nghiên cứu giá trị của chỉ số meldna trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan child-pugh c

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh lý chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [1], thường gặp ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên như virus, rượu, các bệnh lý về đường mật : sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn. Tuy nhiên, chưa có số liệu chính xác về tỉ lệ xơ gan vì bệnh thường biểu hiện một cách thầm lặng và ở nước ta phát hiện thường khi có biến chứng. Theo Anand B.S khoảng 30% - 40% các trường hợp xơ gan phát hiện được khi mổ tử thi [2]. Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [3]. Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là các biến chứng như: hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng…. Ghép gan là một bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan, nhưng nó chỉ thực hiện ở các nước phát triển [4] và lượng bệnh nhân trong danh sách chờ ghép gan cũng rất đông [5]. Chỉ riêng ở Mỹ, gần đây đã có hơn 90.000 bệnh nhân chờ được ghép gan. Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để có thể sắp xếp các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn. Bảng phân loại Child- Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới để dự báo tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [6]. Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có những hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời gian gắn. Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng xơ gan, nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào bảng điểm có đưa ra được dự báo tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá phức tạp, không áp dụng được rộng rãi trên lâm sàng [7-14]. 2 Phát triển tiếp tục từ chỉ số MELD gần đây chỉ số MELDNa đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan đang trong dang sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của điểm MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan nặng. Ở Việt Nam ứng dụng của chỉ số MELDNa để đánh giá nguy cơ nặng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự thay đổi của chỉ số MELDNa ở bệnh nhân xơ gan Child-C 2. Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong dự báo biến chứng: xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn và hội chứng gan thận. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Những vấn đề chung về xơ gan Phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thương xơ hóa [15]. Sự xơ hóa này lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ gan. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính. Dù bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về gan họp tại LaHabana 1956, xơ gan đều gồm năm đặc điểm tổn thương mô bệnh học sau [1] - Tổn thương hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan - Tái tạo tế bào nhu mô gan thành hạt. - Xơ tăng sinh lan tỏa - Tổn thương lan tỏa toàn gan - Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh nhân xơ gan do uống rượu nên còn được gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy rằng tổn thương bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại thể có các hạt đầu đanh nhỏ dải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi xơ gan cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ ( ở Pháp chiếm tới 55-57%) [3]. Còn ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan 4 virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau viêm gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan trong tiền sử [3]. Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, ở Việt Nam còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virut có tới 75% tử vong trong vòng 1-5 năm. Theo tài liệu các nước, bệnh nhân xơ gan nếu không được điều trị, có tới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% bệnh nhân sống quá 3 năm. Ở bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân xơ gan còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [3] 1.1.2 Các nguyên nhân của xơ gan - Viêm gan virut: Virut viêm gan B và C gây nên các bệnh gan mạn tính và dẫn đến xơ gan. - Biểu hiện do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể dẫn tới phá hủy gan. - Viêm gan tự miễn. - Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt, bệnh Wilson, thiếu hụt alpha1 antitrypsin [2] - Các bệnh do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [16] 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: giai đoạn sớm là xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [1,2] 5 Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việc bình thường, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướng hơi, gan có thể to, mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn các vi mao mạch dưới da. Ở giai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết [2] Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan: - Toàn thân: + Mệt mỏi: ăn kém + Phù hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá hay mu bàn chân sau tiến triển lên dần lên cẳng chân. + Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tố hay ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch, vàng da, vàng mắt kín đáo, tuy nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật. + Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết màng não. + Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa: - Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng, khó tiêu, đại tiện phân lỏng. - Biểu hiện nội tiết: + Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới. + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 6 - Tuần hoàn bàng hệ: thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khi bệnh nhân ngồi dậy, mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ. - Cổ trướng: Gặp ở các mức độ từ ít (chỉ phát hiện được dưới siêu âm) đến nhiều, là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện suy gan nặng. - Lách to: Thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi rất to. - Xuất huyết tiêu hóa: Thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. - Có thể gặp trĩ, xuất huyết tiêu hóa thấp do giãn vỡ các búi trĩ. 