- Mục tiờu 2: Đỏnh giỏ giỏ trị của thang điểm PSI và CURB65 trong tiờn
4.5.3. Diện tớch dưới đường cong của 2 thang điểm với tiờn lượng nhập ICU
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cho thấy diện tớch dưới đường cong của điểm PSI là 0,93 và của CURB-65 là 0,95. Như vậy tiờn lượng nhập ICU của điểm CURB-65 cao hơn với PSI.
Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Mostafa Alavi-Moghaddam, diện tớch dưới đường cong của điểm CURB-65 là 0,96 và của PSI là 0,93 [39].
KẾT LUẬN
Chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu sử dụng thang điểm CURB-65 và PSI trờn 126 bệnh nhõn VPMPCĐ tại trung tõm hụ hấp, khoa cấp cứu và khoa hồi sức tớch cực Bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 1/2011 đến thỏng 12/2012 rỳt ra một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng:
-Tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ, nam/nữ ≈ 1/2, hay gặp là nhúm tuổi 16 - 64 (61,9%).
- Yếu tố nguy cơ: hỳt thuốc 28,6%; nghiện rượu 25,4%; đỏi thỏo đường 11,1%; bệnh mạch mỏu nóo 10,3%.
- Triệu chứng cơ năng: sốt 87,3%; ho đờm 73%; khú thở 57,9%; đau ngực 46,8%; ho khan 26,9%.
- Xquang phổi: tổn thương ở phổi phải 37,3%; phổi trỏi 23%; cả hai bờn 34,1% - Xột nghiệm: ure mỏu ≥ 7 mmol/lớt 57,9%; PaO2< 60mmHg 38,9%; toan chuyển húa 53,1%; toan hụ hấp 46,9%; toan hỗn hợp 6,2%.
2. Giỏ trị thang điểm PSI và CURB-65 trong tiờn lượng mức độ nặng của bệnh nhõn VPMPCĐ
Phõn bố điểm PSI và CURB-65
- Bệnh gặp nhiều nhất ở mức độ Fine IV là 25,4% và Fine V là 29,4% - Bệnh gặp nhiều nhất ở mức độ CURB-65 mức 3 điểm là 25,4% và mức 4 điểm là 23%.
Trong tiờn lượng tử vong
- Điểm CURB-65 ≥ 3 cú nguy cơ tử vong cao với độ nhậy là 88,9% và độ đặc hiệu là 59,6%.
- Điểm PSI ≥ IV cú nguy cơ tử vong cao với độ nhậy là 96,3% và độ đặc hiệu là 56,6%.
- Diện tớch dưới đường cong trong tiờn lượng tử vong của điểm PSI là 0,84 và của điểm CURB-65 là 0,82.
Trong tiờn lượng nhập ICU
- Điểm CURB-65 ≥ 3 cần nhập ICU với độ nhậy là 94,4% và độ đặc hiệu là 81,9%.
- Điểm PSI ≥ IV cần phải nhập ICU với độ nhậy là 96,3% và độ đặc hiệu là 76,4%.
- Diện tớch dưới đường cong trong tiờn lượng nhập ICU của điểm CURB-65 là 0,95 và điểm PSI là 0,93.
on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2: S27-72
2. Marrie T.J. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-. acquired pneumonia in adults 2008. www.uptodate.com .
3. Trần Chung; Đỗ Mạnh Hiếu; Hoàng Thu Thủy; Trịnh Thị Hương
( 2001), “ Tỡnh hỡnh bệnh tật khoa Hụ hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1996- 2000”, Bỏo cỏo hội nghị khoa học tuổi trẻ sang tạo trường Đại Học Y Hà Nội
4. Espana PP, Capelastegui A, Quintanan JM, et al. A prediction rule to identify allocation of inpatient care in community- acquired pneumonia. Eur Respir J 2003; 21: 695-701.
5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
6. Marras TK, Gutierrez C, Chan CK. Applying a prediction rule to indentify low-risk patients with community-acquired pneumonia. Chest 2000; 118: 1339-1343.
7. Neill AM, Martin, Weir R,et al. Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6.
8. Lim WS, van der Eeden MM, Laing R, et al. Defining community- acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and vilidation study. Thorax 2003; 58: 377-382.
9. Chu Văn í (1999), “Viờm phổi”, Bỏch khoa toàn thư bệnh học, nhà xuất bản y học, tr. 369- 372.
10. Fang G D, Fine MJ.et al ( 1990). “New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy”, Medicine,69, pp.307-316
12. Lim WS, Baudouin SV,et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in alduts: Thorax 2009 64 (Suppl III) iii 10-11.
13. Bựi Xuõn Tỏm (1999), “Viờm phổi cộng đồng”, Bệnh học hụ hấp; nhà xuất bản y học; tr 334-383.
14. Hoàng Long Phỏt, Vũ Văn Tuấn, Nguyễn Viết Nhung (1991), “Gúp phần nghiờn cứu về vi khuẩn gõy nhiễm khuẩn phổi cấp nhõn 339 trường hợp”. Nội san về bệnh lao và phổi, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, tập 8 tr 83-85.
15. Johnstone J, Majumdar SR et al,(2008). Viral infection in adults hospitalized with community-acquired pneumonia: prevalence, pathogens, and presentation. Chest 2008; 134: 1141.
16. http: // www.cdc.gov/ mmwr/ preview/ mmwrhtml/ 00025007.htm. 17. http:// www.who.int/ csr/ sars/ coutry/ table 2004-04-2l/ en/ index. Html.
18. http://vncdc.gov.vn/ ex.php/kim-dch-y-t-bien-giihealth-borde- quarantine-at-the-border-gates/ 968-11112010.
19. A Wilkin, MD and J Feinberg ,MD et al, “Pneumonicytis carinii Pneumonia: A Clinical Review” , American Family Physician 1999. 20. Hoban DJ, Biedenbach DJ, Mutnick AH, Jones RN (2003),
“Pathogen of occurrence and susceptibility patterns associated with pneumonia in hospitalized patients in North American: results of the Sentry antimicrobial Surveillance Study (2000). Diagn Microbiol Infect Dis. 2003,45,279-85.
21. John L.Johnson, Christina, S. Hirsch (2003), “Aspiration pneumonia”
22. Paul E. Marik; M.B et al (2001), “aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia”. Primary care, vol 344, No.9, p.665-671.
editon, WB. Saunders Company, p. 985-1042.
24. Yeates D.B, Mortensen J (2000), “deposition and clearance”. Texbook of respiratory medicine 3rd editon, WB. Saunders Company, p. 349-386.
25. Marcos I. Restrepo, Eric M. Mortensen et al, A Comparative Study of Community-Acquired Pneumonia Patients Admitted to Ward and the ICU, Chest 2008; 133: 610-617.
26. Mauricio Valencia et al, Pneumonia Severity Index ClassV Patients With Community-Acquired Pneumonia, Chest 2007; 132: 515-522 27. Drahomir Aujesky et al, The Pneumonia Severity Index: “A Decade
ater the Initial Derivation and Validation”, PSI: A Decade Later “ CID 2008: 47 ( Suppl 3), S113-S139
28. A.Capelastegui, PP. Espana et al, Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia, Eur Respir J 2006; 27. 151-157
29. Drahomir Aujesky et al, Propective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia, The American Journal of Medicine ( 2005) 118, 384-392
30. Michelle R Ananda- Rajah et al, Comparing the pneumonia severity index with CURB-65 in patients admitted with community acquired pneumonia, Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2008; 40: 293-300
31. Shin Yan Man, Nelson Lee et al, Prospective comparison of three predictive rules for assessing severity of community-acquired pneumonia in Hong Kong, Thorax 2007; 62: 348-353. Doi: 10.1136/thx.2006.069740.
32. K L Buising, K A Thursky et al, A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired
scores for predicting mortality in community-acquired pneumonia, Rev Esp Quimioter 2012; 25(2): 147- 154
34. Bashir Ahmed Shah, Wasim Ahmed et al, Validity of Pneumonia Severity Index and CURB-65 Severity Scoring Systems in Community Acquired Pneumonia in an Indian Setting, Indian J Chest Dis Allied Sci 2010; 52: 9-17
35. Jung- Hsing Chen, Shy- Shin Chang et al, Comparison of clinical characteristics and performance of pneumonia severity score and CURB-65 among younger adults, elderly and very old subjects, Thorax 2010, 65: 971-997.
36. James D Chalmers, Aran Singanayagam et al, Severity assessment tool for predicting mortalityin hospitalized patients with community- acquired pneumonia. Systematic review and meta-analysis, Thorax 2010; 65: 878-883
37. J.M. Sirvent et al, Predic factors of mortality insevere community- acquired pneumonia: A model with data on the first 24h of ICU admission, Med Intensiva 2013, 37(5): 308-315
38. M.M. van der Eerden, C.S. de Graaff et al, Propective evaluation of pneumonia severity index in hospitallised patients with community- acquired pneumonia, Respiratory Medicin ( 2004) 98, 872-878.
39. Mostafa Alavi- Moghaddam et al, Pneumonia severity index compared to CURB-65 in predicting the outcome of community acquired pneumonia among patients referred to an Iranian emergency department: a prospective survery, BRAZ J INFCT DIS: 2013; 17(2): 179-183.
2009, Thorax 2009: 64 ( suppl III ii1-ii55).
41. Lờ Chung Thủy ( 2012), Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng và chụp CLVT ở bệnh nhõn VPMPCĐ tại Bệnh viện Bạch Mai, Luận Văn thạc sỹ y học – ĐH Y Hà Nội
42. Dean I Eurich, Sumit R Majumdar et al, Population-based cohort study of outpatients with pneumonia: rationale, design and baseline characteristics, BMC Infectious Diseases 2012, 12-135.
43. Ngụ Quý Chõu, Nguyễn Thanh Thủy, Đặc điểm lõm sàng và vi khuẩn học của VPMPCĐ, Tạp chớ nghiờn cứu y học 73 (2)-2011. Trường ĐH Y Hà Nội.
44. Nguyễn Thanh Hồi,( 2003) Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và vi khuẩn học của VPMPCĐ do vi khuẩn hiếu khớ điều trị tại khoa hụ hấp – Bệnh viện Bạch Mai, Luõn văn tốt nghiệp Bỏc sỹ nội trỳ bệnh viện. 45. P.L. Migliorati, E. Boccoli et al, A survey on hospitalized community-
acquired pneumonia in Italy, Monaldi Arch Chest Dis 2006; 65: 2, 82-88. 46. Chu Văn í (1995), “Viờm phế quản món tớnh”, Bệnh học nội khoa,
nhà xuất bản y học, tr. 10-18
47. Almirall. J, Carlos. A. Gonzalez XB and Bolibar ( 1999), “Propotion of community-acquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking”. Chest, vol 116, P. 375-379
48. Andres de Roux, Manuela Cavalcanti et al, “ Impact of Alcohol Abuse in the Etiology and Severity of Community-Acquired Pneumonia”. Chest 2006; vol 129 - 1255
49. Chiung- Zuei Chen, Po- Sheng Fan et al, Repeated Pneumonia Severity Measurement After Admission Increases its Predictive Value for Mortality in Severe Community-acquired Pneumonia. Formos Med Assoc. 2009, vol,No 3
50. S Ewig, N Birkner et al, New perpectives on community-acquired pneumonia in 388406 patients. Results from a nationwide mandatory
severity for community acquired pneumonia, Thorax 2004; 59: 421-427 52. Gavin Barlow et al, The CURB-65 pneumonia severity score outperform
generic sepsis and early waring scores in predicting mortality in community-acquired pneumonia, Thorax 2007; 62: 253-259
53. J Phua, K C See, Y H Chan et al, Validation and criteria for severe community-acquired pneumonia, Thorax 2009; 64: 598-603
54. Bertand Renaud, Eva Coma et al, Routine Use of the Pneumonia Severity Index for Guiding the Site-of-Treatment Decision of Patients with Pneumonia in the Emergency Department: A Multicenter, Prospective, Observationnal, Controlled Cohort Study, CID 2007; 44(I Janury),41
55. Hà Văn Ngạc (1991), “ Nhận xột về 106 ca viờm phổi cấp điều trị tại khoa nội viện Quõn y 108”. Nội san Lao và bệnh phổi, Hội chống Lao và bệnh phổi Việt Nam, tập 8, tr 89-96.
56. John Hawboldt, BSP, ACRP, PharD( 2007), Community acquired pneumonia, school of Pharmacy- Memorial University of Newfoundland- Canada, Hoa Pharm. 2007; 32 (10): 44-50.
57. Đinh Ngọc Sỹ ( 1990 ), “Gúp phần nghiờn cứu chẩn đoỏn lõm sàng Xquang, Vi khuẩn học của viờm phổi cấp do phế cầu khuẩn và do tụ cầu vàng ở người lớn”, Luận ỏn phú tiến sỹ khoa học y dược, Học viện quõn y.
