đánh giá giá trị của các test sàng lọc trước sinh để phát hiện thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể

ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật bẩm sinh là một trong những bất thường hay gặp ở thai nhi và trẻ sơ sinh, nhiều nghiên cứu thống kê ñã xác ñịnh DTBS là một trong những nguyên nhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của trẻ trong những năm ñầu tiên của cuộc sống. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) dị tật bẩm sinh chiếm khoảng 3- 4% tổng số trẻ ñược sinh ra bao gồm cả trẻ sống hoặc trẻ chết lúc sinh [59]. Theo nghiên cứu của Phan Thị Hoan (2001) ở nhóm dân cư thuộc 4 tỉnh ñồng bằng Sông Hồng cho thấy tỷ lệ DTBS chiếm 1.96% dân số ñiều tra [15]. Dị tật bẩm sinh tuỳ theo mức ñộ nặng nhẹ sẽ ảnh hưởng ñến khả năng sống, khả năng sinh hoạt bình thường, tuổi thọ và sự hoà nhập cộng ñồng của trẻ bị dị tật. Đối với những người làm cha mẹ, sinh ra ñứa trẻ tật nguyền là nỗi khổ ñau, là gánh nặng cả về vật chất và tinh thần. Trẻ bị dị tật bẩm sinh còn là nỗi băn khoăn day dứt của toàn xã hội. Các xét nghiệm sinh hoá sàng lọc cho thai phụ ở 3 tháng giữa của thai kỳ kết hợp với tuổi mẹ, có thể phát hiện sớm các bất thường di truyền, là một trong những biện pháp có hiệu quả cao trong việc chẩn ñoán các dị tật bẩm sinh có bất thường nhiễm sắc thể. Nếu test sàng lọc có nguy cơ cao (dương tính) thai phụ sẽ ñược tư vấn làm xét nghiệm xâm phạm thai như chọc ối hoặc sinh thiết gai rau ñể phân tích nhiễm sắc thể cho thai, mà hầu hết những kỹ thuật ñể lấy ñược tế bào thai ñều xâm phạm ñến thai và có thể gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ (sẩy thai, thai chết lưu, rỉ ối …). Để giảm bớt những rủi ro trên, trước khi thực hiện những test xâm phạm thai chúng ta nên tiến hành sàng lọc ñể loại bớt những thai có nguy cơ thấp bị dị tật bẩm sinh như vậy sẽ giảm ñáng kể số thai phụ phải tham gia vào các test xâm phạm 2 thai. Tại các nước tiên tiến trên thế giới, sàng lọc trước sinh là một quy trình thường quy cho tất cả phụ nữ có thai nhằm cho ra ñời những ñứa trẻ phát triển tốt cả về thể chất và tinh thần. Các test sàng lọc dễ dàng thực hiện ñược bởi quy trình lấy mẫu máu ñơn giản, an toàn cho thai và cho mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin sàng lọc có giá trị, giá xét nghiệm phù hợp ñược cộng ñồng chấp nhận. Phương pháp sàng lọc bằng ñịnh lượng một số chất có trong huyết thanh mẹ, sàng lọc dựa vào yếu tố tuổi mẹ, là những phương pháp có thể phát hiện sớm những thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành ñề tài: “ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CÁC TEST SÀNG LỌC TRƯỚC SINH ĐỂ PHÁT HIỆN THAI NHI CÓ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá giá trị của xét nghiệm triple test trong huyết thanh mẹ ñể phát hiện một số dị tật của thai nhi do bất thường NST. 2. Phân tích và ñánh giá giá trị của xét nghiệm triple test kết hợp tuổi mẹ trong việc phát hiện một số dị tật của thai nhi do bất thường NST.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOA

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CÁC TEST SÀNG LỌC

TRƯỚC SINH ĐỂ PHÁT HIỆN THAI NHI

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi còn ñược sự giúp ñỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, các bạn ñồng nghiệp, những người thân trong gia ñình và các cơ quan có liên quan

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Hoàng Thị Ngọc Lan – Cán bộ giảng dạy bộ môn Y sinh học - Di Truyền trường Đại học Y Hà Nội - Người thầy ñã tận tâm hướng dẫn, giúp ñỡ

và cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

ñể hoàn thành luận văn này

PGS.TS Tạ Thành Văn Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội Cán bộ giảng dạy bộ môn Hoá sinh - Trường Đại học Y Hà Nội người thầy ñã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại bộ môn

-Tiếp theo tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng ñào tạo sau ñại học, bộ môn Hoá sinh trường Đại học Y Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đảng uỷ, ban giám hiệu, bộ môn Y sinh học - Di truyền trường Đại học

Y Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bộ môn

Các thầy cô giáo trong bộ môn Hoá Sinh - Trường Đại học Y Hà Nội

ñã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập

Các thầy, các cô và các anh chị trong bộ môn Y sinh học - Di Truyền

trường Đại học Y Hà Nội ñã giúp ñỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Các nhà khoa học trong hội ñồng thông qua ñề cương, hội ñồng chấm luận văn ñã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên, giúp

ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu Cảm ơn chồng con, anh em và

những người thân trong gia ñình, là nguồn cổ vũ, là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập và nghiên cứu

ñể ñạt kết quả ngày hôm nay

Cuối cùng con xin ñược bày tỏ lòng biết ơn và những tình cảm sâu nặng nhất ñối với công lao sinh thành nuôi dưỡng và dạy dỗ của bố mẹ ñối với con

Hà Nội, ngày 13 tháng 9 năm 2010

Nguyễn Thị Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả

Nguyễn Thị Hoa

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình phát triển của chương trình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.2 Các phương pháp sàng lọc trước sinh 5

1.2.1 Phương pháp sàng lọc bằng định lượng AFP, hCG, uE3 cĩ trong huyết thanh mẹ 7

1.2.2 Phương pháp sử dụng tuổi mẹ để sàng lọc những thai phụ cĩ nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh 10

1.3 Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện các thai cĩ nguy cơ cao sinh con dị tật .13

1.3.1 Ba tháng đầu 13

1.3.2 Ba tháng giữa 14

1.4 Các phương pháp chẩn đốn xác định thai nhi bị một số dị tật bẩm sinh do bất thường NST .16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu .20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Thời gian nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.4.3 Cách thức nghiên cứu 21

2.4.4 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 23

2.4.5 Đánh giá giá trị của các test sàng lọc 24

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 26

2.6 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Kết quả chung của test sàng lọc 27

3.1.1 Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm triple test (test bộ ba) 27

3.1.2 Tuần thai thực hiện xét nghiệm triple test trong huyết thanh mẹ 28

3.1.3 Kết quả phân tích NST tế bào ối 29

3.2 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down, thai hội chứng Edwards và các thai có bất thường NST khác 31

3.2.1 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Down 31

3.2.2 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Edwards 32

3.2.3 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai có bất thường NST khác 33

3.3 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down và thai hội chứng Edwards (ngưỡng sàng lọc MoM) 34

3.3.1 Kết quả sàng lọc thai HC Down dựa vào AFP, hCG, uE3 34

3.3.2 Kết quả sàng lọc thai HC Edwards dựa vào AFP, hCG, uE3 (ngưỡng sàng lọc MoM) .38

3.4 So sánh hiệu quả của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down và thai hội chứng Edwards dựa vào phần mềm Prisca và dựa vào ngưỡng nồng ñộ MoM 42

3.5 Kết quả sàng lọc dựa vào yếu tố tuổi mẹ 44

3.5.1 Kết quả sàng lọc thai Down dựa vào yếu tố tuổi mẹ 44

3.5.2 Kết quả sàng lọc thai hội chứng Edwards dựa vào yếu tố tuổi mẹ .45

3.5.3 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Down theo nguy cơ tuổi mẹ 46

3.5.4 Giá trị kết hợp test sàng lọc với tuổi mẹ trong sàng lọc thai HC Down.47 3.6 Đối chiếu kết quả sàng lọc với kết quả phân tích NST thai 48

3.6.1 Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai HC Down 48

3.6.2 Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai HC Edwards 49

3.6.3 Đối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai bất thường NST khác 50

3.7 Kết quả theo dõi lâm sàng và sau sinh .51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Kết quả chung của test sàng lọc 52

4.1.1 Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm triple test .52

4.1.2 Tuần thai ñể thực hiện xét nghiệm triple test trong huyết thanh mẹ .54

4.1.3 Kết quả phân tích NST tế bào ối 56

4.2 Đánh giá giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down, thai hội chứng Edwards và các thai có bất thường NST khác 57

4.2.1 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Down 57

4.2.2 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Edwards 59

4.2.3 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai có bất thường NST khác 61

4.3 Đánh giá giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down, thai hội chứng Edwards (dựa vào nồng ñộ MoM)62 4.3.1 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down bằng ñịnh lượng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh thai phụ dựa vào nồng ñộ MoM 62

4.3.2 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Edwards bằng ñịnh lượng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh thai phụ dựa vào nồng ñộ MoM 67

4.4 So sánh hiệu quả của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down và thai hội chứng Edwards dựa vào phần mềm Prisca và dựa vào ngưỡng nồng ñộ MoM 70

4.5 Phân tích và ñánh giá giá trị của xét nghiệm triple test kết hợp tuổi mẹ trong việc phát hiện một số dị tật của thai nhi do bất thường NST .71

4.5.1 Bàn luận về ngưỡng sàng lọc tuổi mẹ cho thai hội chứng Down, hội chứng Edwards 71

4.5.2 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down theo nguy cơ tuổi mẹ 72

4.5.3 Kết hợp sàng lọc trong huyết thanh mẹ và tuổi mẹ ñể phát hiện thai hội

chứng Down .73

KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AFP : Alpha-Fetoprotein

ADN: Acid deoxyrybonucleic

BVPSTƯ: Bệnh viện phụ sản Trung Ương

FISH: Fluorescence In Situ Hybridization

(Lai tại chỗ huỳnh quang)

HC: Hội chứng

hCG : Human chorionic gonandotropin

MoM: Bội số của giá trị trung vị

NST : Nhiễm sắc thể

PAPP-A: Pregnancy – Associated Plasma Protein A PCR: Polymerase chain reaction

(Phương pháp nhân bản AND)

TTCĐTS: Trung tâm chẩn đoán trước sinh

uE3 : unconjugated Estriol – Estriol không liên hợp XN: Xét nghiệm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con rối loạn NST. 11

Bảng 3.1 Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm triple test 27

Bảng 3.2 Kết quả phân tích NST tế bào ối 29

Bảng 3.3 Kết quả phân tích NST tế bào ối 30

Bảng 3.4 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Down 31 Bảng 3.5 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Edwards 32

Bảng 3.6 Giá trị của XN triple test trong sàng lọc thai có bất thường NST 33

Bảng 3.7 Kết quả sàng lọc thai HC Down dựa vào nồng ñộ AFP 34

Bảng 3.8 Kết quả sàng lọc thai HC Down dựa vào nồng ñộ hCG 35

Bảng 3.9 Kết quả sàng lọc thai HC Down dựa vào nồng ñộ uE3 36

Bảng 3.10 Kết quả sàng lọc thai HC Down dựa vào sự kết hợp AFP, hCG, uE3 37

Bảng 3.11 Kết quả sàng lọc thai HC Edwards dựa vào nồng ñộ AFP 38

Bảng 3.12 Kết quả sàng lọc thai HC Edwards dựa vào nồng ñộ hCG 39

Bảng 3.13 Kết quả sàng lọc thai HC Edwards dựa vào nồng ñộ uE3 40

Bảng 3.14 Kết quả sàng lọc thai HC Edwards dựa vào sự kết hợp AFP, hCG, uE3 41

Bảng 3.15 Tỷ lệ phát hiện thai mắc HC Down dựa vào tuổi mẹ. 44

Bảng 3.16 Tỷ lệ phát hiện thai mắc HC Edwards dựa vào tuổi mẹ. 45

Bảng 3.17 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Down 46 Bảng 3.18 Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Down 47 Bảng 3.19 Bảng ñối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai HC Down 48

Bảng 3.20 Bảng ñối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai HC Edwards 49

Bảng 3.21 Bảng ñối chiếu kết quả sàng lọc với những trường hợp thai HC bất thường NST khác 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1 Tuần thai thực hiện xét nghiệm triple test 28 Biểu ñồ 3.2: So sánh hiệu quả của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai

hội chứng Down 42 Biểu ñồ 3.3: So sánh hiệu quả của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai

hội chứng Edwards 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh là một trong những bất thường hay gặp ở thai nhi và trẻ sơ sinh, nhiều nghiên cứu thống kê đã xác định DTBS là một trong những nguyên nhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của trẻ trong những năm đầu tiên của cuộc sống Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) dị tật bẩm sinh chiếm khoảng 3- 4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống hoặc trẻ chết lúc sinh [59] Theo nghiên cứu của Phan Thị Hoan (2001) ở nhĩm dân cư thuộc 4 tỉnh đồng bằng Sơng Hồng cho thấy tỷ lệ DTBS chiếm 1.96% dân số điều tra [15]

Dị tật bẩm sinh tuỳ theo mức độ nặng nhẹ sẽ ảnh hưởng đến khả năng sống, khả năng sinh hoạt bình thường, tuổi thọ và sự hồ nhập cộng đồng của trẻ bị dị tật Đối với những người làm cha mẹ, sinh ra đứa trẻ tật nguyền là nỗi khổ đau, là gánh nặng cả về vật chất và tinh thần Trẻ bị dị tật bẩm sinh cịn là nỗi băn khoăn day dứt của tồn xã hội

Các xét nghiệm sinh hố sàng lọc cho thai phụ ở 3 tháng giữa của thai

kỳ kết hợp với tuổi mẹ, cĩ thể phát hiện sớm các bất thường di truyền, là một trong những biện pháp cĩ hiệu quả cao trong việc chẩn đốn các dị tật bẩm sinh cĩ bất thường nhiễm sắc thể Nếu test sàng lọc cĩ nguy cơ cao (dương tính) thai phụ sẽ được tư vấn làm xét nghiệm xâm phạm thai như chọc ối hoặc sinh thiết gai rau để phân tích nhiễm sắc thể cho thai, mà hầu hết những kỹ thuật để lấy được tế bào thai đều xâm phạm đến thai và cĩ thể gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ (sẩy thai, thai chết lưu, rỉ ối …) Để giảm bớt những rủi ro trên, trước khi thực hiện những test xâm phạm thai chúng ta nên tiến hành sàng lọc để loại bớt những thai cĩ nguy cơ thấp bị dị tật bẩm sinh như vậy sẽ giảm đáng kể số thai phụ phải tham gia vào các test xâm phạm

thai Tại các nước tiên tiến trên thế giới, sàng lọc trước sinh là một quy trình thường quy cho tất cả phụ nữ có thai nhằm cho ra ñời những ñứa trẻ phát triển tốt cả về thể chất và tinh thần

Các test sàng lọc dễ dàng thực hiện ñược bởi quy trình lấy mẫu máu

ñơn giản, an toàn cho thai và cho mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin

sàng lọc có giá trị, giá xét nghiệm phù hợp ñược cộng ñồng chấp nhận Phương pháp sàng lọc bằng ñịnh lượng một số chất có trong huyết thanh mẹ, sàng lọc dựa vào yếu tố tuổi mẹ, là những phương pháp có thể phát hiện sớm những thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành ñề tài:

“ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CÁC TEST SÀNG LỌC TRƯỚC SINH

ĐỂ PHÁT HIỆN THAI NHI CÓ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ” với

hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá giá trị của xét nghiệm triple test trong huyết thanh mẹ

ñể phát hiện một số dị tật của thai nhi do bất thường NST

2 Phân tích và ñánh giá giá trị của xét nghiệm triple test kết hợp tuổi mẹ trong việc phát hiện một số dị tật của thai nhi do bất thường NST

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình phát triển của chương trình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và ở Việt Nam

Trong gần hai thập niên qua sàng lọc trước sinh trên thế giới ñã ñạt

ñược nhiều bước tiến bộ quan trọng

Từ những năm 1980, các test sàng lọc trước sinh hội chứng Down ñã thực hiện ở những thai phụ > 35 tuổi

Năm 1984 Cuckle H.S., Wald N.J và cộng sự nghiên cứu thấy mức AFP thấp có liên quan với thai hội chứng Down [25]

Năm 1987 Bogart và cộng sự nghiên cứu thấy ở những thai hội chứng Down thì mức hCG nhìn chung cao hơn ngưỡng bình thường và uE3 giảm [23] Năm 1988 Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.W[52], thấy rằng sàng lọc qua ñịnh lượng AFP, hCG, uE3 ñã hình thành nên test bộ ba (triple test) có kết hợp với tuổi mẹ Từ ñó sàng lọc trước sinh cho thai Down trở nên phổ biến Ở Mỹ và hầu hết các nước Châu Âu, triple test ñã ñược sử dụng rộng rãi, nhưng ở Anh người ta sử dụng phổ biến nhất test bộ hai (bao gồm AFP, hCG) có kết hợp với tuổi mẹ

Năm 1989-1990 Szabo J & Gellen J [47], nhận thấy rằng dấu hiệu tăng khoảng mờ da gáy ở 3 tháng ñầu cũng như hai dấu hiệu sinh hoá (double test) PAPP-A và βhCG tự do liên quan với thai Down Kết hợp ba dấu hiệu này làm thành bộ test (test combined) ñã ñược sử dụng rộng rãi ở lâm sàng ñể phát hiện thai nguy cơ cao cho hội chứng Down Những test này thực hiện có hiệu quả ở tuần thai từ 10-13 tuần, sớm hơn 2-5 tuần so với triple test

Năm 1997 Wenstrom K.D., Owen J., Chu D.C& Boots L[55] thấy một

dấu hiệu mới ở 3 tháng giữa là Inhibin A ñược kết hợp với triple test làm thành test bộ bốn (quadruple test)

Năm 1999 test hợp nhất ra ñời, ñó là sự kết hợp của các kết quả sàng lọc ở 3 tháng ñầu và 3 tháng giữa của thai kỳ [56]

Ngày nay, ở một số nước phát triển người ta tiến hành sàng lọc ở cả 3 tháng ñầu và 3 tháng giữa của thai kỳ, nhằm làm tăng khả năng phát hiện thai bất thường và làm giảm tỷ lệ dương tính giả ñể giảm bớt những rủi ro, cũng như giảm bớt gánh nặng về kinh tế cũng như gánh nặng về tinh thần cho thai phụ và gia ñình

Hiện nay các xét nghiệm sàng lọc ở huyết thanh mẹ có thể thực hiện khi thai ñược 14 ñến 22 tuần nhưng phổ biến nên làm từ tuần thai 15-18 ñể

ñịnh lượng AFP, uE3, hCG, bộ ba này có thể phát hiện tới 60% các trường hợp có thai nhi bị hội chứng Down với tỷ lệ dương tính giả 5% Còn nếu sử dụng bộ bốn xét nghiệm sinh hoá có thể xác ñịnh ñược 76% các trường hợp thai phụ có thai nhi bị hội chứng Down nhưng việc ño lường Inhibin A rất tốn kém và ñòi hỏi tay nghề Sàng lọc trước sinh ở 3 tháng ñầu thai kỳ sử dụng hai xét nghiệm là PAPP-A và βhCG tự do cùng với siêu âm ño khoảng mờ da gáy có khả năng phát hiện ñược 85% trường hợp thai nhi bị Down, còn nếu thực hiện sàng lọc phối hợp cả 2 quý của thai kỳ thì tỷ lệ phát hiện có thể ñạt tới 94% mà tỷ lệ dương tính giả không ñổi

Tại Việt Nam một số trung tâm sản khoa lớn như: Bệnh viện Từ Dũ Thành Phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Bệnh viện Đại học

Y hiện ñang sử dụng phần mềm Prisca phân tích kết quả test bộ ba (AFP, hCG, uE3), test bộ hai Double test (PAPP-A, fβhCG) ñể tính nguy cơ trong sàng lọc các bệnh lý di truyền và DTÔTK trong vài năm gần ñây Ngưỡng nguy cơ ñược quy ñịnh tuỳ theo phòng xét nghiệm và tuỳ theo dân số Nếu chỉ số nguy cơ của thai phụ cao hơn ngưỡng quy ñịnh trong quần thể, thai phụ

ñược xem là có nguy cơ cao và nên ñược chọc hút dịch ối ñể phân tích NST

1.2 Các phương pháp sàng lọc trước sinh

Sàng lọc trước sinh ngày càng được sử dụng rộng rãi trên tồn thế giới

để phát hiện những thai cĩ nguy cơ bất thường Việc sàng lọc chỉ là bước đầu,

để xác định thai cĩ nguy cơ bị bất thường phải cĩ phương pháp chẩn đốn xác định tiếp theo thì test sàng lọc mới cĩ hiệu quả

Sàng lọc trước sinh thường được tiến hành để phát hiện một số dị tật của thai nhi do bất thường NST (đặc biệt là các trường hợp thai lệch bội như trisomy 21, trisomy 18, trisomy 13 hay hội chứng Turner…)

Hội chứng Down (trisomy 21)[18]: Là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh rối loạn NST với tần suất là 1/700 trẻ sống, tỷ lệ theo giới là 3 nam/2 nữ Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng cao thì tỷ lệ sinh con mắc hội chứng Down càng nhiều Năm 1846 John Langdon Down

mơ tả kỹ hơn dưới tên gọi “Mongolia – Idiocy” về sau các nhà lâm sàng gọi là hội chứng Down với các biểu hiện lâm sàng điển hình như: trán nhỏ, gáy rộng

và dẹt, chỏm đầu dẹt, mặt trịn, khe mắt xếch, lơng mi ngắn và thưa, gốc mũi dẹt vì giảm sản xương sống mũi, mơi dày, lưỡi dày, hay thè ra, tai nhỏ, trịn

và luơn kèm theo chậm phát triển tâm thần vận động Chỉ số IQ của người hội chứng Down thường < 50 Ở tuổi 21 chỉ số IQ khoảng 42 tương đương với trí tuệ của trẻ 5 tuổi Người cĩ hội chứng Down thường kèm theo dị tật ở tim (46%), bất thường về ống tiêu hố (7%), bệnh bạch cầu cấp (3%), 10% bị bệnh động kinh Do vậy việc chẩn đốn trước sinh phát hiện sớm hội chứng Down là rất cần thiết để cĩ giải pháp thích hợp nhằm làm giảm tỷ lệ sinh con

dị tật

Hội chứng Edwards hay hội chứng ba NST 18 (trisomy 18)[18]: Bệnh gặp với tần số 1/4000 đến 1/8000 trẻ sinh ra Đây là bệnh rối loạn nhiễm sắc thể đứng thứ hai sau hội chứng Down Theo giới bệnh gặp với tỷ lệ 4 nữ /1 nam Hội chứng Edwards với triệu chứng lâm sàng: trán bé, chỏm nhơ, khe

mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và nhọn trông giống như tai chồn Miệng bé, hàm nhỏ và thụt về phía sau Da cổ lỏng lẻo Cẳng tay gập vào cánh tay Sự xắp xếp các ngón của bàn tay rất ñặc biệt: ngón cái gập vào lòng bàn tay, ngón trỏ úp lên ngón giữa, ngón nhẫn phủ lên ngón trỏ, ngón út phủ lên ngón nhẫn Bàn chân vẹo, gót chân và lòng bàn chân lồi Tâm thần và vận ñộng kém phát triển Luôn có dị dạng tim mạch Dị dạng niệu sinh dục cũng thường gặp Người mắc hội chứng ba nhiễm sắc thể 18 thường có nhiều vân cung ở

ñầu ngón tay (7-10 ngón) Hay thiếu các nếp gấp xa của các ngón tay, có thể

có nếp ngang ñơn ñộc và có vị trí t” ở bàn tay

Hội chứng Patau hay hội chứng ba NST 13 (trisomy 13)[18]: tần suất 1/5000 ñến 1/10000 lần sinh, 80% thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều hơn nam

Hội chứng Klinefelter [18]: là dạng lệch bội thể ba nhiễm hoặc bốnnhiễm, thuộc cặp NST giới tính XY (47,XXY; 48, XXXY) Đặc ñiểm là vô sinh nam, teo tinh hoàn, thoái hóa ống sinh tinh, nam vú to Tần suất là 1,8/1000 trẻ sơ sinh nam

Hội chứng Turner hay hội chứng một NST giới tính X (45,XO) Lệch bội thuần 57% Do bất thường cấu trúc một NST X như mất ñoạn X, NST toàn nhánh ngắn hoặc nhánh dài (Xp-, Xq-,….) là 27%, các trường hợp khảm 16% Tần suất gặp là 0,4/1000 trẻ ñẻ sống [18]

Bất thường cấu trúc NST bao gồm mất ñoạn, chuyển ñoạn, ñảo ñoạn, NST vòng, lặp ñoạn [1]

Chuyển ñoạn: ñoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác do ñó chất liệu di truyền vẫn ñủ nhưng khi tạo giao tử thì có bất thường và gây bệnh cho con, thường gặp trong hội chứng Down

Đảo ñoạn: một ñoạn NST bị ñảo ngược thứ tự Đảo ñoạn quanh tâm có

thể gặp trong hội chứng Down

Đứt ñoạn NST: ñứt ñoạn NST số 5 gây hội chứng mèo kêu Trẻ bị tật

này có ñầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ, tiếng kêu như tiếng mèo

Nhiễm sắc thể vòng: khi một NST mất ñoạn ở cả hai ñầu và hai ñầu còn lại dính vào nhau tạo ra một vòng NST

Thể khảm: là trường hợp một người có ít nhất hai dòng tế bào cùng tồn tại theo một tỷ lệ nào ñó Thường gặp trong hội chứng Turner (46, XY/45,X), hội chứng Klinefelter (46,XY/47,XXY)

Các phương pháp ñể sàng lọc trước sinh

- Sàng lọc bằng ñịnh lượng AFP, hCG, uE3 có trong huyết thanh mẹ

- Sử dụng tuổi mẹ ñể sàng lọc những thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh

1.2.1 Phương pháp sàng lọc bằng ñịnh lượng AFP, hCG, uE 3 có trong huyết thanh mẹ

1.2.1.1 AFP (Alphafetoprotein)[37],[60],[5]

AFP là một protein ñặc biệt của thai ñã ñược phát hiện ñầu tiên vào năm 1956 bởi Bergstrand và Gzar Người ta cũng ñã phát hiện AFP có trong các khối u Nghiên cứu về AFP ñã ñặt nền móng trong lĩnh vực nghiên cứu ung thư Trong sản khoa vai trò quan trọng của AFP ñược nhận biết muộn hơn Năm 1972 người ta thấy nồng ñộ AFP tăng ở những thai có dị tật ống thần kinh sau ñó người ta thấy AFP giảm ở những thai bị hội chứng Down

AFP của người là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 69 kdalton chứa 4% cacbonhydrat Thành phần protein của nó bao gồm 1 chuỗi α globulin mà trình tự các axit amin ñã ñược biết có ñặc tính sinh học giống albumin Thời gian bán huỷ trong dịch ối khoảng từ 3-5 ngày Mối liên quan giữa cấu trúc, số lượng của các thành phần cacbonhydrat, số lượng khác nhau của phân tử AFP ñã ñược biết AFP ñược sản xuất từ túi noãn hoàng và gan của thai Túi noãn hoàng bị teo ở cuối giai ñoạn bào thai, từ tuần thứ 10 hoặc tuần thứ 11 của thai AFP chủ yếu do gan tổng hợp

Chức năng sinh học của AFP chưa ñược biết rõ Có thể hoạt ñộng ñiều hoà miễn dịch của AFP bảo vệ não thai chống lại oestrogen của mẹ Người ta

có thể ñịnh lượng AFP trong huyết thanh thai, trong dịch ối, trong huyết thanh

mẹ Nhưng phổ biến là ñịnh lượng AFP trong huyết thanh mẹ vì khi thực hiện test này không xâm phạm ñến thai nên tránh ñược những rủi ro có thể xảy ra với thai và với mẹ

AFP trong huyết thanh thai

Ở những thai bình thường AFP có trong huyết thanh thai từ tuần thứ 6

với nồng ñộ 65-70 µg/ml Trong huyết thanh mức AFP tăng dần cao nhất ở tuần thai 12-14 (3-4mg/ml) Nồng ñộ AFP gần như hằng ñịnh tới tuần thai thứ

30 Song song với sự tăng ñột ngột thể tích máu thai, AFP giảm dần ở tuần thai thứ 35 chỉ còn 18 µg/ml AFP trong huyết thanh thai ít sử dụng trong sàng lọc vì phải sử dụng ñến kỹ thuật xâm phạm thai ñể lấy ñược mẫu

AFP trong dịch ối

AFP có trong dịch ối (1500ng/ml) ở tuần thứ 6 của thai Đường cong nồng ñộ AFP chạy song song với mức huyết thanh thai nhưng nồng ñộ chỉ khoảng 1/100 so với nồng ñộ trong huyết thanh thai Nồng ñộ tăng cao nhất (30000 ng/ml) ở giữa tuần thai 12-14 rồi giảm xuống khoảng 10000 ng/ml ở tuần 20, vì ở thời ñiểm này có tăng ñột ngột thể tích dịch ối Nồng ñộ AFP tăng ổn ñịnh từ tuần thai 15-20

AFP của thai có trong dịch ối bằng khuếch tán từ bào thai vào vòng tuần hoàn Sau 10-11 tuần nước tiểu thai bài tiết là chủ yếu

Nếu chỉ ñơn thuần xác ñịnh nồng ñộ AFP trong dịch ối thì kỹ thuật này cũng ít ñược áp dụng vì xâm phạm ñến thai, nhưng ñôi khi người ta sử dụng

kỹ thuật này ñể ñịnh lượng lại nồng ñộ AFP hoặc Achetylcholinesterase trong những trường hợp nghi ngờ thai dị tật ống thần kinh

AFP trong huyết thanh mẹ

Nồng ñộ AFP tăng từ tuần thai thứ 10 tới tuần thai 30-32 rồi lại giảm AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh của thai hoặc từ dịch ối

ñi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ AFP khuếch tán qua những phần

không bánh rau và thành cơ tử cung là rất ít Nồng ñộ AFP tăng cao trong huyết thanh mẹ từ tuần thứ 12-14 và ổn ñịnh thường từ tuần thai 15-18, vì vậy người ta cũng thường ñịnh lượng AFP trong khoảng tuần thai này Nhìn chung nồng ñộ AFP trong huyết thanh của thai cao gấp khoảng 50000 lần so với nồng ñộ AFP trong dịch ối Giá trị trung bình của AFP ở tuần mang thai thứ 15-18:

- Huyết thanh thai: 1 510 000 ng/ml

- Dịch ối : 10 200 ng/ml

- Huyết thanh mẹ : 30,6 ng/ml

Nồng ñộ AFP thường giảm trong những thai hội chứng Down AFP trong huyết thanh mẹ ñược sử dụng nhiều nhất ñể xác ñịnh những thai có nguy cơ bất thường vì nó an toàn cho thai, cho mẹ và kỹ thuật lấy mẫu ñơn giản có thể thực hiện ñược ở mọi cơ sở y tế

1.2.1.2 hCG (Human chorionic gonadotropin)[28],[37],[60],[11]

hCG là một sialoglycoprotein với trọng lượng phân tử xấp xỉ 46000 dalton, hCG có cấu trúc hoá học tương tự giống LH, FSH, hTSH Gồm 2 chuỗi

α, β Chuỗi α có trọng lượng phân tử 18000 dalton, chuỗi β là 28000 dalton

hCG do tế bào lá nuôi bài tiết ngay sau khi có hiện tượng trứng làm tổ Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai có thể thấy hCG trong nước tiểu, hCG tăng nhanh và tăng tối ña vào tuần thai thứ 8-9 sau ñó giảm dần ñến tuần 11-12 và duy trì nồng ñộ như vậy cho ñến khi gần ñẻ, hCG tăng nhanh trong huyết thanh sau khi thụ thai là một dấu hiệu tốt ñể xác ñịnh có thai và theo dõi sự có thai Nồng ñộ hCG tăng rất cao trong chửa trứng ñặc biệt trong ung thư rau thai

Nam và phụ nữ không mang thai nồng ñộ hCG trong huyết thanh không quá 5 mIU/ml

Những thai Down thì nồng ñộ hCG trong huyết thanh mẹ cao so với những thai bình thường Còn ở thai trisomy 18 thì nồng ñộ hCG trong huyết thanh mẹ giảm hơn so với những thai bình thường

1.2.1.3 uE 3 (unconjugated estriol - Estriol không liên hợp)[33],[37]

Estriol không liên hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4 trở ñi chỉ còn rau thai bài tiết Nồng ñộ estriol tăng dần trong máu mẹ trong suốt thời kỳ mang thai, cao nhất vào tháng thứ 9 (khoảng từ 8-39 ng/ml) ñến gần ngày sinh thì giảm xuống Do có sự dao ñộng lớn về nồng ñộ, khi ñánh giá giá trị uE3 ngoài việc so sánh nồng ñộ uE3 so với mức bình thường người

ta thường xét nghiệm 2 lần ñể ñánh giá quá trình phát triển của thai

Nồng ñộ uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi,

uE3 ñi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn mẹ Vì vậy có thể ñịnh lượng nồng

ñộ uE3 trong máu mẹ Thời gian bán huỷ của Estriol trong máu mẹ khoảng 30-60 phút, ñiều này liên quan ñến bảo quản mẫu ñể ñịnh lượng estriol, ở thai Down và thai trisomy 18 nồng ñộ uE3 thường giảm

1.2.2 Phương pháp sử dụng tuổi mẹ ñể sàng lọc những thai phụ có nguy

cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh

Trong lịch sử tuổi mẹ ñược xem như là phương pháp sàng lọc ñầu tiên

ñể phát hiện thai nhi bị bất thường nhiễm sắc thể Năm 1970 trung bình có

khoảng 5% số trẻ sinh ra do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down, ñến những năm 1990 tỉ lệ này lên ñến 10% và những năm gần ñây là 20%[47],[40]

Theo Andrew M và cộng sự (2008)[20] số lượng trẻ bị Down do các bà

mẹ trên 35 tuổi sinh ra chiếm khoảng 30- 40% tổng số trẻ Down ñược sinh ra Theo Ken S (2007)[38] khi tuổi mẹ ñược sử dụng ñể chỉ ñịnh chọc ối người

ta thấy rằng tỉ lệ phát hiện chỉ ñược khoảng 30-40% ñối với thai Down và 5%

ñối với thai Edwards, do vậy nó ñược ñánh giá là kém hiệu quả, hơn nữa khi

sử dụng ñể chỉ ñịnh chọc ối thường quy thì số thai bình thường phải chịu nguy cơ tai biến do chọc ối là khá lớn Để giảm tỉ lệ này người ta ñã kết hợp

tuổi mẹ với các phương pháp sàng lọc khác

Qua nhiều công trình nghiên cứu người ta thấy rối loạn số lượng NST tăng lên theo tuổi mẹ [6]

Bảng 1.1 Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con rối loạn NST

Theo một số tác giả ñiều này có thể giải thích trong quá trình phát sinh trứng: Noãn bào I ñã ñược hình thành ở giai ñoạn phôi muộn (khoảng tháng thứ 5 sau khi hợp tử hình thành) tế bào hãm ở giai ñoạn này nhiều năm, sau tuổi dậy thì một số noãn bào phát triển tiếp tục sự phân bào giảm nhiễm ñể tạo thành trứng Khi quá trình thụ tinh xảy ra thì quá trình giảm nhiễm kết thúc Như vậy tuổi mẹ càng cao, trứng càng chịu nhiều tác ñộng với các yếu

tố phơi nhiễm làm tăng nguy cơ của sự không phân chia NST trong quá trình phân bào Người ta cũng nhận thấy ở những bà mẹ quá trẻ (< 20 tuổi) thì nguy

cơ sinh con bị Down lớn hơn các bà mẹ 20 - 29 tuổi, các bà mẹ ≥ 35 tuổi cũng tăng tỉ lệ sinh con Down

Khi mẹ trên 35 tuổi khả năng ñiều chỉnh các quá trình sinh học có thể

bị sai lệch, trong ñó có quá trình sinh trứng Tế bào cơ thể giảm dần khả năng thực hiện chính xác các chức năng phân bào, cho nên ở những người mẹ lớn tuổi hoặc quá trẻ tuổi thì sự phân chia bất thường của trứng hay xảy ra hơn vì vậy tăng tỷ lệ sinh con bị lệch bội NST Ở những bà mẹ trên 45 tuổi tỷ lệ sinh con mắc hội chứng Down là 1/46[13],[16]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý Hồng (2008)[13] tuổi mẹ từ

36-40 có nguy cơ sinh con bị hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm chứng Tuổi mẹ trên 40 tuổi nguy cơ sinh con bị hội chứng Down tăng gấp 6 lần

Như vậy dựa vào tuổi mẹ ta có thể xác ñịnh các bà mẹ có nguy cơ cao sinh con Down, cho nên người ta coi xác ñịnh tuổi mẹ là phương pháp sàng lọc ñể xác ñịnh những thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường nhiễm sắc thể, ñặc biệt có nguy cơ cao sinh con hội chứng Down Ưu ñiểm của phương pháp này là an toàn tuyệt ñối cho sản phụ, không tốn kém, nhưng nhược ñiểm

là tỷ lệ dương tính giả lớn Do vậy ta không nên chỉ sử dụng sàng lọc bằng tuổi mẹ mà phải kết hợp với các phương pháp sàng lọc khác

1.3 Phối hợp các phương pháp sàng lọc ñể phát hiện các thai có nguy cơ cao sinh con dị tật

Thời kỳ mang thai chia làm ba giai ñoạn:

ñộ mờ da gáy, chiều dài xương chi, dị tật tim…vv Tất cả phương pháp này ñều có kết hợp với tuổi của mẹ

1.3.1 Ba tháng ñầu

Được thực hiện từ tuần thai thứ 10-13 Dùng siêu âm ño ñộ dày khoảng mờ

da gáy, ñịnh lượng PAPP-A và βhCG tự do trong huyết thanh mẹ (Double test)

Khoảng mờ da gáy ñối với thai Down ≥ 3 mm ñó là một dấu hiệu quan trọng ở ba tháng ñầu của thai Dấu hiệu thứ hai là nồng ñộ PAPP-A Đối với những thai Down nồng ñộ PAPP-A trong huyết thanh mẹ thường thấp hơn 60% so với thai bình thường Dấu hiệu thứ ba là βhCG tự do thường cao hơn

80 % so với thai bình thường[46] Người ta thấy rằng tốt nhất nên sử dụng kết hợp ba dấu hiệu (test combined: hai dấu hiệu huyết thanh và một dấu hiệu siêu âm) hơn là sử dụng ñơn lẻ từng dấu hiệu hoặc chỉ sử dụng dấu hiệu sinh hoá Phương pháp này ñã ñược thực hiện từ 1997 [55]

Đối với hội chứng Edwards thì cả PAPP-A và βhCG tự do ñều giảm

1.3.2 Ba tháng giữa

Được làm từ tuần thai từ 15-22 Định lượng các sản phẩm của thai cĩ

trong huyết thanh mẹ thường hay sử dụng test bộ ba (triple test bao gồm AFP, hCG, uE3) hoặc bốn test (quadruple test bao gồm AFP, hCG, uE3 và InhibinA) Sử dụng hCG tồn phần hoặc βhCG tự do vì những chất này trong huyết thanh mẹ cĩ độ chính xác cao và kết quả sàng lọc tương tự như nhau

Cĩ thể thêm inhibin A vào trong ba test tạo thành bốn test

* Sàng lọc ở ba tháng giữa cĩ những ưu điểm sau:

+ Sàng lọc cĩ kết quả tốt tỷ lệ phát hiện 76% với 5% dương tính giả nếu sử dụng bốn test sàng lọc ở huyết thanh và đã được thực tiễn chấp nhận [36],[39]

+ Nồng độ AFP trong ba tháng giữa cho phép sàng lọc cả những thai dị tật ống thần kinh (thai vơ sọ, nứt đốt sống hở) mà điều này khơng thể làm

được trong ba tháng đầu

+ Test chẩn đốn (chọc ối) cũng cĩ thể tiến hành một cách thuận lợi

Ngày nay sử dụng phần mềm máy tính (Prisca) hiệu chỉnh tuần thai, tuổi của mẹ, nồng độ của các chất được định lượng trong huyết thanh mẹ, cân nặng, chủng tộc, bệnh tiểu đường, hút thuốc lá, tiền sử sản khoa…vv Người

ta thấy ngưỡng nguy cơ cao cho thai Down là 1/250, cho thai Trisomy 18 là 1/100, cho thai bị dị tật ống thần kinh thường là nĩ phụ thuộc chính vào nồng

độ AFP khi nồng độ AFP ≥ 2,5 MoM

Nếu thấy nồng độ AFP và uE3 giảm, βhCG tăng thì phải nghĩ đến thai

cĩ nguy cơ cao mắc hội chứng Down với ngưỡng sàng lọc là 1/250 Cịn nếu

sử dụng test bộ bốn mà thấy nồng độ AFP và uE3 giảm, Inhibin A tăng, βhCG tăng thì cũng nghĩ đến thai cĩ nguy cơ cao mắc hội chứng Down

Trisomy 18 là bất thường NST gặp nhiều thứ hai sau hội chứng Down

Đánh giá nguy cơ cao với thai hội chứng Edwards có thể xác ñịnh qua test sàng

lọc bộ ba (triple test: AFP, hCG, uE3) Ở những thai hội chứng Edwards thì kết quả cả AFP, hCG, uE3 ñều giảm với ngưỡng sàng cho thai có nguy cơ cao mắc hội chứng Edwards là 1/100

Sự phối hợp giữa các test sàng lọc sẽ làm tăng tỷ lệ phát hiện các thai

có nguy cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh ñồng thời sẽ làm giảm tỷ lệ dương tính giả

Nếu chỉ dựa vào tuổi thai phụ ñể sàng lọc các thai có nguy cơ cao sinh con bị dị tật bẩm sinh thì sẽ có rất nhiều các thai phụ phải tham gia vào chọc hút dịch ối nhưng nếu các thai phụ này ñược thực hiện các test sàng lọc bằng

ñịnh lượng AFP, βhCG, uE3 ở huyết thanh mẹ thì số các thai phụ phải tham gia chọc ối sẽ giảm ñi như vậy sẽ càng làm giảm bớt những rủi ro không cần thiết cho

mẹ và cho thai, giảm ñáng kể những chi phí không những về kinh tế về thời gian chờ ñợi kết quả, những nỗi lo phấp phỏng của thai phụ và gia ñình mà nó còn mang lại lợi ích to lớn ñó là tránh những thủ thuật không cần thiết có thể ảnh hưởng ñến quá trình phát triển bình thường của thai nhi và mẹ

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2005)[6] sự kết hợp giữa các test sàng lọc ñể phát hiện tỷ lệ thai Down kết quả là giảm 78,79% thai phụ

≥ 35 tuổi không phải thực hiện các test xâm phạm thai

Theo Giovanni C và cs (2005)[35], nếu kết hợp giữa các test sàng lọc

sẽ giảm 94% thai phụ ở tuổi 35 và giảm 50% thai phụ ở tuổi 40 - 41 phải thực hiện các test xâm phạm thai

Theo V Zournatzi, A Daniilidis và cộng sự [51] Kết hợp các test sàng lọc AFP, βhCG, uE3 kết hợp với tuổi của các bà mẹ và siêu âm thai thì tỷ lệ phát hiện cho hội chứng Down là 90%

1.4 Các phương pháp chẩn đốn xác định thai nhi bị một số dị tật bẩm sinh do bất thường NST

Kết quả của các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước khởi đầu xác định thai

cĩ nguy cơ cao bất thường, phải cĩ phương pháp chẩn đốn xác định tiếp theo thì test sàng lọc mới cĩ hiệu quả Đĩ là tiến hành làm các xét nghiệm di truyền Các xét nghiệm này cĩ thể ở mức độ tế bào (phân tích NST), mức độ phân tử (ADN) hoặc cả mức độ tế bào và phân tử (FISH) Tất cả các xét nghiệm di truyền này chỉ thực hiện được khi cĩ được tế bào cĩ nguồn gốc từ thai Người ta sử dụng các phương pháp khác nhau để lấy được tế bào thai, nhưng cĩ hai phương pháp chính đĩ là:

- Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai nhi Tế bào thai được lấy phổ biến

từ chọc hút dịch ối, chọc hút tua rau, ngồi ra cịn cĩ thể lấy tế bào thai qua chọc hút máu dây rốn, sinh thiết mơ thai, nội soi thai, hút tế bào qua cổ tử cung

- Phương pháp lấy tế bào thai gián tiếp từ máu mẹ

Ngày nay chọc hút dịch ối là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất bởi vì thu được tế bào cĩ nguồn gốc từ thai giúp cho chẩn đốn di truyền cĩ kết quả chính xác và là một trong những thủ thuật ít gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ

* Những chỉ định cho chọc hút ối phân tích NST ối

- Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi

- Tiền sử gia đình: Mẹ cĩ tiền sử

+ Sẩy thai, thai chết lưu, hoặc chết khi sinh

+ Cĩ con bị dị tật

+ Đã cĩ con bị trisomy

+ Bố hoặc mẹ mang NST chuyển đoạn

- Kết quả test sàng lọc ở huyết thanh mẹ cĩ nguy cơ cao sinh con

bị lệch bội

* Chọc hút dịch ối [6]

Chọc hút dịch ối lần đầu tiên được Schatz sử dụng vào năm 1882 với mục đích hút bớt dịch ối ở thai đa ối Trong những năm 1950 tiến hành chọc hút dịch ối để đánh giá trước sinh những thai bị tan máu, năm 1956 chọc hút dịch ối để xác định giới tính Đến 1966 qua phân tích NST trong tế bào dịch

ối một trường hợp trisomy 21 đầu tiên đã được biết [48]

Chọc hút dịch ối ở ba tháng giữa của thai được thực hiện từ những năm

1970 và ngày càng trở thành phổ biến cho chẩn đốn trước sinh Kỹ thuật này

cĩ hiệu quả cao trong chẩn đốn những thai cĩ nguy cơ cao bị bất thường NST (hội chứng Down, Trisomy 18, Trisomy 13, Turner…)

Ở nhiều nước xác định nồng độ AFP trong dịch ối được coi là một test

sàng lọc cĩ độ nhạy cao đối với thai bị dị tật ống thần kinh Chọc hút ối cũng

được dùng để đánh giá những tình trạng khác của thai như nhiễm trùng [22]

Chọc ối tuần thứ 15-18 là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đốn di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao (99,4-99,8%) và cĩ tỷ lệ sẩy thai 0,5-1% Phân tích karyotyp của tế bào ối cĩ kết quả sau khoảng 10-12 ngày

Sau khi lấy được tế bào thai theo phương pháp trên, các tế bào thai đĩ

được dùng để chẩn đốn xác định thai cĩ bị dị tật bẩm sinh hay khơng ở mức

độ tế bào hoặc mức độ phân tử Dưới đây chúng tơi trình bày tĩm tắt các kỹ

thuật đĩ

* Phương pháp di truyền học tế bào (phương pháp xét nghiệm NST)

Để xét nghiệm NST người ta cĩ thể sử dụng phương pháp trực tiếp, tức

là từ tế bào đang phân chia mạnh, khơng qua nuơi cấy như từ tế bào tua rau hoặc gián tiếp qua nuơi cấy

Chọn mẫu tế bào nuơi cấy NST tuỳ thuộc vào từng trường hợp nhưng nhìn chung cĩ ba cách nuơi cấy:

- Nuơi cấy tế bào dịch ối

- Nuơi cấy những tế bào mơ (tế bào tua rau, tế bào da thai, tế bào cơ thai.)

- Nuơi cấy bạch cầu lympho với những mẫu máu thai

Ở đây chúng tơi chỉ trình bày cách nuơi cấy tế bào dịch ối

* Nuơi cấy tế bào dịch ối

Phân tích NST của tế bào nuơi cấy từ dịch ối được xem như là phương pháp thuận tiện nhất, tin cậy cho chẩn đốn trước sinh

Dịch ối cĩ màu vàng nhẹ, trong gồm một hỗn hợp tế bào bong khơng

đồng nhất, phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của thai, cĩ thể từ tế bào màng

ối, từ da, từ đường tiết niệu, đường hơ hấp, từ đường tiêu hố, cĩ thể cĩ

những tế bào máu mẹ, thậm chí cĩ cả tế bào máu thai trong dịch ối

Lượng nước ối cần để xét nghiệm NST được chia đều vào hai lọ nuơi cấy Do các tế bào nước ối là các tế bào bong nên nuơi cấy cần một chế độ

đặc biệt như mơi trường Chang, Amnio Max để tạo các tế bào sợi bám dính

vào mặt bình nuơi cấy Nuơi cấy theo phương pháp hở trong tủ ấm 370C với 5% CO2 và 95% khơng khí cùng nguồn ẩm

Thời gian trung bình để cĩ kết quả phân tích NST từ 10-12 ngày

Các phương pháp di truyền học phân tử

+ Kỹ thuật lai tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ Hybridization)[6], [39],[12]

FISH là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật tế bào và kỹ thuật phân tử, dùng một trình tự ngắn của chuỗi ADN sợi đơn, được gọi là mẫu ADN dị (các mẫu ADN dị này được đánh dấu bằng các đồng vị phĩng xạ) Các mẫu ADN dị này được lai với trình tự của ADN trên tiêu bản NST ở kỳ giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ Qua sự lai của mẫu ADN dị với trình tự bổ sung ta cĩ thể phát hiện,

định vị được chuỗi ADN đặc hiệu qua phân tích dưới kính hiển vi huỳnh

quang để xác định các bất thường của NST Ưu điểm của kỹ thuật FISH là phát hiện nhanh chĩng những bất thường NST trong vịng 24 – 48 giờ do sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào tua rau khơng cần qua nuơi cấy FISH cĩ thể phát hiện các rối loạn NST nhỏ, các đột biến gen mà phương pháp phân tích NST khơng phát hiện được

+ Phương pháp nhân bản ADN in vitro hay phản ứng chuỗi polymerase PCR (polymerase chain reaction)[12],[53],[48]

Trong chẩn đốn trước sinh PCR được dùng để chẩn đốn các hội chứng: hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Turner và một số bệnh khác như bệnh teo cơ Duchenne, bệnh xơ nang…vv

Như vậy cĩ rất nhiều phương pháp khác nhau để lấy được tế bào cĩ nguồn gốc từ thai Nhưng phương pháp hay được sử dụng nhiều nhất là phương pháp nuơi cấy tế bào ối để phân tích NST do cĩ nhiều ưu điểm như trên đã nêu và giá thành xét nghiệm được chấp nhận nhiều hơn so với các kỹ thuật khác như kỹ thuật FISH, kỹ thuật PCR Trong nghiên cứu này chúng tơi chỉ sử dụng phương pháp phân tích NST qua tế bào ối nuơi cấy để phát hiện bất thường di truyền

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 1500 thai phụ ñã tham gia xét

nghiệm sàng lọc (triple test) từ tháng 1 năm 2007 ñến hết tháng 1 năm 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Là những thai phụ ñồng ý tham gia nghiên cứu

phù hợp với tiêu chuẩn sau:

- Tuổi thai từ 14 tuần trở ñi (tính từ ngày ñầu tiên của kỳ kinh cuối cùng)

- Có chu kỳ kinh nguyệt ñều (28 – 30 ngày) nhớ chính xác ngày ñầu tiên của kỳ kinh cuối cùng

- Một thai, thai sống.

- Có kết quả sàng lọc ở trong huyết thanh mẹ (triple test)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đa thai

- Địa chỉ không rõ ràng, không liên lạc ñược với thai phụ

2.2 Địa ñiểm nghiên cứu

Bộ môn Y sinh học – Di truyền Đại học Y Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu

1 năm (10/2009 – 10/2010)

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu – mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu:

(*) ) (

.

2 2

2

p

q p Z

2.4.3.1 Thu thập trong bệnh án

Phần hành chính: ghi nhận họ tên sản phụ, tuổi, điện thoại

Phần chuyên mơn:

- Thơng tin sản phụ: tuần thai làm xét nghiệm

- Tiền sử của sản phụ: sảy thai, thai chết lưu, thai bất thường: Down, dị tật ống thần kinh (hộp sọ, cột sống), chậm phát triển trí tuệ, trisomy 18…

Kết quả xét nghiệm

- Kết quả định lượng AFP, hCG, uE3 bằng phương pháp miễn dịch hố phát quang trên máy miễn dịch tự động Immulite 1000, 2000 tại trung tâm sàng lọc chẩn đốn trước sinh của bộ mơn Y sinh học – Di truyền Đại học Y

Hà Nội, trung tâm chẩn đốn trước sinh Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương (quy trình định lượng xem phụ lục 1)

Kết quả chọc ối phân tích NST

- Những thai phụ cĩ nguy cơ cao (xét nghiệm sàng lọc dương tính, tiền

sử sinh con cĩ bất thường NST) sẽ được tư vấn chọc hút nước ối tại TTCĐTS – BVPSTƯ (kỹ thuật và quy trình chọc hút nước ối xem phần phụ lục 4)

- Nuơi cấy tế bào ối và phân tích NST đọc kết quả tại Bộ mơn Y Sinh học - Di truyền trường Đại học Y Hà Nội, NST được phân tích theo tiêu chuẩn của hội nghị quốc tế về di truyền người 2005 – An Internationnal System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN)

- Trên các bệnh án hồi cứu, các thơng tin được quản lý một cách hệ thống

từ khi thai phụ đến làm triple test, cho tới khi cĩ kết quả phân tích NST, các kết quả này sẽ được ghi chép lại vào mẫu bệnh án (phụ lục 3)

2.4.3.2 Theo dõi lâm sàng thai hoặc theo dõi sau sinh

Tất cả thai phụ ñược theo dõi tiếp ñến khi trẻ ñược sinh ra, hoặc thai phụ phải ñình chỉ thai nghén do thai nhi bất thường hoặc thai bị sẩy tự nhiên hay thai chết lưu Kết quả ñó ñược ñối chiếu lại với kết quả của sàng lọc, của phân tích NST từ tế bào ối nuôi cấy, ñể ñánh giá giá trị của sàng lọc cũng như kiểm chứng lại kết quả của phân tích NST thai

2.4.4 Các tiêu chuẩn ñánh giá trong nghiên cứu

* Sử dụng phần mềm Prisca Vesion 4.02 (phụ lục 2) ñể tính toán nguy cơ

- Dương tính: Thai thuộc nhóm nguy cơ cao ñối với các thai có bất thường nhiễm sắc thể hội chứng Down, hội chứng Edwards

- Dương tính (nguy cơ cao) với:

+ Hội chứng Down theo test bộ ba ≥ 1/250

+ Hội chứng Down theo tuổi mẹ ≥ 1/250

- Âm tính (nguy cơ thấp): quy ñịnh khi kết quả nhỏ hơn ngưỡng nguy

cơ dương tính

* Sử dụng nồng ñộ MoM ñể tính toán nguy cơ

Nồng ñộ của mẫu Nồng ñộ theo MoM =

Nồng ñộ trung bình (Theo tuần thai) Nồng ñộ AFP, hCG, uE3 ngưỡng thấp 0,75 → 0,5 MoM

Nồng ñộ hCG ngưỡng cao 2,0 → 2,5 MoM

2.4.5 Đánh giá giá trị của các test sàng lọc

Đánh giá giá trị của test sàng lọc bằng các thơng số: Tính độ nhạy (tỷ lệ

phát hiện), tỷ lệ dương tính giả, giá trị tiên đốn dương tính dựa vào nồng độ MoM và dựa vào phần mềm Prisca

Kết quả nhiễm sắc thể tế bào ối Kết quả

• Độ nhạy (tỷ lệ phát hiện): Số thai bị bệnh cĩ kết quả sàng lọc dương

tính trong nhĩm thai bất thường ĐN = a/a+c

• Tỷ lệ dương tính giả là tỷ lệ những thai khơng bị bệnh nhưng cĩ kết quả của test sàng lọc dương tính trong nhĩm thai bình thường, tỷ lệ dương tính giả càng cao cĩ nghĩa là độ đặc hiệu càng giảm

Tỷ lệ dương tính giả được tính theo cơng thức sau DT(+) = b/b+d

• Giá trị tiên đốn dương tính: số thai bất thường trong số những thai phụ sàng lọc dương tính GT(+) = a/a+b

SƠ ĐỒ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHÂN TÍCH NST CỦA THAI

THEO DÕI LÂM SÀNG

VÀ SAU SINH

ĐÁNH GIÁ LẠI GIÁ TRỊ CỦA CÁC

TEST SÀNG LỌC

2.5 Xử lý và phân tích số liệu

- Các số liệu ñược nhập theo chương trình Epidata và xử lý số liệu theo phần mềm máy tính Stata 8.0 của tổ chức y tế thế giới

2.6 Khía cạnh ñạo ñức của nghiên cứu

Mục ñích nghiên cứu của chúng tôi là vì lợi ích của thai phụ nên:

+ Đối tượng nghiên cứu ñược thông báo ñúng về mục ñích nghiên cứu giải thích những ưu ñiểm của các xét nghiệm cũng như các rủi ro trong chọc ối

+ Đối tượng phải tự nguyện tham gia xét nghiệm nếu, thai phụ tham gia chọc hút dịch ối thì phải có ñơn xin làm xét nghiệm

+ Đối tượng nghiên cứu sẽ ñược giữ kín bí mật khi cung cấp thông tin

+ Đối tượng nghiên cứu sẽ ñược thông báo phản hồi kết quả nghiên cứu

+ Khám, xét nghiệm, tư vấn di truyền cho ñối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ tiến hành sau khi ñược phép Hội ñồng Đạo ñức trường

Đại Học Y Hà Nội

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả chung của test sàng lọc

3.1.1 Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm triple test (test bộ ba)

Bảng 3.1 Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm triple test

Hội chứng Down + hội chứng

Hội chứng Edwards + hội chứng

Hội chứng Down + hội chứng

1275 1275 85,0

Nhận xét: Tỷ lệ thai phụ có xét nghiệm triple test dương tính là 15%,

có thể có một hoặc hai hoặc cả ba nguy cơ trên một thai phụ

3.1.2 Tuần thai thực hiện xét nghiệm triple test trong huyết thanh mẹ

Trong 1500 thai phụ tham gia sàng lọc có 268 thai phụ làm xét nghiệm triple test ở tuần thai 14 -< 15 chiếm 17,9% Có 967 thai phụ làm xét nghiệm triple test ở tuần thai 15 -< 18 chiếm 64,5% Có 265 thai phụ làm xét nghiệm

ở tuần thai 18 -< 22 chiếm 17,6%