tiên lượng tốt ở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat trong 24 giờ đầu khi nhậpviện [14] và cũng đã có nghiên cứu chỉ ra APACHE II có thể dùng để theodõi bệnh nhân trong quá trình điều trị [3]
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Paraquatlà thuốc diệt cỏ được sử dụng phổ biến trong nông nghiệp và
an toàn khi được dùng đúng cách Nhưng đối với con người và động vậtparaquat có độc tính cao Ngộ độc ở ngườithường rất trầm trọng với tỷ lệ tửvong cao (40-90%) do chưa tìm ra phác đồ điều trị hiệu quả hay thuốc giảiđộc đặc hiệu [1] Nguyên nhân gây ra tử vong ở bệnh nhân ngộ độc paraquat
là do tình trạng suy đa cơ quan và xơ hóa phổi [2]
Những năm gần đây dù đã có những tuyên truyền và cảnh báo mức độnghiêm trọng của ngộ độc paraquat trên các phương tiện truyền thông đạichúng nhưng số ca nhập viện điều trịvẫn cao Theo số liệu của Trung tâmChống độc Bạch Mai năm 2013 có 324 ca, 2014 có 177 ca, năm 2015 có 400cavà trong 10 tháng đầu năm 2016 số ca ngộ độc paraquat nhập viện lại tăngcao với 423 ca
Nồng độ paraquat máu là chỉ số tốt giúp đánh giá tiên lượng tử vongtuy nhiên đây là một xét nghiệm đắt tiền và đòi hỏi kỹ thuật cao nên khó thựchiện được ở các nước nghèo Do vật, việc tìm kiếm các công cụ để tiên lượngtrong ngộ độc paraquat đã được quan tâm nghiên cứu, tuy nhiên vẫn chưa tìmđược chỉ số tiên lượng tối ưu[3] Các yếu tố tiên lượng tử vong như lượngparaquat đường uống [4], nồng độ paraquat huyết tương và nước tiểu [5], [6],chỉ số mức độ nghiêm trọng của ngộ độc paraquat (SIPP) [7] , điểm đánh giátình trạng sức khỏe dài hạn và các thông số sinh lý trong giai đoạn cấp II(APACHE II) [3], [8], thang điểm suy đa cơ quan tuần tiến (SOFA)[9], mengan, creatinine huyết thanh và số lượng tế bào lymphô [1], [10], bicarbonate,lactat máu động mạch đã được đề xuất như là chỉ số tiên lượng [11], [12],[13] Trong đó APACHE II đã được nhiều nghiên cứu đánh giá là có giá trị
Trang 2tiên lượng tốt ở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat trong 24 giờ đầu khi nhậpviện [14] và cũng đã có nghiên cứu chỉ ra APACHE II có thể dùng để theodõi bệnh nhân trong quá trình điều trị [3] Đồng thời với những tổn thươngdẫn đến suy đa tạng ở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat điểm SOFA cũng làlựa chọn để theo dõi và tiên lượng trong quá trình điều trị [15]
Ở Việt Nam, đến nay chưa có nghiên cứu nào sử dụng điểm APACHE
II, điểm SOFA để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân ngộ độc cấpparaquat Chúng tôi với mong muốn tìm kiếm một công cụ hữu ích trong thựchành lâm sàng và sử dụng thuận tiện cho việc tiên lượng bệnh nhân ngộ độc
cấp paraquat ở tuyến dướiđã tiến hành nghiên cứu:“Đánh giá giá trịcủa thang điểm APACHE II, SOFA và một số yếu tốkhác trong tiên lượng tử vongở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1 Đánh giá giá trị thang điểm APACHE II, SOFA trongtiên lượng tử vongtrong thời gian nằm viện đến 60 ngày ở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat.
2 Nghiên cứu giá trị của một số yếu tố tiên lượng khác.
Trang 3- Tại châu Á, ở Sri-Lanka hàng năm có khoảng 300-400 ca ngộ độcthuốc bảo vệ thực vật trên 100.000 dân, trong đó ngộ độc phospho hữu cơchiếm đa số ca nhập viện nhưng tỷ lệ tử vong do ngộ độc paraquat lại chiếmhàng đầu > 50%[16], [17]
- Tại Nhật Bản trước năm 1986 hàng năm có khoảng gần 1.000 ca tửvong do ngộ độc paraquat[1]
- Tại Malaysia, một báo cáo trong 10 năm có 700 ca ngộ độc, 73% do
tự tử, còn lại là tai nạn nghề nghiệp, uống paraquat tử vong 60% [1]
- Do tỷ lệ tử vong cao khi ngộ độc paraquat một cách vô tình hay cố ýnên các nước phát triển như Mỹ, Nhật Bản (từ năm 1986) các nước châu Âu(từ năm 2007), và gần đây Sri-Lanka cũng đã cấm sử dụngparaquat [1]
Tại Việt Nam:
- Tại Việt Namcó khoảng 15 tên thương mại khác nhau của paraquat,hầu hết là có nồng độ 20% [18] Một số thương hiệu có thể gặpnhưGramoxone 20 SL, Agamaxone 276 SL, Alfaxone 20 SL, BM - Agropac25SL, Camry 25 SL, Cỏ cháy 20 SL…
Trang 4- Theo Phạm Thị Ngọc Thảo năm 2012Bệnh viện Chợ Rẫy có 235 ca ngộđộc paraquat chiếm 44% số ca ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật (235/535) [40].
- Theo Nguyễn Thắng Toản và cộng sự, trong 3 tháng (6/2013-9/2013)Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã tiến hành lọc máu hấp phụ cho 21 ca ngộđộc paraquat do tự tử cứu sống được 8 ca[19]
- Tại Trung tâm chống độc (TTCĐ) bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vongnăm 2007 theo nghiên cứu của Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ là 72,5%[20], năm 2009 theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Khắc là 52,8% [21].Năm 2010-2011 theo nghiên cứu của Vũ Mai Liên, Hà Trần Hưng trên 155bệnh nhân ngộ độc paraquattỷ lệ tử vong là 72,9% [18] Năm 2013 nghiêncứu của tác giả Bế Hồng Thu, Lê Quang Thuận, Phạm Duệ tại Trung tâmChống độc Bạch Mai từ 12/2012-07/2013 đã có 62 bệnh nhân ngộ độcparaquat được lọc máu hấp phụ và tử vong là 48% [13] Và từ tháng 01/2013-07/2015 cũng đã có trên 750 ca ngộ độc paraquat vào điều trị tại Trung tâmChống độc Bạch Mai
Trang 5- Khi uống một lượng paraquat> 40 mg/kg (tương đương uống 20 ml ởngười 50 kg hoặc > 30 ml ở người 70 kg dung dịch 20%) các triệu chứng suy
đa tạng tiến triển nhanh chóng và dẫn đến tử vong trong vài ngày
- Tiêu hóa: thường là triệu chứng gặp sớm nhất như bỏng rát miệnghọng, bong niêm mạc miệng họng và cả các tổn thương thực quản dạ dày.Gây nôn nhiều, đau sau xương ức, đau bụng, chảy máu đường tiêu hóa
- Hô hấp: khó thở ở giai đoạn sớm thường là phù phổi hoặc biếnchứng của tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, có thể gặp cả tràn khí màngtim Khó thở giai đoạn sau tiến triển từ từ do tổn thương xơ hóa ở phổi, suy
hô hấp tiến triển
- Tiết niệu: tổn thương cầu thận, hoại tử ống thận xuất hiện rõ sau 24 giờdẫn đến protein niệu, tế bào và trụ, tăng ure, creatinin máu, thiểu niệu, vô niệu Đã
có những nghiên cứu chỉ ra suy thận là một dấu hiệu tiên lượng tử vong
- Gan: biểu hiện sớm vàng da tăng bilirubin, tăng men gan AST, ALT,suy gan
- Tim mạch: có thể có rối loạn nhịp thất, suy tim
- Thần kinh: hôn mê, co giật, xuất huyết não
- Thượng thận: hoại tử vỏ thượng thận
- Máu: rối loạn đông máu, DIC, giai đoạn sau xuất hiện ức chế tủyxương dẫn đến thiếu máu, giảm tiểu cầu, bạch cầu
- Các cơ quan khác có thể gặp như viêm tụy, hoại tử cơ
1.1.2.2 Ngộ độc trung bình
- Bệnh nhân uống paraquat với số lượng từ 20-40 mg/kg (10 – 20 mldung dich paraquat 20%) triệu chứng lâm sàng diễn biến âm thầm và bệnhnhân thường tử vong sau vài tuần do xơ hóa phổi
- Tiêu hóa: biểu hiện của loét miệng họng, thực quản nhưng nhẹ nhàng hơn
Trang 6- Hô hấp: suy hô hấp tiến triển nặng dần do xơ hóa phổi Trên phimchụp phổi biểu hiện thâm nhiễm và mờ hai bên phổi Một nghiên cứu củaZhang và cộng sự cho thấy chụp CT scanner phổi cho bệnh nhân ngộ độcparaquat ngay lúc vào viện và sau ba ngày điều trị so sánh tổn thương thâmnhiếm xơ hóa, tràn dịch hai phổi tăng lên nhanh chóng ở nhóm bệnh nhân tửvong[22].
