đánh giá giá trị của fructosamin huyết thanh trong theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG QUỲNH HOA ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA FRUCTOSAMINE HUYẾT THANH TRONG THEO DÕI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI- 2013 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 6 CHƯƠNG 1 8 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 8 1.1. Định nghĩa bệnh ĐTĐ 8 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ 8 1.3. Phân loại bệnh ĐTĐ [2], [3], [6] 10 1.4. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ týp 2 [2], [4], [6], [7] 11 1.4.1. Vai trò của kháng insulin trong bệnh sinh ĐTĐ typ 2 11 1.4.2. Cơ chế rối loạn hoạt động của tế bào bêta 12 1.5. Cơ chế bệnh sinh của các biến chứng trong bệnh ĐTĐ 13 1.6. Tình hình mắc bệnh ĐTĐ và biến chứng mạn tính 15 1.7. Quản lý bệnh đái tháo đường 17 1.7.1. Thuốc điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 17 1.7.2. Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ 19 1. 8. Các chỉ số đánh giá kiểm soát đường huyết 20 1.8.1. Chỉ số glucose máu 20 1.8.2. Chỉ số HbA1C 21 1.8.3. Fructosamine 22 1.8.3.1. Danh pháp 22 Hình 1.1: Phản ứng giữa glucose và protein tạo thành fructosamin 23 Hình 1.2. Các phương pháp phân tích khác nhau để định lượng fructosamine 24 1.8.3.5. Lợi ích của glycosylation gap trong theo dõi kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận 27 Hình 1.3. Mối tương quan giữa HbA1C và Fructosamin 27 CHƯƠNG 2 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30 2.2. Đối tượng nghiên cứu 30 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.3. Phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 31 2.3.2. Tính cỡ mẫu 32 2.3.3. Chọn mẫu 33 2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu 33 2.3.5. Các tham số chính cần thu thập 33 2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá 34 2.3.7. Kỹ thuật phân tích số liệu 35 2.3.8. Đạo đức trong nghiên cứu 36 2.4. Hóa chất và trang thiết bị 36 2.4.1. Trang thiết bị 36 2.4.2. Nguyên lý xét nghiệm 36 2.4.3. Thuốc thử - dung dịch tham gia xét nghiệm 37 2.4.4. Lấy và chuẩn bị mẫu 37 2.4.5. COBAS INTEGRA 400/400 plus test definition 38 2.4.6. Pipetting parameters 38 2.4.7. Yếu tố hạn chế – ảnh hưởng 38 2.4.8. Giới hạn đo và khoảng đo 39 Chương 3 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42 3.1.1. Phân bố về giới tính của đối tượng nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính của đối tượng nghiên cứu 42 3.1.2. Tuổi của đối tượng nghiên cứu 42 3.1.3. Thời gian bị bệnh của đối tượng nghiên cứu 43 3.1.4. Thời gian điều trị trung bình 44 3.1.5. Tiền sử gia đình bị đái tháo đường 44 3.1.6. Tiền sử bản thân liên quan đến tăng huyết áp, rối loạn lipid máu 44 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi nhập viện 44 3.2.1. Các đặc điểm lâm sàng 44 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 46 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức lọc cầu thận 50 3.3. Hiệu quả điều trị 51 3.3.1. Hiệu quả điều trị dựa vào glucose máu trước và sau điều trị 51 3.4. Tương quan giữa glucose, HbA1C và fructosamin 53 3.4.1. Tương quan giữa glucose, HbA1C và fructosamin trước điều trị 54 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa glucose trung bình với HbA1c khi vào viện 54 3.4.2. Tương quan giữa glucose trung bình với fructosamin trước điều trị 54 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa glucose trung bình với fructosamin khi vào viện 54 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa HbA1C với fructosamin khi vào viện 55 3.4.3. Tương quan giữa glucose với HbA1C và fructosamin khi ra viện 55 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa glucose trung bình ra viện với HbA1C khi vào viện. 55 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa giá trị glucose trung bình với fructosamin ra viện 56 Chương 4 58 BÀN LUẬN 58 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 58 4.1.1. Tuổi, giới 58 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 59 4.2. Giá trị của fructosamin và HbA1c trong kiểm soát đường máu 60 4.3. Chỉ số GG và nguy cơ biến