58. Chen MZ, et al “ Severe community-acquired pneumonia due to Acinetobacter baumanii”, Chest, vol,P.1072-1077.
59. R Menendez, R Martinez, et al, Biomarkers improve mortality prediction by prognostic scales in community-acquired pneumonia, Thorax 2009,64: 587-591
60. P.Schuetz, M.Koller et al, Predicting mortality with pneumonia severity score: important of model recalibration to local settings, Epidemiol. Infect.( 2008),2136, 1628-1637
62. Pedro Pablo Espana Yandiola et al, Prospective Comparison of SeverityScores for Predicting Clinically Relevant Outcomes for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia, CHEST 2009; 135:1572–1579
63. S. Reyes Calzada, R. Martinez et al. Empiric treatment in hospitalized community-acquired pneumonia. Impact on mortality, length of stay and re-admission, Respiratory Medicine ( 2007) 101, 1909-1915
64. Jong-Chan Lee1, Hee-Jin Hwang et al . Comparison of severity predictive rules for hospitalized nursing home-acquired pneumonia in Korea: a retrospective observational study Prim Care Respir J 2013; 22(2): 149-154
Họ và tờn...Tuổi ...Giới...
Nghề nghiệp... Số giường... Khoa...
Địa chỉ...
Ngày vào viện:...Ngày ra viện...
Chẩn đoỏn lỳc vào...Chẩn đoỏn khi ra viện...
2. Tiền sử Cú Khụng Hỳt thuốc □ □ Nghiện rượu □ □ Bệnh phổi món tớnh □ □ Suy tim □ □ Bệnh gan món □ □ Bệnh thận món □ □ Bệnh mạch mỏu nóo □ □
Đỏi thỏo đường □ □
Dựng thuốc ức chế miễn dịch □ □
Sống ở nhà dưỡng lóo □ □
Ung thư □ □
3.Dựng KS trước khi nhập viện Cú □ Khụng □
4. Lý do vào viện Sốt □ Ho khan □ Ho đờm □
Khú thở □ Đau ngực □ Dấu hiệu khỏc □ 5. Dấu hiệu lõm sàng khi vào viện T/C cơ năng Cú Khụng Cú Khụng Sốt □ □ Đau ngực □ □
T/C thực thể Cú Khụng H/C đụng đặc □ □ H/C 3 giảm □ □ Ran ẩm,ran nổ □ □ T/C toàn thõn Rối loạn ý thức Cú □ Khụng □
Điểm Glasgow...điểm. Nhịp tim... lần /phỳt. T/S...lần / phỳt. Huyết ỏp.../...mmHg Nhiệt độ...0C
Dấu hiệu suy tim Cú □ Khụng □
6.KQ XN mỏu lỳc vào FiO2 lỳc vào...%
Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả HCT( Hematocrit) Đường BC Ure/Creatinin BCĐNTT SGOT/SGPT TC Na / Kali PH CRP PaO2 Procalcitonin PaCO2 SaO2
BP : Đờm □ Dịch PQ □ Mỏu □ Dịch MP □
XN nấm Cú □ Khụng □
BP: Đờm □ Dịch PQ □ Mỏu □ Dịch MP □
Vi khuẩn Lao Cú □ Khụng □
AFB đờm □ PRC-BK □ MGIT □ Lowenstein □ Mantoux □
Hỡnh ảnh tổn thương trờn Xquang Cú □ Khụng □
Phổi bờn phải (I: Trờn; II: Giữa; III:
Dưới)
Phổi bờn trỏi
(I: Trờn; II: Dưới) Cả hai bờn TT dạng nốt, chấm TT dạng nốt, chấm
TT dạng lưới TT dạng lưới TT dạng đỏm mờ TT dạng đỏm mờ Mờ toàn bộ Mờ toàn bộ
Đỏm mờ hỡnh tam giỏc Đỏm mờ hỡnh tam giỏc Dịch màng phổi Dịch màng phổi Viờm dày rónh liờn
thựy
Viờm dày rónh lờn thựy
(I: Trờn; II: Giữa; III:
Dưới) (I: Trờn; II: Dưới)
Cả hai bờn TT dạng nốt, chấm TT dạng nốt, chấm TT dạng lưới TT dạng lưới TT dạng đỏm mờ TT dạng đỏm mờ Mờ toàn bộ Mờ toàn bộ Đỏm mờ hỡnh tam giỏc Đỏm mờ hỡnh tam giỏc Dịch màng phổi Dịch màng phổi Viờm dày rónh liờn
thựy
Viờm dày rónh liờn thựy
TKNT Cú □ Khụng □ TKNTXN Cú □ Khụng □
Phối hợp KS 1 nhúm □ 2 nhúm □ 3 nhúm □
Khỏng sinh TM □ Uống □ Cả hai □
9. KQ ĐT: Khỏi □Chết □ Nặng xin về tiờn lượngT.V □ Ổn định chuyển viện □ Nhúm thuốc khỏng sinh:
Nhúm KS KS Nhúm KS KS
Penicillin Glycopeptides Vancomycin
Ampicillin Aminoglycoside Gentamicin
Amoxicilin Tobramycin
Oxacillin Amikacin
Carbapenem Ertapenem Nofloxacin
Imipenem Ciprofloxacin
Meropenem Ofloxacin
Cephalosporin Ceftazidim Levofloxacin
Azithromycin Clarithromycin
Ceftriaxon Tetracylines Tetracyclin
Cefoxitin Doxycylin Cefepim Minocyclin Ức chế β- lactamase Amox+A.clavunalic F.Pathway Inhibitor Co-trimoxazol Ampi+Sulbactam Colistin Trica+A.clavunalic Polymicin
Piper+Tazobactam Nitrofurantoins Nitrofurantoin
Toberazol+Sulbac Fosmycins Fosmycin
C Confusion Thay đổi ý thức
U Urờ mỏu Urờ mỏu > 7 mmol/lớt
R Respiratory rate Nhịp thở ≥ 30 lần/phỳt
B Blood pressure HATĐ < 90mmHg hoặc HATTr ≤ 60 mmHg
65 Tuổi Tuổi ≥65
Điểm PSI, Tổng số điểm:
Yếu tố tiờn lượng theo tiờu chuẩn Fine
Thụng số Điểm Chỉ số Điểm
Nhõn khẩu học
Nam Tuổi (năm) Nữ Tuổi (năm)-10 Sống ở nhà điều dưỡng + 10 Bệnh kốm theo Ung thư + 30 Bệnh gan + 20 Suy tim xung huyết + 10 Bệnh mạch mỏu nóo + 10 Bệnh thận + 10 Dấu hiệu thực thể Biến đổi ý thức + 20 Mạch ≥ 125 L/phỳt + 10 Thở ≥ 30 L/phỳt + 20 Huyết ỏp tõm thu < 90 mmHg + 20 Nhiệt độ < 350C hay > 400C + 15 Xột nghiệm và X-quang PH mỏu động mạch < 7,35 + 30 Ure mỏu ≥ 11 mmol/l + 20 Natri mỏu < 130 mmol/l + 20 Glucose ≥ 14 mmol/l + 10 Hematocrit < 30% + 10 PaO2 < 60mmHg hay SaO2 < 90% + 10 Tràn dịch màng phổi + 10
Sốc nhiễm khuẩn: Cú □ Khụng □ Dựng thuốc vận mạch Cú □ Khụng □ Tụt HA cần bự dịch tớch cực Cú □ Khụng □ Thõm nhiễm nhiều thựy phổi Cú □ Khụng □
CHƯƠNG 1 ...8 TỔNG QUAN...8 1.1. Định nghĩa ... 8 1.2. Dịch tễ ... 9 1.3. Nguyờn nhõn... 10 1.3.1. Vi khuẩn...10 1.3.2. Virus...13 1.3.3. Nấm...13
1.4. Cơ chế bệnh sinh viờm phổi cộng đồng...14
1.4.1. Cỏch bảo vệ bộ mỏy hụ hấp...14
1.4.2. Cỏc đường vào phổi của vi sinh vật gõy bệnh...16
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh...16
1.5. Chẩn đoỏn xỏc định viờm phổi cộng đồng...17
1.5.1. Lõm sàng...17
1.5.2. Cận lõm sàng...18
1.5.3. Chẩn đoỏn vi sinh vật...20
1.6. Chẩn đoỏn phõn biệt... 21
1.7. Chẩn đoỏn mức độ nặng (Tiờu chuẩn nhập khoa ICU)...22
1.8. Điều trị viờm phổi cộng đồng...23
1.8.1. Nguyờn tắc điều trị ...23
1.8.2. Lựa chọn khỏng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với VPMPCĐ[1]..23
1.8.3. Lựa chọn khỏng sinh theo vi khuẩn gõy bệnh [1]...24
1.8.4. Điều trị viờm phổi do virus...25
1.9. Tiờu chuẩn lõm sàng ổn định (theo AST- 2007)...25