Trong nghiên cứu của chúng tôi 100 % bệnh nhân ở giai đoạn Child- Pugh C. Số điểm MELDNa và điểm Child-Pugh có mối tương quan tuyến tính theo phương trình : y = 3,238x – 13,087, với y là giá trị của MELDNa, x là giá trị của Child-Pugh, hệ số tương quan r = 0,421 với p < 0,001.
Biểu đồ 3.19: Mối tương quan giữa MELDNa và Child-Pugh. 3.4. Mối liên quan giữa MELDNa và MELD
Trong nghiên cứu của chúng tôi mối liên quan giữa MELD với MELDNa có tính tương quan rất chặt với r = 0,921 ( p < 0,001) theo phương trình y = 0,848 + 6,967, trong đó y là giá trị của MELDNa và x là MELD.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình là : 54,27 ± 12,1. Tuổi cao nhất là 80, thấp nhất là 22. Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 50 trở lên chiếm 68,5% , trong đó tuổi từ 50-59 chiếm 40,7%. Tuổi từ 30-39 chiếm 10,2%, tuổi từ 40-49 chiếm 20,4%. Độ tuổi dưới 30 chỉ có 1 bệnh nhân, chiếm 0,9%. Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tác giả Đặng Thị Kim Oanh ( 45,9 ± 12,13) và tác giả Gotthardt D ( 50,54 ± 11,32) [94,95].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ là 8,8. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương trên 102 bệnh nhân xơ gan thấy tỷ lệ nam/nữ = 5,8. Gotthardt D và cộng sự nghiên cứu 268 bệnh nhân xơ gan chờ ghép gan thấy tỷ lệ nam/nữ = 1,7 [95,96]. Đa số các nghiên cứu về xơ gan bệnh nhân nam thường gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ, còn tỷ lệ nam/nữ dao động khác nhau giữa các tác giả có lẽ do đối tượng bệnh nhân của các tác giả khác nhau. Mặt khác, bệnh nhân nam bị xơ gan nhiều hơn bẹnh nhân nữ vì tỷ lệ xơ gan rượu ở bệnh nhân nam nhiều hơn và ở Việt Nam nữ giới ít uống rượu. vì lý do đó mà tỷ lệ bệnh nhân nam gặp nhiều hơn ở nữ.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, các biểu hiện lâm sàng chung của bệnh nhân xơ gan là khá nổi bật. 100% bệnh nhân đều có mệt mỏi
kém ăn, tỷ lệ này cũng tương tự như của tác giả Nguyễn Thi Mai Hương [96]. Vì thông thường bệnh nhân xơ gan vào viện điều trị đều là vì các biến chứng như XHTH, nhiễm trùng hay dịch cổ trướng quá nhiều. . ., khi đó thường ở giai đoạn xơ gan nặng nên biểu hiện mệt mỏi thường gặp, hơn nữa số bệnh nhân bị hủy hoại tế bào gan chiếm tỷ lệ khá cao với tăng nồng độ transaminase máu nên bệnh nhân thường rất mệt mỏi và kém ăn. Bệnh nhân xơ gan có biểu hiện sốt chiếm 17,6%. Có 30,6% bệnh nhân phải nhập viện vì XHTH. Không có bệnh nhân có biểu hiện hội chứng não gan. Dấu hiệu vàng mắt vàng da chiếm tỷ lệ 85,19% . có 28,7% bệnh nhân có lách to trên lâm sàng, chủ yếu to độ 1-2. Đối tượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân xơ gan nặng ( Child-Pugh C) nên kết quả nghiên cứu có khác so với tác giả Nguyễn Thị Mai Hương [96].
* Về chức năng gan : trên 90% bệnh nhân có lượng AST vượt quá giới
hạn bình thường,có hơn một nửa BN có nồng độ AST tăng gấp hai lần bình thường. Giá trị trung bình của AST là 215,6 ± 287,62 (UI/L). Nồng độ ALT có 50% bệnh nhân tăng gấp hai lần bình thường, giá trị trung bình là 88,23 ± 114,23 (UI/L), giá trị cao nhất lên tới 664 UI/L. Nồng độ GGT cũng tăng khá cao, có đến 69,44% bệnh nhân . Giá trị trung bình là 193,4 ± 283,25 (UI/L). Điều này chứng tỏ rằng , ngoài nguyên nhân dẫn đến xơ gan do virus viêm gan B thì nguyên nhân do rượu ở nước ta cũng chiếm một phần không nhỏ. 100% bệnh nhân của chúng tôi có lượng albumin máu giảm dưới 35g/l, có đến 95,4% giảm dưới 30g/l. Giá trị trung bình 22,56 ± 4,11g/l, nồng độ thấp nhất là 13g/l. Tỷ lệ BN có lượng albumin dưới 30g/l trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tác giả Nguyễn Thị Mai Hương (87,88%) [96]. Giảm albumin máu là do giảm tổng hợp albumin từ gan, do chế độ dinh dưỡng kém ở bệnh nhân xơ gan đặc biệt là xơ gan rượu, giảm albumin máu dẫn đến giảm albumin dịch cổ trướng, và là một trong những lý do góp phần hình thành
DCT ở BN xơ gan do làm giảm áp lực keo trong lòng mạch. Điều đó có nghĩa để dự phòng biến chứng NTDCT ở BN xơ gan thì cần phải ngăn ngừa sự xuất hiện DCT, quan tâm đến vấn đề giảm albumin. Bệnh nhân có nồng độ bilirubin tăng trên 35µmol/l chiếm tới 85,19%, lượng bilirubin cao nhất lên tới 728,6µmol/l. Giá trị trung bình của nồng độ bilirubin là 178,62 ± 158,52 (µmo/l). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương có 65,7% BN có lượng bilirubin trên 35µmol/l[96]. Tỷ lệ albumin máu giảm và bilirubin tăng trên 35µmol/l tăng cao hơn các tác giả trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do BN xơ gan nặng (Child-Pugh C). Có 81,48% BN có tỷ lệ prothrombin giảm dưới 50%, có bệnh nhân giảm chỉ còn 14%. Ở các bệnh nhân này chúng tôi chỉ gặp các biểu hiện của XHTH và xuất huyết dưới da, không có bệnh nhân nào đái máu hay xuất huyết não. Bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin 14% đã tử vong trong vòng 7 ngày , nguyên nhân tử vong do HRS và NTDCT, không phải do XHTH. Tỷ lệ prothrombin trung bình là 38,59 ± 13,94 (%). Giảm albumin máu, giảm tỷ lệ prothrombin máu và tăng bilirubin máu là những dấu hiệu suy giảm chức năng gan nặng và cũng là dấu hiệu chỉ điểm cho mức độ xơ gan nặng.
* Chức năng thận : Trong nghiên cứu của chúng tôi , nồng độ creatinin
máu trên 130µmol/l chiếm 20,37% ( 22 BN), tất cả các bệnh nhân này đều có biểu hiện suy thận cấp và không có biểu hiện của tổn thương thận về mặt thực thể ( không có bất thường trên siêu âm thận, protein niệu âm tính, hồng cầu niệu dưới 50 tế bào/ vi trường), creatinin được coi là yếu tố phản ánh chức năng của thận vì vậy trong thực hành lâm sàng, định lượng nồng độ creatinin được sử dụng nhiều nhất, chỉ số này cũng có mặt trong các bảng điểm để tính toán tiên lượng bệnh nhân xơ gan như chỉ số MELD, MELD-Na, bảng điểm RIFLE. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được creatinin là yếu tố có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 15/22 bệnh nhân có lượng creatinin trên 130µmol/l đã tử vong trong vòng một tuần nhập viện. Có 45,37% BN có lượng natri máu giảm dưới 130mmol/l, trong đó có BN lượng natri máu giảm đến 104mmol/l. Lượng natri máu trung bình là 132,02 ± 6,84 mmol/l. Theo nghiên cứu của tác giả Angeli (977 BN xơ gan) và Shaikh (217 BN xơ gan) thấy tỷ lệ hạ natri máu tương ứng là 49,4% và 51,6% trong đó tỷ lệ hạ natri máu dưới 130mmol/l tương ứng 21,6% và 26,7% [97,98]. Tỷ lệ hạ natri máu của chúng tôi cao hơn có thể do bệnh nhân xơ gan nặng ( Chid-Pugh C) và có nhiều biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Giảm natri máu ở bệnh nhân xơ gan có thể là giảm natri do pha loãng mà tổng lượng natri toàn phần không thay, đổi thậm chí còn tăng , vì có một số giả thuyết như “under filling”, thuyết “giãn động mạch ngoại vi” trong việc giả thích cơ chế bệnh sinh của HRS cho rằng trong xơ gan có tăng hoạt động của hệ thống Renin-Angiotensin dẫn đến tăng Aldosteron máu và làm giữ lại natri và nước. Giảm natri máu ở những BN này rất khó điều chỉnh vì khi hạ natri máu giảm dưới 125mmol/l là không có chỉ định diều trị lợi tiểu mặc dù bệnh nhân có phù và cổ trướng, lúc đó chỉ điều trị bằng dung dịch cao phân tử hay truyền albumin nhằm mục đích kéo dịch vào lòng mạch. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hạ natri máu có liên quan đến biến chứng của xơ gan. Nồng độ natri máu từ 131-135 mmol/l có liên quan nhiều đến biến chứng, natri máu giảm dưới 130 mmol/l chỉ ra là cổ trướng ở mức độ nặng, hội chứng não gan, viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn [99]. Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng với nồng độ natri máu dưới 125mmol/l sẽ tăng lên 48% [97,98,100]. Kim và cộng sự đã đưa natri máu thêm vào thang điểm của MELD để đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan và được gọi là MELDNa, MELDNa có giá trị dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn MELD, đặc biệt ở BN có MELD từ 20 đến 39 điểm [44]. Có 19 BN có kali máu trên 5mmol/l, đã có 11/19 bệnh nhân tử vong trong vòng 7
ngày nhập viện, nguyên nhân chủ yếu là do XHTH. Ở những bệnh nhân này không thấy có triệu chứng tăng kali máu trên lâm sàng như trướng bụng , nhịp chậm. . . Tuy nhiên, chúng tôi không có điều kiện theo dõi trên điện tâm đồ của 19 BN này nên không thể kết luận tăng kali máu gây rối loạn nhịp tim và có thể đóng góp một phần vào nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân này ?.
* Đặc điểm công thức máu : Có 81,48% BN có lượng hemoglobin giảm dưới 120g/l, 22/108 BN có lượng hemoglobin giảm dưới 80g/l, bệnh nhân có lượng hemoglobin thấp nhất là 44,4g/l. Hemoglobin giảm gặp ở cả BN có XHTH và không có XHTH. Giảm hemoglobin là do suy giảm chức năng gan dẫn đến giảm tổng hợp các acid amin là thành phần cấu taoh của hemoglobin. Mặt khác, BN xơ gan có biến chứng XHTH gây mất máu cấp tính nên cũng làm giảm hemoglobin. Ở những BN xơ gan nhiều khi người ta còn nhận thấy có biểu hiện mất máu mạn tính do chảy máu tiêu hóa rỉ rả mà nhiều BN không để ý đến. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương [96]. Có đến 50,93% BN không có tăng bạch cầu trên 10G/L. Ở BN xơ gan do hiện tượng suy giảm miễn dịch cả về miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào nên phản ứng của cơ thể trước hiện tượng nhiễm trùng yếu.
* Đặc điểm về dịch cổ trướng : Có 98,15% BN có cổ trướng trong đó có 86,11% BN có cổ trướng căng. Nguyễn Thị Chi nghiên cứu trên 51 BN xơ gan cho kết quả 100% BN có dịch cổ trướng [101]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của tác giả.
* Đặc điểm về nội soi dạ dày : 100% BN đều có giãn TMTQ, trong đó có tới 60,2% giãn TMTQ độ 3, chỉ có 14,6% có giãn TMTQ độ 1. Biến chứng giãn TMTQ là một quá trình tất yếu của BN xơ gan nếu không được xử lý và phát hiện kịp thời, hậu quả của nó dẫn đến vỡ các búi giãn và gây ra
XHTH, đây là một trong những biến chứng nặng của xơ gan. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả của tác giả Đào Nguyên Khải nghiên cứu trên 102 BN xơ gan cho tỷ lệ 90,0% BN có giãn TMTQ [102]. Kết quả của chúng tôi cao hơn có lẽ do đối tượng BN xơ gan nặng (Child-Pugh C).
*Tiền sử nghiện rượu và nhiễm virus viêm gan : Tỷ lệ BN xơ gan trong tiền sử có uống rượu trên 5 năm là 65,7% , và khi khai thác thấy các BN này đều uống ít nhất là 200ml/ngày, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cung tương đương kết quả của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương là 69,6% [96]. Tỷ lệ BN có nhiễm virus viêm gan B chiếm 39,8% . tỷ lệ BN nhiễm virus viêm gan C chiếm 7,4%, nguyên nhân khác chiếm tới 6,48%. Chỉ có 1 BN đồng nhiễm cả virus viêm gan B và virus viêm gan C.
4.2. Chỉ số MELDNa ở bệnh nhân xơ gan
4.2.1. Chỉ số MELDNa và tiên lượng bệnh nhân
Nghiên cứu giá trị của chỉ số MELDNa trong xơ gan.
Trong thời gian từ tháng 12/2012 đến tháng 06/2013 chúng tôi đã thu thập được 108 bệnh nhân xơ gan nặng (Child-Pugh C) đưa vào nghiên cứu. Điểm MELDNa, MELD trung bình khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,21 ± 7,03 và 26,67 ± 6,47. Bệnh nhân có điểm MELDNa cao nhất là 45 và đã tử vong trong vòng 7 ngày sau khi nhập viện. Điểm MELDNa và MELD trung bình của chúng tôi cao hơn so với Thomas Sersté và cộng sự [90] nghiên cứu trên 174 bệnh nhân xơ gan cổ trướng có cổ trướng dai dẳng với hạ natri máu nặng có điểm MELDNa, MELD trung bình là 22,8 ± 4.4 và 18,6 ± 4,2, bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C là 66,1%. Nghiên cứu của M. Somsouk và cộng sự [91] điểm MELDNa trung bình là 11,1 ( 6-35). Trong khi đó nghiên cứu của tác giả Brianna E . VAA [92] so sánh các mô hình cho bệnh gan giai đoạn cuối ( MELD) với mô hình sửa đổi bao gồm natri
(MELDNa) để dự đoán tỷ lệ tử vong 180 ngày ở bệnh nhân viêm gan do rượu điểm MELDNa, MELD trung bình là 26 (24-34) và 24,5 (21-29,3). Điểm MELD trung bình của chúng tôi cũng cao hơn điểm MELD trung bình trong nghiên cứu của Kim và cộng sự [44]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương [96] trên 102 bệnh nhân xơ gan có điểm MELD trung bình khi nhập viện là 18,23 ± 7,486 thấp hơn so với điểm MELD trung bình khi nhập viện của chúng tôi, điều này có thể do đối tượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 100% Child-Pugh C. Điểm MELDNa, MELD trung bình khi nhập viện của các tác giả có sự khác nhau điều này có thể giải thích do đối tượng lựa chọn vào nghiên cứu khác nhau, tùy theo mục đích khác nhau của các tác giả. Số lượng bệnh nhân, nguyên nhân xơ gan của các nghiên cứu cũng khác nhau . Nguyên nhân xơ gan ở các nước phát triển chủ yếu là do rượu và viêm gan virus C, trong khi đó nguyên nhân gây xơ gan ở các nước đang phát triển cũng như ở Việt Nam là virus viêm gan B. Hậu quả của viêm gan B và rượu trong tiên lượng xơ gan cũng khác nhau. Mặt khác trong các nghiên cứu của nước ngoài thì hầu hết các bệnh nhân đều được can thiệp điều trị và theo dõi tích cực để chờ ghép gan hay làm TIPS còn ở Việt Nam chưa được điều trị tích cực do điều kiện kinh tế , tâm lý của người bệnh vẫn còn dùng thuốc nam và đưa bệnh nhân đến viện giai đoạn muộn.
Chỉ số MELD đã được sử dụng trong việc xác định các ưu tiên phân bổ trong cơ quan cấy ghép gan từ năm 2002. Theo đó Kim và cộng sự đã phát triển chỉ số MELD bằng cách thêm nồng độ natri huyết thanh vào thành mô hình mới MELDNa [44]. Bằng cách xác định mô hình mới này ông và cộng sự đã chứng minh số điểm MELDNa có thể cung cấp dự đoán tốt hơn tỷ lệ tử vong trong số đăng ký danh sách chờ ghép gan. Trong năm 2006 có 477 BN tử vong trong 90 ngày sau khi đăng ký sẽ được phân loại lại nếu số điểm MELDNa đã được sử dụng thay vì số điểm MELD , cho 363 bệnh nhân có
MELD và điểm MELDNa tương tự, trong khi đó với 110 BN (23% của BN đã tử vong). Sự khác biệt giữa MELD và MELDNa là đủ lớn và việc ưu tiên phân bổ gan có thể bị thay đổi nếu MELDNa điểm được sử dụng. Sự gia tăng trong số lượng ca cấy ghép sẽ là 32, cho thấy 7% của 477 trường hợp tử vong có thể được ngăn chặn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 108 bệnh nhân xơ gan nặng Child-
Pugh C , chúng tôi thu được kết quả số bệnh nhân tử vong trong 7 ngày là
22,85% ( 29 BN) và 73,15% BN sống sót. Điểm MELDNa, MELD trung bình
ở nhóm BN sống sót sau 7 ngày là 24,48 ± 5,57 và 21,27 ± 5,377. Điểm
