ và cần chú ý các đối tượng nguy cơ này [14] Ở Việt Nam, với sự xuất hiện của nhiều làng rắn, việc nghiên cứu đánh giá nguy cơ nhiễm độc ở các nhóm đối tượng nuôi rắn so với nhóm đối tượng bắt rắn hoặc bị rắn cắn do tai nạn cũng có thể thu được các thông tin thú

vị và hữu ích

1.2.4 Chẩn đoán rắn độc cắn:

1.2.4.1 Chẩn đoán loài rắn độc cắn:

a Dựa theo hội chứng nhiễm độc:

Có nhiều loài rắn độc, mỗi loài có các biểu hiện nhiễm độc khác nhau nên có

thể căn cứ các hội chứng nhiễm độc để định hướng loài rắn độc cắn [3], [83]

 Các tiêu chuẩn chẩn đoán rắn độc cắn đang được áp dụng:

 Trên thế giới: Theo khuyến cáo của WHO, chẩn đoán rắn hổ mang

1) Sưng nề, hoại tử, chảy máu + Có rối loạn đông máu, cầm máu = Rắn lục

2) Sưng nề, không hoại tử hoặc hoại tử rất ít + Không có rối loạn đông

máu, cầm máu + thường có liệt và phục hồi nhanh= Rắn hổ chúa

3) Triệu chứng tại chỗ không có hoặc có rất ít (không hoại tử) + Liệt cơ +

Đồng tử giãn = Rắn cạp nong, cạp nia

Miền Bắc:

4) Sưng nề, hoại tử + Không có rối loạn đông máu cầm máu = Rắn hổ mang miền Bắc

Miền Nam:

5) Sưng nề, thường hoại tử + Thường liệt cơ + Không có rối loạn đông

máu, cầm máu = Rắn hổ mang miền Nam (N Kaouthia)

6) Sưng nề, hoại tử, đau cơ + Triệu chứng không đặc hiệu (nôn, đau

bụng, ỉa chảy) + Không liệt + Không rối loạn đông máu, cầm máu = Rắn hổ

mang N.siamensis [26], [107], [68]

Mặc dù có thể có các chồng chéo về tác dụng lâm sàng do nọc của các loài rắn gây ra, phương pháp tiếp cận chẩn đoán theo hội chứng vẫn có thể hữu ích, đặc biệt khi BN không có mẫu rắn và cơ sở y tế chỉ có các HTKN rắn loại đơn giá

b Chẩn đoán loài rắn độc dựa trên theo nhận dạng con rắn đã cắn:

Với những BN sau khi bị rắn cắn có bắt được hoặc đánh chết rắn có thể được yêu cầu mang rắn tới Bệnh viện để nhận dạng Việc nhận dạng giúp chẩn đoán chính xác loài rắn hoặc ít nhất định hướng loài rắn

thể nhận dạng Mẫu rắn có thể được gửi đi trực tiếp tới chuyên gia hoặc chụp ảnh, gửi qua internet và cho kết quả trả lời nhanh

- Nhược điểm:

 Không phải tất cả các trường hợp BN bắt hoặc đánh chết được rắn, hoặc có nhưng lại bỏ đi và không lấy lại được, đặc biệt với rắn cạp nong, cạp nia, rắn lục

 Việc mang rắn tới Bệnh viện có thể gây nguy hiểm cho chính BN, người đi cùng Đầu rắn đã chết vẫn có thể cắn người

c Chẩn đoán rắn độc cắn dựa trên các phương pháp miễn dịch:

Nhờ tính đặc hiệu của phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể nên các phản ứng miễn dịch được coi là những phương pháp tốt nhất được sử dụng

để phát hiện nọc độc Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng

để phát hiện nọc rắn, trong đó mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế khác nhau [98] Các phương pháp đã được nghiên cứu và áp dụng: khuyếch tán miễn dịch Tu và cs [125], điện di miễn d ịch [100], ngưng kết hồng cầu, [8], [64], ngưng kết miễn d ịch [18], miễn dịch phóng xạ [113], miễn dịch huỳnh quang [34], miễn dịch gắn enzyme (ELISA, enzyme linked immunosorbent assay) [119]:

 Các kít chẩn đoán nhanh:

