khác (dựa vào phần mềm Prisca)
4.2.1. Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Down
Hội chứng Down là bất thường bẩm sinh hay gặp nhất trong các bệnh rối loạn NST, xấp xỉ bằng một nửa những bất thường về NST ở trẻ sơ sinh sống. Trẻ bị hội chứng Down luơn kèm theo chậm phát triển trí tuệ, thường cĩ chỉ
số thơng minh < 50. Người bị bệnh Down cĩ thể sống tới 50 – 60 tuổi. Các gia đình cĩ con bị Down cĩ một gánh nặng về tâm lý cũng như gánh nặng tài chính, gánh nặng cho sự phục vụ và sự chăm sĩc y tế của xã hội. Việc phát hiện sớm các thai Down là một vấn đề cấp thiết của tất cả các nước trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Hàng năm ở nước ta cĩ khoảng 2000 trẻ Down ra
đời. Vì vậy việc sàng lọc và chẩn đốn trước sinh thai HC Down là rất cần thiết để làm giảm tỷ lệ sinh con Down, nâng cao chất lượng sinh sản trong cộng đồng. Ở Việt Nam việc triển khai xét nghiệm triple test để sàng lọc thai Down ở 3 tháng giữa của thai kỳđã và đang làm rất cĩ hiệu quả.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi ở bảng 3.4 với ngưỡng sàng lọc là 1/250 thì tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Down dựa vào xét nghiệm triple test là 77,42% và tỷ lệ dương tính giả là 9,05%.
Kết quả của chúng tơi cũng tương tự như nghiên cứu của Đỗ Thị Thanh Thủy, Phan Việt Xuân và cs (2009)[4], tiến hành sàng lọc ở 6193 thai phụ đơn
thai được làm các xét nghiệm triple test tại Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh với ngưỡng cut – off là 1/250 xét nghiệm sàng lọc phát hiện được 88,8% trường hợp thai cĩ hội chứng Down với tỷ lệ dương tính giả là 10,3%.
Theo Đỗ Thị Thanh Thủy, Trương Đình Kiệt và cs (2007)[2] nghiên cứu được phối hợp giữa đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh cĩ 2435 thai phụ đã được tiến hành xét nghiệm sàng lọc bằng bộ ba xét nghiệm ở 3 tháng giữa của thai kỳ (triple test) kết quả là nếu chọn ngưỡng 1/250 thì tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Down là 66,7%, với tỷ lệ dương tính giả là 11,1%. Như vậy tỷ lệ phát hiện của chúng tơi cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác, tuy nhiên tỷ lệ dương tính giả của chúng tơi thấp hơn, sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi tương tự như nghiên cứu của Wax, Joseph R, MD và cộng sự (2009)[53] nghiên cứu trên 2231 thai phụ làm xét nghiệm bộ ba với ngưỡng sàng lọc là 1/250 thì tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Down là 87,5% với tỷ lệ dương tính giả là 9,6%.
Theo nghiên cứu của Benn, P.A và cộng sự (2005)[21] tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Down là 79,8% với tỷ lệ dương tính giả là 7,2%. Theo Chou CY, Hsieh FJ, Cheong ML, Lee FK và cộng sự (2009)[30] nghiên cứu trên 10811 thai phụ làm xét nghiệm sàng lọc với ngưỡng sàng là 1/250 thì tỷ lệ
phát hiện thai HC Down là 87,5% với tỷ lệ dương tính giả là 5,5%. Như vậy so với các nghiên cứu ở nước ngồi tỷ lệ phát hiện thai Down ở nghiên cứu của chúng tơi cũng tương tự như các tác giả khác tuy nhiên tỷ lệ dương tính giả của chúng tơi cao hơn, sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sở dĩ cĩ sự khác biệt đĩ là vì ở nước ngồi việc sử dụng test sàng lọc chẩn
đốn trước sinh được thực hiện cho tất cả các phụ nữ cĩ thai và đã trở thành quy trình ngay từ quý đầu, chẩn đốn trước sinh đã trở thành hệ thống, đồng
thời điều kiện trang thiết bị thực hiện xét nghiệm tốt hơn ở Việt Nam.
Tĩm lại khi so sánh với các tác giả trong và ngồi nước thì tỷ lệ phát hiện thai Down của chúng tơi cũng tương tự như các tác giả khác. Kết quả
này rất đáng khích lệ bởi vì việc sàng lọc và chẩn đốn trước sinh thai hội chứng Down mang lại hiệu quả kinh tế cao. Theo nghiên cứu của Đặng Lê Dung Hạnh thì để tìm ra 6 trẻ Down, cần làm xét nghiệm triple test cho 10.000 thai phụ và làm xét nghiệm nước ối cho 500 ca, chi phí tổng cộng là 2 tỷ đồng. Nhưng nếu khơng xét nghiệm, trẻ bệnh Down ra đời, sống đến 50 tuổi, chi phí nuơi dưỡng là 500.000 đồng/tháng và mất thu nhập 1 triệu
đồng/tháng do khơng thể lao động. Chi phí cho 6 trẻ Down ra đời là gần 4 tỷ, cao gấp đơi. Nhưng đĩ chỉ là thiệt hại về vật chất, riêng thiệt hại về tinh thần khi trong gia đình cĩ trẻ bị bệnh Down thì khơng thể tính được [8],[7].
4.2.2. Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai HC Edwards
Hội chứng Edwards (trisomy 18) là một trong những bất thường di truyền hay gặp trước khi sinh trong đĩ bộ NST thừa NST số 18. Tỷ lệ trẻ bị
hội chứng này chiếm 1/5000 trẻ đẻ sống, đứng hàng thứ hai sau hội chứng Down (1/700)[10]. Hội chứng Edwards thường cĩ nhiều dị tật nên trẻ thường chết ngay lúc sinh hoặc ở những ngày đầu sau khi sinh. Vì vậy việc phát hiện sớm thai bị hội chứng Edwards là cần thiết để hạn chế sự ra đời trẻ dị tật gĩp phần ưu sinh học giống nịi, đồng thời cũng giảm bớt gánh nặng về kinh tế
cũng như gánh nặng về tinh thần cho những gia đình cĩ con bị dị tật, cũng như cho tồn thể xã hội.
Trong nghiên cứu của chúng tơi ở bảng 3.5 tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Edwards dựa vào test bộ ba là 44,44% với tỷ lệ dương tính giả là 4,9%. Kết quả của chúng tơi cũng tương tự như nghiên cứu của Hồng Thị Ngọc Lan và cs (2010)[10] tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Edwards dựa vào test sàng lọc trong huyết thanh mẹ là 38,46%.
Theo Đỗ Thị Thanh Thủy, Trương Đình Kiệt và cộng sự (2007)[2], phối hợp giữa đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Từ Dũ
thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu trên 2435 thai phụ được làm xét nghiệm triple test tỷ lệ phát hiện hội chứng Edwards là 71,4% với tỷ lệ dương tính giả
là 11,1%. Như vậy tỷ lệ phát hiện của chúng tơi so với nghiên cứu này là thấp hơn đồng thời tỷ lệ dương tính giả của chúng tơi cũng thấp hơn, sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Theo Benn PA, Ying J, Beazoglou T(2005)[21], với ngưỡng sàng là 1/100 tỷ lệ phát hiện của test bộ ba với hội chứng Edwards là 78% với tỷ lệ
dương tính giả là 7,5% tỷ lệ phát hiện cao hơn nghiên cứu của chúng tơi, tuy nhiên ở nghiên cứu này tác giả cũng chỉ ra rằng cĩ 6-10% trường hợp thai hội chứng Edwards khi làm sàng lọc dương tính với hội chứng Down.
Trong nghiên cứu của chúng tơi cũng thấy cĩ những trường hợp test sàng lọc cĩ nguy cơ cao cho thai hội chứng Down nhưng khi phân tích NST tế
bào ối thì thai đĩ lại là thai trisomy 18 (3 trường hợp) hoặc test dương tính cho cả thai hội chứng Down và thai trisomy 18 (3 trường hợp) khi phân tích NST thai thì thai đĩ cũng là thai trisomy 18. Điều này cũng phù hợp cho chỉ định chọc hút dịch ối, khi phân tích NST thai thì chúng ta cũng đồng thời phát hiện được thai cĩ bị các hội chứng bất thường NST này khơng.
Bộ ba xét nghiệm sàng lọc mà chúng tơi đang áp dụng cĩ giá trị trong việc sàng lọc thai Down, thai hội chứng Edwards với tỷ lệ phát hiện rất đáng khích lệ. Xét nghiệm sàng lọc trước sinh ngày càng phát triển rộng ở các nước trên thế giới nhằm hạn chế tỷ lệ sinh trẻ bị dị tật bẩm sinh như hội chứng Down, hội chứng Edwards, từ khi sàng lọc chỉ phụ thuộc vào tuổi (những năm 1970) cho đến nay các chương trình sàng lọc ngày càng phong phú với tỷ
4.2.3. Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai cĩ bất thường NST khác
Mục đích của test sàng lọc là để sàng lọc thai hội chứng Down và hội chứng Edwards tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi test bộ ba khơng chỉ
sàng lọc cho thai hội chứng Down, hội chứng Edwards mà cịn sàng được một số thai bất thường NST khác cụ thể ở bảng 3.6 cĩ 34 trường hợp thai cĩ bất thường NST được phát hiện trong đĩ cĩ 24 thai hội chứng Down, 3 thai hội chứng Edwards, 2 thai hội chứng Patau, 2 thai hội chứng Turner, 2 thai hội chứng Klinerfelter, 1 thai mang NST chuyển đoạn. Tỷ lệ phát hiện của thai cĩ bất thường NST là 53,9% với tỷ lệ dương tính giả là 8,4%.
Theo kết quả nghiên cứu của Lamlerkittikul (2007)[41] tác giả cho thấy tỷ lệ phát hiện của xét nghiệm triple test với thai bất thường NST là 85,7%, tỷ
lệ dương tính giả là 11,4%. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thanh Thủy, Phan Việt Xuân và cs (2009)[4] sàng lọc được tiến hành trên 6193 thai phụđơn thai tại Bệnh Viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh cĩ 22 trường hợp bất thường về
số lượng NST được phát hiện trong đĩ cĩ 16 thai Down, 1 thai hội chứng Patau, 2 thai hội chứng Edwards, 3 thai mang NST chuyển đoạn. Tỷ lệ phát hiện chung cho thai cĩ bất thường NST là 81,8%, với tỷ lệ dương tính giả là 10,3%. Khi so sánh chúng tơi thấy tỷ lệ phát hiện ở nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn đồng thời tỷ lệ dương tính giả của chúng tơi cũng thấp hơn, sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05 đĩ là do số thai phụ tham gia nghiên cứu của chúng tơi ít hơn.
Theo Đỗ Thị Thanh Thủy, Trương Đình Kiệt và cộng sự (2007)[2], phối hợp giữa đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu trên 2435 thai phụ được làm xét nghiệm triple test phát hiện được 22 trường hợp cĩ bất thường NST được phát hiện trong đĩ
cĩ 12 trường hợp thai hội chứng Down, 7 trường hợp thai hội chứng Edwards, 1 trường hợp thai hội chứng Turner, 1 trường hợp Klinefelter, 1 trường hợp mang NST chuyển đoạn. Tỷ lệ chung phát hiện thai cĩ bất thường NST là 65%, với tỷ lệ dương tính giả là 11,1%. Khi so sánh chúng tơi thấy tỷ lệ phát hiện của chúng tơi tương tự như nghiên cứu này nhưng tỷ lệ dương tính giả của chúng tơi thấp hơn, sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Như vậy qua nghiên cứu của chúng tơi và của các tác giả khác cho thấy sàng lọc 3 tháng giữa thai kỳ bằng bộ ba xét nghiệm triple test cĩ khả năng phát hiện chủ yếu các thai phụ cĩ nguy cơ mang thai hội chứng Down, hội chứng Edwards. Ngồi ra cịn phát hiện thêm 1 số trường hợp thai bất thường NST khác.
4.3. Đánh giá giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down, thai hội chứng Edwards (dựa vào nồng độ MoM) chứng Down, thai hội chứng Edwards (dựa vào nồng độ MoM)
4.3.1. Giá trị của xét nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down bằng định lượng AFP, hCG, uE3 trong huyết thanh thai phụ dựa vào nồng
độ MoM
* Ngưỡng sàng lọc thai hội chứng Down.
Cĩ nhiều cơng trình nghiên cứu đưa ra khuyến cáo khác nhau về lựa chọn ngưỡng sàng lọc các chất cĩ trong huyết thanh mẹ để sàng lọc cho thai hội chứng Down. Cĩ tác giả chọn ngưỡng nồng độ AFP, uE3≤ 0,75 MoM; hCG ≥
2,16 MoM [46],[49]; cĩ tác giả chọn ngưỡng nồng độ AFP, uE3 < 0,7 MoM; hCG ≥ 2,0 MoM [17]; lại cĩ tác giả chọn ngưỡng nồng độ AFP ≤ 0,74 MoM; hCG ≥ 1,73 MoM; uE3≤ 0,64 MoM[30],[58]. Trong nghiên cứu của chúng tơi thấy rằng với các ngưỡng sàng lọc khác nhau thì tỷ lệ phát hiện và tỷ lệ dương tính giả khác nhau, tỷ lệ phát hiện càng cao thì tỷ lệ dương tính giả càng cao.
giả đạt 5%. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi ở bảng 3.7 với ngưỡng sàng AFP ≤ 0,6 MoM thì tỷ lệ dương tính giả đạt xấp xỉ 5% nhưng tỷ lệ phát hiện là thấp 45,16% do đĩ muốn tăng tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Down chúng tơi chọn ngưỡng sàng AFP ≤ 0,75 MoM. Vì khi so sánh hiệu quả phát hiện của các ngưỡng chúng tơi thấy rằng, cĩ sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện của các ngưỡng 0,75; 0,7; 0,65 so với ngưỡng 0,6 nhưng sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên khi so sánh tỷ lệ dương tính giả chúng tơi thấy cĩ sự khác biệt về tỷ lệ dương tính giả của các ngưỡng 0,75; 0,7; 0,65 so với ngưỡng 0,6 và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05 do đĩ chúng tơi chọn ngưỡng AFP ≤ 0,75 MoM làm ngưỡng sàng cho thai Down.
Tương tự như vậy dựa vào nồng độ hCG ở ngưỡng nồng độ hCG ≥ 2,3 MoM thì tỷ lệ phát hiện là 29,03% và tỷ lệ dương tính giả là 4,9% với ngưỡng này chúng ta cĩ thể lấy làm ngưỡng để sàng lọc. Bởi vì khi so sánh hiệu quả
của các ngưỡng chúng tơi thấy cĩ sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện của ngưỡng 2,0; 2,3 so với ngưỡng 2,5 và sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên khi so sánh tỷ lệ dương tính giả chúng tơi lại thấy cĩ sự khác biệt về tỷ lệ dương tính giả ở ngưỡng 2,0 so với ngưỡng 2,3 và sự
khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05 cịn tỷ lệ dương tính giả ở
ngưỡng 2,3 so với ngưỡng 2,5 thì cĩ sự khác biệt nhưng sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Do đĩ chúng tơi chọn ngưỡng nồng độ hCG ≥ 2,3 MoM làm ngưỡng sàng lọc.
Đối với uE3 ở ngưỡng nồng độ uE3 ≤ 0,5 MoM thì tỷ lệ phát hiện là 12,9% và tỷ lệ dương tính giả xấp xỉ là 5%, nếu lấy ngưỡng này làm giá trị
cho sàng lọc thì tỷ lệ phát hiện là thấp do đĩ muốn tăng tỷ lệ phát hiện chúng tơi chọn ngưỡng nồng độ uE3 ≤ 0,75 MoM vì khi so sánh hiệu quả tỷ lệ phát hiện của các ngưỡng chúng tơi thấy, cĩ sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện của các
ngưỡng 0,75; 0,7; 0,6 so với ngưỡng 0,5 nhưng sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên khi so sánh tỷ lệ dương tính giả chúng tơi thấy cĩ sự khác biệt về tỷ lệ dương tính giả của các ngưỡng 0,75; 0,7; 0,6 so với ngưỡng 0,5 và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05 do đĩ chúng tơi chọn ngưỡng nồng độ uE3 ≤ 0,5 MoM làm ngưỡng sàng lọc cho thai hội chứng Down.
Theo nghiên cứu của Cuckle (2000)[29] ngưỡng sàng lọc cho thai hội chứng Down là AFP ≤ 0,73 MoM, hCG ≥ 2,02 MoM, uE3≤ 0,73 MoM.
Theo nghiên cứu của Hồng Thị Ngọc Lan (2005)[6] thì ngưỡng sàng lọc cho thai hội chứng Down là AFP ≤ 0,75 MoM, hCG ≥ 2,2 MoM, uE3≤ 0,72 MoM
Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hương và cs (2006)[17] ngưỡng sàng cho thai nhi bị DTBS là 2 (MoM) ≤ AFP < 0,7 (MoM); 2 (MoM) ≤ hCG < 0,7 (MoM); uE3 < 0,7 MoM.
Theo Wald và cs (1997)[57] tổng kết qua 38 nghiên cứu và qua thực tế đã sàng lọc ở cộng đồng, với ngưỡng sàng lọc thai hội chứng Down ở trong