chứng trước khi điều trị 62 KẾT LUẬN 66 5 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ type 2) là một bệnh lý được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, protid, và lipid do hậu quả của kháng insulin kết hợp với sự giảm chế tiết insulin tương đối hay tuyệt đối. Tăng glucose máu mạn tính dẫn đến hậu quả làm tổn thương và suy giảm chức năng của các cơ quan khác nhau của cơ thể như hệ thống tim mạch, mắt, thận, thần kinh, Bệnh ĐTĐ type 2 hiện nay, cùng với các bệnh tim mạch, ung thư đang là ba bệnh không lây nhiễm phổ biến và có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới. Theo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF, 2006), thế giới hiện có 246 triệu người bị bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 5,6 %, trong đó khu vực có nhiều người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 nhất là Châu Á và Tây Thái Bình Dương. Dự báo năm 2025 số người bị ĐTĐ sẽ là 380 triệu người, chiếm tỷ lệ 7,3% [2], [3]. Bệnh ĐTĐ không được kiểm soát tốt sẽ gây ra các biến chứng mạn tính rất nghiêm trọng như các biến chứng tim mạch, suy thận giai đoạn cuối, mù lòa, loét chi, cắt cụt chi, làm tăng tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong ở người bệnh ĐTĐ. Theo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) nếu kiểm soát tốt glucose máu thì cứ mỗi 1% HbA1C giảm được sẽ làm giảm nguy cơ tử vong liên quan đến đái tháo đường tới 21%, giảm nguy cơ biến chứng do đái tháo đường tới 14%, trong đó giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ 37%, giảm nguy cơ đột quỵ 12%, giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim 14%. Hemoglobin A1C (HbA1C) là một trị số thường được sử dụng để theo dõi, đánh giá nồng độ glucose máu trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ trong khoảng thời gian 2 – 3 tháng trước khi xét nghiệm. Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ là đạt được trị số HbA1c < 7% và càng gần trị số bình thường càng tốt (4-6%) mà không gây hạ glucose máu. Nhưng một số trường hợp bệnh nhân 7 có tiền sử hạ glucose máu, người già, phụ nữ mang thai, hoặc một số trường hợp bệnh lý kèm theo như rối loạn huyết động, thiếu máu do thiếu sắt, mất máu, tan máu; bệnh hồng cầu liềm (sickle-cell disease) thì trị số HbA1C không phản ảnh chính xác tình trạng glucose máu của bệnh nhân. Ngoài các trường hợp nêu trên, trường hợp cần đánh giá kiểm soát glucose máu trong một khoảng thời gian ngắn hơn (2-3 tuần) thì trị số HbA1C không phản ảnh được những thay đổi nhanh của glucose máu. Fructosamine (FA) là sản phẩm albumine bị đường hóa. Cũng giống như HbA1C, đường gắn vào albumine theo tỷ lệ thuận và một khi đã gắn vào thì không thể tách rời trở lại được. Thời gian tồn tại của FA gắn liền với thời gian bán hủy của albumine trong cơ thể khoảng 20 ngày. Chính vì vậy fructosamine cũng được sử dụng để đánh giá kiểm soát glucose máu của bệnh nhân với ưu điểm trong khoảng thời gian 2-3 tuần, rất phù hợp cho việc đánh giá kiểm tra glucose máu của bệnh nhân trong giai đoạn ngắn, có mức glucose máu thay đổi nhanh phù hợp để đánh giá kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân điều trị nội trú, đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường mang thai và đái tháo đường thai kỳ, cũng như những bệnh nhân có rối loạn huyết động và các bệnh lý về máu. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị của Fructosamin huyết thanh trong theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2” với 2 mục tiêu: 1. Xác định giá trị Fructosamine huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 trước và sau điều trị. 2. Nhận xét mối tương quan giữa Fructosamine huyết thanh với một số chỉ số hóa sinh khác (Glucose máu, HbA1 ) ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa bệnh ĐTĐ Theo WHO: Bệnh ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin. Theo American Diabetes Association (ADA): Bệnh ĐTĐ là một rối loạn mãn tính có những thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các biến chứng tim mạch khác. 