đánh giá giá trị của thang điểm psi và curb-65 trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh nhân vpmpcđ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI======== PHÍ THỊ THỤC OANH Nghiên cứu áp dụng một số thang điểm trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch M

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

========

PHÍ THỊ THỤC OANH

Nghiên cứu áp dụng một số thang điểm

trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai

Chuyờn ngành: Hồi sức cấp cứu

Mó số: 62.72.31.01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN ĐẠT ANH GS.TS NGễ QUí CHÂU

HÀ NỘI - 2013

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

GS.Vũ Văn Đính - Nguyên chủ tịch Hội Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc

Việt Nam.

GS.TS Nguyễn Thị Dụ - Nguyên giám đốc trung tâm Chống độc, Bệnh

viện Bạch Mai.

PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh, Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức - Cấp cứu -

Chống độc Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai, thầy hướng dẫn thứ nhất.

GS.TS Ngô Quý Châu, Chủ nhiệm bộ môn nội tổng hợp - Trường Đại

học Y Hà Nội, Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, thầy hướng dẫn thứ hai.

Là những người thầy mẫu mực, tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức

và kinh nghiệm trong chuyên ngành Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc Giúp đỡ tôi trong việc chọn đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách tiến hành và góp phần quan trọng để tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:

Các thầy cô trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn tốt nghiệp, đã giành nhiều thời gian đọc và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Tập thể các bác sỹ, điều dưỡng viên khoa cấp cứu A9,Trung tâm Hô hấp, Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám đốc Sở Y tế Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Gang Thép tập thể Khoa Cấp Cứu - chống độc Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện, động viên, khích lệ, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Học viên

Phí Thị Thục Oanh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứu trong đề tài nghiên cứu đều được thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước đây

Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo

bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế

Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Học viên

Phí Thị Thục Oanh

HATTr : Huyết áp tâm trương

MRSA : Tụ cầu vàng kháng Methicilin

NPV% : Giá trị dự đoán âm tính

PPV% : Giá trị dự đoán dương tính

SARS : Hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng

TKNT : Thông khí nhân tạo

TKNTKXN : Thông khí nhân tạo không xâm nhậpTKNTXN : Thông khí nhân tạo xâm nhập

VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồngWHO : Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, hoặc viêm phổi không điển hình Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi

và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi, bệnh do vi khuẩn, vi rus, nấm và một số tác nhân khác nhưng không bao gồm trực khuẩn Lao

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh lý nặng và thường gặp, đặc biệt

là ở người cao tuổi Trên thế giới tỷ lệ VPMPCĐ khác nhau tùy từng quốc gia, ở Mỹ hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp mắc VPMPCĐ, 20% nhập viện, 10% trong số này cần nhập vào điều trị tại khoa hồi sức tích cực [1] Tử vong do VPMPCĐ đứng hàng thứ 7 và là nguyên nhân tử vong hàng đầu do các bệnh nhiễm khuẩn, riêng bệnh nhân nhập vào khoa hồi sức tích cực tỷ lệ tử vong chiếm 20- 50% [2] Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 có tới 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ

tư [3].Việc đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân VPMPCĐ rất quan trọng, giúp các bác sĩ ở khoa cấp cứu: quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay khoa hồi sức tích cực, lựa chọn kháng sinh thích hợp cho từng nhóm có mức độ nặng khác nhau Hiện nay trên thế giới đã sử dụng nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng cho VPMPCĐ Chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI do tác giả Fine và cộng sự công bố năm 1997, thang điểm này không những dự đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [4], [5], [6]

Một thang điểm thay thế để đánh giá mức độ nặng được đề nghị bởi Hội Lồng ngực Anh (BTS), và được sửa đổi bởi Nell và cộng sự (mBTS), thang điểm này nhằm xác định các bệnh nhân VPMPCĐ nặng với nguy cơ tử vong cao, nếu có từ 2 dấu hiệu đã nêu ở trên Hạn chế của thang điểm này là

không xác định được nhóm có nguy cơ tử vong thấp, nhóm mà có thể cho ra viện sớm hoặc điều trị tại nhà [7].

Nhằm khắc phục những nhược điểm nêu trên, Lim và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu và đưa ra thang điểm CURB-65 (Rối loạn ý thức, Urea > 7 mmol/l, Nhịp thở ≥ 30, HA tâm thu< 90 mmHg hoặc HA tâm chương ≤ 60 mmHg và Tuổi ≥ 65) Kết quả của nghiên cứu này cho thấy thang điểm CURB-65 không những đơn giản, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng, tại các khoa cấp cứu, mà vẫn đảm bảo độ tin cậy cao trong tiên lượng điều trị bệnh nhân VPMPCĐ [8] Tuy nhiên khi áp dụng trên thực thực hành lâm sàng các bác sỹ cho rằng còn gặp nhiều khó khăn do thang điểm chưa đề cập đến các bệnh nội khoa đi kèm vì đó là các nguy cơ của VPMPCĐ

Tại Việt Nam, mặc dù chưa có thống kê cụ thể nhưng biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ rất đa dạng, các yếu tố nguy

cơ tăng, nguyên nhân gây bệnh mới, tình trạng kháng thuốc kháng sinh, làm cho việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng trở nên khó khăn phức tạp hơn Cần thiết có một thang điểm đơn giản để đánh giá mức độ nặng tại thời điểm khám ban đầu để các bác sĩ đưa ra quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay khoa hồi sức tích cực, mà hiện tại Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu về các thang điểm tiên lượng VPMPCĐ.Vì những lý do trên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng một số thang