Venom detection kit (VDK): Bộ kít này phát hiện nọc của 5 loại rắn độc phổ

biến ở Australia Xét nghiệm dựa trên nguyên lý hấp thụ miễn dịch gắn enzym (hình 1.7) Mẫu xét nghiệm tốt nhất là vị trí vết cắn Nếu BN bị nhiễm độc toàn thân thì có thể xét nghiệm nước tiểu nhưng với máu thì lại không đáng tin cậy Xét nghiệm dương tính cho thấy hai vấn đề: BN đã bị một loại rắn độc nhất định cắn và xác định được loại HTKN thích hợp nhất cho BN, nhưng lại không phải là chỉ định cho việc dùng HTKN vì nọc độc có thể chỉ trên da BN mà không gây nhiễm độc toàn thân đáng kể Xét nghiệm âm tính không loại trừ được rắn độc cắn do đó ít giúp chẩn đoán Tổng thời gian từ khi bắt đầu làm xét nghiệm đến khi cho ra kết quả khoảng 2 giờ [112]

Hình 1.8: Bộ kit xét nghiệm nhanh nọc rắn của Australia (Venom

Detection Kit, VDK)

* Nguồn: theo White J (2004) [134]

Bộ kit AB-ELISA ở Ấn Độ: De (1996) đã phát triển một bộ kít AB-ELISA

đặc hiệu loài, nhanh hơn, có khả năng nhận biết được nọc độc của 4 loại rắn độc phổ biến ở Ấn độ Toàn bộ xét nghiệm mất 30 phút kể cả ủ, rửa, đọc kết quả Xét nghiệm có thể thực hiện ở nhiệt độ phòng, phản ứng màu có thể đọc bằng mắt thường Bộ kít có thể phát hiện nọc độc ở nồng độ 10 ng/ml [98]

Bộ kit ELISA dạng chấm (Dot-ELISA): năm 2017, Khaikh và cộng sự

[101] đã chế tạo bộ kit chẩn đoán nhanh 4 loài rắn độc thường gặp ởn Ấn Độ:

rắn hổ mang N naja, rắn cạp nia B caeruleus, rắn lục Russell và rắn lục Echis carinatus Nguyên lý xét nghiệm dựa trên ELISA Khả năng phát hiện

của bộ kít với nồng độ nọc rắn thấp tới 0,1ng/ml và thời gian xét nghiệm trong vòng 20-25 phút Tuy nhiên bộ kít mới được đánh giá trong phòng thí nghiệm, trước khi thực hiện phải pha mẫu huyết tương pha với dung dịch đệm PBS chuẩn b ị sẵn

Bộ kit EL ISA cho 4 loài rắn độc ở miền Nam Việt Nam: Lê Văn

Đô ng và cs (2003) đã c hế tạo thành công bộ kit chẩn đoán ELISA với nọc

của 4 loại rắn độc ở miền Nam Việt Nam; rắn hổ mang N kaouthia, rắn lục tre (Cryptelytrops albolab ris), rắn chàm quạp (Calloselasma rhodostoma) và rắn hổ chúa (Ophiophagus hannah) Ngưỡng phát hiện

của bộ kit là 0,2-1,6ng/ml tùy theo loại mẫu bệnh phẩm dịch vết cắn, nước tiểu hay máu [70]

Thử nghiệm miễn dịch quang học (optical immunoassay, OIA): Lê Văn

Đông và cs (2003) đã nghiên cứu chế tạo thành công test chẩn đoán nhanh được gọi là thử nghiệm miễn dịch quang học Test dựa trên nguyên lý phát hiện sự thay đổi của độ dày màng phân tử được tạo bởi phản ứng kháng nguyên (nọc rắn) kháng thể (kháng thể đặc hiệu với nọc rắn) được gắn trên miếng silicon Test được chế tạo để phát hiện nọc của 4 loại rắn độc ở miền

Nam Việt Nam; rắn hổ mang N kaouthia, rắn lục tre (Cryptelytrops albolabris), rắn chàm quạp (Calloselasma rhodostoma) và rắn hổ chúa (Ophiophagus hannah) Test đã được thử nghiệm thành công tại phòng thí

nghiệm Đại học quốc gia Singapore trên mẫu bệnh phẩm thực nghiệm và bệnh phẩm lấy từ BN rắn độc cắn được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy Test có giá trị chẩn đoán loài rắn đồng thời bán định lượng nồng độ nọc trong mẫu bệnh phẩm Tuy nhiên việc thực hiện test đòi hỏi được huấn luyện và thực hiện qua các bước khác nhau (nhỏ mẫu/dung dịch, ủ, rửa, làm khô) và mất khoảng 1 giờ [69]

Xét nghiệm nhanh theo nguyên lý sắc ký miễn dịch:

D.Z.Hung và CS (2005) đã phát triển thành công kít chẩn đoán nhanh

rắn hổ mang N atra ở Đài Loan bằng kỹ thuật sắc ký miễn dịch (CRT®), [47], kít chẩn đoán này có ngưỡng phát hiện nọc rắn hổ mang trong máu

