Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nồng độ CRP, TNF α huyết thanh và biển đổi một số chỉ số hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Là công trình đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu về siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Đề tài đã chỉ ra được nồng độ TNF α huyết thanh của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cao hơn nhóm chứng. Mặc dù bệnh nhân chưa có triệu chứng tim mạch trên lâm sàng nhưng kết quả của đề tài đã chỉ ra có trên 35,2% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có rối loạn chức năng tâm trương thất trái và có mối tương quan chặt chẽ chỉ số Em với thời gian mắc bệnh và tuổi. Vì vậy, nên tầm soát chức năng tim ở bệnh nhân VKDT có thời gian mắc bệnh trên 5 năm và tuổi trên 60.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -   - HOÀNG TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP TNF-α HUYẾT THANH VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -   - HOÀNG TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP TNF-α HUYẾT THANH VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Đoàn Văn Đệ TS Viên Văn Đoan HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu của với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán hướng dẫn Các kết quả nêu luận án trung thực được công bố phần các báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Hoàng Trung Dũng MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đô Danh mục các hình Danh mục các sơ đô ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng .3 1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.4 Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.5 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh .9 1.1.6 Điều trị 10 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ VAI TRÒ CỦA CRP, TNF-α TRONG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .11 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh viêm khớp dạng thấp 11 1.2.2 Protein C phản ứng 14 1.2.3 Yếu tố hoại tử khối u alpha .15 1.3 TỔN THƯƠNG TIM VÀ VAI TRỊ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MƠ CƠ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 19 1.3.1 Tổn thương tim bệnh viêm khớp dạng thấp 19 1.3.2 Vai trò của siêu âm Doppler mô tim đánh giá hình thái, chức tim 25 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 30 1.4.1 Các nghiên cứu thế giới 30 1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 2.1.1 Nhóm bệnh 37 2.1.2 Nhóm chứng 38 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 39 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .40 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 52 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu 55 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu .58 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU .59 2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 62 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 62 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 66 3.1.3 Nông độ CRP huyết tương TNF-α huyết của đối tượng nghiên cứu .68 3.1.4 Một số số hình thái, chức tim của đối tượng nghiên cứu .70 3.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH, MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .74 3.2.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nông độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với số số hình thái thất trái 74 3.2.2 Liên quan đặc điểm lâm sàng với số số chức tim 76 3.2.3 Liên quan cận lâm sàng với số số chức tim 86 3.2.4 Liên quan nông độ CRP huyết tương TNF-α huyết với số số chức tim 87 3.2.5 Liên quan mức độ hoạt động bệnh với số số chức tim .91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 95 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 95 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 101 4.1.3 Nông độ CRP huyết tương TNF-α huyết của đối tượng nghiên cứu 103 4.1.4 Một số số hình thái, chức tim của đối tượng nghiên cứu .107 4.