điểm trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ

2 Đánh giá giá trị của thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêm phổi xuất hiện trên một người đang ở ngoài cộng đồng hay ít nhất không sống ở các cơ sở điều trị trong vòng 14 ngày trước đó (IDSA-2000)

Viêm phổi đã được biết đến từ rất lâu Từ trước công nguyên, Hypocrat

đã dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán Ca viêm phổi đầu tiên đã được phát hiện ở Ai cập vào 1250 - 1000 năm trước công nguyên Đến đầu thế kỷ XIX, bác sỹ người Pháp Laennec (1781 - 1826) đã phân biệt viêm phổi với viêm màng phổi Ông là người đầu tiên mô tả viêm phổi thùy cấp tính với ba giai đoạn dựa trên cơ sở lâm sàng và giải phẫu bệnh: giai đoạn gan hóa đỏ, gan hóa xám, giai đoạn gan hóa vàng Năm 1882 - 1883, Friedlande là người đầu tiên xác định viêm phổi do vi khuẩn Sau đó Fraenkel và Weichselbaum

đã nghiên cứu toàn diện hơn vi sinh vật gây viêm phổi Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, năm 1972 G.N Hounsfield giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (Computed Tomography Scanner) để chẩn đoán bệnh Đây là kỹ thuật không xâm lấn, dùng tia X khảo sát rất tốt các bệnh lý cơ thể, khắc phục rất nhiều các hạn chế của kỹ thuật Xquang thường quy Năm 1938

- 1939 đánh dấu sự ra đời của kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi [9] Từ đó đến nay đã có nhiều sự kiện mới làm thay đổi hình thái

và tiên lượng bệnh Sự xuất hiện viêm phổi do vi rus có tính chất riêng biệt bên cạnh viêm phổi do vi khuẩn, ngoài vi khuẩn gram dương thì các vi khuẩn gram âm càng đóng vai trò quan trọng, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và

sự kháng kháng sinh cũng tăng lên, vấn đề viêm phổi không điển hình với các tác nhân gây bệnh mới nổi lên cũng rất đáng phải quan tâm Tất cả những điều này làm cho tỷ lệ viêm phổi tiếp tục gia tăng

1.2 Dịch tễ

VPMPCĐ đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu Tại Mỹ hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp viêm phổi, trong số đó 20% phải nhập viện, 10% trong số này cần vào điều trị tại khoa ICU [1].Tỷ lệ tử vong ở khoa ICU là 20- 50%, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7 trong các bệnh và đứng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước

tính khoảng 9,7 Dolla [2] Theo thống kê từ 1997- 2005 tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở Anh là 5-11 người / 1000 dân, trong đó 22-42% phải nhập viện, 1.2-10% số này cần nhập vào khoa ICU, tử vong hàng năm ở cộng đồng ở Anh rất thấp dưới 1%, tử vong ở bệnh nhân nhập viện là 5,7-14%, tử vong ở bệnh nhân nằm ICU là trên 30% Tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ ở Canada là 1.6%, ở Tây Ban Nha là 1.2% [10,11] Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ cần nhập viện thay đổi theo tuổi, ở Anh từ 18- 39 tuổi là 1.29/ 1000 dân, từ 40-54 tuổi là 1.91/ 1000 dân, từ 55 tuổi trở lên là 13.21/ 1000 dân [12] Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố như: sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa đi kèm (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) và do sự xuất hiện tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp.

Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính chất toàn diện Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được ghi nhận như sau: Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 bệnh nhân viêm phổi 9.57%, đứng hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong, chưa có thống kê riêng nào về VPMPCĐ [3]

1.3 Nguyên nhân

1.3.1 Vi khuẩn

Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ và được chia làm hai nhóm “ điển hình” và “ không điển hình”:

- Vi khuẩn “điển hình” bao gồm: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn yếm khí và các vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P.aeruginosa, Acinobacter spp).

- Vi khuẩn “không điển hình” bao gồm: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila trước đây là Chlamydia pneumonia và C Psittaaci

Ở nước ta tỷ lệ vi khuẩn gây VPMPCĐ thay đổi qua từng nghiên cứu:

- Theo Bùi Xuân Tám (1991) có 5 nguyên nhân chính gây VPMPCĐ ở 80-90% các trường hợp đó là: S Pneumoniae, H Influenzae, Legionella, M.pneumoniae và vius cúm [13]

- Theo Hoàng Long Phát và cộng sự (1991) trong tổng số 64 bệnh nhân viêm phổi cấp có kết quả vi khuẩn dương tính, gặp nhiều nhất là liên cầu tan máu 43.7%, sau đó là tụ cầu vàng 23.4%, Neisseria 12.5%, Proteus 4.6%, H.influenzae 1.6%, K.pneumoniae 1.6%, P Aeruginosa1.6% [14]

- Theo các tác giả nước ngoài streptococcus pneumoniae vẫn là mầm bệnh phổ biến nhất được xác định trong VPMPCĐ

- Theo Mandell LA và cộng sự (2007) có bảng thống kê các vi sinh vật gây VPMPCĐ theo tỷ lệ như sau [1]:

Nội trú Ngoại trú Nhập ICU NhậpKhoa

Streptococcus pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus M pneumoniae

Haemophilus influenzae Legionella species C pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae Gram-negative bacilli H influenzae

Respiratory viruses H influenzae Legionella species

AspirationRespiratory viuses

Bệnh lý và hoặc các yếu tố liên quan đến vi khuẩn gây VPMPCĐ Bệnh lý Vi khuẩn gây bệnh

Nghiện rượu

Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis

COPD và hoặc hút thuốc

Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S Pneumoniae, Moraxella cararhalis, Chlamydophyla pneumoniae

VP do hít Gram-negative enteric pathogens, VK kị khí vùng miệngAbces phổi CA- MRSA, VK kị khí vùng miệng,M Tuberculosis

HIV giai đoạn sớm S pneumoniae, H Influenzae, M Tuberculosis

HIV giai đoạn muộn S pneumoniae, H influenzae, M tuberculosis và

Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially Mycobacterium kansasii), P aeruginosa, H.influenzae.Bệnh cấu trúc phổi (VD:

giãn phế quản)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S Aureus

Các nguyên nhân gây viêm phổi thay đổi theo mùa: S Pneumoniae, H Influenzae và vius cúm thường gây viêm phổi vào những tháng mùa đông Trong khi C Pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm

Những vụ dịch do Legionella thường xảy ra vào mùa hè, những trường hợp lẻ tẻ của bệnh xảy ra với tỷ lệ tương tự ở tất cả các mùa còn lại trong năm.

Ở Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát một dịch viêm phổi do vius Muerto Canyon có bệnh cảnh giống viêm phổi do vius theo sau là tình trạng suy hô hấp không giải thích được nguyên nhân [16]

Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) là Coronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8096 trường hợp mắc bệnh với

774 ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6% [17]

Gần đây, WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trên người xuất hiện ở Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, Trung Quốc, Thổ Nhĩ Kỳ, Azerbaijan, Lào, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Parkistan, Myanmar Theo báo cáo của WHO năm 2010 thì có hơn 500 trường hợp mắc bệnh và tỷ

lymphoma) bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài Loại nấm gây viêm phổi có tên là Pneumocytis jirovecii (trước đây là Pneumocytis carinii) [19].

Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, theo mùa, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm

1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng

1.4.1 Cách bảo vệ bộ máy hô hấp

1.4.1.1 Bảo vệ cơ học

- Lông chuyển: gặp ở hầu như khắp đường thở, từ vùng trước mũi, sau họng và mặt trên dây thanh âm Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế bào có 200 lông chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển động lông chuyển ở đường hô hấp dưới từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn của bộ lông chuyển giúp thường xuyên làm sạch đường hô hấp

- Chất nhầy: được tiết ra từ tế bào chén và các tuyến tiết nhầy, cấu trúc bởi mucin và protein Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferin, globulin miễn dịch chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, vius và tạo môi trường thuận lợi cho transferin, globulin hoạt động Ngoài ra chúng còn ngăn cản sự tiếp xúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp

1.4.1.2 Bảo vệ dịch thể

- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vai trò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường thở

- Lysozym: được tiết ra 10-20 mg/ ngày trong đường thở, chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm Đặc biệt, lysozym trong đờm của người có khả năng ly giải S.pneumoniae và gây độc cho một số loại nấm bao gồm Crytococcus noformans và Coccidioides immitis.

- Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra

- Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất

- Surfactan: có 4 loại A,B,C,D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang, vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozim, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn

- Các yếu tố khác như bổ thể, transferrin góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh

1.4.1.3 Bảo vệ tế bào

- Thành phần bao gồm đai thực bào phế nang, lymphocyte T- CD4,T- CD8

- Kháng nguyên vi khuẩn, vius khi xâm nhập vào đường thở, bị các đại thực bào bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T- CD4, đồng thời tiết

IL1kích thích sản xuất T-CD4 và IL2 để khởi xướng đáp ứng miễ dịch dịch thể

và miễn dịch tế bào

- Dưới tác động của IL2 các tế bào lympho B tăng sản và chuyển dạng thành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên Một số tế bào lymphoB trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh hơn và mạnh hơn

- T-CD4 và T-CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B,T độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên

- Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vô khuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn phát triển gây nên bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp [13].

1.4.2 Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh

1.4.2.1 Đường hô hấp

Các vi khuẩn khu trú ở đường hầu họng khi gặp điều kiện thuận lợi chúng được hít vào đường thở Ở người lớn khỏe mạnh 1 ml dịch hầu họng có chứa khoảng 108 vi khuẩn kỵ khí và 107 vi khuẩn ái khí, trong đó các vi khuẩn gram dương chiếm đa số, đứng hàng đầu là phế cầu chiếm 40% các loại, sau

đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K.pneumoniae [20,21,22]

Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh chóng mất nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2µm Khi người lành hít phải chúng, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào trong phế quản tận, phế nang [23,24]

Các vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào phổi gặp điều kiện thuận lợi sẽ vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể phát triển nhân lên, hình thành viêm phổi

1.4.2.2 Đường máu

Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng xảy ra ở người tiêm chích ma túy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc ở những bệnh nhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn

- Do sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp.

- Các vi khuẩn tiết ra protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus, đặc biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, dễ dàng xâm nhập gây viêm phổi

- Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân dễ bị mắc viêm phổi do gram âm

- Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơ quan làm tăng nguy cơ viêm phổi do Mycobacterium Tuberculois hoặc Legionella pneumophila và nấm

- Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn đến viêm phổi

- Sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh hưởng đến khả năng viêm phổi

1.5 Chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng

- Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô hấp Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn

- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Một số có Herpes hoặc có ban xuất huyết trên da

- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu,đau mỏi người nặng có khi có rối loạn ý thức.