BN là 5ng/ml Việc làm xét nghiệm đơn giản, người thực hiện chỉ cần nhỏ giọt huyết tương, nước tiểu hoặc vết cắn lên bộ kít và có kết quả sau 20 phút, được dùng để chẩn đoán xác định và hướng dẫn dùng liều HTKN rắn Xét nghiệm này được phía bạn chế tạo năm 2006, được đánh giá trong thử

nghiệm lâm sàng năm 2007-2008 với rắn hổ mang N atra ở Đài Loan cho

thấy có độ đặc hiệu 100%, độ nhạy 88% Các kết quả nghiên cứu đã được báo cáo lên Hội đồng khoa học quốc gia (National Sc ience Councel) của Đài Loan Đây là một nghiên cứu duy nhất trên thế giới thành công về phương pháp xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác đ ịnh nhanh loại rắn hổ mang cắn là

N atra Tác giả cũng là một trong số rất ít các chuyên gia trên thế giới thành

công trong việc đưa kết quả nghiên cứu loại xét nghiệm này vào áp dụng thành công trên người bệnh

Kít chẩn đoán nhanh rắn hổ mang cắn CRT® được nghiên cứu áp dụng tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, đồng thời việc chế tạo test cũng đang được phía bạn chuyển giao kỹ thuật và được sự hỗ trợ của dự án hợp tác theo nghị định thư giữa Đài Loan và Việt Nam

Nguyên lý xét nghiệm của CRT:

CRT sử dụng nguyên lý sắc ký miễn dịch, một thử nghiệm miễn dịch ở hai vị trí gắn trên màng Khi bệnh phẩm cần xét nghiệm chảy qua màng trên cassettes, kháng nguyên là nọc rắn hổ mang nếu có trong bệnh phẩm sẽ kết hợp với kháng thể đặc hiệu cho rắn N atra đã được gắn vàng Phức hợp này di chuyển tiếp trên màng tới vùng test và phản ứng với một kháng thể khác đặc

hiệu với N atra đã được gắn ở đó Phản ứng kháng nguyên kháng thể tạo nên

một vạch có màu hồng hoặc tím sẫm ở vùng test cho thấy kết quả dương tính Không có vạch màu như vậy có nghĩa kết quả âm tính Phần phức hợp cộng hợp không gắn và không phản ứng còn lại sẽ di chuyển tiếp tới vùng chứng có gắn kháng thể kháng IgG thỏ được làm từ dê, các phức hợp kết hợp với kháng thể này và tiếp tục tạo nên vạch màu hồng hoặc tím sẫm (vạch chứng) Vạch chứng này để kiểm chứng kết quả xét nghiệm

Hình 1.9: Xét nghiệm sắc ký miễn dịch với rắn hổ mang (CRT®)

Năm 2016, Pawade và cộng sự nghiên cứu chế tạo thành công bộ kit chẩn đoán nhanh rắn hổ mang và rắn lục Russell ở Ấn Độ [84] Tác giả cũng sử dụng nguyên lý sắc ký miễn dịch, cách chế tạo kháng thể và gẵn hạt nano vàng, thiết kế bộ kit tương tự với D.Z Hung Điểm đặc biệt là trên cùng một

bộ kit có khả năng phát hiện nọc hai loài rắn độc với khả năng phát hiện nồng

độ nọc rắn thấp tới 0,1ng/ml trong vòng 10 phút Tuy nhiên, xét nghiệm mới đánh giá trong phạm vi phòng thí nghiệm, chỉ thực hiện trên mẫu huyết tương, mẫu huyết tương động vật thực nghiệm phải pha với dung dịch đệm PBS trước khi nhỏ lên bộ kít Xét nghiệm không thực hiện trên mẫu dịch vết cắn hay nước tiểu

Năm 2018, Liu và cộng sự cũng chế tạo bộ kít khác dựa trên nguyên lý sắc ký miễn dịch [77] để chẩn đoán nhóm rắn độc có độc tố thần kinh hay nhóm rắn độc có độc tố gây rối loạn đông máu ở Đài Loan Xét nghiệm dựa

trên các kháng thể được tạo ra từ các nọc rắn cạp nia B.multicinctus, rắn hổ mang N.atra, rắn lục xanh T stejnegeri và rắn khô mộc P.mucroquamatus ở

Đài Loan Khả năng phát hiện của bộ kít với nồng độ nọc rắn loại độc tố thần

Phiến đơ n giản

Phiến giải phóng cộng hợp Màng phân tích Màng thấm hút

Tấm đỡ Kháng thể IgY kháng nọc

rắn hổ mang từ vịt

Kháng thể kháng IgG thỏ làm từ dê

kinh là thấp tới 5 và nọc rắn loại độc tố gây rối loạn đông máu thấp tới 50 ng/ml Với nhóm rắn độc có độc tố thần kinh, độ nhạy và độc đặc hiệu là 100%, trong khi đó với nhóm rắn độc có độc tố gây rối loạn đông máu, độ nhạy là 36,4% Bộ kít cũng mới chỉ thử nghiệm trong phòng thí nghiệm, chỉ xét nghiệm với mẫu huyết tương và phải pha với dung dịch đệm chuẩn bị sẵn

Bộ kít không áp dụng với mẫu dịch vết cắn và nước tiểu

 Định tính, định lượng nồng độ nọc rắn trong máu bằng phương pháp ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay):

ELISA Là phương pháp thích hợp cho việc xét nghiệm xác định nọc rắn độc Theakston và CS là những người đầu tiên sử dụng ELISA để phát hiện nọc rắn và kháng thể chống nọc rắn trên động vật và các mẫu bệnh phẩm của người [119] Khi đó phương pháp ELISA được thực hiện trên những phiến loại nhỏ hoặc trên những giếng của một phiến lớn Các bệnh phẩm là máu, huyết thanh, nước tiểu, dịch vết thương hoặc những tổ chức có chứa nọc độc Chúng được ủ với kháng thể đặc hiệu kháng lại nọc của loại rắn độc cần xét nghiệm ở nhiệt độ 370C, khi xảy ra phản ứng ngưng kết giữa kháng nguyên nọc rắn và kháng thể, dung dịch sẽ lên màu được đo bằng máy phân tích quang phổ Cường độ màu phụ thuộc vào sự tương xứng giữa sự có mặt của kháng thể và nọc độc trong mẫu thí nghiệm Thử nghiệm này có thể phát hiện được từ 1 đến

5 ng/ml nọc độc trong 3 giờ Từ đó, ELISA ngày càng được cải tiến để ứng dụng trong việc phát hiện nọc độc trên khắp thế giới

D.Z.Hung và CS năm 2003 [48] đã nghiên cứu áp dụng ELISA định lượng nồng độ nọc rắn độc trong cơ thể BN, nồng độ này tương quan với mức

độ nhiễm độc trên lâm sàng của BN Định lượng nồng độ nọc rắn hổ mang tỏ

ra là công cụ rất tốt để đánh giá, hướng dẫn việc sử dụng HTKN rắn cho BN Ngưỡng phát hiện nọc rắn trong máu BN với phương pháp ELISA là 1ng/ml Tổng thời gian từ khi bắt đầu làm xét nghiệm đến khi cho ra kết quả khoảng 3 giờ Người làm kỹ thuật cần có chuyên môn y sinh học, hóa học hoặc dược lý

và được đào tạo Đồng thời, tại Singapore, Lê Văn Đông và CS cũng đã phát

triển bộ xét nghiệm ELISA phát hiện nọc của một số loài rắn độc ở Miền Nam, Việt Nam [70]

Nguyên lý chung của xét nghiệm ELISA là dùng kháng nguyên hoặc kháng thể đánh dấu để phát hiện phức hợp kháng nguyên kháng thể qua chất chỉ thị màu Để phát hiện kháng thể đặc hiệu người ta sử dụng kỹ thuật ELISA gián tiếp (indirect ELISA) và để phát hiện kháng nguyên người ta sử dụng kỹ thuật ELISA sandwich [23]

Xét nghiệm ELISA gián tiếp (indirect ELISA) để phát hiện kháng thể đặc hiệu là kỹ thuật mà người ta sử dụng các phân tử kháng nguyên đã biết gắn vào các giếng xét nghiệm để phát hiện kháng thể đặc hiệu tương ứng Cường độ màu đo được tỷ lệ thuận với nồng độ kháng thể đặc hiệu có trong mẫu thử [2]

Xét nghiệm ELISA sandwich là kỹ thuật sử dụng kháng thể đặc hiệu đã biết gắn vào giếng xét nghiệm để phát hiện và định lượng kháng nguyên đặc hiệu thông qua phức hợp kháng thể bắt giữ (capture antibody) - kháng nguyên (antigen) - kháng thể phát hiện (detecting antibody) hoặc cộng hợp kháng thể phát hiện Cường độ màu đo được tỷ lệ thuận với nồng độ kháng nguyên có trong mẫu thử