- Tiết niệu: suy thận tiến triển tăng dần và có thể tăng nhanh creatinin
mà không tương xứng với tăng ure máu (tỷ lệ BUN/creatinin thấp)
- Gan: men gan tăng nhưng không đến mức suy gan cấp và có thể trở
về bình thường khi được điều trị Tuy nhiên, ở mức độ ngộ độc trung bìnhbệnh nhân chủ yếu tử vong vì suy hô hấp do xơ hóa phổi
1.1.2.3 Ngộ độc nhẹ
- Ngộ độc nhẹ khi bệnh nhân uống < 20mg/ kg (uống < 10ml) biểu hiệnthường nhẹcó thể loét miệng họng, đau dọc sau xươngức và thượng vị, có thể cótổn thương gan thận nhẹ Mức độ này nói chung lành tính, đa số bệnh nhân hồiphục hoàn toàn
1.1.3 Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm: Công thức máu, chức năng thận (ure, creatinin, aciduric) men gan (AST,ALT, GGT), protein máu, đông máu, khí máu độngmạch, lactate máu Tổng phân tích nước tiểu, tế bào và trụ niệu, điện giải niệunhằm đánh giá tổn thương ống thận (tổn thương ống thận cấp là một dấu hiệuxấu) Chụp x-quang phổi ban đầu giúp đánh giá và theo dõi diễn biến tổnthương phổi
- Xét nghiệm độc chất nhanh: xét nghiệm nhanh (trong vòng 5 phút cókết quả) nhằm chẩn đoán loại trừ bệnh nhân ngộ độc paraquat Tiến hànhbằng cách lấy 10 ml nước tiểu người bệnh cho vào 2 ml dung dịchNatridithonite 1% trong NaOH 1N Sau đó đọc kết quả trên nền trắng nếu là
Trang 7paraquat sẽ có màu xanh da trời Nguyên lý của xét nghiệm này là nhómthuốc trừ cỏ bipyridyl bị khử thành gốc ion dương, gây nên sự đổi màu nướctiểu Với chức năng thận bình thường xét nghiệm này có thể phát hiện đượcparaquat trong vòng 24 giờ Với bệnh nhân suy thận thời gian có thể sau vàingày Nếu trong vòng 4-6 giờ sau tiếp xúc với paraquat xét nghiệm âm tính sẽcho thấy lượng paraquat hấp thu không đủ để gây tổn thương phổi trongnhững ngày sau Nếu xét nghiệm dương tính có thể làm tiếp xét nghiệm địnhlượng nồng độ paraquat máu để giúp tiên lượng Theo Scherrmann và cộng
sự, nồng độ paraquat nước tiểu <1 mg/Lbệnh nhân đều sống sót, nếu nồng độparaquat > 1 mg/L thì khả năngtử vong rất cao[23]
- Phương pháp sắckí lỏng cao áp: độ nhậy cao
- Miễn dịch phóng xạ: nhanh chóng thường được sử dụng nhất
- Định lượng paraquat máu: Tuy nhiên có rất ít các Labo có thể thựchiện được các xét nghiệm này Định lượng paraquat có ý nghĩa nhiều trongtiên lượng bệnh và điều trị loại bỏ độc chất bằng lọc máu
1.1.4 Chẩn đoán
Việc chẩn đoán xác định ngộ độc paraquat không quá khó Khó khibệnh nhân bị đầu độc vô tình, hay cố tình che dấu
- Tiếp xúc với paraquat: cố tình, hay vô tình
- Các triệu chứng tiêu hóa, gan, tiết niệu
- Bệnh nhân đến sớm xét nghiệm nhanh paraquat nước tiểu
- Các hội chứng của tổn thương nhiều cơ quan mà không tìm đượcnguyên nhân thỏa đáng cũng gợi ý đến ngộ độc paraquat
Bảng 1.1.Các hội chứng lâm sàng có thể gợi ý ngộ độc thuốc trừ cỏ
Trang 8 Suy thận cấp không tìm được nguyên nhân
Xơ phổi tự phát hoặc thâm nhiễm quanh rốn phổi đối xứng hai bên
Suy đa tạng không giải thích được
Viêm dạ dày cấp có/không xuất huyết tiêu hóa trên có/không tổn thươngthực quản
Nhồi máu-xuất huyết thân não
1.1.5 Điều trị
- Ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl là một cấp cứu, cho dù bệnhnhân có hay không có triệu chứng Thời gian là quan trọng Đặc biệt với ngộđộc paraquat, những giờ đầu (trong vòng 6 giờ đầu) sau khi uống rất quantrọng và là cơ hội tốt để thực hiện các biện pháp loại lọc máu Bệnh nhân cầnđược điều trị càng sớm, càng nhanh thì mới có thể giảm tỷ lệ tử vong Cácbiện pháp nên đặc biệt được lưu ý là khẩn trương loại bỏ paraquatqua đườngtiêu hoá (gây nôn, rửa dạ dày, than hoạt,…), qua thận (đảm bảo chức năngthận và thể tích nước tiểu đầy đủ), lọc máu hấp phụ, hạn chế cung cấp ôxy ởmức chấp nhận được và dùng corticoid kết hợp với cyclophosphamide chống
xơ phổi Với quan điểm paraquat là chất cực độc với cơ thể, hiện chưa thấy cótài liệu nào cho rằng sau một khoảng thời gian nhất định nồng độ paraquattrong phổi sẽ đạt đến mức bão hoà, như vậy, một khi paraquatcòn tồn tạitrong cơ thể thì tức là còn có khả năng gây tổn thương thêm cho cơ thể Trongkhi đó, điều trị theo các phác đồ có nghĩa là dùng thuốc theo một liều nhấtđịnh, còn bệnh nhân tự tử thì không có liều độc nhất định Điều này nghĩa là
liều chất độc có thể vượt quá tác dụng của một liều thuốc nhất định Như vậy,
Trang 9nguyên tắc chung của điều trị ngộ độc paraquat hiện nay là khẩn cấp loại
bỏ chất độc (tẩy độc và thải độc) nếu còn cơ hội, áp dụng tích cực tất cả các biện pháp có thể mang lại lợi ích Điều thận trọng duy nhất là việc cho bệnh nhân thở ôxy Các thông tin sau về điều trị được tổng hợp từ một số tài
liệu có lẽ chỉ có tính chất tham khảo và hướng dẫn:
- Nhiều biện pháp điều trị cho ngộ độc toàn thân các thuốc trừ cỏnhóm bipyridyl dựa trên bệnh sinh của các tác nhân này nhưng không may
là hầu hết các biện pháp này đều không cho thấy có hiệu quả ở thời điểmbệnh nhân đến gặp thày thuốc thì kết quả cuối cùng đã được xác định bởimức độ tiếp xúc Tuy nhiên, các biện pháp điều trị hỗ trợ có thể cần thiết ởcác bệnh nhân có tiên lượng tốt và vẫn nên được áp dụng cho các bệnhnhân có tiên lượng tồi
Bảng 1.2 Điều trị ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl
Kiểm soát đường hô hấp và hỗ trợ chức năng sống nâng cao khi cần
Loại bỏ chất độc:
Dạ dày ruột: than hoạt đa liều, 1g/kg uống
Da và mắt: rửa bằng nhiều nước
Truyền dịch tinh thể để đảm bảo lưu lượng nước tiểu 1-2ml/kg/h