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ Theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ được WHO công nhận và áp dụng từ năm 1999, bệnh đái tháo đường được chẩn đoán khi: - Mức glucose huyết tương lúc đói (thời gian nhịn đói ít nhất 10 tiếng): ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126 mg/dL); - Mức glucose huyết tương tại thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200 mg/dL) kèm theo các triệu chúng kinh điển của bệnh ĐTĐ như đái nhiều, uống nhiều, gày sút cân; hoặc: - Mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 tiếng sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT) ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200 mg/dL). 9 Trong trường hợp mức glucose máu cao không rõ ràng so với giá trị chẩn đoán và bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng thì cần xét nghiệm lại đường huyết vào một ngày khác (trong vòng 1 tuần). Gần đây, Hiệp hội ĐTĐ Mỹ đưa thêm chỉ số HbA1C (đã được chuẩn hóa) là một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ (trong trường hợp bệnh nhân không có rối loạn huyết động, không thiếu máu, không có các bệnh lý về máu, ). Mức HbA1C >= 6,5% được xác định là ĐTĐ. Mức HbA1C từ > 5,7% và < 6,5% được xác định là tiền ĐTĐ. Phân biệt ĐTĐ giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng lúc bệnh xuất hiện hoặc khi bệnh được chẩn đoán, hoặc đáp ứng của bệnh đối với điều trị. Đặc điểm của bệnh ĐTĐ typ 2: − Xuất hiện ở người già hoặc ngưởi trưởng thành (thường trên 30 tuổi) − Thường không có triệu chứng đi kèm − Tình trạng thừa cân, béo phì − Nồng độ glucose thường cao mức trung bình và ổn định − Điều trị thuốc uống có đáp ứng Đặc điểm của bệnh ĐTĐ typ 1: − Thường xuất hiện ở trẻ em, vị thành niên − Triệu chứng của tăng đường huyết (tiểu quá mức, khát nước, uống nhiều, ăn nhiều, ) − Thể trạng gày yếu − Dấu hiệu mất nước 10 − Nồng độ Glucose máu tăng rất cao − Thường kèm tăng ceton máu − Không đáp ứng với điều trị thuốc uống 1.3. Phân loại bệnh ĐTĐ [2], [3], [6] - ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc Insulin): Tế bào bêta tiểu đảo tụy bị phá huỷ do cơ chế tự miễn (95%) hoặc vô căn (5%), cuối cùng đưa đến thiếu insulin tuyệt đối. - ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc Insulin): Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin. - Các týp ĐTĐ đặc biệt khác gồm có: + Khiếm khuyết chức năng tế bào bê-ta do gen tùy theo nhiễm sắc thể bị khiếm khuyết mà có thể MODY 2 (cảm thụ của tế bào bê-ta bị thay đổi với mức đường huyết–Gen đột biến GCK), hoặc MODY 1, 3, 5 (điều hòa sao chép tế bào bê-ta–gen đột biến tương ứng là HNF-4α, HNF-1α, HNF-1β). + Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen. + Bệnh lý của tuyến tụy như: xơ – sỏi tụy, cắt bỏ tụy, viêm tụy, nang tụy bị xơ hóa…v.v. + Do các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, bệnh to viễn cực (Acromegalie), u tiết Glucagon, u tủy thượng thận tăng tiết Catecholamin, cường chức năng tuyến giáp. + Nguyên nhân do thuốc, nhiễm trùng. - Đái tháo đường thai kỳ: Bao gồm các trường hợp có mức glucose máu vượt giá trị bình thường trong thời kỳ có thai thường xảy ra từ tuần 24– [...]... trạng ăn uống của bệnh nhân; Phụ thuộc vào thời gian chuyển mẫu máu đến labo; Phụ thuộc vào tình trạng bệnh đi kèm; Và vì glucose máu chỉ có giá trị tức thời nên rất khó đánh giá hiệu quả điều trị trong một giai đoạn, nhất là đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú mới điều trị lần đầu cần đánh giá hiệu quả điều trị sau 2 - 3 tuần 21 1.8 .2 Chỉ số HbA1C Phản ảnh giá trị glucose máu trung bình trong khoảng... nhân mắc ĐTĐ typ 2, được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO công bố năm 1998 và những bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ Bệnh nhân được nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương do đường huyết của được kiểm soát chưa tốt (ĐTĐ typ 2) hay cần được kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn (đái tháo đường thai kỳ) Trong thời gian điều trị bệnh nhân được điều trị bằng insulin đơn độc hoặc được... - Bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ phải kiểm soát glucose máu bằng insulin - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2. 