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF-α HUYẾT THANH, MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP .116 4.2.1 Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nông độ CRP huyết tương, TNF-α huyết thanh, mức độ hoạt động bệnh với số số hình thái thất trái 116 4.2.2 Liên quan đặc điểm lâm sàng với số số chức tim .117 4.2.3 Liên quan đặc điểm cận lâm sàng với số số chức tim .122 4.2.4 Liên quan nông độ CRP huyết tương TNF-α huyết với số số chức tim 123 4.2.5 Liên quan mức độ hoạt động bệnh với số số chức tim .126 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 129 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 10 11 12 13 14 15 Phần viết tắt Phần viết đầy đủ A Vận tốc tối đa dòng đổ đầy cuối tâm trương qua van ACR hai lá American College of Rheumatology Am ASE (Hội thấp khớp học Mỹ) Vận tốc tim tối đa cuối thì tâm trương American Society of Echocardiography BN BMI (Hội siêu âm tim Hoa Kỳ) Bệnh nhân Body Mass Index BSA (Chỉ số khối thể) Body Surface Area CDAI CRP (Diện tích bề mặt thể) Clinical Disease Activity Index C reactive protein CO (Protein C phản ứng) Cardiac Output CNTTh CNTTr CS DAS (Cung lượng tim) Chức tâm thu Chức tâm trương Cộng sự Disease Activity Score DAS28 CRP (Chỉ số hoạt động của bệnh) Disease Activity Score for 28 Joints C-Reactive Protein 16 DAS28 ESR (DAS28 sử dụng protein C phản ứng) Disease Activity Score for 28 Joints Erythrocyte Sedimentation Rate 17 18 19 Dd Ds DT (DAS28 sử dụng tốc độ máu lắng giờ đầu) Đường kính thất trái cuối tâm trương Đường kính thất trái cuối tâm thu Deceleration Time TT Phần viết tắt 20 E Phần viết đầy đủ Thời gian giảm tốc độ của dòng đổ đầy đầu tâm trương Vận tốc tối đa dòng đổ đầy nhanh đầu tâm trương EDV qua van hai lá End Diastolic Volume EF Thể tích thất trái cuối tâm trương Ejection Fraction Em ESV (Phân số tống máu thất trái) Vận tốc tim tối đa đầu thì tâm trương End Systolic Volume EULAR Thể tích thất trái cuối tâm thu European League Agains Rheumatism ET (Hội thấp khớp học Châu Âu) Ejection Time FS (Thời gian tống máu thất trái) Fraction Shortening Hb IL IVCT (Phân suất co cơ) Hemoglobin Interleukine Isovolume Contraction Time IVRT (Thời gian co đông thể tích) Isovolume Relaxation Time IVSd IVSs LVM (Thời gian giãn đơng thể tích) Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu Left Ventricular Mass LVPWd LVPWs RF (Khối lượng thất trái) Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu Rheumatoid Factor Sm SDAI TĐML TGCKBS TGMB (Yếu tố dạng thấp) Vận tốc tim tối đa tâm thu Simplified Disease Activity Index Tốc độ máu lắng Thời gian cứng khớp buổi sáng Thời gian mắc bệnh 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 TT 43 44 45 46 47 Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Tei Chỉ số Tei thất trái TNF-α Tumor Necrosis Factor-alpha VAS (Yếu tố hoại tử khối u alpha ) Visual Analogue Scale VHL VKDT (Thang điểm VAS) Van hai lá Viêm khớp dạng thấp NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Là công trình đầu tiên Việt Nam nghiên cứu về siêu âm Doppler mô tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mối liên quan giữa số số hình thái, chức tim với đặc điểm lâm sàng xét nghiệm Đề tài được nông độ TNF-α huyết của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cao nhóm chứng không có mối tương quan với đặc điểm lâm sàng xét nghiệm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Mặc dù bệnh nhân chưa có triệu chứng tim mạch lâm sàng kết quả của đề tài có 35,2% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có rối loạn chức tâm trương thất trái có mối tương quan chặt chẽ số Em ở vách liên thất vòng van hai lá với thời gian mắc bệnh tuổi Vì vậy, nên tầm soát chức tâm trương thất trái ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thời gian mắc bệnh năm tuổi 60 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Hoàng Trung Dũng, Đồn Văn Đệ, Viên Văn Đoan (2018) Nghiên cứu nơng độ CRP huyết tương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 13 (3): 46-51 Hoang Trung Dung, Doan Van De, Vien Van Doan (2018) Serum level TNF-alpha in patiens with rheumatoid arthritis, Journal of Military Pharco-Medicine, 43 (6): 162-166 Hoàng Trung Dũng, Nguyễn Minh Trang, Nguyễn Đức Điển (2018) Nghiên cứu số chức tim mối liên quan với nông độ TNF-α huyết ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 13 (6): 93-97 TÀI LIỆU THAM KHẢO HỌC VIỆN QUÂN Y BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đề tài nghiên cứu “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP TNF-α HUYẾT THANH VÀ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP” NCS: HOÀNG TRUNG DŨNG PHỤ LỤC 1A BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM BỆNH Số thứ tự……… Mã số: …………… I HÀNH CHÍNH Họ tên:……………………………………Giới: Nam , Nữ  Tuổi: …… Nghề nghiệp: ……………………………………………………………… Địa liên lạc:……………………………………….ĐT: ……………… Ngày khám bệnh: …………………………………………………………… II TIỀN SỬ Khỏe mạnh ; Viêm khớp dạng thấp ; Bệnh khác: …………………… III KHÁM TOÀN THÂN Chiều cao:……… (cm) Cân nặng: (chu kỳ/phút) Huyết áp: ………… (kg) Mạch:…………… ………… (mmHg) Chỉ số BMI……………… (m²) - Tim mạch: Bình ; thường Bất thường ………………………… : - Hơ hấp: Bình ; thường Bất thường ………………………… : - Tiêu hố: Bình ; thường Bất thường ………………………… : - Tiết niệu: Bình ; thường Bất thường ………………………… : - Thần kinh: Bình ; thường Bất thường ………………………… : - Nội tiết: Bình ; thường Bất thường ………………………… : IV KHÁM LÂM SÀNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Thời gian mắc bệnh: …………… tháng……………….năm Thời gian cứng khớp buổi sáng: ………………………(phút) Sưng đau có tính chất đối xứng khơng ? Khơng  Hạt da: Có  Khơng  Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS Cánh tính điểm: Điểm không đau Điểm 100 đau tối đa Có  Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo mức độ đau: Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ Từ 50 đến 60 (mm): đau trung bình Từ 70 đến 100 (mm): Điểm VAS: Số khớp đau, số khớp sưng đau nặng Số khớp đau: (khớp) Số khớp sưng: (khớp) Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo số DAS28 DAS28 CRP = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.36*Ln(CRP+1) + 0.014*VAS + 0.96 DAS28 ESR = 0.56* (Số khớp đau) + 0.28* (Số khớp sưng) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*VAS Trong đó: VAS: đánh giá của BN thầy thuốc thang nhìn 100 mm CRP: protein C phản ứng ESR: tốc độ máu lắng đầu DAS28 CRP = ……… DAS28 ESR = ……… V CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm huyết học STT Chỉ số xét nghiệm Kết Đơn vị Hồng cầu T/L Hemoglobin g/L Hematocrit L/L Bạch cầu G/L Tiểu cầu G/L Tốc độ lắng máu 1h mm Tốc độ lắng máu 2h mm Xét nghiệm sinh hóa STT Chỉ số xét nghiệm Kết Đơn vị Ure mmol/L Glucose mmol/L Creatinin mmol/L Acit uric mmol/L GOT U/L GPT U/L Cholesterol mmol/L Tryglycerit mmol/L HDL - C mmol/L 10 LDL - C mmol/L Xét nghiệm miễn dịch Chỉ số xét nghiệm Yếu tố dạng thấp RF Xét nghiệm nông độ CRP huyết tương Kết Đơn vị IU/mL Chỉ số xét nghiệm Kết Nồng độ CRP huyết tương Đơn vị