ELISA được xem là công cụ hữu ích để giúp chẩn đoán xác đ ịnh loài rắn độc cắn, nghiên cứu động học sự phân bố của nọc rắn trong máu, nghiên cứu các hội chứng nhiễm độc trên lâm sàng, đánh giá mức độ nhiễm độc Bên cạnh

đó, ELISA cũng giúp đánh giá các đáp ứng hoặc hiệu quả của các biện pháp điều trị, trong đó có các biện pháp sơ cứu, theo dõi dùng liều HTKN rắn

Ngược lại với việc dùng kháng thể để phát hiện kháng nguyên nọc độc, khi ELISA sử dụng kháng nguyên nọc để phát hiện kháng thể đặc hiệu thì có thể định lượng nồng độ HTKN trong máu BN giúp đánh giá việc đ iều trị bằng HTKN rắn hoặc định lượng nồng độ kháng thể trong máu động vật được gây miễn dịch để đánh giá đáp ứng miễn dịch với nọc rắn trong sản xuất HTKN hoặc nghiên cứu

d Các thử nghiệm sinh học trên động vật thí nghiệm:

Do nọc rắn độc có hoạt tính sinh học cao nên trước đây người ta đã sử dụng các thử nghiệm sinh học dựa trên các hoạt tính sinh học của nọc độc như tan huyết hoặc nhiễm độc thần kinh để phát hiện nọc rắn Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là giá thành đắt, đòi hỏi phải có động vật thí nghiệm, mất nhiều thời gian và không có tính đặc hiệu do nhiều loại nọc độc có thể có cùng hoạt tính như nhau Phương pháp này chủ yếu được áp dụng trong phòng thí nghiệm

e Xác định loài rắn bằng kỹ thuật gen:

Mẫu bệnh phẩm là một mảnh tổ chức của rắn được xử lý để tách DNA, sau đó khuếch đại DNA và phân tích trình tự đặc trưng của các nucleotide để xác định tên của loài rắn Các vị trí gen được phân tích là các đoạn gen ARN ribosom 12S và 16S của ti thể, gen ND1, ND2, ND4 của ty thể, gen DNA cytochrome b trong ty thể, gen -defensin-like

Kỹ thuật phân tích trình tự các nucleotide trong gen giúp xác định loài rắn, xác định mối liên hệ về tiến hóa, di truyền giữa các loài rắn Tuy nhiên cho tới nay mới chỉ được thực hiện trong phạm vi chuyên ngành sinh học phân

tử, nghiên cứu về sinh học các loài rắn, chưa áp dụng trong lâm sàng

Phân độ nặng dành riêng cho rắn độc cắn: trên thế giới có nhiều cách

phân độ mức độ nặng của rắn độc cắn, phần lớn là phân loại xây dựng dựa trên

các loài rắn lục cắn và gồm nhiều chi tiết, khó áp dụng trong hoàn cảnh cấp cứu Sau đây là các phân độ mức độ nặng của rắn độc cắn ngắn gọn hoặc các phân độ ở châu Á đã áp dụng cho rắn hổ mang cắn:

Phân độ mức độ nặng của rắn độc cắn ở Đài Loan (Chen et al, 2000):

- Độ 0 – Sưng nề và đỏ da trong phạm vi < 2.5 cm quanh vết cắn

- Độ 1 - Sưng nề và đỏ da trong phạm vi 2.5 to 15 cm quanh vết cắn

- Độ 2 - Sưng nề và đỏ da trong phạm vi 15 to 40 cm quanh vết cắn, với triệu chứng toàn thân nhẹ

- Độ 3 - Sưng nề và đỏ da trong phạm vi > 40 cm, với triệu chứng toàn thân

- Độ 4 –Các triệu chứng toàn thân nặng, bao gồm hôn mê và sốc

Phân độ có thể đánh giá không đầy đủ tổn thương ở các BN bị các loài rắn độc cắn khi đến sớm và gây ít tổn thương tại chỗ như rắn cạp nong, cạp nia

và rắn san hô

Phân độ đánh giá mức độ nặng của rắn hổ mang cắn ở Thái Lan:

Wongtongkam và cs (2005) đã xây dựng bảng điểm đánh giá mức độ nặng của

rắn hổ mang N.kaouthia cắn ở Thái Lan, dựa trên bảng điểm của Dart (xây

dựng dựa trên các loài rắn lục ở Mỹ) Về cơ bản các thông số vẫn giữ nguyên Thang điểm chi tiết, tuy nhiên nhiều chỉ số và cụ thể, trong đó có các xét nghiệm nên tốn thời gian và chậm trễ khi đánh giá Thang điểm vẫn giữ các thông số đông máu và tiểu cầu, trong khi đây là các rối loạn không thường xuyên gặp trong rắn hổ mang cắn.[24], [138]

Phân độ đánh giá mức độ nặng của rắn lục cắn ở Pháp: Audebert và cs

(1992) đã xây dựng phân độ mức độ nặng của rắn lục cắn tại Pháp, rắn lục

Vipera aspis và V.berus Đáng chú ý, phân loại này không chỉ căn cứ vào các

dấu hiệu lâm sàng đơn giản mà còn kết hợp dựa trên định lượng nồng độ nọc rắn trong máu BN [4]

Bảng 1.2 Phân loại mức độ nặng của rắn lục V.aspis và rắn lục V berus:

0 Không nhiễm độc Dấu răng độc, không sưng nề

1 Nhiễm độc nhẹ Sưng nề tại chỗ quanh vết cắn

Không có triệu chứng toàn thân

2 Nhiễm độc vừa Sưng nề phần lớn chi bị cắn

Các triệu chứng toàn thân mức độ vừa (hạ huyết áp nhẹ, nôn, ỉa chảy)

3 Nhiễm độc nặng Sưng nề lan rộng tới thân mình

Các triệu chứng toàn thân nặng: tụt huyết áp kéo dài, sốc, chảy máu

Phân độ của Audebert và cs không đề cập thời gian sau khi bị rắn cắn Tuy nhiên đây là phân loại đơn giản, dễ áp dụng nhanh chóng nhưng vẫn có các thông tin cơ bản về tình trạng BN

Việc phân loại mức độ nặng giúp định hướng xử trí, đặc biệt dùng HTKN rắn và theo dõi diễn biến BN Việc chẩn đoán mức độ nhiễm độc do rắn độc cắn cho tới nay mới chủ yếu được xây dựng cho rắn lục cắn Chưa có phân loại chính thức và áp dụng rộng rãi cho rắn hổ mang ở trên thế giới và Việt Nam Ngoài phân độ của Audebert và cs nêu trên dành cho rắn lục cắn có sử dụng nồng độ nọc độc trong máu, tất cả các phân độ còn lại trên thế giới đều chỉ dựa gián tiếp trên tình tạng nhiễm độc, không có thông số về nồng độ nọc độc, mặc dù nọc độc là yếu tố trực tiếp cần phải trung hòa khi dùng thuốc giải độc đặc hiệu là HTKN rắn điều trị cho BN

1.2.5 Điều trị rắn độc cắn:

Điều trị rắn độc cắn gồm có điều trị giải độc đặc hiệu (dùng HTKN rắn)

và điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ Sử dụng HTKN là điều trị tối ưu cho

BN Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân (về loài rắn độc, độc tính của từng loài rắn cũng thay đổi, chế phẩm HTKN rắn khác nhau) nên phác đồ sử dụng HTKN rắn rất khác nhau giữa các nơi

1.2.5.1 Sử dụng HTKN rắn: [139]

a Khái niệm HTKN:

HTKN (antivenom hoặc antivenin) rắn là kháng thể (immunoglobulin) được tinh chế từ huyết thanh ngựa, lừa, cừu hoặc lạc đà đã được gây miễn dịch với một hoặc nhiều loài rắn độc, qua đó sẽ tạo ra loại HTKN đặc hiệu với một (HTKN đơn giá) hoặc nhiều loài rắn độc (HTKN đa giá) Bản chất HTKN thường là mảnh F(ab)2 được cắt bằng pepsin trên phân tử IgG hoặc phân tử IgG toàn phần

HTKN rắn là biện pháp đặc hiệu duy nhất cho việc điều trị nhiễm độc do rắn cắn Các HTKN quan trọng nhưng ít khi được sử dụng có thể được sản xuất từ các động vật nhỏ hơn Khi được tiêm truyền vào cơ thể bệnh nhân bị nhiễm nọc độc, các kháng thể có trong HTKN sẽ kết hợp với các kháng nguyên tương ứng bao gồm các độc tố có trong thành phần nọc đã được sử dụng để gây miễn dịch, qua đó trung hòa các thành phần này (trung hòa đặc hiệu, specific), trong một số trường hợp có thể trung hòa nọc của các loài rắn

có họ hàng gần gũi (trung hòa gần đặc hiệu, paraspecific) [141] [38]

b Chỉ định dùng HTKN rắn:

