nghiên cứu giá trị của thang điểm abic và glasgow trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan nặng

Có nhiều bảng điểm khác nhau nhằm đánh giá lượng xơ gan nhưng khảnăng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có đưa ra được dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ LỢI

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA THANG §IÓM ABIC Vµ GLASGOW

TRONG TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N X¥ GAN NÆNG

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS TRẦN NGỌC ÁNH

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ LỢI

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA THANG §IÓM ABIC Vµ GLASGOW

TRONG TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N X¥ GAN NÆNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thếgiới, đứng hàng đầu trong các bệnh gan mật tại khoa tiêu hóa bệnh viện BạchMai [1] Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới tỉ lệ mắc bệnh cókhuynh hướng tăng lên do việc nhiễm các virus viêm gan B, C và việc sửdụng rượu bia gia tăng ở nhiều khu vực của các châu lục Ở nước ta chưa cómột số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh diễn biến thầm lặng

và phát hiện bệnh khi đã có biến chứng

Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì

xơ gan [2] Tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến 15 người chết vì xơ gan [3] Ởnước ta tỉ lệ tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [4] Nguyên nhângây tử vong chủ yếu là do các biến chứng như: Xuất huyết tiêu hóa, hội chứngnão gan, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa,…

Việc thay thế gan bị xơ gan bằng phương pháp ghép gan được coi làbước tiến nhảy vọt trong điều tri xơ gan Để tìm ra cách thức điều trị tốt nhấtcho từng bệnh nhân thì phải phân loại được mức độ bệnh phù hợp

Bảng phân loại Child- Pugh được sử dụng hơn 30 năm ở nhiều nước trênthế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên bảng phânloại này có nhiều hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời gianngắn Có nhiều bảng điểm khác nhau nhằm đánh giá lượng xơ gan nhưng khảnăng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có đưa ra được dự báo tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá phức tạp không sửdụng được rộng rãi trên lâm sàng Gần đây, thang điểm ABIC và Glasgowđược nhắc đến như một yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân xơ

gan nặng có nguy cơ nhiễm trùng Ở Việt Nam, ứng dụng thang điểm ABIC(Age Bilirubin INR Creatinin) và Glasgow để đánh giá nguy cơ nặng và tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều Vì vậy, chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị của thang điểm ABIC và Glasgow trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan nặng” với mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi của thang điểm ABIC và Glasgow ở bệnh

nhân xơ gan nặng.

2 Đối chiếu thang điểm ABIC và Glasgow với mức độ xơ gan

theo phân loại Child- Pugh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề chung về xơ gan

1.1.1 Định nghĩa xơ gan

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan dẫn tới hủyhoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào ganlành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu tr úc của gan, các bè gan không cònmối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gankhông đảm bảo được chức năng bình thường của nó [5]

1.1.2 Dịch tễ học xơ gan

Xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do R L Laennec, nhàlâm sàng học nổi tiếng của Pháp phát hiện khi mổ tử thi người lính nghiệnrượu.Từ đó đến nay bệnh càng có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới Tỉ lệmắc bệnh thay đổi nhiều ở các nước trên thế giớixơ Ở các nước phương tâynhư Pháp, Đức, Anh, Mỹ… với thói quen uống rượu nhiều và kéo dài do đó10-15% những người uống rượu dẫn đến xơ gan [6] Theo tài liệu cuả tổ chức

Y tế Thế Giới (1978) tỉ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 20/100.000 dân [4] Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở namgiới và thứ 9 ở phụ nữ Trong đó 65% trường hợp xơ gan là do rượu

10-Ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếu gặp loại viêm gan sauhoại tử tế bào gan, thường xảy ra sau viêm gan virus đặc biệt là virus B và C Ởcác nước này có khoảng 15% số dân bị viêm gan virus, có khi ngay từ bé vàsau đó 1/4 số người mang virus này chuyển thành xơ gan [1] Trong 100.000

người dân bị nhiễm virus B có khoảng 10.000 ca đưa đến viêm gan mạn và có4.000 ca đưa đến xơ gan [1] Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có tiền

sử viêm gan virus [4] Ngoài hai nguyên gây xơ gan chủ yếu là do virus và dorượu, ở Việt Nam còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ ganlách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất

Xơ gan có tiên lượng, số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5 năm dưới50%, tỉ lệ bệnh nhân xơ sau hoại tử tế bào gan tử vong trong vong từ 1-5 năm

là 75% [7] Ở bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân còn sống được sau 3 nămchiếm tỉ lệ 6,6% [4]