Ôxy: chi cung cấp khi có thiếu ô xy
Giảm đau và an thần nếu cần
Loại bỏ chất độc bằng biện pháp thay thế thận:
Lọc máu hấp phụ: còn tranh cãi, có lẽ không làm thay đổi kết quả cuối cùng.Hemodialysis chỉ khi có suy thận
Bài niệu cưỡng bức hoặc lọc màng bụng không có tác dụng
1.1.5.1 Loại bỏ chất độc
Trang 10- Mặc dù loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá chưa bao giờ được chứngminh là thay đổi được kết quả cuối cùng của ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhómbipyridyl nhưng nếu thực hiện sớm có lẽ là một biện pháp có giá trị nhất hiệnnay trong các trường hợp tiếp xúc đường tiêu hoá Đất sét (Fuller’s earth hoặcBentonite) đã từng được đưa vào danh sách thuộc các tác nhân được lựa chọnnhưng than hoạt dễ kiếm hơn và có hiệu quả không kém Cần dùng than hoạt100g với người lớn và 1g/kg cho trẻ em trừ khi có chống chỉ định như nônnhiều không kiểm soát được hoặc bỏng nặng niêm mạc miệng Dùng thanhoạt đa liều chưa được nghiên cứu trong ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhómbipyridyl tuy nhiên cách dùng than hoạt này sẽ không có hại một khi nônđược kiểm soát tốt Dùng tổng cộng 3 liều, mỗi liều cách nhau 2 giờ Đất sétFuller được dùng ở dạng dung dịch treo (15 hoặc 30%), người lớn dùng 100-150g, uống nhiều lần cho đến khi thấy bệnh nhân đại tiện ra thuốc, liều trẻ em 1-2g/kg Đất sét Bentonite 100-150g, trẻ em 2g/kg (pha dung dịch treo 7%) Trongđiều kiện tại hiện trường xảy ra ngộ độc, ví dụ tại cánh đồng, không có các thuốcgiải độc thông thường này thì có thể tạm thời cho bệnh nhân uống nước pha đấtsét (pha tới mức đặc sánh) sau khi đã gây nôn thì cũng có tác dụng tốt.
- Sodium polystyrene sulfonate (SPS) (Kayexalate®): cần có thêm cácnghiên cứu trước khi khuyến cáo dùng thuốc này Trên thí nghiệm, thuốc cókhả năng hấp phụ cao hơn than hoạt gấp 15 lần Liều dùng cao hơn nhiều sovới dùng trong điều trị tăng kali máu
- Việc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl được hấp thu nhanh chóng vàkhả năng tổn thương đường tiêu hoá do ăn mòn cũng như thiếu bằng chứngcho thấy hiệu quả đã khiến cho rửa dạ dày, syro ipeca hoặc rửa ruột toàn bộkhông thể hiện được vai trò Ipeca có thể có ích trong hoàn cảnh gia đình nếu
áp dụng ngay lập tức Cần cân nhắc nguy cơ nặng thêm tổn thương đường tiêuhoá với số lượng thuốc trừ cỏ bệnh nhân đã uống[24] Rửa dạ dày có thể có
Trang 11giá trị nếu được làm sớm trong vòng 1 giờ nhưng cần phải cân nhắc với nguy
cơ thủng đường tiêu hoá [25]
- Trong các bệnh nhân ngộ độc paraquat và diquat do cố ý mà tác giả đãgặp, người sống sót duy nhất là một nông dân tự tử bằng cách uống paraquatnhưng đồng thời vô tình cũng ăn một “bữa ăn lớn lần cuối cùng” bằng mộtloại bánh đa Bệnh nhân này sau đó nôn tự nhiên và đến khoa cấp cứu trongvòng 5 phút sau uống, than hoạt đã được dùng ngay, sau đó được rửa dạ dày
và sau đó tiếp tục được dùng than hoạt
- Tiếp xúc qua da và mắt cần được xử trí bằng rửa nhiều nước Khi tiếpxúc qua mắt, cần theo dõi pH và rửa tới khi pH trở về bình thường
1.1.5.2 Loại bỏ chất độc bằng biện pháp thay thế thận
- Vì nồng độ đỉnh của paraquattrong máu đạt được sau uống 2 giờ, trongvòng 4 giờ sau uống, paraquatkhuếch tán vào các tế bào biểu mô phế nang, tất
cả các biện pháp nhằm tăng thải trừ paraquatđều phải được bắt đầu tiến hànhcàng sớm càng tốt Lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt là một biện pháp điềutrị còn tranh cãi trong điều trị ngộ độc các thuốc trù cỏ nhóm bipyridyl có thểgây tử vong Dựa trên lý thuyết là paraquatmặc dù đi vào phổi nhanh chóng,nhưng thể tích phân bố 1,2-1,6L/kg và gắn với protein kém nên nhiều tác giả
đã cố gắng tiến hành lọc máu hấp phụ, hemodialysis, bài niệu cưỡng bức đểtrực tiếp loại bỏ chất độc miễn là tiến hành rất sớm hoặc nồng độparaquattrong máu thuộc đường gianh giới tử vong Widdop gây độcparaquatcho chó với liều thấp 10mg/kg, sau đó lọc máu hấp phụ trong vòng 6giờ sau uống thấy cải thiện tỷ lệ tử vong [26] Hampson thử nghiệm trên chóthấy tất cả con vật bị ngộ độc paraquatvới liều gây chết khi được lọc máu hấpphụ sau uống 12 giờ đều đã chết bất kể thời gian lọc kéo dài bao lâu, chỉ 50%trong số các con vật được lọc máu trong vòng 2 giờ sau uống mới sống sót
Trang 12[27] Do đó nếu lọc máu sau 6 giờ, tỷ lệ tử vong không được cải thiện Suzuki
“lọc máu hấp phụ tích cực” (ngày đầu tiên lọc liên tục 10 giờ hoặc hơn) trên
40 bệnh nhân trong vòng 15 giờ sau uống paraquatthấy có kéo dài thời giansống của bệnh nhân nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong Như vậy, lọc máuhấp phụ được tiến hành sớm, 4-6 giờ sau khi bệnh nhân uống paraquat, có thể
là một biện pháp có vai trò rõ ràng trong điều trị hiện nay[2]
- Mặc dù Okonek và các cộng sự đã chứng minh độ thanh thải củaparaquat tăng lên khi lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt trên chuột và các tácgiả này đã mạnh mẽ ủng hộ biện pháp này nhưng thống nhất hiện nay là lọcmáu hấp phụ không làm thay đổi kết quả cuối cùng[28] Mặc dù lọc máu hấpphụ qua cột than hoạt có thể làm tăng thải trừ các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridylnhưng tiên lượng không thay đổi Điều này bởi vì ít nhất có 3 yếu tố:
(1) bệnh nhân thường uống liều cao gấp nhiều lần liều chết
(2) không có cách nào tin cậy để tách biệt các trường hợp uống số lượng
có thể gây chết và không gây chết
(3) thời gian trì hoãn trước khi tiến hành biện pháp này thường đủ đểcho các thuốc trừ cỏ nhóm này được hấp thu và phân bố với số lượng gâychết, ngay cả khi quyết định lọc nhanh chóng Hơn nữa, khi chức năng thậncòn bình thường, khả năng đào thải paraquat của thận hiệu quả hơn lọc máuhấp phụ 3-10 lần
- Lọc máu liên tục: có thể giúp loại bỏ lượng paraquat được tái phân bố
từ các tổ chức trởlại tuần hoàn khi bệnh nhân ở giai đoạn muộn[28]
- Hemodialysis có thể được tiến hành vì suy thận cấp nhưng cảhemodialysis và lọc màng bụng đều không có hiệu quả trong việc làm tăng độthanh thải chất độc
1.1.5.3 Điều trị hỗ trợ
Trang 13- Việc truyền dịch tinh thể sớm là quan trọng để điều trị mất nước,thường là nặng, duy trì lưu lượng nước tiểu 1-2ml/kg/h Con đường đào thảicác thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl chủ yếu là thận Lưu lượng nước tiểu đầy đủ
là tối cần thiết để đào thải sớm chất độc và có thể làm chậm sự xuất hiện củasuy thận Tuy nhiên bài niệu cưỡng bức lại không có vai trò gì
- Ô xy có thể làm nặng thêm tổn thương phổi bằng việc cung cấp thêm cơchất cho quá trình hình thành các gốc superoxide Có tài liệu (Rhodes, 1974) chothấy trên động vật, cho thở ôxy 10% tốt hơn 21% (khí phòng), các nghiên cứukhác trên chuột cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên khi cho chuột thở ôxy liều cao.Theo Haley, 1979 cung cấp ôxy đảm bảo PaO2 ở mức > 40-50mmHg [29] Tuynhiên, cho bệnh nhân thở bằng hỗn hợp khí ít ôxy cũng không ngăn cản đượcquá trình tổn thương phổi, chưa có các nghiên cứu có tính kết luận về quanđiểm này, do đó khi bệnh nhân bị thiếu ôxy vẫn cần được cung cấp ôxy, chỉkhông nên cung cấp ô xy một cách thường quy
- Với ngộ độc paraquat mức độ gây tử vong, việc điều trị với mục đíchgiảm nhẹ là cách tốt nhất Điều trị hỗ trợ tốt, bao gồm giảm đau và chống lolắng là rất quan trọng Bởi vì điều trị nội khoa lại thất bại một cách tồi tệtrong việc làm cho bệnh nhân từ mức độ ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhómbipyridyl từ trung bình sang mức độ nặng nên các nhân viên y tế, bệnh nhân
và gia đình bệnh nhân thường hoang mang
- Ghép phổi đã được thực hiện trên bệnh nhân từ những năm 60 và saunày là một số ca những năm 80 của thế kỷ trước nhưng đã không mang lạithành công[30][31]
- Xạ trị phổi đã được thử nghiệm nhưng không thành công
- Đã có nghiên cứu sử dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh nhân ngộ độcparaquat trên 05 bệnh nhân tại Trung Quốc Qua theo dõi đã nhận thấy cải
Trang 14thiện điểm SOFA và các triệu chứng khó chịu ở nhóm bệnh nhân dùng tế bàogốc so với nhóm chứng[32].
- Adiponectin cải thiện tình trạng các hiệu ứng apoptosis của paraquat ởphế nang tế bào typ II thông qua cải thiện chức năng của ty lạp thể Tuy nhiênđây mới chỉ đang nghiên cứu thử nghiệm trên chuột[33]
1.1.5.4 Điều trị đặc hiệu
- Mặc dù người ta vẫn tích cực tìm kiếm nhưng cho tới nay vẫn chưa cóbiện pháp điều trị đặc hiệu nào có ích lợi Chưa có bằng chứng lâm sàng nàoủng hộ cho việc sử dụng thuốc giải độc trong ngộ độc paraquat
- Các biện pháp đặc hiệu đã nghiên cứu trong ngộ độc paraquat:
+ Không cho thở ôxy (chỉ thở ôxy một bên phổi): Fogt và Zilker (1989)dùng biện pháp hoá học để thắt phế quản gốc một bên trên chuột, làm ngừngcung cấp ôxy và xẹp phổi hoàn toàn (qua đó làm giảm tưới máu phổi), phổi cònlại được tiếp tục cung cấp ôxy Sau thắt 2 giờ, chuột bị gây độc paraquat với liềuchết 4-12 ngày sau đó, các con chuột đã chết, tổn thương mô bệnh học của phổibên bị thắt không có đặc điểm của nhiễm độc paraquat [34]
+ Desferrioxamin: Tuy nhiên kết quả là tỷ lệ tử vong đều không đượccải thiện
+ Các chất chống ôxy hoá và các chất điều hoà sinh hoá khác: lập luậndùng các chất này dựa trên hiện tượng các chất chống ô xy hoá và chất điềuhoà sinh hoá hoạt động giống như các chất làm giảm và dọn dẹp các gốc tự do
Năm 1984, Schvartman thử nghiệm dùng hỗn hợp vitamin C vàriboflavin trên chuột thấy cải thiện tỷ lệ sống[35]
Nhiều tác giả khác đã nghiên cứu nhưng không thấy ích lợi khi dùngvitamin E, niacin, glutathione, GSH, selenium, N-Acetylcystein (chất chonhóm sulphydryl), superoxide dismutase (để phá huỷ các superoxide dư thừa),clofibrate (kích thích hoạt tính enzym catalase)
Trang 15- Cortocoid, cyclophosphamide,chất ức chế collagen (L-3,4-dehydroproline):
kết hợp corticoid và cyclophosphamide đã giảm được tỷ lệ tử vong ở các bệnhnhân ngộ độc paraquat mức độ trung bình và nặng nhưng không làm thay đổi
tỷ lệ tử vong khi ngộ độc ở mức độ tối cấp, tuy nhiên đây vẫn là một biệnpháp đang được áp dụng và hy vọng hiện nay Có nhiều phác đồ đã được ápdụng, ví dụ:
Phác đồ 2:
Daxamethasone 10mg/lần, 3lần/ngày x 7 ngày
Cyclophophamide 1,7mg/kg/lần, 3 lần/ngày, trong 14 ngày
1.1.6 Tiên lượng
- Bệnh nhân ngộ độc PQ thường tử vong do suy đa tạng và xơ hóa phổigây thiếu ô xy Trong đó số lượng paraquat bệnh nhân ăn phảilà yếu tố tiênlượng với ba mức độ nặng, trung bình và nhẹ[2] Ở nhóm bệnh nhân ngộ độcnặng thường gây tử vong nhanh chóng ngay những ngày đầu (72 giờ) hoặctuần đầu sau khi ngộ độc [3], [36] Trong khi đó ngộ độc cấp PQ ở mức độtrung bình thường dẫn đến xơ hóa phổi dẫn đến việc thiếu oxy gây tử vongcho người bệnh trong vòng vài tuần và có những quan sát là tử vong trongvòng 60 ngày [2], [3]
Trang 16- Trong tiên lượng bệnh nhân ngộ độc paraquat thì Hart đã dựa vàonồng độ được đo theo thời gian (xem biểu đồ Hart) [6].
- Dựa trên đường cong xác xuất được xác định bởi nồng độ paraquat đođược ở từng thời điểm sau khi uống để tính tỷ lệ sống sót Nồng độ paraquatmáu giúp dự báo tỷ lệ tử vong hơn là việc can thiệp điều trị[6]
Biểu đồ 1.1 Đồ thị Hart
1.2 Hệ thống thang điểm
1.2.1 Mục đích và lịch sử phát triển hệ thống thang điểm
- Khi đứng trước người bệnh người thầy thuốc thường xuyên phải đốimặt với những khó khăn trong chẩn đoán và đánh giá tiên lượng người bệnh
Từ những khó khăn đó hệ thống các thang điểm, tiêu chuẩn phân loại giúpcho chẩn đoán, đánh giá mức độ trầm trọng cũng như tiên lượng bệnh ở cácchuyên ngành đã ra đời Các thang điểm, tiêu chuẩn đã giúp người thầy thuốc
Trang 17dễ dàng hơn trong việc đưa ra thái độ đúng đắn trong việc chẩn đoán và xửtrí.
- Những thang điểm tiên lượng đầu tiên được xây dựng trên thế giới là cácthang điểm dùng cho bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân bỏng như điểm chấnthương 1971, điểm bỏng 1971, điểm đánh giá độ nặng vết thương 1974, thangđiểm đánh giá ý thức 1974, điểm nhiễm trùng 1984 [37], [38] Thang điểm xâydựng để đánh giá mức độ nặng là APACHE I,II,III và SAPS, SOFA
- Thang điểm có giá trị tiên lượng cao đòi hỏi phải có các tiêu chuẩn[38], [39]:
(1) Dựa trên các chỉ số thông thường/dễ sử dụng
(2) Có khả năng phân độ tốt
(3) Khả năng phân loại cao
(4) Dễ chấp nhận cho các nhóm bệnh nhân
(5) Có thể sử dụng được ở nhiều quốc gia
(6) Có khả năng dự báo được tình trạng chức năng sống hoặc chấtlượng sống sau khi xuất viện
1.2.2 Thang điểm APACHE II(Acute physiology age and chronic health
evaluation system)Thang điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn và cácthông số sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II
1.2.2.1 Lịch sử ra đời và phát triển
- Năm 1978 thang điểm APACHE bắt đầu được xây dựng bởi WilliamKnaus và cộng sự nhằm mục đích giúp các bác sỹ lâm sàng tăng cường khảnăng tiên lượng bệnh nhân nặng, đến năm 1981 thang điểm được hoàn thành
Trang 18Tuy nhiên APACHE lại có nhược điểm là quá phức tạp và không thuận tiệnkhi sử dụng [37].
- Năm 1985, Knaus và cộng sự phát triển APACHE thành APACHE IIđơn giản hơn Khả năng phân loại và phân độ của APACHE II cũng tốt hơnnhiều so với APACHE đồng thời đơn giản hơn nên được sử dụng rộng rãi ở
Mỹ và Châu Âu[37], [40], [41]
- Năm 1991 hệ thống thang điểm APACHE đã được xây dựng thànhAPACHE III và năm 2006 với phiên bản APACHE IV[42] Các chỉ số nàyđược xây dựng theo phương pháp phân tích thông số dựa vào thuật toán logichồi quy đa biến APACHE III và APACHE IV có thể dự báo nguy cơ tử vongtốt hơn APACHE II nhưng trong thực hành lâm sàng thì APACHE II đơngiản và ít tốn kém hơn [40], [41] Do đó APACHE II vẫn được sử dụng rộngrãi ở nhiều nước
1.2.2.2 Cấu trúc thang điểm APACHE II
Thang điểm APACHE II bao gồm tổng của 12 chỉ số sinh lý, tuổi vàbệnh mạn tính với tổng điểm từ 0-71, với các chỉ số là sinh lý lấy thông sốxấu nhất trong 24 giờ đầu nhập viện, điểm càng cao thì tiên lượng bệnh nhâncàng xấu
Các chỉ số sinh lý bao gồm: nhiệt độ, huyết áp động mạch trung bình,nhịp tim, nhịp thở, tình trạng oxy hóa máu, pH máu động mạch, Na+, K+ máu,creatinin,hematocrit, bạch cầu, điểm ý thức glasgow
Tỷ lệ dự đoán tử vong được tính theo công thức sau:
Logit = -3,517 + (APACHE II) x 0,146
Dự đoán tử vong = elogit/(1+ elogit)
Trang 19Bảng 1.3.Bảng điểm APACHE II
A.Các thông số sinh lý
thanh (mmol/L) ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110Nồng độ K + huyết
Tổng điểm của 12 điểm trên
B Điểm cho tuổi
(năm) ≤44 = 0 điểm; 45-54 = 2 điểm; 55-64 = 3 điểm; 65-74 = 5 điểm; ≥75 = 6 điểm
C Các bệnh lý mãn tính
Bệnh nhân suy giảm chức năng tạng nặng hay có tình trạng suy giảm miễn dịch:
+ 5 điểm cho các bệnh nhân không phải mổ hay phải mổ cấp cứu
+ 2 điểm cho bệnh nhân được mổ phiên
Tổng điểm được tính bằng: A+B+C (0-71 điểm)
Chú thích:
Trang 20 Trong đó A-aDO2 là chênh lệch ô-xy phế nang và động mạch Đượctính khi FiO2 ≥ 0,5 với công thức:
A-aDO2 = (FiO2 x 713) - PaCO2 - PaO2
Suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch phải được chứng minh trước khinhập viện và được kèm theo tiêu chuẩn:
+ Xơ gan: sinh thiết chứng minh xơ gan và có bằng chứng tăng áp lựctĩnh mạch cửa Có các đợt xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp tính mạch cửahoặc có từng đợt suy gan cấp/bệnh não gan/hôn mê gan
+ Tim mạch: Phân loại theo Hội tim mạch New York (NYHA) có suytim độ IV (không thể thực hiện được bất kỳ hoạt động thể lực nào mà khôngcảm thấy khó chịu)
+ Hô hấp: bệnh phổi hạn chế, tác nghẽn mãn tính gây hạn chế sinh hoạthàng ngày (không thể leo cầu thang hoặc làm việc nhà; hoặc có chứng minhthiếu ô-xy mạn tính, tăng CO2 mãn tính, đa hồng cầu thứ phát, tăng áp độngmạch phổi (>40 mmHg) hoặc phụ thuộc vào các dụng cụ hỗ trợ hô hấp)
+ Thận: đang chạy thận chu kỳ
+ Suy giảm miễn dịch: bệnh nhân được sử dụng liệu pháp ức chế miễndịch làm giảm sức đề kháng với nhiễm trùng (ví dụ: hóa trị liệu, xạ trị, dùngcorticoid liều cáo hoặc kéo dài, giảm miễm dịch hoặc mắc các bệnh gây giảmsức đề kháng như leukemia, lymphoma, AIDS)
- Điểm APACHE = A+B+C, tương ứng với tỷ lệ tử vong [41]
Bảng 1.4 Điểm APACHE II và tỷ lệ tử vong tương ứng
Trang 21Có một số nghiên cứu ứng dụng thang điểm APACHE II để đánh giámức độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp, tuy nhiên chỉtập trung vào bệnh nhân ngộ độc nguyên nhân do phospho hữu cơ hoặc ngộđộc paraquat vì đây là ngộ độc hay gặp tại các trung tâm chống độc.
Nghiên cứu của tác giả Sungurtekin và cộng sự tại Thổ Nhĩ Kỳ năm
2006 về giá trị một số công cụ lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơcho thấy điểm APACHE II trung bình 11,5 ±7,2 và diện tích dưới đường cong0,79 tác giả kết luận thang điểm APACHE II cũng có giá trị dự báo mức độnặng và tiên lượng tử vong trong nhóm bệnh nhân này[43]
Nghiên cứu của tác giả Huang và cộng sự năm 2006, 2011 tại Đài Loancũng cho thấy điểm APACHE II là công cụ tốt trong đánh giá độ nặng và tiênlượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc paraquat [8], [44]
Ở Việt Nam tác giả Nguyễn Quang Hòa đã nghiên cứu áp dụng thangđiểmAPACHE II để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhânngộ độc cấp[45]
1.2.3 Thang điểm SOFA
1.2.3.1 Lịch sử ra đời và phát triển
- Thang điểm SOFA được hình thành từ Hội nghị Hồi sức Châu Âunăm 1994 tại Paris SOFA là từ viết tắt của “Sepsis-related Organ FailureAssessment Score” (thang điểm đánh giá suy cơ quan do nhiễm trùng huyết).Ban đầu, SOFA được dùng để mô tả một cách khách quan và định lượng mức
độ suy cơ quan theo thời gian và đánh giá tử vong ở những bệnh nhân nhiễmtrùng huyết Sau đó, người ta nhận ra thang điểm SOFA có thể ứng dụng tốtcho cả bệnh nhân không do nhiễm trùng huyết phải điều trị tại khoa ICU, từđấy SOFA được hiểu như là “Sequential Organ Failure Assessment” (thangđiểm đánh giá suy cơ quan tuần tự theo thời gian)[46].Ngày nay thang điểm
Trang 22SOFA đã được sử dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm hồi sức tích cực đểtiên lượng và đánh giá hiệu quả điều trị[47].
1.2.3.2 Cấu trúc thang điểm SOFA
- Thang điểm đánh giá chức năng sáu cơ quan: huyết học, thần kinhtrung ương, chức năng gan, hô hấp, chức năng thận và tuần hoàn Điểmđược đánh giácho mỗi mức tổn thương của từng cơ quan từ 0 đến 4 điểm,tổng tối đa là 24điểm [46](xem bảng 1.5)
- Bảng thang điểm SOFA:
Bảng 1.5 Bảng thang điểm SOFA
6,0 – 11,9 (102 – 204)
> 12 (> 204)
Tụt HA > 1 giờ
HA trung bình ≥70 mmHg
HA trung bình
< 70 mmHg
Dùng Dopamin hoặc Dobutamin ≤ 5µg/kg/phút
Dùng Dopamin > 5 µg/kg/phút hoặc Noadrenalin hoặc Adrenalin≤
0,1 µg/kg/phút
Dùng Dopamin hoặc Noadrenalin hoặc Adrenalin > 0,1 µg/kg/phút Điểm hôn mê
Trang 231.3 Các yếu tố tiên lượng tử vong
Những chỉ dấu lâm sàng và biến đổi sinh hóa trên bệnh nhân ngộ độcparaquat đã được quan sát và có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị trong tiênlượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc paraquat như:
- Lượng paraquat đường uống: Lee và cộng sự nghiên cứu trên 602 bệnhnhân ngộ độc cấp paraquat, kết quả cho thấy 44,5% bệnh nhân ngộ độc đườnguống tử vongso với 0% bệnh nhân ngộ độc qua da hoặc đường hô hấp Nồng
độ paraquat trung bình ngộ độc qua đường uống là 45.6 +/- 74.1 mL[4]
- Nồng paraquat huyết tương: Nồng độ paraquat trong vòng 4 giờ đầukhông vượt quá 2mg/l hoặc sau 24 giờ không quá 0,1mg/l thì bệnh nhân cókhả năng sống sót cao [24] Scherrmann và cộng sự đo nồng độ paraquat nướctiểu của 53 bệnh nhân thấy nồng độ này nếu <1mg/L sau khi ngộ độc 24 giờthì khả năng sống sót cao [23]
- Men gan, creatinine huyết thanh và số lượng tế bào lymphô [10], [48]
- Bicarbonate, lactate máu động mạch[11], [12], [13]
- PaCO2 máu động mạch, Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi[3]
Trang 24Biểu đồ1.2 Đường congbiểu diễn sống còn với điểm SOFA
- Nghiên cứu của Cai và cộng sự (2014) trên 93 bệnh nhân ngộ độcparaquat khi phân tích các chỉ số lâm sàng ở nhóm bệnh nhân chết trong vòng
72 giờ đã nhận thấy thể tích paraquat ngộ độc,nồng độparaquat trong nướctiểu,tiểu cầu, bạch cầu, Lactat, và PaCO2 là những chỉ số có giá trị tiên lượng
tử vong sớm ở bệnh nhân ngộ độc paraquat cấp tính[36]
-Nghiên cứu của Shuyun Xu và cộng sự (2015) trên 143 bệnh nhân ngộđộc cấp paraquatnhận thấy điểm APACHE II, SIPP, nồng độ lactate máuđộng mạch được ghi nhận ở thời điểm ban đầu khi nhập viện có ý nghĩa tiênlượng tử vong với độ nhạy và độ đặc hiệu cũng như khả năng dự đoán tửvong cao trong vòng 60 ngày Trong đónồng độ lactate máu động mạch đượccoi là có giá trị tiên lượng rất tốt đặc biệt nó cao hơn rất có ý nghĩa ở nhómbệnh nhân tử vong trong vòng 7 ngày[3]
Trang 25Biểu đồ 1.3 Đường cong ROC nồng độ lactate, điểm APACHE II, và SIPP dùng để dự báo tỷ lệ tử vong trong 60 ngày do ngộ độc cấp paraquat đường uống; B Đường cong sống sót sau khi nhập viện ngày thứ bảycủa bệnh nhân ngộ độc cấpPQ (lactate ≥ 2,95 mmol / L, APACHE II ≥ 15.22, và
SIPP ≥ 5.50 h • mg / L).