Các bằng chứng cho thấy HTKN có thể phòng tránh được các tác dụng gây độc của nọc rắn nếu được dùng sớm và tác dụng có thể hạn chế khi triệu chứng nhiễm độc đã rõ Người bác sỹ lâm sàng sẽ phải cân nhắc việc sử dụng sớm, kịp thời ngăn chặn các triệu chứng nhiễm độc, đồng thời với cân nhắc nguy cơ Theo Tổ chức Y tế thế giới chỉ nên sử dụng HTKN rắn cho các BN khi lợi ích nhiều hơn nguy cơ tác dụng có hại của thuốc đem lại (khuyến cáo mức độ E - expert opinion/consensus: dựa trên quan điểm/đồng thuận của các

chuyên gia) [139], [105]

Chỉ định dùng HTKN rắn (khuyến cáo mức độ O, E):

(Khuyến cáo mức độ O – observational studies: dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát)

Khuyến cáo điều trị bằng HTKN rắn nếu BN có bằng chứng hoặc nghi ngờ bị rắn cắn và có một trong các dấu hiệu sau:

 Nhiễm độc toàn thân:

 Bất thường về đông cầm máu: chảy máu tự phát (trên lâm sàng), rối loạn đông máu (test máu trong ống nghiệm không đông sau 20 phút hoặc các xét nghiệm như thời gian prothrombin) hoặc tiểu cầu <100000/mm3

 Dấu hiệu thần kinh: sụp mi, liệt vận nhãn, liệt cơ khác,…(lâm sàng)

 Bất thường về tim mạch: tụt huyết áp, sốc, loạn nhịp tim (lâm sàng), điện tim bất thường

 Tổn thương thận cấp (suy thận): thiểu niệu/vô niệu (lâm sàng), tăng ure/creatinin máu (xét nghiệm)

 Đái hemoglobin/myoglobin: màu nước tiểu nâu sẫm (lâm sàng), que thử nước tiểu hoặc các bằng chứng khác của tan máu trong lòng mạch hoặc tiêu cơ vân toàn thân (đau cơ, tăng kali máu) (lâm sàng, xét nghiệm)

Nhiễm độc tại chỗ:

 Sưng nề tại chỗ vượt quá nửa chi b ị cắn (trong trường hợp không có ga rô) trong vòng 48 giờ sau khi bị cắn Sưng nề sau khi bị cắn ở ngón (ngón chân, đặc biệt ngón tay)

 Sưng nề tiến triển nhanh (ví dụ vượt quá cổ chân hoặc cổ tay trong vòng vài giờ sau khi bị cắn vào bàn chân hoặc bàn tay)

 Sưng, căng hạch thuộc hệ thống bạch huyết vùng chi bị cắn

c Cách dùng HTKN rắn trên BN:

 Trường hợp HTKN rắn đông khô được bảo quản đông lạnh, pha 1 lọ thuốc với 10ml nước cất pha tiêm Nếu protein đông khô khó hòa tan, có thể thuốc đã bị biến tính do thực hiện kỹ thuật đông khô không đầy đủ

 Luôn luôn chuẩn bị sẵn sàng các dụng cụ, phương tiện cấp cứu đặc biệt cấp cứu hô hấp, truyền dịch và adrenalin tại nơi sử dụng HTKN rắn

d Đường dùng HTKN rắn:

 Có hai phương pháp dùng HTKN rắn được thường được khuyến cáo:

Tiêm tĩnh mạch: HTKN đông khô đã được pha nước cất hoặc HTKN dạng dung dịch chưa pha được tiêm tĩnh mạch chậm (tốc độ không quá 2ml/ph) Cách dùng này có ưu điểm các bác sỹ, điều dưỡng hoặc người thực hiện thuốc phải ở lại với BN trong khi dùng thuốc do đó có thể phát hiện kịp thời được các phản ứng có hại xuất hiện sớm

Truyền tĩnh mạch: HTKN đông khô sau khi pha nước cất hoặc HTKN dạng lỏng được pha với natri clorua đẳng trương 5-10ml/kg cân nặng (khoảng 250-500ml natri clorua đẳng trương hoặc glucose 5% với người trưởng thành)

và truyền tĩnh mạch với tốc độ đều đặn trong khoảng 1 giờ

e Liều HTKN rắn:

Các nhà sản xuất thường đưa ra các khuyến cáo dựa trên các thử nghiệm

có ủ nọc rắn và HTKN trước khi tiêm vào động vật thí nghiệm Điều này có thể không phản ánh được lượng HTKN cần thiết đủ để cứu chữa một BN Liều HTKN khuyến cáo thường là lượng HTKN cần để trung hòa lượng nọc độc trung bình được vắt ra từ một con rắn Trên thực tế, việc lựa chọn liều HTKN rắn ban đầu thường có tính kinh nghiệm

Do khả năng trung hòa của HTKN thay đổi khác nhau giữa các lô, kết quả của một thử nghiệm lâm sàng cụ thể đánh giá dược lực của HTKN có thể nhanh chóng trở nên không áp dụng được nếu nhà sản xuất thay đổi dược lực trong lô mới của sản phẩm HTKN

Việc lựa chọn liều HTKN rắn cắn cứ vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm về tình trạng nhiễm độc của BN

Tổ chức Y tế thế giới khuyến khích các nhà sản xuất HTKN, các cơ sở y

tế và đơn vị nghiên cứu y học cần khuyến khích và thúc đẩy các nghiên cứu lâm sàng đánh giá HTKN rắn tương tự như với các thuốc khác

Bảng 1.3: Các loài rắn hổ mang và liều HTKN ban đầu [139]

đầu trung bình

1000LD50/lọ, Viện Vắc xin và Sinh phẩm

Y tế Nha Trang (IVAC)

Pakistan Đa giá, (B caeruleus, E carinatus, N N.,

V lebetina, Macrovipera lebetina, V

russelli, Daboia russelii), 10ml/lọ

10 lọ

e Sử dụng HTKN rắn tại Việt Nam:

HTKN rắn cạp nia: theo Nguyễn Kim Sơn [107], từ năm 1999 đến năm

2004, tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, HTKN rắn cạp nia được sản xuất bởi Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, từ nọc rắn cạp

nia miền Nam (B.candidus) dùng cho rắn cạp nia ở miền Bắc cắn (chủ yếu do loài B.multicinctus cắn) giúp giảm thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê với

nhóm không dùng Lượng HTKN dùng cho BN trung bình là 5 lọ, ít nhất là 1

lọ và nhiều nhất là 17 lọ Ở giai đoạn này, chưa có phác đồ cụ thể, không có

liều cố định mà tùy thuộc vào đáp ứng của BN Theo Hà Trần Hưng [40], chế phẩm HTKN rắn cạp nia được chế tạo bởi Đơn vị Nghiên cứu sản xuất HTKN rắn của Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, dựa trên nọc rắn cạp nia

B.candidus và B.multicinctus của Việt Nam, tồn tại ở dạng F(ab)2, lọ 2000 đơn

vị Chế phẩm HTKN này đã được dùng cho các BN bị rắn cạp nia cắn

(B.multicintus) tại Trung tâm chống độc, liều dùng 5-10 lọ pha loãng và truyền

trong 1 giờ, nhắc lại liều này sau 6-8 giờ, nếu tình trạng bệnh nhân chưa cải thiện Nghiên cứu bao gồm 54 BN thuộc nhóm chứng lịch sử (điều trị bằng hồi sức và điều trị hỗ trợ thường quy) và 27 BN thuộc nhóm nghiên cứu (hồi sức kết hợp HTKN rắn cạp nia) Kết quả: thời gian liệt giảm đáng kể ở nhóm được dùng HTKN so với nhóm không được dùng HTKN: liệt chi 2.2±2.6 ngày so với 7.5±6.9 ngày (P<0,001), liệt cơ hoành: 1.6±1.6 ngày so với 7.0±7.0 ngày (P<0,001), thời gian lưu ống NKQ: 3.0±2.6 ngày so với 10.1±9.3 ngày (P<0,001), thời gian thở máy 2.3±2.5 ngày so với 8.6±8.1 ngày (P<0,001), tỷ

lệ viêm phổi bệnh viện: 22% so với 50% (P=0,02), thời gian nằm hồi sức: 6.1±3.2 ngày so với 11.6±9.7 ngày (P<0,001) 7/27 BN được dùng HTKN gặp phản ứng có hại gồm 1 BN bị mày đay và 1 BN có tăng nhẹ men gan sau đó hồi phục tốt

Sau các nghiên cứu trên, các chế phẩm HTKN rắn cạp nia ở Việt Nam không được chuyển thành các sản phẩm thương mại dẫn tới việc điều trị chủ yếu dựa vào điều trị triệu chứng Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cho tới nay các BN

rắn cạp nia cắn (chủ yếu do loài B.candidus cắn) được điều trị bằng HTKN rắn

đa giá (bao gồm HTKN rắn với B.candidus) được nhập từ Thái Lan Hiện tại

các nỗ lực để Việt Nam có được sản phẩm HTKN cạp nia thương mại vẫn đang được thực hiện

BN bị các loài rắn độc khác nhau cắn điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm

2001 đến 2002, sử dụng chế phẩm HTKN rắn hổ đất (HTKN rắn hổ mang

được sản xuất dựa trên nọc của loài rắn hổ mang N.kaouthia ở miền Nam, do