2 .2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân phải điều trị cấp cứu vì tình trạng đường huyết quá cao; - Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị xơ gan hoặc viêm gan cấp; - Bệnh nhân ĐTĐ type 2 bị suy thận từ độ 2 trở lên; - Bệnh nhân mắc bệnh goute có nồng độ acid uric cao; - Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm trùng; - Bệnh nhân. .. tháng), trong một số trường hợp bệnh về máu, bệnh thận, không phù hợp trong theo dõi bệnh nhân đái 22 tháo đường thai kỳ và đái tháo đường mang thai khi mức đường huyết phải duy trì ở mức rất thấp, [Estimation of blood glucose control in diabetes mellitus David K McCulloch, MD Literature review current through: Oct 20 12 | This topic last updated: Oct 25 , 20 12 ] 1.8.3 Fructosamine 1.8.3.1 Danh pháp Fructosamine... sau các bữa ăn 2 tiếng, glucose máu trung bình tại thời điểm cơ sở và hàng tháng điều trị; So sánh giá trị trung bình của fructosamin tại thời điểm cơ sở và lúc ra viện; Xác định tỷ lệ các đối tượng đạt mục tiêu điều trị (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường VN); - Tiêu chuẩn đánh giá Huyết áp: Đánh giá giá trị huyết áp trung bình của các đối tượng nghiên cứu, phân bố tăng huyết áp của đối tượng nghiên... trung bình trong máu Định lượng fructosamine ngoài việc theo dõi điều trị thì giá trị này còn giúp trong chẩn đoán bệnh đái tháo đường Nồng độ fructosamine trong máu cao hơn giá trị tham chiếu xảy ra trong điều kiện glucose máu tăng dai dẳng, trùng hợp với tình trạng tăng glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ Nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy, trong một số trường hợp hiếm gặp có thể thấy nồng độ fructosamine... sung 1.7 .2 Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị theo Hội nội tiết đái tháo đường Việt Nam 20 Chỉ số Glucose máu: Đơn vị mmol/L Tốt Chấp nhận Kém - Lúc đói 4,4 – 6,1 6 ,2 – 7,0 > 7,0 - Sau ăn HbA1C Huyết áp 4,4 – 8,0 < 6,5 < 130/80 =< 10 =< 7,5 130/80 - < > 10 > 7,5 >= 140/90 18,5 – 22 ,9 < 4,5 > 1,1 < 1,5 < 2, 5 140/80 18,5 – 22 ,9 4,5 - =< 5 ,2 >= 0,9 1,5 - =< 2, 2 2, 5 – 3,4 >= 23 > 5 ,2 < 0,9... biệt sinh học giữa ở nồng độ HbA1c ở những bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu của Rodríguez-Segade và cộng sự (20 11), GG tiên lượng sự tiến triển của bệnh lý thận do biến chứng ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 một cách độc lập với FA và thậm chí cả với HbA1c sau khi đã được hiệu chỉnh Sử dụng kết hợp GG, FA và chỉ số đường huyết có thể đánh giá nguy cơ bệnh thận và khả năng kiểm soát đường huyết 29 Chỉ số GG càng... giảm giả tạo trong trường hợp lọc máu ngoài thận, tốc độ hồng cầu thay đổi nhanh, đặc biệt trong trường hợp điều trị với erythropoietin Giá trị HbA1C còn bị ảnh hưởng bởi phương pháp xét nghiệm Giá trị HbA1C có thể cao trong những trường hợp bệnh nhân có hemoglobulin bất thường (HbS, HbF) Như vậy, giá trị HbA1C cũng không phù hợp để theo dõi hiệu quả kiểm soát đường trong thời gian ngắn (2- 3 tuần đến... tượng nghiên cứu tại thời điểm cơ sở (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường VN); - Tiêu chuẩn đánh giá lipid máu: So sánh giá trị các thành phần lipid trung bình của các đối tượng nghiên cứu, xác định tỷ lệ rối loạn lipid của các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm cơ sở (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường VN) Bảng 2. 2 Mục tiêu điều trị theo Hội nội tiết đái tháo đường Việt Nam 35 Chỉ số Glucose . Đánh giá giá trị của Fructosamin huyết thanh trong theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 với 2 mục tiêu: 1. Xác định giá trị Fructosamine huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG QUỲNH HOA ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA FRUCTOSAMINE HUYẾT THANH TRONG THEO DÕI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 LUẬN. bệnh ĐTĐ và biến chứng mạn tính 15 1.7. Quản lý bệnh đái tháo đường 17 1.7.1. Thuốc điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 17 1.7 .2. Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ 19 1. 8. Các chỉ số đánh giá kiểm soát đường huyết