1.4.2 Nghiên cứu trong nước
- Trong nghiên cứu so sánh hiệu quả của lọc máu hấp phụ than hoạt
và resin trong điều trị bệnh nhân ngộ độc paraquat Kết quả thấy lọc hấpphụ resin và than hoạt có hiệu quả như nhau trong loại bỏ paraquat Cũngtrong nghiên cứu này các tác giả khuyến cáo mức tăng creatinin > 4,3µmol/h trong 6 giờ liên tục thì tiên lượng tử vong, lactat máu tăng càng caothì càng nặng[13]
Hiện tại, ở Việt Nam việc định lượng nồng độ paraquat máu còn gặpkhó khăn, chỉ định tính được paraquat niệu bằng sắc ký lớp mỏng và bán địnhlượng bằng phương pháp so quang Vì vậy tiên lượng bệnh nhân ngộ độcparaquat chủ yếu dựa vào nồng độ paraquat mà bệnh nhân uống, lượngparaquat niệu, lactat máu…
Trang 26CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc paraquat từ 01/10/2015 –15/09/2016 điều trị tại Trung tâm Chống độc Bạch Mai
- Bệnh nhân có uống thuốc trừ cỏ paraquat
- Chẩn đoán xác định ngộ độc paraquat: Xét nghiệm paraquat niệudương tính với testnatri dithionit 1%.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Ngộ độc paraquat kết hợp với loại độc chất khác
- Bệnh nhân < 16 tuổi
- Bệnh nhân nhập viện 72 giờ sau ngộ độc
- Bệnh nhân không có đầy đủ số liệu đáp ứng được quá trìnhnghiên cứu
- Bệnh nhân xin về không xác minh được (qua điện thoại), không tái khám
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang,kết hợp hồi cứu số liệu sẵn
có của tất cả các bệnh nhân nhập viện và được chẩn đoán ngộ độc paraquat vàđiều trị từ 01/10/2015 – 15/09/2016
Trang 272.3.2 Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân nhập viện và điều trị ngộ độccấpparaquat
2.3.3 Tiêu chí đánh giá nghiên cứu
2.3.3.1 Tiêu chí nghiên cứu chung
- Họ và tên , tuổi (năm), giới tính
- Nghề nghiệp: nông dân, công nhân, học sinh-sinh viên, kinh doanh, tự
do, nghề khác (bác sỹ, nhân viên văn phòng, kế toán, nội trợ, thợ may…)
- Tiền sử bệnh: bệnh mãn tính, thai sản, tâm thần
- Hoàn cảnh ngộ độc: tự tử, nhầm lẫn, đầu độc
- Đường ngộ độc: uống, tiêm
- Số lượng thuốc diệt cỏ: bệnh nhân uống
- Cơ sở y tế đầu tiên điều trị: trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện, bệnhviện tuyến tỉnh, tuyến trung ương, vào thẳng TTCĐ
- Phương pháp điều trị tuyến trước: gây nôn, rửa dạ dày, than hoạt, truyềndịch, thuốc lợi tiểu, đặt nội khí quản, lọc máu, thuốc corticoid, endoxan, thuốckhác…
- Thời gian từ khi bị ngộ độc đến khi vào TTCĐ (giờ)
+≤ 6 giờ
+ 7 – 24 giờ
+ > 24 giờ
- Số ngày điều trị tại TTCĐ
- Phương pháp điều trị chính: truyền dịch, corticoid, Endoxan
Lọc máu hấp phụ: không lọc, có lọc
- Kết quả điều trị
Trang 28+ Nhóm sống: được theo dõi liên tục trong vòng 60 ngày (hẹn táikhám, liên lạc qua điện thoại)
+ Nhóm tử vong: tử vong tại viện, nặng xin về để chết, tử vongtrong vòng 60 ngày sau khi ngộ độc
- Nhóm tử vong được chia theo thời gian tử vong(bao gồm cả tử vong tạiviện, tử vong sau khi ra viện và được theo dõi tới 60 ngày sau ngộ độc)[49]
+ Trong 3 ngày đầu
+ Từ 4 ngày đến 7 ngày
+ Từ 8 ngày đến 60 ngày
2.3.3.2 Tiêu chí lâm sàng, cận lâm sàng:
Được khám và xét nghiệm ngay khi bệnh nhân nhập viện
Lâm sàng:
- Ý thức (được tính theo thang điểm Glasgow tính từ 3 -15 điểm)
- Thân nhiệt (độ C)
- Huyết áp động mạch (mmHg): huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương
và huyết áp trung bình (HATB)
- Mạch (chu kỳ/phút)
- Nhịp thở (chu kỳ/phút), SpO2(%), nồng độ oxy khí thở vào (%)
- Thể tích nước tiểu (ml/giờ)
- Triệu chứng xuất hiện ban đầu sau khi ngộ độc và khi đến trung tâmchống độc: nôn, đau loét miệng họng, đau thượng vị
Cận lâm sàng
Được làm ngay sau khi nhập viện và trong quá trình nằm viện
- Xét nghiệm nồng độ paraquat niệu (bán định lượng): ngay khi nhập viện và sau các lần lọc máu hấp phụ
+ Nguyên lý: trong một môi trường kiềm, natri dithionit biến đổiparaquat thành một chất có màu xanh
Trang 29+ Phương pháp: lấy 10 ml nước tiểu, sau đó cho thêm vào 2 ml dungdịch natri dithionit 1% trong NaOH 1N Khi có màu xanh da trời xuất hiệncho thấy có paraquat (diquat cho màu xanh nõn chuối)[50]
+ Phương pháp so quang: so sánh với bảng chỉ thị màu xác định nồng
độ paraquat niệu Ngưỡng phát hiện thấp nhất là vết (≈ 0,10 µg/mL), ngưỡngphát hiện cao nhất ≈ 100 µg/mL và không phát hiện được ở độ đậm đặc cao là
> 100µg/mL
Hình 2.1 Bảng so mầu tính nồng độ paraquat niệu
- Nồng độ paraquat niệu: chia nhóm theo ngưỡng phát hiện cao nhất củaphương pháp test natri dithionit 1%
+ Nồng độ paraquat niệu <100 µg/ml (thấp)
+ Nồng độ paraquat niệu ≥ 100 µg/ml (cao)
- Xét nghiệm khí máu động mạch: pH, PaCO2, PaO2,tình trạng oxy hóamáu (PaO2/FiO2) , HCO3-, BE, lactate
- Xét nghiệm huyết học: hồng cầu (T/lít), huyết sắc tố (g/lít), hematocrit(%), bạch cầu (G/Lít), tiểu cầu (G/Lít)
- Xét nghiệm điện giải: nồng độ natri (mmol/lít), kali máu (mmol/lít)
- Xét nghiệm sinh hóa máu: creatinin (µmol/lít), bilirubin toàn phần(mmol/lít), ALT (đv/lít)
2.3.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng
- Số lượng dung dịch paraquat 20% uống[51]:
+Uống 1 ngụm được ước tính tương đương uống 20 ml
Trang 30+ Uống cả chai, 1/3 chai, 1/2 chai 100ml
Chia mức độ uống dung dịch paraquat 20%[2], [52]
- Rối loạn tuần hoàn:
+ Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút, nhịp tim chậm < 60 chu kỳ/phút,loạn nhịp thất…
+ Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu (HATT)> 140 mmHg hoặc Huyết áp tâm trương (HATTr)> 90 mmHg (Hiệp hội huyết áp châu Âu/Hiệp hội tim mạch châu Âu năm 2013)
+ Tụt huyết áp: HATT < 90 mmHg, Huyết áp trung bình (HATB)< 60 mmHg
- Rối loạn huyết học:
+ Hemoglobin < 110 g/lít
+ Bạch cầu: tăng > 12.000/ lít; giảm <4.000/lít
+ Tiểu cầu: giảm < 150.000/lít
- Rối loạn chức năng gan:
+ ALT tăng 2 lần giá trị bình thường (>80 U/lít)
+ Billirubin tăng gấp 2 lần giá trị bình thường (> 34 mmol/lít)
- Rối loạn chức năng thận:
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu
+ Creatinin tăng cao > 129 µmol/lít
Trang 31- Rối loạn toan kiềm:
+ pH > 7,45 (nhiễm kiềm); pH < 7,35 (nhiễm toan)
- Rối loạn điện giải:
+ Natri máu: > 145 (tăng); < 135 (giảm)
+ Kali máu: > 5 (tăng) ; < 3,5 (giảm)
APACHE II
- Biến đổi sinh lý: điểm thay đổi từ 0 – 4 với mỗi biến đổi tăng hoặcgiảm trong giới hạn được cộng thêm một diểm
+ Nhiệt độ, tần số tim, huyết áp động mạch trung bình
+ Tình trạng oxy hóa máu (PaO2/FiO2với FiO2< 0,5 hoặcA-aDO2 vớiFiO2 ≥ 0,5)
+ pH máu động mạch
+ Natri máu, kali máu, creatinin, hematocit
- Ý thức: 15 trừ điểm Glasgow bệnh nhân lúc nhập viện
- Tuổi: ≤ 44 = 0 điểm; 45-54 = 2 điểm; 55-64 = 3 điểm; 65-74 = 5 điểm;
≥75 = 6 điểm
- Các bệnh lý mãn tính: bệnh nhân suy giảm chức năng tạng nặng hay cótình trạng suy giảm miễn dịch
+ 5 điểm cho các bệnh nhân không phải mổ hay phải mổ cấp cứu
+ 2 điểm cho bệnh nhân được mổ phiên
Tổng điểm APACHE II từ 0 – 71 điểm
Trang 32(3) Billirubin (µmol/lít): <20 (0 điểm), 20 – 32 (1 điểm), 33 – 101 (2điểm), 102 – 204 (3 điểm), > 204 (4 điểm)
(4) Tụt huyết áp (mmHg): HATB≥ 70(0 điểm), < 70 (1 điểm), dungDopamin hoặc Dobutamin ≤ 5 µg/kg/phút (2 điểm), dùng Dopamin > 5µg/kg/phút hoặc Noadrenalinhoặc Adrenalin 0,1µg/kg/phút (3 điểm), DùngDopamin hoặc Noadrenalin hoặc Adrenalin > 0,1 µg/kg/phút(4 điểm)
(5) Chức năng thận (µmol/L) hoặc thể tích nước tiểu (ml/24 giờ): < 100(0 điểm), 100 -170 (1 điểm), 171 – 299 (2 điểm), 300 – 440 hoặc thể tíchnước tiểu < 500(3 điểm), > 440 hoặc thể tích nước tiểu < 200 (4 điểm)
Tổng điểm SOFA từ 0 – 20 điểm
2.3.3.4 Các yếu tố tiên lượng
- Thang điểm APACHE II, SOFA lúc vào viện
- Các xét nghiệm máu lúc nhập viện: bạch cầu, tiểu cầu, ALT, billirubintoàn phần, creatinin, pH, BE ecf, PaCO2, PaO2 HCO3-, lactate máu
- Lượng paraquat, nồng độ paraquat niệu lúc nhập viện
2.3.3.5 Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án, bệnh án mẫu nghiên cứu
- Thang điểm APACHE II, SOFA
- Xét nghiệm độc chất: paraquat niệu được làm tại phòng xét nghiệm độcchất TTCĐ (quy trình xét nghiệm đã nêu ở trên)
- Xét nghiệm huyết học, hóa sinh: làm tại khoa xét nghiệm Bệnh việnBạch Mai
2.3.3.6 Cách thức tiến hành nghiên cứu
- Học viên thăm khám bệnh nhân và ghi chép đầy đủ thông tin theo bệnh
án mẫu thống nhất
Trang 33- Theo dõi thăm khám bệnh nhân trong suốt quá trình nằm viện: ghi diễnbiến lâm sàng, ghi chép các kết quả xét nghiệm.
- Hẹn bệnh nhân tái khám sau khi ra viện ngày thứ 7, ngày thứ 14, ngàythứ 28 và ngày thứ 60 sau ngộ độc:
+ Bệnh nhân đến khám được: làm các xét nghiệm chức năng gan thận,điện giải đồ, khí máu động mạch, chụp x-quang phổi
+ Trong trường hợp bệnh nhân không quay lại tái khám được dùng hìnhthức liên lạc trao đổi qua điện thoại
2.3.3.7 Xử lý số liệu
- Nhập số liệu và phân tích bằng phần mềm stata 14.1
- Vẽ biểu đồ bằng phần mềm excel
- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học:
+ Thống kê mô tả cho biến định tính: được thực hiện tính tần số và tỷ lệphần trăm So sánh tìm sự khác biệt cho biến định tính của trên một nhóm vớitest khi bình phương (nếu tần số mong đợi trong các ô lớn hơn 5), với testfisher’s exact test (nếu có một ô tần số mong đợi nhỏ hơn 5) Có ý nghĩathống kê khi p < 0,05
+ Thống kê mô tả cho biến định lượng: so sánh trung bình, độ lệch Sosánh tìm sự khác biệt giữa hai nhóm bằng phân tíchMann-Whitney test khi biếnphân bố không chuẩn và phân tích Two - sample test khi biến phân bố chuẩn.Sosánh tìm sự khác biệt trên ba nhóm bằng phân tích Kruskal-Wallis test Các sosánh trên có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
+Phân tích đường cong ROC với thang điểm APACHE II, SOFA và các
yếu tố tiên lượng tử vong khác (AUC, khoảng tin cậy 95%, điểm cut-offtốtnhất với độ nhạy độ đặc hiệu)
Trang 34+ Xác định mối tương quan, liên quan cho biến định lượng và biến địnhtính Biến định lượng được tính hệ số tương quan “r” và p Biến định tínhđược tính tỷ số chênh “OR” với khoảng tin cậy 95% và p< 0,05.
+ Để xác định các yếu tốtiên lượng tử vong độc lập hồi quy logic đa biếnđược thực hiện (OR, khoảng tin cậy 95%)
2.4 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu trên tiến hành trên tất cả bệnh nhân ngộ độc paraquat vàoTTCĐ đủ tiều chuẩn mà không có bất kỳ một tác động điều trị mới nào ngoàicác phác đồ đã được áp dụng điều trị từ trước đó Nghiên cứu chỉ được thựchiện trên bệnh nhân sau khi đã giải thích cho bệnh nhân, gia đình và đã được
sự đồng ý hợp tác trong quá trình nằm viện cũng như những liên hệ sau nàykhi đã ra viện
Trang 35CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01 tháng 10 năm 2015 đến 15 tháng 09 năm 2016TTCĐ Bạch Mai đã tiếp nhận 423 bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc cấpparaquat trong đó có 131 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
3.1 Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm tuổi giới
Tổng 16 - 25 tuổi 26– 35 tuổi 36 – 45 tuổi 46 – 55 tuổi > 56 tuổi
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi giới
Trang 363.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp
nông dân tự do học sinh-sinh
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp
Nhận xét:Bệnh nhân làm nông nghiệp chiếm số lượng cao nhất
3.1.3 Lý do ngộ độc
Tự tử 93,1%
Nhầm 6,2%
Thách đố 0,7%
Biểu đồ 3.3 Lý do ngộ độc
Nhận xét:Lý do tự tử có tỷ lệ cao nhất chiếm 93,1%; lý do thách đố chiếm tỷ
lệ thấp nhất 0,7%
Trang 37Biểu đồ 3.5 Xử trí ở tuyến trước
Nhận xét: Biện pháp xử trí ở tuyến trước chủ yếu là rửa dạ dày; lọc máu hấp
phụ cũng đã được thực hiện nhưng chiếm tỷ lệ thấp nhất
Trang 383.2.3 Thời gian ngộ độc đến khi nhập TTCĐ
Bảng 3.1 Thời gian ngộ độc đến khi nhập viện
3.2.4 Thời gian nằm viện
1 ngày 2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 6 ngày 7 ngày 9 ngày 18
ngày ngày19 ngày20 0
Biểu đồ 3.6 Thời gian nằm viện
Nhận xét:
Trang 39Đa số bệnh nhân ra viện sau 04 ngày điều trị.
Số ngày nằm viện trung bình là 3,1 ± 2,9 ngày; thời gian nằm viện ngắnnhất là 1 ngày; dài nhất là 20 ngày
Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân lọc máu hấp phụ (57,0%) thấp hơn tỷ
lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân không lọc máu hấp phụ (78,9%) và sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)
Trang 40≤ 3 ngày 4 - 7 ngày 8 - 60 ngày
38 (45,7%)
31 (37,5%)
14 (16,8%)
n = 83 Min - Max = 2 - 28 ngày
Biểu đồ 3.8 Đặc điểm thời gian tử vong sau khi ngộ độc
Nhận xét:
Bệnh nhân tử vong sau khi ngộ độc trong 03 ngày đầu chiếm tỷ lệ caonhất; thời gian tử vong sớm nhất 02 ngày; tử vong muộn nhất ngày thứ 28 saungộ độc