mg/dL Xét nghiệm nồng độ TNF-α huyết Chỉ số xét nghiệm Kết pg/mL Nồng độ TNF-α huyết Ghi điện tâm đồ: Đơn vị Bình thường  Bất thường  Chụp Xquang tim phổi thẳng: Bình thường  Bất thường  Các xét nghiệm thăm dò khác: Có  Khơng  Ngày tháng năm 201 Người giám sát Bác sĩ làm bệnh án PHỤ LỤC 1B ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM NHÓM BỆNH Họ tên: Tuổi: Cao: (cm) Nặng: (kg) Giới: Nữ BSA: (m²) Mã số: Tần số tim: (chu kỳ/phút) Ngày làm siêu âm: Kết quả siêu âm TM: LA (mm) RVDd (mm) Ao (mm) LVIDd (mm) IVSd (mm) LVIDs (mm) IVSs (mm) EDV (ml) LVPWd (mm) ESV (ml) LVPWs (mm) FS (%) LVM (g) EF (%) LVMI (g/m²) Kết quả siêu âm Doppler: VE (cm/s) VA (cm/s) DT (ms) ET (ms) IVCT (ms) IVRT (ms) Kết quả siêu âm Doppler mô tim: Doppler mô vách liên thất vòng van hai lá Sm Em Am (cm/s) (cm/s) (cm/s) Doppler mơ thành bên vòng van hai lá Sm Em Am (cm/s) (cm/s) (cm/s) Người giám sát Bác sĩ siêu âm PHỤ LỤC 2A BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM CHỨNG Số thứ tự……… Mã số: …………… I HÀNH CHÍNH Họ tên:……………………………………Giới: Nam , Nữ  Tuổi:…… Nghề nghiệp:……………………………………………………………… Địa liên lạc:……………………………………….ĐT: ……………… Ngày khám bệnh:…………………………………………………………… II TIỀN SỬ Khỏe mạnh ; Viêm khớp dạng thấp ; Bệnh khác:…………………… III KHÁM TOÀN THÂN Chiều cao:……… (cm) Cân nặng: ………… (kg) Mạch:…………… (chu kỳ/phút) Huyết áp: ………… (mmHg) Chỉ số BMI……………… (m²) - Tim mạch: Bình ; thường Bất thường ………………………… : - Hơ hấp: Bình ; thường Bất thường ………………………… : - Tiêu hố: Bình ; thường Bất thường ………………………… : - Tiết niệu: Bình ; thường Bất thường ………………………… : - Thần kinh: Bình thường Bất : thường ; ………………………… - Nội tiết: Bình thường Bất thường ; ………………………… IV CẬN LÂM SÀNG : Xét nghiệm công thức máu STT Chỉ số xét nghiệm Kết Đơn vị Hồng cầu T/L Hemoglobin g/L Hematocrit L/L Bạch cầu G/L Tiểu cầu G/L Tốc độ lắng máu 1h mm Tốc độ lắng máu 2h mm Xét nghiệm sinh hóa máu STT Chỉ số xét nghiệm Kết Đơn vị Ure mmol/L Glucose mmol/L Creatinin mmol/L Acit uric mmol/L GOT U/L GPT U/L Cholesterol mmol/L Tryglycerit mmol/L HDL - C mmol/L 10 LDL - C mmol/L Xét nghiệm miễn dịch Chỉ số xét nghiệm Yếu tố dạng thấp RF Kết Đơn vị IU/mL Xét nghiệm nông độ CRP huyết tương Chỉ số xét nghiệm Kết Nồng độ CRP huyết tương Đơn vị mg/dL Xét nghiệm nồng độ TNF-α huyết Chỉ số xét nghiệm Kết pg/mL Nồng độ TNF-α huyết Ghi điện tâm đồ: Đơn vị Bình thường  Bất thường  Chụp Xquang tim phổi thẳng: Bình thường  Bất thường  Các xét nghiệm thăm dò khác: Có  Khơng  Ngày tháng năm 201 Người giám sát Bác sĩ làm bệnh án PHỤ LỤC 2B ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM NHÓM CHỨNG Họ tên: Tuổi: Cao: (cm) Nặng: (kg) Giới: Nữ BSA: (m²) Mã số: Tần số tim: (chu kỳ/phút) Ngày làm siêu âm: Kết quả siêu âm TM: LA (mm) RVDd (mm) Ao (mm) LVIDd (mm) IVSd (mm) LVIDs (mm) IVSs (mm) EDV (ml) LVPWd (mm) ESV (ml) LVPWs (mm) FS (%) LVM (g) EF (%) LVMI (g/m²) Kết quả siêu âm Doppler: VE (cm/s) VA (cm/s) DT (ms) ET (ms) IVCT (ms) IVRT (ms) Kết quả siêu âm Doppler mô tim: Doppler mô vách liên thất vòng van hai lá Sm Em Am (cm/s) (cm/s) (cm/s) Doppler mơ thành bên vòng van hai lá Sm Em Am (cm/s) (cm/s) (cm/s) Người giám sát Bác sĩ siêu âm ... ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF- α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 62 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. .. 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF- α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 30 1.4.1 Các nghiên cứu... LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT TƯƠNG, TNF- α HUYẾT THANH VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 95 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp