4. Lý do vào viện
1.10. Tiờn lượng VPMPCĐ
Cỏc thang điểm được khuyến cỏo để tiờn lượng VPMPCĐ Thang điểm PSI
Năm 1997, Fine và cộng sự cụng bố tỏc dụng của thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index) trờn Tạp chớ Y khoa Anh (New England Journal of Medicine) cho thấy thang điểm này cú giỏ trị tốt cho tiờn lượng VPMPCĐ, về sau thang điểm PSI được phổ biến ứng dụng để tiờn lượng bệnh nhõn VPMPCĐ ở rất nhiều nước trờn thế giới, bảng điểm này khụng những ước đoỏn được tỷ lệ tử vong mà cũn giỳp tiờn lượng bệnh nhõn với nhiều mức nguy cơ khỏc nhau [1], [2], [4], [5].
Để đỏnh giỏ mức độ nặng của VPCĐ, Fine và cs đó đưa ra bảng 20 yếu tố.
Bước 1: Đỏnh giỏ phõn nhúm nguy cơ I và cỏc loại khỏc (II, III, IV, V)
Tuổi Trờn 50 tuổi Cú / Khụng Dấu hiệu thực thể
Thay đổi tỡnh trạng tinh thần Cú / Khụng
Mạch ≥ 125 lần/ phỳt Cú / Khụng Nhịp thở ≥ 30 lần / phỳt Cú / Khụng HATT < 90 mmHg Cú / Khụng Nhiệt độ < 350C hoặc ≥ 40 0C Cú / Khụng Bệnh kốm theo Ung thư Cú / Khụng
Suy tim sung huyết Cú / Khụng
Bệnh mạch mỏu nóo Cú / Khụng
Bệnh thận Cú / Khụng
Bệnh gan Cú / Khụng
Nếu tất cả “Khụng” thỡ xếp vào nhúm nguy cơ I (Fine I) Nếu cú bất kỳ dấu hiệu nào thỡ tiến hành bước 2
Bước 2: Phõn loại nhúm nguy cơ II, III, IV, V
THễNG SỐ ĐIỂM
Nữ Tuổi (năm)-10 Ở nhà điều dưỡng +10 Bệnh Kốm Theo Ung thư +30
Suy tim sung huyết +10
Bệnh mạch mỏu nóo +10 Bệnh gan + 20 Bệnh thận +10 Dấu hiệu thực thể Biến đổi ý thức + 20 Mạch ≥ 125 lần / phỳt + 10 Nhịp thở ≥ 30 lần / phỳt + 20 HA tõm thu < 90 mmHg + 20 Nhiệt độ < 35 0C hoặc ≥ 40 0C + 15 XN và XQ PH mỏu động mạch < 7,35 + 30
Ure mỏu ≥ 30 mg/dl (11 mmol/ lớt) + 20
Natri mỏu < 130 mmol/ lớt +20
Glucose ≥ 250 mg/ dl (14 mmol/ lớt) + 10 Hematocrit < 30% + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10 Tràn dịch màng phổi + 10 Nhúm nguy cơ Fine II ≤ 70 Fine III 71 - 90 Fine IV 91- 130 Fine V > 130
- Fine I : Tử vong 0,1% - Fine II : Tử vong 0,6% - Fine III : Tử vong 2,8% - Fine IV : Tử vong 8,2% - Fine V : Tử vong 29,2%
* Khuyến cỏo điều trị của điểm PSI
- Fine I, II, III : Cú thể điều trị ngoại trỳ - Fine IV, V : Cần điều trị nội trỳ
Thang điểm Hiệp hội Lồng ngực Anh sửa đổi (mBTS)
Do Nell và cộng sự xõy dựng, gồm 4 tiờu chớ: Lỳ lẫn, Ure > 7mmol/lớt, nhịp thở ≥ 30 lần / phỳt, HA tõm chương ≤ 60 mmHg. Mỗi tiờu chớ cho 1 điểm, bệnh nhõn cú từ 2 điểm trở lờn được xếp vào nhúm nặng và cú nguy cơ tử vong cao. Hạn chế của nghiờn cứu này là: khụng xỏc định được nhúm bệnh nhõn cú nguy cơ tử vong thấp, nhúm mà sau này cú thể cho ra viện sớm hoặc điều trị tại nhà.
Thang điểm CURB-65
Thang điểm CURB- 65 được xõy dựng bởi Lim và cộng sự [8]. Cú 6 mục chia điểm cho thang điểm CURB-65 dựa vào cỏc thụng tin bệnh nhõn lỳc vào viện đú là: Rối loạn ý thức (Confusion), Ure mỏu > 7 mmol/L, Nhịp thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phỳt, Huyết ỏp tõm thu thấp (Low Systolic Pressure) < 90 mmHg hoặc tõm trương ≤ 6 mmHg, Tuổi ≥ 65. Kết quả nghiờn cứu cho thấy thang điểm này cú giỏ trị tương đương điểm PSI trong việc phõn loại bệnh nhõn vào cỏc nhúm nguy cơ khỏc nhau, đồng thời là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [4], [5], [6].
Thang điểm CURB- 65
Ký hiệu Tiờu chuẩn Điểm
Cú Khụng
C Lỳ lẫn (thay đổi ý thức) 1 0
U Ure mỏu > 7 mmol / lớt 1 0
R Nhịp thở ≥ 30 lần / phỳt 1 0
B
HA tõm thu< 90 mmHg hoặc
HA tõm trương ≤ 60 mmHg 1 0
65 Tuổi ≥ 65 1 0
Đỏnh giỏ í thức bằng thang điểm Abbreviated Mental Test (Mỗi cõu hỏi trả lời đỳng cho 1 điểm, tổng là 10 điểm) [17]
- Tuổi - Ngày sinh
- Thời gian (giờ gần đõy nhất) - Năm
- Tờn bệnh viện
- Nhận biết được hai người (vớ dụ: bỏc sĩ, điều dưỡng) - Đọc lại địa chỉ (vớ dụ:42, phố...)
- Ngày diễn ra chiến tranh thế giới thứ nhất - Tờn của tổng thống
- Đếm ngược từ 20 trở về 1
* Giỏ trị của điểm CURB- 65 trong tiờn lượng điều trị
+ 0 hoặc 1 điểm: điều trị ngoại trỳ
+ = 2: điều trị nội trỳ ngắn ngày hoặc ngoại trỳ cú giỏm sỏt của bệnh viện + = 3: xử trớ tại BV như là viờm phổi nặng,
+ 4 hoặc 5 điểm nhập khoa ICU
* Giỏ trị của CURB-65 trong tiờn lượng nguy cơ tử vong trong 30 ngày
+ 0 điểm : tử vong 0,7% + 1 điểm : tử vong 3,2% + 2 điểm : tử vong 3% + 3 điểm : tử vong 17% + 4 điểm : tử vong 41,5% + 5 điểm : tử vong 57%
- Ưu điểm: Là một thang điểm đơn giản gồm 6 mức điểm, rất dễ sử dụng để phõn tầng cỏc bệnh nhõn VPMPCĐ vào cỏc nhúm xử trớ khỏc nhau.
- Hạn chế: Là khụng đỏnh giỏ cỏc bệnh kốm theo cú thể làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ (vớ dụ như: nghiện rượu, suy tim, suy gan và bệnh lý thận).
1.11.Tiờu chớ đỏnh giỏ mức độ nặng của bệnh nhõn VPMPCĐ
Hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội cỏc bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đó đưa ra hướng dẫn trong tiờn lượng, quản lý bệnh nhõn VPMPCĐ bao gồm:Tỷ lệ tử vong, số lần nhập viện, nhập ICU, sử dụng khỏng sinh, số ngày nằm viện, trong đú tiờu chớ đỏnh giỏ mức độ nặng là tử vong trong vũng 30 ngày, cần nhập ICU.Vỡ vậy trong rất nhiều nghiờn cứu cho thấy xỏc định tỷ lệ tử vong 30 ngày và những bệnh nhõn nhập ICU là quan trọng.
Nghiờn cứu của Marcos I và cộng sự trờn 730 bệnh nhõn trong đú 145 bệnh nhõn cần nhập ICU, 558 bệnh nhõn ở khoa điều trị cho thấy điểm PSI trung bỡnh ở bệnh nhõn ICU (112 ± 35), khoa điều trị (83 ± 30) với p = 0.02), số ngày điều trị trung bỡnh ở ICU là 12 ngày ± 10 ngày, ở khoa điều trị là 7 ngày ± 17 ngày (p = 0.07), tử vong ở ICU 23% ở khoa điều trị 4% với p< 0.001. Nghiờn cứu cũng đưa ra cỏc thụng số khỏc so sỏnh giữa bệnh nhõn nằm ICU và khoa điều trị như cỏc bệnh nội khoa đi kốm (bệnh mạch nóo cũ, bệnh phổi món, bệnh gan món, thận món, hỳt thuốc, đỏi thỏo đường), cỏc triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng như: tần số thở > 30 lần/phỳt, HATT < 90 mmHg, mạch > 125 lần/ phỳt, rối loạn ý thức, ure > 30 mg/dL, Natri mỏu < 130, Ph mỏu < 7.35, Xquang tràn dịch màng phổi, mờ nhiều thựy phổi...kết quả cho thấy hầu hết cỏc tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhõn nằm ICU [25].
Nghiờn cứu của Mauricio Valencia tử vong ở ICU là 37%, ở khoa điều trị là 20% (p < 0.001), những bệnh nhõn nhập ICU bao gồm: cần TKNTXN, cú sốc, suy tim, tụt HA phải bự dịch, mờ nhiều thựy phổi, rối loạn ý thức...Cú sự khỏc biệt đỏng kể giữa bệnh nhõn ICU và khoa điều trị với cỏc thụng số về lõm sàng và cận lõm sàng [26].
1.12. Cỏc nghiờn cứu về thang điểm PSI và CURB-65 trong tiờn lượng tử vong
Theo Drahomir Aujesky, Michae J. Fine và cộng sự tổng kết cỏc nghiờn cứu tiờn lượng tử vong cú kết quả như sau [27]
Study characteristic Aujesky et al Busing et al Capelastegui et al Man et al Ananda-
Rajah et al
Total partient Partients
PSI risk class I-III % CURB-65 score 0-1 %
3181 392 1776 1016 408
68 44 64 47 28
61 59 57 43 29
30 day mortality, %
PSI risk classes I-III CURB-65 score 0-1
1,4 0,6 0,7 2,9 3,5
1,7 0,6 0,4 3,0 6,7
Sensitivity for 30 day mortality,%
PSI risk class IV-V CURB-65 score 2-5
79 97 93 84 94
77 97 97 85 87
Specificity for 30 day mortality,%
PSI class IV-V CURB-65 score 2-5
70 48 67 50 32
63 48 60 46 33
PPV for 30-day mortality,%
PSI class IV-V CURB-65 score 2-5
11 16 18 14 20
9 16 15 13 19
NPV for 30-day mortality,%
PSI class IV-V CURB-65 score 2-5
99 99 99 97 97
98 99 100 97 93
AUC for 30-day mortality
PSI CURB-65
0,81 0,82 0,89 0,74 0,72
Trong cỏc nghiờn cứu trờn thấy rằng ở cỏc nhúm bệnh nhõn nguy cơ thấp: PSI (I-III) và CURB-65 (0-1 điểm) tỷ lệ tử vong tương đối thấp từ 0,6 – 6,7%. Dự đoỏn tử vong 30 ngày ở cỏc nhúm nguy cơ khỏc nhau PSI từ IV-V và CURB-65 từ 2-5 điểm độ nhậy và độ đặc hiệu cho kết quả gần tương đương nhau. Nghiờn cứu của Capelastegui và cộng sự với 1776 bệnh nhõn cho thấy độ nhậy và độ đặc hiệu, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh, giỏ trị dự đoỏn õm tớnh cao hơn cỏc nghiờn cứu khỏc. Diện tớch dưới đường cong AUC của hầu hết cỏc nghiờn cứu trong tiờn lượng tử vong đều cho thấy thang điểm PSI cao hơn CURB-65 [28]
Nghiờn cứu của Aujesky và cộng sự trờn 3281 bệnh nhõn, khi so sỏnh 3 thang điểm PSI, CURB-65 và CURB, kết quả cú 68 % bệnh nhõn ở FineI-III, 61 % bệnh nhõn ở nhúm CURRB-65 điểm 0-1.Tử vong ở nhúm Fine I-III là1,7%, ở Điểm CURB-65 từ 0-1 là 1,4%. Độ nhạy từ điểm cut là Fine IV là 79%, độ đặc hiệu là 70%, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh là 11% và giỏ trị dự đoỏn dương tớnh là 99%. CURB-65 ở điểm cut ≥ 2 cũng cú độ nhạy là 77% và độ đặc hiệu là 63%, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh là 9% và dự đoỏn õm tớnh là 98%. Diờn tớch dưới đường cong của điểm PSI là 0.81 và của CURB-65 là 0.76 [29].
Trong nghiờn cứu của Ananda-Rajah và cộng sự trờn 408 bệnh nhõn, cú 28% ở Fine I-III, 29% ở nhúm CURB-65 từ 0-1, thấy rằng tử vong ở Fine I-III là 3.5% và CURB-65 từ 0-1 là 6.7%. Tại điểm cut Fine ≥ IV độ nhạy tương đối cao 93.7%, độ đặc hiệu là 32%, giỏ trị dự đoỏn dương tớnh là 20% và dự đoỏn õm tớnh 97%. CURB-65 ở điểm cut ≥ 2 độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 33%, với p < 0.001, nghiờn cứu chỉ ra rằng mặc dự đơn giản nhưng thang điểm CURB-65 cú độ đặc hiệu lớn hơn, độ nhạy thấp hơn PSI trong tiờn lượng tử vong [30]
Nghiờn cứu của Shin Yan Man và cộng sự trờn 1016 bệnh nhõn tại Hồng Kụng, cú 47% bệnh nhõn ở Fine I-III, cú 43% bệnh nhõn ở nhúm điểm CURB- 65 từ 0-1, dự đoỏn nguy cơ tử vong theo cỏc nhúm nguy cơ khỏc nhau là: PSI (I- III) tử vong 2.9%, nhúm PSI (V) tử vong cao 22.1% với p < 0.001. Điểm CURB-65 (0-1) tử vong 3%, CURB-65 (3-5) tử vong cao 19.5% với p < 0.001. Ở điểm cut Fine ≥ IV cú độ nhậy là 83.9% và độ đặc hiệu là 50.2%, ở điểm cut CURB-65 ≥ 2 cú độ nhậy là 85,1% và độ đặc hiệu là 46%. Diện tớch dưới đường cong của PSI là 0.74, của CURB-65 là 0.73, gần tương đương nhau [31]
Nghiờn cứu của Capelastegui và cộng sự trờn 1776 bệnh nhõn, cú 64% bệnh nhõn ở Fine I-III, cú 57% bệnh nhõn ở nhúm CURB-65 từ 0-1 điểm, thấy rằng điểm CURB-65 ở 0 thỡ khụng cú bệnh nhõn nào tử vong, ở điểm 5 cú 60% bệnh nhõn tử vong với p < 0.001, tử vong ở Fine I-III là 0.7% và ở điểm CURB-65 từ 0-1 là 0.4%. Độ nhạy tại điểm cut Fine ≥ IV là 93%, độ đặc hiệu là 67%. Tại điểm CURB-65 là 2 độ nhạy là là 97%, độ đặc hiệu là 60%. Diện tớch dưới đường cong của PSI là 0.89 và của CURB-65 là 0.87
Cũng trong nghiờn cứu này, dự kiến tử vong ở cỏc nhúm nguy cơ theo điểm PSI và CURB-65 thấy rằng điểm CURB-65 từ 0-1 trong nhúm Fine I-III tử vong thấp 0.2% với p < 0.01, điểm CURB-65 là 2 trong nhúm Fine I- III tử vong 2.6% với p < 0.001, trong nhúm Fine IV-V là 11.1% với p < 0.001, điểm CURB-65 > 2 trong nhúm Fine IV- V tử vong cao 28.5% với p < 0.01 [22].
Nghiờn cứu của Buising và cộng sự trờn 392 bệnh nhõn, cú 44% và ở điểm CURB-650-1 cú 59%. Tử vong ở Fine I-III là 0.6% và CURB-65 từ 0-1 điểm là 0.6%. Ở điểm cut Fine IV dự đoỏn tử vong cú độ nhạy 97%, độ đặc hiệu là 48%, ở điểm cut CURB-65 là 2 dự đoỏn tử vong cú độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu là 48%. Diện tớch dưới đường cong AUC của 2 thang điểm với nhúm bệnh nhõn trờn đều bằng 0,82 [32].
Trong một nghiờn cứu của Sonia Luque và cộng sự ở Tõy Ban Nha với 152 bệnh nhõn, kết quả cho thấy tử vong với điểm PSI tương ứng là:
Fine I: 0%; Fine II: 0%; Fine III: 3,6%; Fine IV: 9,7%; Fine V: 21,2% với p bằng 0,017. Tử vong với điểm CURB-65 tương ứng là:
0 điểm: 0%; 1 điểm: 2,9%; 2 điểm: 6,5%; 3 điểm: 14,3%; 4 điểm: 25%; 5 điểm: 75% với p < 0,001[33]
Một nghiờn cứu ở Ấn Độ của Bashir Ahmed Shah và cộng sự trờn 150 bệnh nhõn nhận thấy, trong tiờn lượng tử vong với PSI ở điểm cut ≥ IV độ nhậy là 100% và độ đặc hiệu là 52,2%, điểm CURB-65 ≥ 3 độ nhậy là 100% và độ đặc hiệu là 74,6%, kết luận là: trong tiờn lượng tử vong điểm CURB-65 cú độ nhậy cao hơn PSI [34]
Trong một nghiờn cứu thuần tập ở Đài Loan của Jung- Hsiang Chen và cộng sự dựa trờn 2 thang điểm PSI và CURB-65 với 987 bệnh nhõn chia làm 3 nhúm: 348 bệnh nhõn từ 18- 64 tuổi (bệnh nhõn trẻ), 438 bệnh nhõn từ 65- 84 tuổi (cao tuổi) và 201 bệnh nhõn ≥ 85 tuổi (rất cao tuổi), kết quả cho thấy tử vong ở nhúm bệnh nhõn trẻ là 5.2%, ở nhúm cao tuổi là 7.1% và ở nhúm rất cao tuổi là 9.5%. Diện tớch dưới đường cong AUC của điểm PSI tương ứng với 3 nhúm bệnh nhõn trẻ là 0,87; nhúm cao tuổi là 0,85 và nhúm rất cao tuổi là 0,69; của điểm CURB-65 tương ứng nhúm trẻ là 0,80; nhúm cao tuổi là 0,73 và nhúm rất cao tuổi là 0,60 [35]
Nghiờn cứu phõn tớch gộp tại Vương quốc Anh bao gồm 40 nghiờn cứu được tỡm kiếm từ năm 1980- 2009 khi so sỏnh 3 thang điểm PSI, CURB-65 và CRB-65 trong dự đoỏn tử vong, kết quả cho thấy: với điểm PSI nhúm I -II cú hệ số chẩn đoỏn đỳng õm tớnh tốt là 0.08, với điểm CURB-65 từ 0-1 cú hệ số chẩn đoỏn đỳng õm tớnh là 0.21, CRRB-65 bằng 0 điểm cú hệ số chẩn đoỏn đỳng õm tớnh là 0.15. Diện tớch dưới đường cong trong dự đoỏn tử vong của
PSI cao hơn, là 0.81 của CURB-65 là 0.80, của CRB-65 là 0.79 với p bằng 0.09. Kết luận chỉ ra rằng khụng cú sự khỏc biệt trong tiờn lượng tử vong giữa 3 thang điểm PSI, CURB-65 và CRB-65 [36]
1.13. Nghiờn cứu về dự đoỏn nhập ICU của thang điểm PSI và CURB-65
Hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội cỏc bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đó đưa ra những tiờu chuẩn nhập ICU của bệnh nhõn VPMPCĐ, cỏc tiờu chuẩn chớnh bao gồm: TKNTXN, sốc nhiễm khuẩn; cỏc tiờu chuẩn phụ gồm: nhịp thở ≥ 30 lần/phỳt; PaO2/FiO2 ≤ 250; mờ nhiều thựy phổi; lỳ lẫn mất định hướng; ure ≥ 20 mg/dL; bạch cầu < 4000/mm3; tiểu cầu < 100.000/mm3 hạ thõn nhiệt, tụt HA cần bự dịch tớch cực. Ngoài ra cỏc tiờu chuẩn phụ khỏc cần TKNTKXN, nghiện rượu, hạ Natri mỏu.
Trong nghiờn cứu của J.M. Sirvent và cộng sự 242 bệnh nhõn, tỷ lệ tử vong 30 ngày là 23.1%; nhập ICU là 23,6%; sốc nhiễm khuẩn là 36,8%; TKNT là 62%, ngày TKNT trung bỡnh là 8 ± 10.3; ngày điều trị trung bỡnh là 18,7 ± 7,1 [37]. Nghiờn cứu của M.M. van der Eerden và cộng sự