1.1.3 Mô bệnh học xơ gan

R L Laennec đã mô tả hình ảnh xơ gan là các hạt đầu đinh màu rỉ sắt.Sau đó người ta phát hiện thấy xơ gan không chỉ có hình ảnh và màu sắc nhưtrên mà quan trọng hơn nữa là nó bị xơ xâm nhập nhiều làm cho gan trở nênrất chắc [1] Đến năm 1919 Fiessinger và Albot đã phân biệt giữa gan xơ hóa,

xơ gan và đưa ra định nghĩa xơ gan như một sự xơ hóa lan tỏa trong nhu môgan, làm đảo lộn cấu trúc của gan [5]

Năm 1956 hội nghị tiêu hoá lần thứ 5 toàn Châu Mỹ tại Lahabana đã đặt ratiêu chuẩn mô bệnh học của xơ gan bao gồm 5 đặc điểm tổn thương sau [4], [5]:

- Tổn thương tế bào gan: thoái hóa và hoại tử

- Tái tạo tế bào gan thành hạt

- Xơ tăng sinh lan tỏa

- Tổn thương lan tỏa toàn gan

- Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan

Đến năm 1974, tại hội nghị quốc tế về chuẩn hoá phân loại các bệnh gan

đã áp dụng phân loại theo hình thái tổn thương đại thể của gan, cụ thể theokích thước của những nhân tái sinh [5]:

- Xơ gan nhân tái sinh nhỏ (0,1-0,8 mm)

- Xơ gan nhân tái sinh to (0,8-2mm)

- Xơ gan nhân tái sinh khổng lồ (2-5cm)

1.1.4 Nguyên nhân gây xơ gan

- Viêm gan virus: Chủ yếu là virus B và C gây nên các bệnh gan mạntính và dẫn đến xơ gan

- Bệnh gan do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian trên 5 năm có thểdẫn đến phá hủy gan

- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt, bệnh Wilson, thiếuAlpha-antitrypsin [2]

- Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát haythứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc

Mặc dù do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng con đường tạo thànhgan xơ là tiến trình bệnh lý làm biến đổi cấu trúc gan bình thường gan xơthường giống nhau Khi bất cứ một nguyên nhân nào tấn công vào tế bào ganlàm cho nó bị tổn thương, có thể gây ra hiện tượng thủng đục, hyalin hóa,hoặc thoái hóa mỡ và cuối cùng đưa đến chết và hoại tử tế bào; hoặc có thểhoại tử tế bào ngay từ đầu, đồng thời khung liên võng thành phần cấu tạo cơbản của màng sợi cơ và các tổ chức liên kết bị sụp đổ, kích thích hoạt độngcác tế bào xơ, làm gia tăng sự tạo thành các nguyên bào sợi, kể cả nguyên bàosợi cơ (myofibroblast) có tính chất thô, tạo thành quanh vùng tế bào gan bịtổn thương, đồng thời kích thích tạo thành colagen từ các sợi tiền colagen Ở

khoảng cửa mô liên kết cũng tăng sinh, tạo thành các vách ngăn dạng màngnhện, nối khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thùy, cuối cùng tạo thành các sợi

xơ không phục hồi Các tiểu mật quản cũng phản ứng tân sinh, các sợi liênkết, các sợi colagen và xơ tạo thành các vách ngăn chia cắt nhu mô gan bìnhthường, làm phá vỡ và đảo lộn các tiểu thùy gan, các tiểu thùy gan bị cô lập

và bị bóp nghẹt, kích thích sản xuất các tế bào gan tân tạo không có chứcnăng của của tiểu thùy gan bình thường Sự thu hút các sợi colagen và sợi liênkết làm bóp nghẹt các mạch máu, làm chúng bị xoắn vặn lại, làm tăng áp lựctrong hệ thống cửa Đồng thời làm phì đại và xơ hóa nội mạc mao mạch, gópphần làm tăng thêm áp lực này, làm cho nhu mô gan càng thiếu máu, càngthúc đẩy tiến trình tổn thương và hoại tử nhu mô gan còn lại Sự phân bố vàcấu tạo của vách ngăn cũng như sự thành lập các nốt tân tạo thay đổi tùy theonguyên nhân, có kích thước từ vài mm đến vài cm, đó là hình ảnh gan đầuđinh Sự tăng áp lực cửa đã tạo thành các đường nối tắt gọi là các shunt bêntrong, cũng làm cho nhu mô còn lại thêm thiếu máu Vòng xoắn bệnh lý trêncàng kéo dài, nhu mô gan càng hoại tử, tổ chức xơ càng phát triển, cho đến khibiểu hiện đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của suy gan và tăng áp lực cửa, cuốicùng toàn thể nhu mô gan được thay bằng tổ chức xơ và đưa đến tử vong

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm làgiai đoạn còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [1]

1.1.5.1 Xơ gan giai đoạn còn bù:

- Các triệu trứng lâm sàng nghèo nàn, người bệnh vẫn có thể làm việcbình thường Có thể có các triệu chứng sau:

+ Đau nhẹ ở hạ sườn phải

+ Rối loạn tiêu hoá (đầy bụng, ỉa lỏng )

+ Có giãn các vi mao mạch dưới da bụng ở cổ, ngực (sao mạch), bàntay son.

+ Gan có thể to, mật độ mềm, lách có thể to

- Giai đoạn này:

+ Hội chứng suy gan có nhưng không nặng

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa có nhưng không rõ ràng

1.1.5.2 Xơ gan giai đoạn mất bù: biểu hiện bằng hai hội chứng suy tế bào

gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Hội chứng suy tế bào gan:

+ Ăn kém, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá, giảm sút khả năng làm việc

+ Có thể vàng da hoặc da xạm đen do lắng đọng sắc tố melanin

+ Có thể xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, nặnghơn có thể chảy máu tiêu hoá

+ Sao mạch hoặc bàn tay son

+ Phù hai chi dưới, mềm, ấn lõm Đôi khi có phù toàn thân

+ Gan có thể to, mật độ chắc, bờ sắc, nhưng thường thì teo nhỏ

+ Có thể có sốt nhiễm khuẩn hoặc do hoại tử tế bào gan

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

+ XHTH cao: thường do biến chứng TALTMC gây vỡ giãn tĩnh mạch thựcquản phình vị Một số trường hợp chảy máu từ các tổn thương tại niêm mạc

dạ dày

1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.6.1.Các xét nghiệm

- Sinh hóa máu:

Bilirubin máu tăng khi có vàng da, chủ yếu là trực tiếp

 Điện di Protein: Albumin giảm, gama Globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo.Albumin máu không phải là xét nghiệm đặc hiệu đối với các bệnh gan mãntính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumin qua đường tiêu hoá(các bệnh gây rối loạn hấp thu hoặc ung thư) hoặc qua đường nước tiểu (cácbệnh cầu thận)

 Tỉ lệ prothrombin trong máu giảm

 Cholesterol trong máu hạ, nhất là cholesterol este hoá

 Men transaminaza máu tăng

 GLDH (Glutamat lactat dehydrogenaza) tăng

- Công thức máu: Thường có thiếu máu đăng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóagây thiếu máu nhược sắc

- Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính

1.1.6.2 Các thăm dò hình ảnh

 Siêu âm gan: Là phương pháp bổ sung cho chẩn đoán được chỉ địnhkhi cần thêm bằng chứng về xơ gan Siêu âm xác định được kích thước gan,lách, TMC, TML và cho biết đậm độ siêu âm của gan đều hay không đều, bờmấp mô hay không:

- Kích thước gan có thể thay đổi to hoặc teo.

- Nhu mô gan tăng ECHO, hoặc cường độ siêu âm bình thường nhưngkhông đồng nhất

- TMC giãn rộng > 13 cm

- Lách có thể to: bề ngang lách > 5 cm, chiều cao >15cm

- TML giãn rộng > 1cm

- Dịch cổ trướng

- Tái lập tuần hoàn rốn

 Nội soi dạ dày thực quản :Bệnh nhân xơ gan mà có tăng áp lực TMCkhi soi dạ dày có hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản và/hoặc tĩnh mạch phình

vị Theo hội nội soi Nhật Bản, giãn TMTQ được chia làm 4 độ, nó rất có giátrị để đánh giá nguy cơ xuất huyết

 Soi ổ bụng : Qua soi ổ bụng có thể thấy kích thước gan, màu sắc ganthay đổi, kích thước lách:

- Gan to hoặc nhỏ hơn bình thường

- Bờ gan mỏng sắc, vểnh lên gồ ghề hình răng cưa

- Mặt gan gồ ghề, có nhiều rãnh xơ xâu xuống tạo nên những nhân xơ cóđường kính khác nhau, toàn bộ gan nhạt màu loang lổ

- Hoặc gan lần sần da cam không thành nhân xơ rõ

- Lách to

 Sinh thiết gan: Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giaiđoạn xơ hóa gan và mức độ hoạt động ở bệnh nhân TMTQ

- Tổn thương tế bào gan: thái hóa và hoại tử

- Tái tạo tế bào gan thành hạt

- Xơ tăng sinh lan tỏa.

- Tổn thương lan tỏa toàn gan

- Đảo lộn cấu trúc gan

1.1.7 Các biến chứng của xơ gan

1.1.7.1 XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày

Là biến chứng thường gặp trong xơ gan Nếu không được điều trị dựphòng tỉ lệ XHTH do giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% trong thờigian 2 năm [7]

Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản Cách phân loại củaHội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến

- Độ 0: không giãn

- Độ 1: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm căng

- Độ 2: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi,chiếm chưa hết < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các giãn

- Độ 3: các búi tĩnh mạch giãn to, chiếm hết > 1/3 lòng thực quản, hầunhư không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

XHTH ở bệnh nhân xơ gan do các nguyên nhân chủ yếu sau: giãnTMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng,giảm các yếu tố đông máu Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH dao động từ20% đến 35% [8]

1.1.7.2 Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến

chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng.Hôn mê gan cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tửvong Hôn mê gan có thể xảy ra ở những đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặcsau các yếu tố thuận lợi như XHTH, nhiễm khuẩn, ỉa chảy

Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do nhiễm độc NH3 Xuất huyếttiêu hoá làm tăng NH3 trong máu Mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vikhuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.

Các giai đoạn của hôn mê gan:

- Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộngtrừ chậm, ngủ lịm, mất ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ

- Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định mất phương hương, hành vikhông phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt

- Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ chotới sững sờ Không bị loạn giữ tư thế

- Giai đoạn 4: hôn mê

Điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại bỏ NH3 ra khỏi cơ thể là chính

1.1.7.3 Nhiễm trùng: nhiễm trùng dịch cổ trướng (viêm phúc mạc tiên phát)

là tình trạng dịch màng bụng nhiễm khuẩn không do bất kỳ nguồn vi khuẩnnào từ ngoài thành bụng vào

- Lâm sàng: trên nền bệnh nhân xơ gan xuất hiện các triệu chứng: sốt,đau bụng, đi ngoài phân lỏng, có thể bán tắc ruột, cảm ứng phúc mạc

- Chẩn đoán xác định: dịch màng bụng có > 250 bạch cầu đa nhân trung

tính/ml (0,025G/l) hoặc cấy dịch màng bụng phát hiện vi khuẩn.Tỉ lệ tử vong

ở bệnh nhân NTDCT dao động từ 20% đến 40% [9]

1.1.7.3 Hội chứng gan thận:

Là tình trạng lâm sàng xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnh gan mạntính, suy gan tiến triển và tăng áp lực TMC; đặc trưng bởi suy giảm chứcnăng thận nguyên nhân do co mạch thận, trong khi ngược lại giãn mạch ngoàithận gây giảm trở kháng tuần hoàn hệ thống và hạ huyết áp

Những biến đổi thường gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân xơgan là giảm khả năng bài tiết muối nước, giảm mức lọc cầu thận thứ phát sau

co mạch thận, dẫn đến giữ lại natri và nước, từ đó hình thành và phát triển cổtrướng, giảm natri máu do pha loãng

- Chẩn đoán xác định: tiêu chuẩn chẩn đoán (Câu lạc bộ cổ trướng quốc

tế - 1994)

+ Tình trạng hiện tại có xơ gan và cổ trướng

+ Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng creatinin máu trên 133 µmol/lhoặc giảm độ thanh thải creatinin-24h dưới 40ml/phút

+ Không có biểu hiện của shock, nhiễm trùng tiến triển, tình trạng thiếudịch, hoặc đang điều trị các thuốc gây độc với thận

+ Chức năng thận không cải thiện trong vòng 48h (giảm creatinin máudưới 133µ mol/l) hoặc độ thanh thải creatinin-24h trên 40 ml/phút) sau khi sửdụng thuốc lợi tiểu và truyền albumin tăng thể tích huyết tương (từ 1g/kg cânnặng/ngày đến 100g/ngày)

+ Protein niệu <0,5g/24h và không có bằng chứng trên siêu âm chứng tỏ

có tắc nghẽn đường niệu hay bệnh lý mô thận

Mặc dù hiện nay có nhiều tiến bộ trong việc điều trị hội chứng gan thậnnhưng tỉ lệ tử vong vẫn rất cao, khoảng 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần

1.1.7.4 Ung thư gan:

Là biến chứng muộn của bệnh nhân xơ gan đặc biệt là xơ gan do viêmgan virus Ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát là khối u ác tính xuất phát

từ tế bào biểu mô gan, chiếm 70-90% các loại u gan, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn

ở nữ, độ tuổi thường gặp 40-60 tuổi

- Chẩn đoán xác định:

+ Phát hiện khối u trên chẩn đoán hình ảnh + αFP > 400ng/ml.FP > 400ng/ml

+ Chọc hút tế bào và/hoặc sinh thiết khối u gan làm mô bệnh học xácđịnh ung thư biểu mô tế bào gan

Để phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP > 400ng/ml.FP

và siêu âm cứ 6 tháng một lần

1.1.8 Điều trị xơ gan

Là bệnh không thể chữa khỏi, nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thểquá trình xơ hóa ở gan và ngăn ngừa các biến chứng

1.1.8.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi

- Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối,ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng

- Kiêng hoàn toàn rượu bia

- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường, hạn chế mỡ, khi cóhội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa amin phân nhánh, ăn nhiều rauquả tươi để cung cấp vitamin

- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt tương đối

1.1.8.2 Điều trị XHTH do giãn vỡ TMTQ

- Bồi phụ lại lượng máu đã mất

- Dùng thuốc giảm áp lực TMC như Vasopressin, Glypressin, Somatostatin

- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, thắt giãnTMTQ bằng vòng cao su qua nội soi

- Cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH do ruột tái hấp thu cácthành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, vì vậy cần thải trừ máu ứ đọngbằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose

- Dự phòng XHTH:

Dùng thuốc: Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để giảm áplực TMC

Tạo một đường thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cưả với tĩnhmạch gan.

Phẫu thuật tạo cầu nối cửa – chủ: Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạchthận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dưới

1.1.8.3 Điều trị phù, cổ chướng

- Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể

- Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịchđạm như albumin, morihepamin,

- Dùng lợi tiểu thải bớt natri: Tốt nhất nên dùng Spironolacton Nếulượng nước tiểu ít cần phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượngnước tiểu 1,5 – 2 l/24h

- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ chướng căng, bệnh nhân khó thở

- Tiên lượng sau ghép gan

Ghép gan ở những bệnh nhân xơ gan mật tiên phát có tiên lượng tốthơn ở những bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus hoặc xơ gan do rượu: 78%sống sau 2 năm, 70% sống sau 5 năm

Bệnh có thể tái phát sau khi ghép gan, nhưng không có hoặc có ít triệuchứng Chỉ có 25% trường hợp cần ghép lại.

1.2 Các yếu tố tiên lượng của xơ gan

DF= 4.6 x (PT của bệnh nhân – PT chứng) + billirubin (mg/dl)

Với DF>32 điểm thì tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày làtrên 50%

Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâmxét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thửthromboplastin, do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm

1.2.2 Bảng phân loại của Child-Pugh

Năm 1964, Child và Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy cơphẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ trướng, bệnhnão gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và gillirubin huyết thanh, số

điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức độ A, B, C [1],[15], [16], [17].

Độ A: 5-6 điểm; Độ B: 7-9 điểm; Độ C: 10-15 điểm

Bảng 1.1: Phân loại của Child và Turcotte năm 1964

Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1, 2 Giai đoạn 3, 4

Năm 1973, Pugh và cộng sự đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánhgiá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tìnhtrạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin Sau đó, bảngphân loại này đã được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dựbáo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung

Bảng 1.2: Phân loại Child-Pugh năm 1973 [1], [15], [16]:

Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Hội chứng não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1, 2 Giai đoạn 3, 4

Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt

Child- Pugh B: 7-9 điểm: tiên lượng dè dặt

Child- Pugh C: 10-15 điểm: tiên lượng xấu

Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vàinhược điểm:

Thứ nhất, cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều được đánh giá

một cách chủ quan bởi các bác sỹ lâm sàng Sự phổ biến của siêu âm đã giúpphát hiện cổ trướng nhạy hơn Nhưng chuẩn đoán mức độ cổ trướng như thếnào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm Child- Pugh cũng không rõ ràng[17], [18] Hội chứng não gan thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặcthấy sóng chậm trên điện não đồ Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giábất thường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại Child- Pugh

Thứ hai, cả cổ trướng và hội chứng não gan đề có thể bị ảnh hưởng bởi

các thuốc điều trị như thuốc lợi tiểu, truyền albumin, lactulose Các thông sốsinh hóa trong bảng phân loại này được đưa ra một giá trị cắt tùy ý Do vậy,một bệnh nhân có lượng billirubin là 55 µmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnhnhân có nồng độ billirubin là 250 µmol/l, theo bảng phân loại này thì cả haibệnh nhân này đều có số điểm như nhau Việc thay đổi nồng độ billirubin khiđược điều trị bằng liệu pháp thích hợp như dung acid ursodeoxycholic là khó

để giải thích trong việc sử dụng bảng phân loại Child- Pugh Vấn đề cũngtương tự đối với albumin ở trong bảng phân loại Child- Pugh, nồng độalbumin 17 g/l so với 25 g/l là không có sự khác biệt

Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn prothrombin chotình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên, prothrombin phụ thuộc rất nhiều vào độ nhạycủa thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng thí nghiệm

Thứ 3, hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận,

đó là một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là rất tốt trong việc dự báotiên lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính

Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giátrị trong việc khắc phục được những hạn chế của Child- Pugh.

1.2.3 Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease)

Năm 2000, Malinchoc và cộng sự đã công bố một tạp chí “Mô hình dựbáo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS” Họ đãphát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó xác định

tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan sau khi làmTIPS [19] Tỷ lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ billirubin

và creatinin, INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo

sự sống sót Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnhnhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ số hồiquy của nó [20], [21], [22], [23]

R = 0.957 x loge (creatinin mg/dl) + 0.378 x loge (billirubin mg/dl) +1.120 x loge (INR) = 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu

và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác)

Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với Child- Pugh trong việc dự báo

sự sống sót Đặc biệt là bệnh nhân được phân loại là Child- Pugh B có suygiảm chức năng thận

Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này đã sử dụng chỉ số này để tínhđiểm cho những bệnh nhân gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờđược ghép gan Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứngdụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danhsách chờ ghép gan và đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nóichung trong thời gian ngắn Chỉ số MELD được thay đổi chút ít so với chỉ số

ban đầu đã được áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS Mỗi hệ số ban đầuđược nhân với 10, sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất [24], [25], [18]

Công thức tính số điểm MELD là:

R= 9.6 x loge (creatinnin mg/dl) + 3.8 x loge (billirubin mg/dl) + 11.20 xloge (INR) + 0.643 x (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh nhân gan do rượu và ứmật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác)

Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng rất tốt, có thể dự báo chính xác tỷ lệ tửvong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép MELD cho tỷ lệ tử vong là:MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong

MELD từ 30 đến 39 điểm: tỷ lệ tử vong là 83%

MELD từ 20 đến 29 điểm: tỷ lệ tử vong là 76%

MELD từ 10 đến 19 điểm: tỷ lệ tử vong là 17%

MELD < 10 điểm: tỷ lệ tử vong là 4%

Mặt khác, chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ởbệnh nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp, nhiễmtrùng ở bệnh nhân xơ gan Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu.Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũngchưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việc tínhtoán cho số điểm MELD cần phải sử dụng máy tính Hơn nữa, chưa có mộtbằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của billirubin,creatinin sẽ là thiếu chính xác Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận được giá trị cắtcủa số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong của họ

1.2.4 Thang điểm Lille

Alexandre Louvet và cộng sự [26] đã đưa ra thang điểm Lille vào năm

2007 để tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu được điều trịbằng liệu pháp corticoid Ông đã đưa vào nghiên cứu 320 bệnh nhân đượcchẩn đoán bệnh gan do rượu mạn tính Thang điểm này được tính toán dựatrên các thông số: tuổi, creatinin máu, albumin, thời gian prothrobin và sựtiến triển của billirubin trong ngày đầu và ngày thứ 7 Sau 1 tuần, nếu thangđiểm Lille > 0,45 tiếp tục liệu pháp điều trị corticoid Nghiên cứu đã chỉ rathang điểm này có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong trong vòng 6 tháng ởbệnh nhân xơ gan rượu được điều trị bằng corticoid tốt hơn so với thang điểmChild- Pugh

1.2.5 Thang điểm ABIC (Age Bilirubin INR Creatinin)

Năm 2008, M.Dominguez và cộng sự [27] đã công bố trên một tạp chí :

“Một hệ thống tính điểm mới để phân tầng bệnh nhân bệnh gan do rượu”.Các tác giả đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót

và sau đó xác định tỷ lệ tử vong sau 1 tuần và sau 3 tháng ở nhóm bệnh nhân

xơ gan nặng Mô hình Cox hồi quy đã xác định các yếu tố: Tuổi, nồng độbilirubin và creatinin máu, INR là các yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong

Điềm số ABIC được tính bằn tổng loga tự nhiên (ln) của mỗi biến nhânvới mỗi biến

Điềm số ABIC = [Tuổi x ln1,11] + [Bilirubin(mg/dl) x ln1,08] +[creatinin(mg/dl) x ln1,31] + [INR x ln2,13]

Kết quả điểm số ABIC = (Tuổi x 0,1) + (Bilirubin x 0,08)+ (Creatinin x0,3) + (INR x 0,8)

Các giá trị điểm số ABIC thu được từ 4,9 đến 12,26 AUC của ABIC là0,82 Nghiên cứu sử dụng ngưỡng cắt tối ưu của độ nhậy và độ đặc hiệu là6,71 (độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 50%) và 9,0 (độ nhậy 70%, độ đặc hiệu

33%) Điểm số này đã xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp, trungbình và cao sau 3 tháng.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao (ABIC ≥ 9,0) có tỷ lệ mắc các biếnchứng cao hơn (100%) so với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và thấp(76% và 60%) Trong nhóm bệnh nhân mắc các biến chứng, nhiễm khuẩnhuyết là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

Mô hình này được cho là tốt hơn Child- Pugh trong tiên lượng tỷ lệ tửvong trong thời gian ngắn Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng nặngđặc biệt ở nhóm bệnh nhân Child- Pugh B, C có suy giảm chức năng thận.Cũng nghiên cứu này nhóm tác giả đã dùng phương pháp phân tích đabiến để so sánh độ chính xác của điểm số ABIC với MELD, Maddrey vàGlasgow Kết quả điểm số ABIC là tốt nhất, độc lập trong việc dự bao tỷ lệ

tử vong sau 3 tháng Các tác giả đã ghi nhân được 17 bệnh nhân với Maddrey

> 32 nhưng điểm ABIC < 6,71 và 7 bệnh nhân có Maddrey < 32 nhưng điểmABIC > 6,71; một phần ba trong số bệnh nhân này đã chết sau 3 tháng

Điểm số ABIC là yếu tố tiên lượng có giá trị, có thể dự báo chính xácnguy cơ tử vong trong vòng 3 tháng:

ABIC ≤ 6,71 điểm: tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong là 25%

6,71 <ABIC <9.0 điểm: tiên lượng tồi, tỷ lệ tử vong là 70%

ABIC ≥9,0 điểm: tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong là 100%

1.2.6 Thang điểm Glasgow

Năm 2005, nhà bác học Forrest và cộng sự [28] đã công bố trên một tạpchí: “Phân tích các yếu tố tiên lượng tử vong trong viêm gan rượu và xác địnhnguồn gốc của thang điểm Glasgow”

Trong nghiên cứu này có sự tham gia củ 241 bệnh nhân được chẩn đoánviêm gan do rượu với các thông số: Tuổi, bạch cầu máu, ure máu,INR,

bilirubin máu được thu thập ở ngày thứ nhất và ngày thứ 6-9 sau khi nhậpviện để tiên lượng tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và 84.

Công thức tính thang điểm Glasgow:

Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Ở ngày thứ 28 tỷ lê sống sót ở bệnh nhân có Glasgow < 9 là 87% trongkhi Glasgow > 9 tỷ lệ này chỉ còn 46%

Theo dõi tỷ lệ tử vong:

Điểm Glasgow Tỷ lệ sống ngày 28 (%) Tỷ lệ sống ngày 84 (%)

Ngưỡng cắt của thang điểm Glasgow được thể hiện trong biểu đồ sau:

Năm 2007, Forrest và các cộng sự [29] đã thực hiện một nghiên cứu

”Thang điểm Glasgow xác định được kết quả điều trị Corticoid ở bệnh nhân

xơ gan rượu”

Trong nghiên có sự tham gia của 225 bệnh nhân với chỉ số Maddrey ≥ 32trong đó có 144 bệnh nhân sống sót sau ngày thứ 28 khi được điều trị bằngcorticoid cũng có điểm Glasgow ≥ 9

Với Glasgow ≥ 9 được đối chiếu giữa bệnh nhân không điều trị bằngcorticoid và bệnh nhân được điều trị bằng corticoid thì tỷ lệ sống sau 28 ngày

là 52% và 78% (p=0,002)

1.2.7 Các nghiên cứu sử dụng thang điểm ABIC, Glasgow và Child- Pugh.

Năm 2010 Forrest và cộng sự [30] tiếp tục đưa ra nghiên cứu” So sánhthang điểm Glasgow và ABIC trong việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân viêmgan do rượu”

Nghiên cứu này có sự tham gia của 181 bệnh nhân xơ gan được tính giátrị điểm ABIC và Glasgow ở ngày thứ nhất và ngày thứ 7 sau khi nhập viện.Bệnh nhân được theo dõi đến ngày thứ 84 sau khi nhập viện

Kết quả tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và ngày 84 tương ứng là 29,3% và37,6% Tỷ lệ tử vong ở ngày 28 và ngày 84 của hai thang điểm là tương tựnhau được so sánh ở bảng dưới đây

Thang điểm Glasgow được tính toán đơn giản hơn và được coi là có giátrị tiên lượng tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân xơ gan rượu được điều trị corticoid

Tháng 4 năm 2012, Ali S và cộng sự [31] đã đưa ra nghiên cứu so sánhđiểm Maddrey (MDF), CP và Glasgow trong tiên lượng tỷ lệ tử vong ở ngàythứ 28 trong tổn thương gan cấp tính.

Đã có 82 bệnh nhân bệnh gan do rượu được đưa vào nghiên cứu và đượctính điểm số Maddrey, CP và Glasgow Có 36 bệnh nhân (44%) đã tử vong ởngày thứ 28 sau khi nhập viện

Các tác giả nhận thấy:

- Không có sự khác biệt về tuổi ở nhóm bệnh nhân sóng sót

- (MDF), CP và Glasgow cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân đã chết(68,7+/- 56,4; 11,8+/-1,3; 8,6+/-1,6) so với những người sống sót (36,2+/-25,9; 10+/-1,6; 7,6+/-1,5) (với p< 0,01)

- Thời gian Prothrombin cũng cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân đãchết (23+/-2s) so với những người sống sót (17,6+/- o,7s) (với p= 0,007) Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 3 hệ thống tính điểm trên.Tăng thời gian Prothrombin, XHTH, hội chứng não gan, tăng creatinin máu

có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả các bệnh nhân xơgan nặng nằm điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm

2012 đến tháng 7 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Chẩn đoán xơ gan khi: Lâm sàng rõ, có đủ triệu chứng của 2 hội chứng

 Hội chứng suy tế bào gan:

- Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu

- Vàng mắt, vàng da và niêm mạc dưới lưỡi

- Sao mạch hoặc lòng bàn tay son

- Xuất huyết dưới da và niêm mạc: thường xuất huyết do va chạm hoặc

do tiêm truyền

- Phù hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm

2.1.1.2 Lâm sàng không rõ, cần bổ sung thêm các triệu chứng cận lâm sàng:

- Nếu các triệu chứng của hội chứng TALTMC không đầy đủ, cần cóthêm 1 trong 2 xét nghiệm:

+ Siêu âm TMC giãn rộng > 13 mm hoặc TM lách rộng > 9 mm

+ Soi thực quản-dạ dày: có giãn TMTQ, hoặc tĩnh mạch dạ dày hoặc cả hai

- Nếu các triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan không đầy đủ, cầnlàm thêm các xét nghiệm chức năng gan:

+ Albumin máu giảm dưới 35g/l

+ Điện di protein máu: chỉ số A/G đảo ngược < 1

+ Bilirubin máu tăng > 17µmol/l

+ Tỉ lệ prothrombin giảm, hoặc thời gian prothrombin kéo dài

+ Men transaminase tăng: GOT và GPT > 40U/l

2.1.1.3 Nếu xét nghiệm chức năng gan không rối loạn rõ, không thấy giãn TMTQ, siêu âm TMC < 13 mm thì dựa vào:

- Hoặc soi ổ bụng

- Hoặc sinh thiết gan

* BN được coi là xơ gan nặng: Child – Pugh B, C

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân xơ gan ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư

- Bệnh nhân xơ gan có hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác: Tai biếnmạch não, ngộ độc

- Bệnh nhân không có đầy đủ các xét nghiệm để phân loại xơ gan theoABIC, Glasgow và Child-Pugh

- Bệnh nhân có bệnh lý thận trước đó (nước tiểu có protein niệu > 0,5 g/l,siêu âm có nang thận, u thận, ranh giới đài bể thận không rõ, thận teo nhỏ ), cóbệnh lý về đường tiết niệu, có điều trị thuốc độc với thận

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu: Có theo dõi bệnh nhân trong vòng 01tháng bằng cách phỏng vấn bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân quađiện thoại hoặc trực tiếp

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất [phụ lục 1].

Tất cả các bệnh nhân vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh và khám bệnhmột cách tỉ mỉ, được làm ngay các xét nghiệm ngay trong vòng 24 giờ đầu vàđược theo dõi về mặt lâm sàng và xét nghiệm để nhận xét tiến triển của bệnh.Đánh giá tiên lượng sau 07 ngày và 30 ngày Nếu bệnh nhân ra viện trước 30ngày, chúng tôi theo dõi thông qua gọi điện để phỏng vấn người bệnh hoặcngười nhà bệnh nhân

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu,tiểu cầu

- Sinh hóa máu: Chức năng thận, điện giải đồ, billirubin, transaminase,protid, albumin, CRP, αFP > 400ng/ml.FP