1.5.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Ho: thường xuất hiện sớm, ho húng hắng hoặc ho thành cơn, thường

ho có đờm, một số trường hợp ho khan Trường hợp điển hình đờm có mầu rỉ sắt, một số trường hợp đờm mầu vàng, mầu xanh, có khi khạc ra mủ, đờm có mùi hôi thối hoặc không

- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít

- Khó thở: tùy thuộc vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thở nhanh nông, co kéo các cơ hô hấp

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Hô hấp

+ Tần số thở tăng, co kéo các cơ hô hấp hoặc không

+ Khám phổi có hội chứng đông đặc (dung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường, trường hợp nặng có thể có sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt

- Tiêu hóa: có thể thấy bụng chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thấy gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1.Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh viêm phổi thùy trên phim xQuang thẳng và nghiêng

- X quang phổi thường quy (trên phim chụp thẳng và chụp nghiêng) xuất hiện:

+ Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi

+ Tổn thương dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi

+ Hình dày rãnh liên thùy

Nếu chụp có cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém

1.5.2.2 Chức năng hô hấp

Bình thường hoặc có rối loạn thông khí kiểu hạn chế: VC giảm, FEV1

và Tiffneau bình thường

1.5.2.5 CRP

Thường tăng biểu hiện của viêm, nhiễm khuẩn Theo ClyneB (1999), đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanh chia ra làm

3 mức độ là mức độ nhẹ (0,5 – 4mg/ dl), mức độ trung bình (4- 20 mg/ dl), mức độ nặng (trên 20 mg / dl)

1.5.2.6 Xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác

Ure máu, creatinin máu, glucose máu, natri máu, hemoglobin, hematocrit, số lượng tiểu cầu Sự thay đổi của các chỉ số xét nghiệm có ý nghĩa đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh

độ tin cậy chưa cao

+ Cấy đờm có độ tin cậy cao hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng kháng sinh, đờm phải được cấy trong vòng 1-2 giờ sau khi lấy

- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phế quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnh nhân thở máy.

- Cấy máu: máu được lấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập viện vì viêm phổi

- Cấy dịch màng phổi: dịch màng phổi được lấy qua chọc hút khoang màng phổi trên những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi

- Các xét nghiệm huyết thanh học: thường áp dụng cho việc khảo sát dịch tễ, hoặc trong nghiên cứu

- Phát hiện kháng nguyên: có rất nhiều kỹ thuật như điện di miễn dịch ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang Thử nghiệm tìm kháng nguyên trong nước tiểu phát hiện Legionella với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng 80%, phát hiện kháng nguyên S.pneumoniae đạt 60%

- Kỹ thuật phân tử: Các phân tử đang được áp dungjcho việc chẩn đoán sớm viêm phổi Thăm dò DNA đã được sử dụng để phát hiện Legionella, M Pneumoniae trong đờm

1.6 Chẩn đoán phân biệt

- Tràn dịch màng phổi: nhất là trong viêm phổi màng phổi Chọc dịch màng phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định

- Nhồi máu phổi: đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu Bệnh thường xảy ra ở người có bệnh tim hay phẫu thuật ở vùng hố chậu, lâm sàng

có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, hình ảnh điện tâm đồ S1Q3

- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe cũng khó phân biệt, cần hỏi tiền

sử về phẫu thuật vùng mũi, nhổ răng…

- Ung thư phổi: có khi dấu hiệu đầu tiên của bệnh là đau ngực, sốt, ho

ra máu và đờm, nhất là ung thư gây xẹp thùy phổi Cần soi phế quản, chụp cắt lớp vi tính ngực, xét nghiệm mô bệnh học

- Giãn phế quản bội nhiễm: bệnh nhân sốt kéo dài, khạc nhiều đờm mủ, Xquang có đám mờ không đồng đều, giống như viêm phế quản phổi Cần chụp phế quản cản quang hay chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng độ phân giải cao

1.7 Chẩn đoán mức độ nặng (Tiêu chuẩn nhập khoa ICU)

Theo hướng dẫn ATS- 2007 [1]

** Hoặc cần thở máy không xâm nhập

Tiêu chuẩn nặng cần nhập ICU khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc

≥ 3 tiêu chuẩn phụ

1.8 Điều trị viêm phổi cộng đồng

1.8.1 Nguyên tắc điều trị

- Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn

- Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình hình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương

- Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một số trường hợp đặc biệt

- Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các kháng sinh Đối với các kháng sinh phụ thuộc vào thời gian nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn

1.8.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với VPMPCĐ[1]

- fluoroquinolon ưu thế hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin hoặc levofloxacin 750mg) hoặc

- β- lactam với macrolide

Vùng có tỷ lệ kháng với phế cầu cao (> 25%):

Cân nhắc dùng KS khác ngoài các loại trên

1.8.2.2 Nội trú

• Bệnh nhân không nằm ICU

- fluoroquinolon ưu thế hô hấp hoặc

- β- lactam với macrolide (clarithromycin hoặc azithromycin)

• Bệnh nhân nằm ICU

- β- lactam (cefotaxim, ceftriaxone hoặc ampicillin- sulbactam) với azithromycin hoặc fluoroquinolon ưu thế hô hấp

• Nghi ngờ trực khuẩn mủ xanh

- Cân nhắc β-lactam có tác dụng chống phế cầu và trực khuẩn

mủ xanh: Tazocin, cefepim, imipenem hoặc meronem với ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc

- β- lactam với aminoglycoside và azithromycin hoặc

- β-lactam với aminoglycoside và fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (nếu dị ứng penicillin thì thay bằng aztreonam)

• Đối với tụ cầu kháng Methicillin thì thêm vancomycin hoặc linezolid

1.8.3 Lựa chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh [1]

Vi khuẩn KS lựa chọn KS thay thế

Kháng Penicillin Chọn loại nhạy cảm:

cefotaxim,ceftriaxone fluoroquinolon

Vancomycin, linezolid, amoxicillin liều cao

Haemophilus influenza

Không có β-lactamase

Có β-lactamase

Amoxicillin Cephalosporin II hoặc III, amoxicillin

Fluoroquinolon, doxycycline, azithromycin, clarithromycin Fluoroquinolon,doxycycline, azithromycin,clarithromycin Mycoplasma pneumonia/

Chlamydophila pneumoniae

Macrolide, tetracyclin Fluoroquinolon

Legionella species Fluoroquinolon,

azithromycin

Doxycycline

Nhạy Methicillin

Kháng Methicillin

Penicillin kháng tụ cầu Vancomycin hoặc linezolid

Cefazolin, clindamycin TMP- SMX

Anaerobe (aspiration) β-lactam/ β-lactam inhibitor,

clindamycin

Carbapenem Influenza vius Oseltamivir hoặc zanamivir

1.8.4 Điều trị viêm phổi do virus

- Tùy theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng vius thích hợp Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các bệnh nhân viêm phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập

- Các thuốc kháng virus:

+ Amantadin và dẫn suất rimantadin 200 mg/ ngày đối với cúm A

+ Aciclovir 10 mg/ kg × 3 lần/ ngày từ 5 - 10 ngày, đối với herpes, zona, thủy đậu

+ Oseltamivir: người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg × 2 lần/ ngày, uống trong 7 ngày, đối với viêm phổi do vius

1.9 Tiêu chuẩn lâm sàng ổn định (theo AST- 2007)

- Nhiệt độ ≤ 370 8

- Nhịp tim ≤ 100 lần / phút

- Nhịp thở ≤ 24 lần / phút

- HA tâm thu ≥ 90 mmHg

- SaO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60 mmHg với khí phòng

- Có khả năng ăn đường miệng

1.10 Tiên lượng VPMPCĐ

Các thang điểm được khuyến cáo để tiên lượng VPMPCĐ

 Thang điểm PSI

Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index) trên Tạp chí Y khoa Anh (New England Journal

of Medicine) cho thấy thang điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ,

về sau thang điểm PSI được phổ biến ứng dụng để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng điểm này không những ước đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [1], [2], [4], [5]

Để đánh giá mức độ nặng của VPCĐ, Fine và cs đã đưa ra bảng 20 yếu tố

Bước 1: Đánh giá phân nhóm nguy cơ I và các loại khác (II, III, IV, V)

Ure máu ≥ 30 mg/dl (11 mmol/ lít) + 20

Fine III

71 - 90

Fine IV 91- 130

Fine V

> 130

* Giá trị của điểm PSI trong tiên lượng tử vong:

* Khuyến cáo điều trị của điểm PSI

- Fine I, II, III : Có thể điều trị ngoại trú

- Fine IV, V : Cần điều trị nội trú

 Thang điểm Hiệp hội Lồng ngực Anh sửa đổi (mBTS)

Do Nell và cộng sự xây dựng, gồm 4 tiêu chí: Lú lẫn, Ure > 7mmol/lít, nhịp thở ≥ 30 lần / phút, HA tâm chương ≤ 60 mmHg Mỗi tiêu chí cho 1 điểm, bệnh nhân có từ 2 điểm trở lên được xếp vào nhóm nặng và có nguy cơ

tử vong cao Hạn chế của nghiên cứu này là: không xác định được nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp, nhóm mà sau này có thể cho ra viện sớm hoặc điều trị tại nhà

 Thang điểm CURB-65

Thang điểm CURB- 65 được xây dựng bởi Lim và cộng sự [8] Có 6 mục chia điểm cho thang điểm CURB-65 dựa vào các thông tin bệnh nhân lúc vào viện đó là: Rối loạn ý thức (Confusion), Ure máu > 7 mmol/L, Nhịp thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút, Huyết áp tâm thu thấp (Low Systolic Pressure) < 90 mmHg hoặc tâm trương ≤ 6 mmHg, Tuổi ≥ 65 Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm này có giá trị tương đương điểm PSI trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau, đồng thời là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [4], [5], [6]

Thang điểm CURB- 65

Đánh giá Ý thức bằng thang điểm Abbreviated Mental Test (Mỗi câu

hỏi trả lời đúng cho 1 điểm, tổng là 10 điểm) [17]

* Giá trị của điểm CURB- 65 trong tiên lượng điều trị

+ 0 hoặc 1 điểm: điều trị ngoại trú

+ = 2: điều trị nội trú ngắn ngày hoặc ngoại trú có giám sát của bệnh viện+ = 3: xử trí tại BV như là viêm phổi nặng,

+ 4 hoặc 5 điểm nhập khoa ICU

* Giá trị của CURB-65 trong tiên lượng nguy cơ tử vong trong 30 ngày

- Ưu điểm: Là một thang điểm đơn giản gồm 6 mức điểm, rất dễ sử

dụng để phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các nhóm xử trí khác nhau

- Hạn chế: Là không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy

cơ mắc VPMPCĐ (ví dụ như: nghiện rượu, suy tim, suy gan và bệnh lý thận)

1.11.Tiêu chí đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ

Hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã đưa

ra hướng dẫn trong tiên lượng, quản lý bệnh nhân VPMPCĐ bao gồm:Tỷ lệ tử vong, số lần nhập viện, nhập ICU, sử dụng kháng sinh, số ngày nằm viện, trong đó tiêu chí đánh giá mức độ nặng là tử vong trong vòng 30 ngày, cần nhập ICU.Vì vậy trong rất nhiều nghiên cứu cho thấy xác định tỷ lệ tử vong

30 ngày và những bệnh nhân nhập ICU là quan trọng

Nghiên cứu của Marcos I và cộng sự trên 730 bệnh nhân trong đó 145 bệnh nhân cần nhập ICU, 558 bệnh nhân ở khoa điều trị cho thấy điểm PSI trung bình ở bệnh nhân ICU (112 ± 35), khoa điều trị (83 ± 30) với p = 0.02),

số ngày điều trị trung bình ở ICU là 12 ngày ± 10 ngày, ở khoa điều trị là 7 ngày ± 17 ngày (p = 0.07), tử vong ở ICU 23% ở khoa điều trị 4% với p< 0.001 Nghiên cứu cũng đưa ra các thông số khác so sánh giữa bệnh nhân nằm ICU và khoa điều trị như các bệnh nội khoa đi kèm (bệnh mạch não cũ, bệnh phổi mãn, bệnh gan mãn, thận mãn, hút thuốc, đái tháo đường), các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như: tần số thở > 30 lần/phút, HATT < 90 mmHg, mạch > 125 lần/ phút, rối loạn ý thức, ure > 30 mg/dL, Natri máu <

130, Ph máu < 7.35, Xquang tràn dịch màng phổi, mờ nhiều thùy phổi kết quả cho thấy hầu hết các tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân nằm ICU [25]

Nghiên cứu của Mauricio Valencia tử vong ở ICU là 37%, ở khoa điều trị là 20% (p < 0.001), những bệnh nhân nhập ICU bao gồm: cần TKNTXN,

có sốc, suy tim, tụt HA phải bù dịch, mờ nhiều thùy phổi, rối loạn ý thức Có

sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân ICU và khoa điều trị với các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng [26]

1.12 Các nghiên cứu về thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng

PPV for 30-day mortality,%

PSI class IV-V

CURB-65 score 2-5

NPV for 30-day mortality,%

PSI class IV-V

Trong các nghiên cứu trên thấy rằng ở các nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp: PSI (I-III) và CURB-65 (0-1 điểm) tỷ lệ tử vong tương đối thấp từ 0,6 – 6,7% Dự đoán tử vong 30 ngày ở các nhóm nguy cơ khác nhau PSI từ IV-V

và CURB-65 từ 2-5 điểm độ nhậy và độ đặc hiệu cho kết quả gần tương đương nhau Nghiên cứu của Capelastegui và cộng sự với 1776 bệnh nhân cho thấy độ nhậy và độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán

âm tính cao hơn các nghiên cứu khác Diện tích dưới đường cong AUC của hầu hết các nghiên cứu trong tiên lượng tử vong đều cho thấy thang điểm PSI cao hơn CURB-65 [28]

Nghiên cứu của Aujesky và cộng sự trên 3281 bệnh nhân, khi so sánh 3 thang điểm PSI, CURB-65 và CURB, kết quả có 68 % bệnh nhân ở FineI-III,

61 % bệnh nhân ở nhóm CURRB-65 điểm 0-1.Tử vong ở nhóm Fine I-III là1,7%, ở Điểm CURB-65 từ 0-1 là 1,4% Độ nhạy từ điểm cut là Fine IV là 79%, độ đặc hiệu là 70%, giá trị dự đoán dương tính là 11% và giá trị dự đoán dương tính là 99% CURB-65 ở điểm cut ≥ 2 cũng có độ nhạy là 77% và độ đặc hiệu là 63%, giá trị dự đoán dương tính là 9% và dự đoán âm tính là 98% Diên tích dưới đường cong của điểm PSI là 0.81 và của CURB-65 là 0.76 [29]

Trong nghiên cứu của Ananda-Rajah và cộng sự trên 408 bệnh nhân,

có 28% ở Fine I-III, 29% ở nhóm CURB-65 từ 0-1, thấy rằng tử vong ở Fine I-III là 3.5% và CURB-65 từ 0-1 là 6.7% Tại điểm cut Fine ≥ IV độ nhạy tương đối cao 93.7%, độ đặc hiệu là 32%, giá trị dự đoán dương tính là 20%

và dự đoán âm tính 97% CURB-65 ở điểm cut ≥ 2 độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 33%, với p < 0.001, nghiên cứu chỉ ra rằng mặc dù đơn giản nhưng thang điểm CURB-65 có độ đặc hiệu lớn hơn, độ nhạy thấp hơn PSI trong tiên lượng tử vong [30]

Nghiên cứu của Shin Yan Man và cộng sự trên 1016 bệnh nhân tại Hồng Kông, có 47% bệnh nhân ở Fine I-III, có 43% bệnh nhân ở nhóm điểm CURB-

65 từ 0-1, dự đoán nguy cơ tử vong theo các nhóm nguy cơ khác nhau là: PSI III) tử vong 2.9%, nhóm PSI (V) tử vong cao 22.1% với p < 0.001 Điểm CURB-65 (0-1) tử vong 3%, CURB-65 (3-5) tử vong cao 19.5% với p < 0.001

(I-Ở điểm cut Fine ≥ IV có độ nhậy là 83.9% và độ đặc hiệu là 50.2%, ở điểm cut CURB-65 ≥ 2 có độ nhậy là 85,1% và độ đặc hiệu là 46% Diện tích dưới đường cong của PSI là 0.74, của CURB-65 là 0.73, gần tương đương nhau [31]

Nghiên cứu của Capelastegui và cộng sự trên 1776 bệnh nhân, có 64% bệnh nhân ở Fine I-III, có 57% bệnh nhân ở nhóm CURB-65 từ 0-1 điểm, thấy rằng điểm CURB-65 ở 0 thì không có bệnh nhân nào tử vong, ở điểm 5

có 60% bệnh nhân tử vong với p < 0.001, tử vong ở Fine I-III là 0.7% và ở điểm CURB-65 từ 0-1 là 0.4% Độ nhạy tại điểm cut Fine ≥ IV là 93%, độ đặc hiệu là 67% Tại điểm CURB-65 là 2 độ nhạy là là 97%, độ đặc hiệu là 60% Diện tích dưới đường cong của PSI là 0.89 và của CURB-65 là 0.87

Cũng trong nghiên cứu này, dự kiến tử vong ở các nhóm nguy cơ theo điểm PSI và CURB-65 thấy rằng điểm CURB-65 từ 0-1 trong nhóm Fine I-III

tử vong thấp 0.2% với p < 0.01, điểm CURB-65 là 2 trong nhóm Fine I- III tử vong 2.6% với p < 0.001, trong nhóm Fine IV-V là 11.1% với p < 0.001, điểm CURB-65 > 2 trong nhóm Fine IV- V tử vong cao 28.5% với p < 0.01 [22]

Nghiên cứu của Buising và cộng sự trên 392 bệnh nhân, có 44% và ở điểm CURB-650-1 có 59% Tử vong ở Fine I-III là 0.6% và CURB-65 từ 0-1 điểm là 0.6% Ở điểm cut Fine IV dự đoán tử vong có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu là 48%, ở điểm cut CURB-65 là 2 dự đoán tử vong có độ nhạy là 97%,

độ đặc hiệu là 48% Diện tích dưới đường cong AUC của 2 thang điểm với nhóm bệnh nhân trên đều bằng 0,82 [32]

Trong một nghiên cứu của Sonia Luque và cộng sự ở Tây Ban Nha với

152 bệnh nhân, kết quả cho thấy tử vong với điểm PSI tương ứng là:

Fine I: 0%; Fine II: 0%; Fine III: 3,6%; Fine IV: 9,7%; Fine V: 21,2% với p bằng 0,017 Tử vong với điểm CURB-65 tương ứng là:

0 điểm: 0%; 1 điểm: 2,9%; 2 điểm: 6,5%; 3 điểm: 14,3%; 4 điểm: 25%; 5 điểm: 75% với p < 0,001[33]

Một nghiên cứu ở Ấn Độ của Bashir Ahmed Shah và cộng sự trên 150 bệnh nhân nhận thấy, trong tiên lượng tử vong với PSI ở điểm cut ≥ IV độ nhậy là 100% và độ đặc hiệu là 52,2%, điểm CURB-65 ≥ 3 độ nhậy là 100%

và độ đặc hiệu là 74,6%, kết luận là: trong tiên lượng tử vong điểm CURB-65

có độ nhậy cao hơn PSI [34]

Trong một nghiên cứu thuần tập ở Đài Loan của Jung- Hsiang Chen và cộng sự dựa trên 2 thang điểm PSI và CURB-65 với 987 bệnh nhân chia làm

3 nhóm: 348 bệnh nhân từ 18- 64 tuổi (bệnh nhân trẻ), 438 bệnh nhân từ 65-

84 tuổi (cao tuổi) và 201 bệnh nhân ≥ 85 tuổi (rất cao tuổi), kết quả cho thấy

tử vong ở nhóm bệnh nhân trẻ là 5.2%, ở nhóm cao tuổi là 7.1% và ở nhóm rất cao tuổi là 9.5% Diện tích dưới đường cong AUC của điểm PSI tương ứng với 3 nhóm bệnh nhân trẻ là 0,87; nhóm cao tuổi là 0,85 và nhóm rất cao tuổi là 0,69; của điểm CURB-65 tương ứng nhóm trẻ là 0,80; nhóm cao tuổi

là 0,73 và nhóm rất cao tuổi là 0,60 [35]

Nghiên cứu phân tích gộp tại Vương quốc Anh bao gồm 40 nghiên cứu được tìm kiếm từ năm 1980- 2009 khi so sánh 3 thang điểm PSI, CURB-65

và CRB-65 trong dự đoán tử vong, kết quả cho thấy: với điểm PSI nhóm I -II

có hệ số chẩn đoán đúng âm tính tốt là 0.08, với điểm CURB-65 từ 0-1 có hệ

số chẩn đoán đúng âm tính là 0.21, CRRB-65 bằng 0 điểm có hệ số chẩn đoán đúng âm tính là 0.15 Diện tích dưới đường cong trong dự đoán tử vong của

PSI cao hơn, là 0.81 của CURB-65 là 0.80, của CRB-65 là 0.79 với p bằng 0.09 Kết luận chỉ ra rằng không có sự khác biệt trong tiên lượng tử vong giữa

3 thang điểm PSI, CURB-65 và CRB-65 [36]

1.13 Nghiên cứu về dự đoán nhập ICU của thang điểm PSI và CURB-65

Hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã đưa ra những tiêu chuẩn nhập ICU của bệnh nhân VPMPCĐ, các tiêu chuẩn chính bao gồm: TKNTXN, sốc nhiễm khuẩn; các tiêu chuẩn phụ gồm: nhịp thở ≥ 30 lần/phút; PaO2/FiO2 ≤ 250; mờ nhiều thùy phổi; lú lẫn mất định hướng; ure ≥ 20 mg/dL; bạch cầu < 4000/mm3; tiểu cầu < 100.000/mm3 hạ thân nhiệt, tụt HA cần bù dịch tích cực Ngoài ra các tiêu chuẩn phụ khác cần TKNTKXN, nghiện rượu, hạ Natri máu