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng * Sinh hóa máu: - Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngược. - Bilirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn. - Đường máu có thể giảm. - Cholesterol máu giảm. - Urê, creatinin bình thường, hoặc tăng nếu có suy thận. - Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế bào gan. * Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa, gây thiếu máu nhược sắc. * Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường làm là giảm tỷ lệ prothombin. * Dịch cổ trướng: Dịch thấm, rivalta âm tính. 7 * Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, có thể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn. * Nội soi dạ dày thực quản: thường có giãn tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh mạch phình vị. * Soi ổ bụng và sinh thiết gan: gan thường nhạt màu, bề mặt lần sần, trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định 1.1.5 Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan - Xuất huyết tiêu hóa - Hôn mê gan - Nhiễm trùng: nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch cổ chướng hay nhiễm khuẩn huyết, - Hội chứng gan thận - Ung thư hóa 1.1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) Là một biến chứng thường gặp trong xơ gan. Nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn vỡ tĩnh mạch phình vị. Có thể có nhiều lý do gây XHTH trên cùng một bệnh nhân. Trong số các nguyên nhân gây XHTH trên, vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản là hay gặp hơn cả, 80% là xảy ra ở 1/3 dưới thực quản. Nếu không được điều trị dự phòng, tỷ lệ XHTH do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu dao động từ 15%-68% (trung bình là 32%) so với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm[17,1], tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [18]. Biểu hiện của XHTH có thể từ nhẹ đến nặng. Bệnh nhân có thể chỉ đi ngoài phân đen hoặc kèm cả nôn ra máu. Có khi xuất huyết ồ ạt làm bệnh nhân trụy tim mạch và dễ tử vong. Cũng có khi bệnh nhân chảy máu tiêu hóa không 8 nặng lắm song dần đi vào hôn mê và tử vong. XHTH tái phát sau lần XHTH đầu càng sớm thì tiên lượng càng xấu có thể dẫn đến bệnh não gan. Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, đặc biệt với sự ra đời của nội soi ống mềm, sử dụng máy nội soi có thể xác định chính xác vị trí chảy máu và đồng thời áp dụng luôn các biện pháp điều trị bằng tiêm xơ hay thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su. Biện pháp này có tác dụng cầm máu rất tốt mà tỷ lệ tái xuất huyết tái phát thấp. 1.1.5.2 Nhiễm trùng Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm sức đề kháng với vi khuẩn của cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm trùng dịch cổ trướng là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan, chiếm tỉ lệ 10%-25% [19,20,21]. Hơn 60% nhiễm trùng dịch cổ trướng là vi khuẩn Gam âm, chủ yếu là Enterbacteriaceae [22]. Mặc dù nhiễm trùng dịch cổ trướng đã được cải thiện rất sớm, song vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan. 1.1.5.3. Hội chứng gan thận: (HRS: Hepatic renal syndrome) Hội chứng gan thận là tình trạng suy thận chức năng xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng có suy gan rất nặng, ngoài ra có thể gặp ở suy gan cấp hoặc viêm gan rượu. Tình trạng suy giảm chức năng thận là hậu quả của sự rối loạn chức năng tuần hoàn và hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin. Mặc dù là tổn thương thận chức năng, HRS lại có tiên lượng rất tồi và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan [23] Câu lạc bộ cổ trướng 2007 chia HRS có 2 typ [23]. Typ 1 đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu lên mức trên mức 226µmol/l trong còng 2 tuần. HRS typ 9 1 có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là sau NTDCT. Tiên lượng của HRS typ 1 là rất tồi: 80% tử vong trong vòng 1 tuần sau khi khởi phát HRS. Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy gan, suy thận, suy tuần hoàn tiến triển và hội chứng não gan. HRS typ 2 là tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết thanh từ 133-226 µmol/l, thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện yếu tố thúc đẩy. HRS typ 2 điển hinhfthwowngf kèm cổ trướng dai dẳng. Tiên lượng sống của HRS typ 2 thường ngắn hơn bệnh nhân xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HRS typ 1, với tỷ lệ sống 5 tháng và 1 năm sau khi xuất hiện suy thận là 50% và 20%. 1.1.5.4 Hôn mê gan Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là ngyên nhân tử vong hay gặp nhất của bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan có thể xảy ra ở ngay thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình nằm viện điều trị các biến chứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng [24,25]. Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả thuyết được cho là lưu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH3 ra ngoài cơ thể là chính. 1.1.5.5 Xơ gan ung thư hóa Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta tỷ lệ nhiễm viêm gan virus rất cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giả khoảng từ 70-90%. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (αFP), siêu âm, CT-scanner, nếu không có phương tiện thì soi ổ bụng để xác định chẩn đoán, có thể kèm theo sinh thiết [26,27]. Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần [28] 10 1.1.6. Điều trị xơ gan Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau:[5] - Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ) nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài. - Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan nếu có thể. - Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử dụng thuốc và các chất có hại cho gan. - Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan, và điều trị ngăn ngừa các biến chứng. 1.1.6.1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi - Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối, ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng. - Kiêng hoàn toàn bia rượu. - Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường,hạn chế mỡ, khi có hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều rau quả tươi để cung cấp vitamin. - Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt hoàn toàn. 1.1.6.2. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - Khi xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa cần bồi phụ lại lượng máu đã mất. - Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin, Glypressin, Somatostatin. [...]... thể x c định đư c yếu tố tiên lượng chính trong nhiều biến mô hình Cox hồi quy đã đư c đề xuất năm 1972 [57] để x c định c c yếu tố tiên lượng, sử dụng tất c c c số liệu số liệu này đã đư c báo c o là c liên quan đến sự sống sót c a bệnh nhân xơ gan 20 biến liên quan đến tiên lượng c a bệnh nhân xơ gan đã đư c phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến c giá trị tiên lượng là m c độ c trướng, teo gan. .. bắt bu c c a dữ liệu ở mỗi trung tâm thì hầu hết c c dữ liệu là chính x c Thứ ba, c c MELD điểm đư c tổ ch c còn nguyên vẹn chứ không phải trang bị lại cho c c thành phần c a nó M c dù c những thiếu sót, mô hình MELDNa c thể cung c p dự đoán tốt hơn đáng kể tỷ lệ tử vong trong số đăng ký trong danh sách chờ ghép gan 3.1.2 C c nghiên c u c a MELDNa trong xơ gan Nghiên c u c a Kim và c ng sự đã chứng... 18 INR là biến c trọng lượng cao nhất trong chỉ số MELD, nhưng đối với những bệnh nhân xơ gan c huyết khối tĩnh mạch c a phải điều trị thu c chống đông ho c xơ gan c bệnh kh c kèm theo phải dùng thu c chống đông thì rất khó c thể đáng giá đư c một c ch chính x c chỉ số INR[46] Hầu hết bệnh nhân c hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thu c chống đông kháng vitamin K, ở những bệnh nhân này thì INR... (mg/dl) Hội chứng não gan 0 điểm 1 điểm ≤ 100 >100 ≤3 >3 Không C Làm TIPS c p c u Emory = 4-5 điểm: c nguy c tử vong cao Emory = 1-3 điểm: c nguy c tử vong trung bình Emory = 0 điểm: c nguy c tử vong thấp 2 điểm C 23 1.3 Ứng dụng c a chỉ số meldna trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan 1.3.1 Ứng dụng c a chỉ số MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) đư c tính... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 Đối tượng nghiên c u Đối tượng nghiên c u c a chúng tôi gồm tất c c c bệnh nhân xơ gan child C nằm điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 07 năm 2013 C mẫu: C mẫu thuận tiện 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân đư c chẩn đoán là xơ gan dựa trên hai hội chứng: HC suy tế bào gan và HC tăng áp l c tĩnh mạch c a * Lâm sàng: -... 2002, chỉ số MELD đã đư c phát triển và đư c ứng dụng ở nhiều nư c trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan và đáng giá nguy c tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung trong thời gian ngắn Chỉ số MELD đư c thay đổi chút ít so với chỉ số ban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân đư c làm TIPS Mỗi hệ số ban đầu đư c nhân với 10 và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất 16 C ng th c tính... nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan kh c ) Mô hình này đã đư c cho là tốt hơn so với Child- Pugh trong vi c dự báo sự sống sót Đ c biệt là bệnh nhân đư c phân loại là child- Pugh B c suy giảm ch c năng thận Năm 2001, c ng nhóm nghiên c u này [39] đã sử dụng chỉ số này để tính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ đư c ghép gan. .. 4% Mặt kh c, chỉ số MELD c n đư c tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan c p, nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan Điểm MELD c ng cao thì tiên lượng c ng xấu [41,42,43] Tuy nhiên vi c sử dụng chỉ số MELD trong th c hành lâm sàng c ng chưa đư c quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì vi c tính toán cho số điểm MELD c n phải... xơ gan mật tiên phát c tiên lượng tốt hơn ở những bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus ho c xơ gan do rượu: 78% sống sau 2 năm, 70% sau 5 năm + Bệnh c thể tái phát sau khi ghép gan, nhưng không c ho c có ít triệu chứng Chỉ c n 25% trường hợp c n ghép lại 1.1.6.5 C c điều trị kh c [29,30] - Thu c cải thiện chuyển hóa tế bào kh c như vitamin C, vitamin B, đ c biệt vitamin B12, acid folic - Trong xơ. .. nhỏ), c bệnh lý về đường tiết niệu, c bít t c đường niệu, c điều trị thu c đ c với thận 2.4 Phương pháp nghiên c u Phương pháp nghiên c u mô tả tiến c u: c theo dõi bệnh nhân trong vòng 3 tháng bằng c ch phỏng vấn bệnh nhân và người thân c a bệnh nhân qua điện thoại ho c tr c tiếp 30 2.4.1 Phương pháp thu nhập số liệu Số liệu đư c thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất Tất c c c bệnh nhân vào nghiên . gan chưa đư c nghiên c u nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên c u đề tài Nghiên c u giá trị c a chỉ số MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C nhằm 2 m c tiêu: 1. Nghiên c u. đã c nhiều nghiên c u đánh giá giá trị c a điểm MELDNa trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan nặng. Ở Việt Nam ứng dụng c a chỉ số MELDNa để đánh giá nguy c nặng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. số loại xơ gan kh c như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm đ c thu c, hóa chất… Xơ gan c tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 năm chưa được