Trong nghiên cứu của J.M Sirvent và cộng sự 242 bệnh nhân, tỷ lệ

tử vong 30 ngày là 23.1%; nhập ICU là 23,6%; sốc nhiễm khuẩn là 36,8%; TKNT là 62%, ngày TKNT trung bình là 8 ± 10.3; ngày điều trị trung bình là 18,7 ± 7,1 [37] Nghiên cứu của M.M van der Eerden và cộng sự trên 260 bệnh nhân tại trung tâm y tế Alkmmar ở Hà Lan tiên lượng bệnh nhân cần nhập ICU cho kết quả như sau: Fine I là 0%; Fine II là 3,4%; Fine III là 1,6%; Fine IV là 11% và Fine V là 40,9% với p < 0,001 Kết quả cho thấy rằng có sự khác biệt đáng kể giữa điểm PSI

và bệnh nhân cần nhập ICU, tỷ lệ bệnh nhân nhập ICU cao nhất là Fine V [38]

Trong một nghiên cứu của Marcos I Restrepo và cộng sự tại trường Đại học Y khoa, trung tâm San Antonio của Mỹ với 730 bệnh nhân, thấy rằng điểm PSI trung bình cho bệnh nhân nhập ICU là 112, ngày điều trị trung bình với bệnh nhân nhập ICU dài hơn so với bệnh

nhân nhập khoa(12 ± 10) và tử vong trong 30 ngày ở ICU là 23%, bệnh nhân cần TKNT là 48%.Vi khuẩn thường gặp với bệnh nhân nằm ICU là Phế cầu 38,6%; Tụ cầu vàng 21,1%; Trực khuẩn mủ xanh 14% Các dấu hiệu nặng cần nhập ICU ở những bệnh nhân nằm ICU: Rối loạn ý thức 26%; nhịp thở ≥ 30 lần/phút 18,6%; thâm nhiễm nhiều thùy phổi 56.9%; tràn dịch màng phổi là 33,8%; tử vong ở ICU trong

30 ngày là 278%; tỷ lệ tử vong cao nhất ở Fine V tại ICU là 35,7%; tại khoa điều trị là 19% [25]

Nghiên cứu của A Capelastegui và cộng sự trên 1776 bệnh nhân thấy rằng điểm CURB-65 ở mức 0 điểm thì không có bệnh nhân nào phải TKNT, đến điểm 5 thì có 11,1% bệnh nhân cần phải TKNT,

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như vậy kết luận là có sự liên quan giữa độ nặng của CURB-65 với nhu cầu cần TKNT [28]

Trong nghiên cứu của Mostafa Alavi- Moghaddam và cộng sự với 200 bệnh nhân tại trường Đại học Y khoa Tehran- Iran, kết quả cho thấy rằng dự kiến nhập ICU của PSI độ nhậy là 90%, độ đặc hiệu

là 78,7%; của CURB-65 độ nhậy là 96,7% và độ đặc hiệu là 89,3% Kết luận: dự kiến nhập ICU của điểm CURB-65 có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn điểm PSI [39]

Nghiên cứu của K L Buising và cộng sự khi so sánh 5 thang điểm: PSI, CURB-65, CURB, Modified BTS và rATS trong dự kiến nhập ICU thấy rằng độ nhậy của PSI ở điểm cut ≥ IV là 84%, của CURB-65 ở điểm cut ≥ 3 là 57,7% Dự kiến tử vong và hoặc nhập ICU trong nhóm người cao tuổi ở điểm cut PSI ≥ IV độ nhậy là 83,3% và CURB-65 ở điểm cut ≥ 3 độ nhậy là 66,6%; diện tích dưới đường cong trong dự đoán tử vong và hoặc nhập ICU ở nhóm người cao tuổi là

0,76 với PSI và 0,73 với CURB-65 [32]

Trong nghiên cứu của Ananda- Rajah và cộng sự đối với dự kiến nhập ICU nhận thấy rằng ở điểm cut PSI ≥ IV độ nhậy là 86%; độ đặc hiệu là 29,6%; điểm cut CURB-65 ≥ 3độ nhậy là 60,5% và độ đặc hiệu là 64,7% [28]

Nghiên cứu của Shin Yan Man và cộng sự khi nghiên cứu về tỷ lệ bệnh nhân cần nhập ICU cho thấy, ở điểm cut Fine IV có độ nhạy là 83,9%; độ đặc hiệu là 50,2%; giá trị dự đoán âm tính là 97,7%; ở điểm CURB-65 là 2 điểm có độ nhạy là 85,1%; độ đặc hiệu là 46% và giá trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Các bệnh nhân được chẩn đoán là VPMPCĐ nhập viện vào khoa cấp cứu, Trung tâm hô hấp, khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2011 đến hết tháng 12 năm 2012 theo tiêu chuẩn dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Dấu hiệu ổ tổn thương mới trên phim phổi

- Tối thiểu 1 triệu chứng toàn thân (hoặc vã mồ hôi,sốt, run, đau mỏi và hoặc nhiệt độ > 380C hoặc hơn)

- Không có giải thích nào khác cho tình trạng bệnh này

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Viêm phổi bệnh viện (xuất hiện 48 giờ sau khi vào viện), hoặc nằm viện trong vòng 14 ngày gần đây

+ Lao phổi

+ Ung thư phổi

+ Nhồi máu phổi

+ Tổn thương phổi do xạ trị, viêm phổi mô kẽ, viêm phổi do thuốc,

viêm phổi tổ chức hóa có tắc nghẽn tiểu phế quản, amyloidosis, sarcoidosis

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu

- Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

bệnh nhân VPMPCĐ

- Mục tiêu 2: Đánh giá giá trị của thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng mức độ nặng

+ Tỷ lệ bệnh nhân tử vong ở nhóm nguy cơ khác nhau của 2 thang điểm

+ Tỷ lệ bệnh nhân cần nhập ICU ở nhóm nguy cơ khác nhau của 2 thang điểm

2.2.3 Thu thập số liệu

- Thu thập số liệu theo “Bệnh án nghiên cứu”

- Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân được thu thập từ bệnh án điều trị vào bệnh án mẫu

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu