nghiên cứu giá trị của thang điểm lille và meld-na trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan nặng

Nguyên nhân tử vong ởbệnh nhân xơ gan chủ yếu là các biến chứng như : hội chứng não gan , xuấthuyết tiêu hóa , hội chứng gan thận , xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng….Ghép gan là một bư

ở nước ta phát hiện thường khi có biến chứng Theo Anand B.S khoảng 30% 40% các trường hợp xơ gan phát hiện được khi mổ tử thi [10] Ở Việt Nam tỷ

-lệ tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [2] Nguyên nhân tử vong ởbệnh nhân xơ gan chủ yếu là các biến chứng như : hội chứng não gan , xuấthuyết tiêu hóa , hội chứng gan thận , xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trùng….Ghép gan là một bước thay đổi rất lớn trong điều trị xơ gan , nhưng nóchỉ thực hiện ở các nước phát triển [41] và lượng bệnh nhân trong danh sáchchờ ghep gan cũng rất đông [3] Chỉ riêng ở Mỹ , gần đây đã có hơn 90.000bệnh nhân chờ được ghép gan Vấn đề đặt ra đối với các bác sỹ là cần phảiphân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh , nguy cơ tử vong để có thểsắp xếp các bệnh nhân cần được ghép gan càng sớm hay có thể trì hoãn

Bảng phân loại Child- Pugh đã được sử dụng rộng rãi ở rất nhiều nướctrên thế giới để dự báo tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [5] Tuy nhiên bảngphân loại này cũng có những hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trongthời gian gắn Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng xơ gan , nhưng khảnăng sử dụng tùy thuộc vào bảng điểm có đưa ra được dự báo tỉ lệ tử vong ởbệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá phức tạp, không áp dụng đượcrộng rãi trên lâm sàng [ 25,19,25,26,44,46,52,56,58]

Gần đây chỉ số MELD-Na đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơgan đang trong dang sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006 Thang điểm Lillegiúp các bác sỹ tiên lượng cụ thể xác định bệnh nhân sớm tử vong và đề xuấtmới quản lý dựa trên mô hình này Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánggiá giá trị của điểm MELD –Na và Lille trong tiên lượng bệnh nhân xơ gannặng Ở Việt Nam ứng dụng của chỉ số MELD-Na và Lille để đánh giánguy cơ nặng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứunhiều Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu giá trịcủa thang điểm Lille và MELD-Na trong tiên lượng bệnh nhân xơ gannặng” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu sự thay đổi của thang điểm Lille và MELD-Na ở bệnh nhân xơ gan nặng.

2 Đối chiếu thang điểm Lille và Meld – Na với mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề chung về xơ gan

Phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều có thểdẫn tới sự hình thành những tổn thương xơ hóa[ 1] Sự xơ hóa này lan tỏa,tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ gan Xơgan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnhgan mạn tính Dù bất cứ nguyên nhân nào , theo hội nghị quốc tế về gan họptại LaHabana 1956 , xơ gan đều gồm năm đặc điểm tổn thương mô bệnh họcsau [6]

-Tổn thương hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan

-Tái tạo tế bào nhu mô gan thành hạt

-Xơ tăng sinh lan tỏa

-Tổn thương lan tỏa toàn gan

-Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan

1.1.1 Dịch tễ học xơ gan

Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnhnhân xơ gan do uống rượu nên còn được gọi là xơ gan Laenec , ông nhận thấyrằng tổn thương bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ , trên đạithể có các hạt đầu đanh nhỏ dải đều khắp trên mặt gan nên còn gọi xơ gancửa, xơ gan hạt bé Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ ( ở Phápchiếm tới 55-57%) [2] Còn ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếugặp loại xơ gan sau hoại tử Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan

virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sauviêm gan Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gantrong tiền sử [2] Ngoài các loại xơ gan do viêm gan , do rượu , ở Việt Namcòn gặp một số loại xơ gan khác như : Xơ gan mật , xơ gan lách to kiểu Banti,

xơ gan tim , xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất…

Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 nămchưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virut có tới 75% tử vongtrong vòng 1-5 năm

Theo tài liệu các nước, bệnh nhân xơ gan nếu không được điều trị, cótới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau 2 năm vàchỉ có 8,3% bệnh nhân sống quá 3 năm Ở bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân

xơ gan còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [2]

1.1.2 Các nguyên nhân của xơ gan:

- Viêm gan virut: Virut viêm gan B và C gây nên các bệnh gan mạn tính

và dẫn đến xơ gan

- Biểu hiện do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) cóthể dẫn tới phá hủy gan

- Viêm gan tự miễn

- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt, bệnh Wilson,thiếu hụt alpha1 antitrypsin [10]

- Các bệnh do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứphát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [7]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: giai đoạn sớm là

xơ gan còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [6,10]

Ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhânvẫn làm việc bình thường, thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướnghơi, gan có thể to, mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn các vi mao mạch dưới da Ởgiai đoạn này cần làm các xét nghiệm thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng và sinhthiết [10]

Ở giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạchcửa và suy chức năng gan:

- Toàn thân:

+ Mệt mỏi: ăn kém

+ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt

cá hay mu bàn chân sau tiến triển lên dần lên cẳng chân

+ Biểu hiện ngoài da: Vàng da do ứ mật, da xạm do lắng đọng sắc tốhay ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch, vàng da, vàng mắt kín đáo, tuy nhiêntrong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật

+ Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máuchân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu,xuất huyết màng não

+ Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trong trường hợp xuấthuyết tiêu hóa:

- Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng, khó tiêu, đại tiện phân lỏng

- Biểu hiện nội tiết:

+ Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Tuần hoàn bàng hệ: thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khibệnh nhân ngồi dậy, mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểutuần hoàn bàng hệ cửa chủ.

- Cổ trướng: Gặp ở các mức độ từ ít (chỉ phát hiện được dưới siêu âm)đến nhiều, là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểuhiện suy gan nặng

- Lách to: Thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi rất to

- Xuất huyết tiêu hóa: Thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Có thể gặp trĩ, xuất huyết tiêu hóa thấp do giãn vỡ các búi trĩ

1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng:

* Sinh hóa máu:

- Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulinđảo ngược

- Bilirubin tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn

- Đường máu có thể giảm

- Cholesterol máu giảm

- Urê, creatinin bình thường, hoặc tăng nếu có suy thận

- Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế bào gan

* Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêuhóa, gây thiếu máu nhược sắc

* Đông máu: Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường làm làgiảm tỷ lệ prothombin

* Dịch cổ trướng: Dịch thấm, rivalta âm tính

* Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, cóthể phát hiện ra lách to, tĩnh mạch lách giãn.

* Nội soi dạ dày thực quản: thường có giãn tĩnh mạch thực quản haygiãn tĩnh mạch phình vị

* Soi ổ bụng và sinh thiết gan: gan thường nhạt màu, bề mặt lần sần,trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoán xác định

1.1.5 Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan

- Xuất huyết tiêu hóa

- Hôn mê gan

- Nhiễm trùng : nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch cổchướng hay nhiễm khuẩn huyết,

- Ung thư hóa

- Hội chứng gan thận

1.1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH )

Là một biến chứng thường gặp trong xơ gan Nguyên nhân gây XHTH ởbệnh nhân xơ gan chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn vỡtĩnh mạch phình vị Có thể có nhiều lý do gây XHTH trên cùng một bệnhnhân Trong số các nguyên nhân gây XHTH trên, vỡ búi giãn tĩnh mạch thựcquản là hay gặp hơn cả, 80% là xảy ra ở 1/3 dưới thực quản Nếu không đượcđiều trị dự phòng, tỷ lệ XHTH do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản lần đầudao động từ 15%-68% (trung bình là 32%) so với thời gian theo dõi trungbình là 2 năm Biểu hiện của XHTH có thể từ nhẹ đến nặng Bệnh nhân có thểchỉ đi ngoài phân đen hoặc kèm cả nôn ra máu Có khi xuất huyết ồ ạt làmbệnh nhân trụy tim mạch và dễ tử vong Cũng có khi bệnh nhân chảy máu tiêuhóa không nặng lắm song dần đi vào hôn mê và tử vong XHTH tái phát sau

lần XHTH đầu càng sớm thì tiên lượng càng xấu có thể dẫn đến bệnh nãogan Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạchthực quản, đặc biệt với sự ra đời của nội soi ống mềm, sử dụng máy nội soi cóthể xác định chính xác vị trí chảy máu và đồng thời áp dụng luôn các biệnpháp điều trị bằng tiêm xơ hay thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su Biệnpháp này có tác dụng cầm máu rất tốt mà tỷ lệ tái xuất huyết tái phát thấp.

1.1.5.2 Nhiễm trùng

Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm sức đề kháng với vi khuẩn của cơ thểnên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa,

hô hấp , tiết niệu , dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm trùng dịch cổ trướng là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan,chiếm tỉ lệ 10%-25% [33,38,40] Hơn 60% nhiễm trùng dịch cổ trướng là vikhuẩn Gam âm, chủ yếu là Enterbacteriaceae [51] Mặc dù nhiễm trùng dịch

cổ trướng đã được cải thiện rất sớm, song vẫn là nguyên nhân thường gặpnhất gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan

1.1.5.3 Xơ gan ung thư hóa

Theo một số tác giả tỷ lệ bệnh nhân xơ gan ung thư hóa khá cao gặp từ70% - 90% Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:

+ Các biểu hiện của xơ gan

+ Gan to cứng chắc, lổn nhổn

+ Gầy sút cân nhanh

+ Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân

+ Siêu âm hoặc CT scanne phát hiện có khối u trong gan

+ α FP tăng > 500ng/ml

+ Sinh thiết gan: thường gặp ung thư biểu mô tế bào gan

Câu lạc bộ cổ trướng quốc tế 1996 phân chia HCGT thành hai týp:

+ HCGT typI: Cấp tính, suy thận tự phát ở bệnh nhân có suy gan, diễnbiến rất cấp tính Có dấu hiệu suy giảm chức năng thận được định nghĩa bằngchỉ số Creatinin huyết thanh ≥ 225 µmol/l hoặc mức lọc cầu thận ≤ 40ml/phúttrong hai tuần Tiến triển của hội chứng gan thận týp I rất nguy kịch và 80%

tử vong trong hai tuần Chức năng thận được khôi phục một cách tự nhiên nếuchức năng gan trở về bình thường

+ HCGT týp II: Mạn tính, suy thận tiến triển chậm, tiên lượng xấutrong vòng vài tháng bệnh nhân có dấu hiệu suy gan và hạ huyết áp nhưngmức độ ít hơn so với hội chứng gan thận týp I

HCGT có đặc điểm cổ trướng nặng ít hoặc không đáp ứng với lợi tiểu,

đó là cổ trướng khó điều trị HCGT týp II có thể chuyển thành týp I sau nhiễmkhuẩn hoặc có yếu tố thuận lợi khác

1.1.5.5 Hôn mê gan

Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là ngyên nhân tử vonghay gặp nhất của bệnh nhân xơ gan Hôn mê gan có thể xảy ra ở ngay thờiđiểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình nằm viện điều trị các

biến chứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng[12,32]

Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả thuyết đượccho là lưu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất truyềnthần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin

Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH3

ra ngoài cơ thể là chính

1.1.6 Điều trị xơ gan

Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau:[3]

- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ)nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài

- Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gannếu có thể

- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sửdụng thuốc và các chất có hại cho gan

- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan,

và điều trị ngăn ngừa các biến chứng

1.1.6.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:

- Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối,ngoài giai đoạn này nên tránh lao động nặng

- Kiêng hoàn toàn bia rượu

- Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường,hạn chế mỡ, khi cóhội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiềurau quả tươi để cung cấp vitamin

- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt hoàn toàn.

1.1.6.2 Điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:

- Khi xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa cần bồi phụ lạilượng máu đã mất

- Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin,Glypressin, Somatostatin

- Cầm máu bằng ống thông có bóng chèn, bằng nội soi tiêm xơ, hay thắtgiãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi

- Lưu ý ngăn ngừa hôn mê gan sau xuất huyết tiêu hóa do ruột tái hấpthu các thành phần nitơ do phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọngbằng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose

- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa:

+ Dùng thuốc: Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để làm giảm

- Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể

- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng tăng

- Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịchđạm như albumin, morihepamin

- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nhất nên dùng spironolacton.Nếu lượng nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảolượng nước tiểu 1,5-2 lít/ngày.

- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng căng

- Một số biện pháp khác:

+ Chọc tháo dịch cổ trướng và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân

+ Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylen để dẫn dịch cổtrướng từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dưới

+ Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong gan qua đường tĩnh mạchcảnh.[33]

1.1.6.4 Ghép gan [4]

- Khi nào cần phải ghép gan

+ Khi có các triệu chứng của xơ gan mất bù: phù, vỡ giãn tĩnh mạchthực quản…

+ Tỷ lệ bilirubin trong máu > 150µmol/l

+ Tỷ lệ albumin trong máu < 30g/l

+ Tỷ lệ prothrombon giảm

- Tiên lượng sau ghép gan

+ Ghép gan ở những bệnh nhân xơ gan mật tiên phát có tiên lượng tốthơn ở những bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus hoặc xơ gan do rượu: 78%sống sau 2 năm, 70% sau 5 năm

+ Bệnh có thể tái phát sau khi ghép gan, nhưng không có hoặc có ít triệuchứng Chỉ cần 25% trường hợp cần ghép lại

1.2 Các yếu tố tiên lượng của xơ gan

1.2.1 Bảng phân loại của Child- Pugh

Năm 1964 Child và Turcotte [16] đã đưa ra một bảng điểm phân loạinguy cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạchthực quản Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổtrướng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và billirubinhuyết thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức

độ A, B, C

Độ A: 5- 6 điểm : Độ B: 6- 9 điểm : Độ C: 10- 15 điểm

Bảng phân loại của Child và Turcotte năm 1964

Tiêu chuẩn đánh giá 1điểm 2 điểm 3 điểm

Năm 1973 Pugh và cộng sự [43] đã sửa đổi lại bảng phân loại này đểđánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn,tình trạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin Sau đó bảngphân loại này đã được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dựbáo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan nói chung

Bảng phân loại Child- Pugh năm 1973

Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

1,2

Giai đoạn 3,4

Child- Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt

Child –Pugh B: 7- 9 điểm: tiên lượng dè dặt

Child- Pugh C: 10- 15 điểm: tiên lượng xấu

Qua nhiều năm, việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vàinhược điểm Thứ nhất, cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều đượcđánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng Sự phổ biến của siêu âm đãgiúp phát hiện cổ trướng nhạy hơn Nhưng chẩn đoán mức độ cổ trướng nhưthế nào trên siêu âm để phù hợp với bảng điểm Child- Pugh cũng không rõràng Hội chứng não gan thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấysóng chậm trên điện não đồ Điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bấtthường như thế nào là phù hợp với bảng phân loại Child- Pugh Thứ hai, cả cổtrướng và hội chứng não gan đều có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trịnhư thuốc lợị tiểu, truyền albumin, lactulose Các thông số sinh hóa trongbảng phân loại này được đưa ra một giá trị cắt tùy ý Do vậy, một bệnh nhân

có lượng billirubin là 55 mol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nồng độbillirubin là 250 µmol/l, theo bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều

có số điểm như nhau Viêc thay đổi nồng độ billirubin khi được điều trị bằngliệu pháp thích hợp như dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trongviệc sử dụng bảng phân loại Child- Pugh Vấn đề cũng tương tự đối vớialbumin ở trong bảng phân loại Child- Pugh, nồng độ albumin 17g/l so với25g/l là không có sự khác biệt.

Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn prothrombin chotình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên, prothrombin phụ thuộc rất nhiều vào độnhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng thínghiệm

Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó làmột yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là rất tốt trong việc dự báo tiênlượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính

Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giátrị trong việc khắc phục được những hạn chế của Child- Pugh

1.2.2 Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease):

Năm 2000 Malinchoc và cộng sự [35] đã công bố một tạp chí “ Mô hình

dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS” Họ đãphát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó xác định

tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan sau khi làmTIPS Tỷ lệ nguy hiểm Cox hồi quy đã xác định được nồng độ billirubin vàcreatinin, INR ( thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo

sự sống sót Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho bệnhnhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ số hồiquy của nó ;

R= 0.957xloge ( creatinin mg/dl) + 0.378 x loge ( billirubin mg/dl )+1.120 x loge ( INR) + 0.643 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu

và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác )

Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với Child- Pugh trong việc dựbáo sự sống sót Đặc biệt là bệnh nhân được phân loại là child- Pugh B có suygiảm chức năng thận

Năm 2001, cũng nhóm nghiên cứu này [55] đã sử dụng chỉ số này đểtính điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờđược ghép gan Từ năm 2002, chỉ số MELD đã được phát triển và được ứngdụng ở nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danhsách chờ ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nóichung trong thời gian ngắn Chỉ số MELD được thay đổi chút ít so với chỉ sốban đầu đã áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS Mỗi hệ số ban đầu đượcnhân với 10 và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất

Công thức tính số điểm MELD là:

R= 9.6 xloge ( creatinin mg/dl) + 3.8 x loge ( billirubin mg/dl ) + 11.20 xloge ( INR) + 0.643 x( nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứmật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác

Chỉ số MELD là yếu tố tiên lượng rất tốt, có thể dự báo chính xác tỷ lệ tửvong trong 3 tháng ở bệnh nhân xơ gan chờ ghép MELD cho tỷ lệ tử vong là:[38]

MELD ≥ 40 điểm: 100% tử vong

MELD từ 30 đến 39 điểm: Tỷ lệ tử vong là 83%,

MELD từ 20 đến 29 điểm: Tỷ lệ tử vong là 76%,

MELD từ 10 đến 19 điểm: Tỷ lệ tử vong là 27%,

MELD < 10 điểm: Tỷ lệ tử vong là 4%.

Mặt khác, chỉ số MELD còn được tính toán để đánh giá tỷ lệ tử vong ởbệnh nhân bị viêm gan do rượu, hội chứng gan thận, tổn thương gan cấp, nhiễmtrùng ở bệnh nhân xơ gan Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu[9,20,45]

Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng cũngchưa được quan tâm nhiều và thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việctính toán cho số điểm MELD cần phải sử dụng máy tính Hơn nữa, chưa cómột bằng chứng nào chứng minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu củabillirubin, creatinin sẽ là thiếu chính xác Ngoài ra, mỗi bệnh nhân nhận đượcgiá trị cắt của số điểm MELD cũng không rõ ràng theo như nguy cơ tử vong

của họ [19]

1.2.3 MELD- Na:

Năm 2005, Kim và cộng sự [30] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu

là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan Họ đã xâydựng mô hình có thể dự báo giá trị tiên lượng cả MELD và hạ natri máu vàphát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na:

MELD- Na= MELD –Na –[0.025x MELD x ( 140 - Na)] + 140

MELD số điểm> 40: 71,3% tỷ lệ tử vong

MELD Điểm số 30-39: 52,6% tỷ lệ tử vong

MELD Điểm số 20-29: 19,6% tỷ lệ tử vong

MELD Điểm số 10-19: tỷ lệ tử vong 6,0%

MELD Điểm số <9: 1,9% tỷ lệ tử vong

Sau đó, thang điểm này đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ ganđang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ Điểm MELD-Na dự báo nguy cơ

tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng Vì vậy, một bệnh nhân xơ gan

có hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có nồng độ natrimáu bình thường Như vậy, cổ trướng là yếu tố gián tiếp trong bảng điểmMELD- Na

Nhược điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi doảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền dungdịch nhược trương [24] Ví dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ natrimáu xuống trung bình khoảng 4 mEq/l, có bệnh nhân còn giảm đến 10 mEq/l.đối lập với chất làm giảm natri máu thì việc sử dụng chất đối kháng với thụthể V2 để điều trị cổ trướng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn nữa, natricũng không phải là một yếu tố khách quan

1.2.4 MELD-XI

INR là biến có trọng lượng cao nhất trong chỉ số MELD, nhưng đối vớinhững bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốcchống đông hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đôngthì rất khó có thể đáng giá được một cách chính xác chỉ số INR[23] Hầu hếtbệnh nhân có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đông khángvitamin K, ở những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ sốMELD trong những trường hợp này sẽ thu được kết quả chỉ số MELD của họrất cao đồng nghĩa với một tiên lượng bệnh nặng Với mục tiêu để khắc phụcnhững khó khăn này, MELD sửa đổi là MELD- XI đã được đề nghị để đưavào để sử dụng cho những bệnh nhân này Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vàobillirubin và creatinin Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đông máu khác đều

không được đưa vào bảng này Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thayđổi để đạt được đường tương quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI.

Công thức tính như sau:

MELD- XI= 5.11 x loge[billirubin(mg/dl)] + 11.76 xloge[ creatinin(mg/dl)] + 9.44

1.2.5 Chỉ số Maddrey:

Maddrey WC và cộng sự [34] đã đưa ra chỉ số Maddrey để đánh giá tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân viêm gan rượu Sau đó, được sử dụng để đánh giá nguy

cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung Chỉ số Maddrey được nói đến như

là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong rất tốt hơn hai thập kỷ qua Thang điểm nàyđược tính toán dựa trên kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện.Hai thông số sinh hóa là billirubin và thời gian throprombin được sử dụng đểtính chỉ số Maddrey Công thức tính như sau:

DF= 4.6 x [PT của bệnh nhân – PT chứng] + billirubin(mg/dl)

Với DF> 32 điểm thì tiên lượng xấu,tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày làtrên 50%.[47]

Tuy nhiên, chỉ số này không phải luôn được sử dụng vì nhiều trung tâmxét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thửthromboplastin do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm

1.2.6 Bảng điểm APACHE III (the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

Bảng điểm APACHE III được công bố đầu tiên năm 1991[51], sử dụng

để ước tính khả năng tử vong cho các bệnh nhân nặng nằm điều trị tại các đơn

vị điều trị tích cực ở Mỹ, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan và không phải xơ gan.Bảng điểm này được tính toán dựa trên các thông số: Mạch, huyết áp trung

bình, nhiệt độ, tần số thở, hematocrit, số lượng bạch cầu, creatinin máu, uremáu, natri, billirubin, albumin, glucose máu, tinh thần, tuổi, bệnh mạn tính.Các thông số này đều được tính toán trong vòng 24 giờ đầu nhập viện[21] I

Yu và cộng sự [57] so sánh giá trị tiên lượng của bảng điểm APACHE III với

CP và MELD trên 64 bệnh nhân xơ gan, nghiên cứu đã chỉ ra bảng điểmAPACHE III dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan mất bù tốt hơn CP vàMELD Tuy nhiên, bất kỳ bảng điểm nào được sử dụng trong thực hàng lâmsàng đều phải thuận tiện và dễ dàng tính toán, bảng điểm APACHE III tínhtoán dựa trên nhiều thông số, sử dụng phức tạp hơn so với CP và MELD

1.2.7 Thang điểm RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal failure):

Suy thận tiến triển thường liên quan đến tiên lượng nặng ở bệnh nhân xơgan mất bù [13,22] và gây ra biến các biến chứng nặng lề như hội chứng ganthận, nhiễm trùng dịch cổ trướng Là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở bệnhnhân xơ gan Bảng phân loại RIFLE đã được đề xuất để ước tính mức độ suychức năng thận và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nặng nằm điều

trị tại các đơn vị điều trị tích cực[11] Bảng phân loại này được tính toán dựa

trên mức lọc cầu thận và số lượng nước tiểu Các thông số này đều được lấytrong vòng 48 giờ đầu nhập viên Và được cho điểm từ 0 đến 3 điểm.Số điểmRIFLE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng [17]

RIFLE= 0 điểm: Tỷ lệ tử vong là 42,5%

RIFLE= 1 điểm: Tỷ lệ tử vong là 71%

RIFLE= 2, 3 điểm: Tỷ lệ tử vong là 88%

Bảng điểm RIFLE:

Mức lọc cầu thận (GFR)

Lượng nước tiểu

(UO)

Điểm RIFLE

1

> 50%

UO < 0.5ml/kg/giờ ×12giờ

2

> 75% hoặc Cr > 4mg/dl

UO < 0.3ml/kg/giờ ×24giờ

3

Mất chức

năng

Mất chức năng thận hoàntoàn > 4 tuần

GFR: Glomerular Filtration Rate

RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage renal failure

UO: Urine Output.( lượng nước tiểu)

1.2.8 Mô hình Cox hồi quy:

Các yếu tố lâm sàng, sinh hóa, huyết thanh và hình thái học đã đượcnghiên cứu để dự báo tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên phương phápnày không thể xác định được yếu tố tiên lượng chính trong nhiều biến môhình Cox hồi quy đã được đề xuất năm 1972 [18] để xác định các yếu tố tiênlượng, sử dụng tất cả các số liệu số liệu này đã được báo cáo là có liên quan

đến sự sống sót của bệnh nhân xơ gan 20 biến liên quan đến tiên lượng củabệnh nhân xơ gan đã được phân tích và đã chỉ ra 3 trong 6 biến có giá trị tiênlượng là mức độ cổ trướng, teo gan phải trên siêu âm và nồng độ albuminhuyết thanh Chỉ số tiên lượng (PI) cho mỗi bệnh nhân được tính toán dựatrên công thức:

PI = 0,895× cổ trướng ( không có cổ trướng = 0; có cổ trướng = 1) +0,983× teo gan phải trên siêu âm ( không có = 0; có = 1) + Albumin (g/dl) Chỉ số này sẽ được chia làm 3 mức độ khác nhau:

Nhóm 1: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 80% và 65%

Nhóm 2: tỷ lệ sống sót sau 5 năm và 10 năm là 50% và 30%

Nhóm 3: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm, 10 năm là 12% và 0%

1.2.9 Chỉ số Emory

Chỉ số Emory được đề xuất để dự báo sự sống sót ở bệnh nhân xơ gansau làm TIPS, là yếu tố có giá trị dự báo sự sống sót trong thời gian ngắn ởbệnh nhân xơ gan [15] Chỉ số Emory bao gồm bốn thông số là nồng độ ALT,Bilirubin toàn phần, sự hiện diện của hội chứng não gan trước khi làm TIPS

và phải làm TIPS cấp cứu Số điểm được tính cho mỗi thông số như sau :

Emory = 4-5 điểm : có nguy cơ tử vong cao

Emory = 1-3 điểm : có nguy cơ tử vong trung bình

Emory = 0 điểm : có nguy cơ tử vong thấp

1.2.10 Thang điểm Lille ( LilleModel)

Một công cụ mới cho chiến lược điều trị bệnh nhân VGR nặng được điềutrị với steroids [*]

Công thức này đã được phát triển bởi một nhóm nghiên cứu bệnh họcgan của Bệnh viện Đại học Lille, cộng tác với bốn trung tâm khác củaPháp.Thành viên của nhóm nghiên cứu này gồm : Phillipe Mathurin, ValerieCanva, Sebastien Dharancy và Alexandre Louvet.n

LilleModel đánh giá khả năng sống sót 6 tháng đầu ở bệnh nhân VGRnặng ở ngưỡng 0.45

LilleModel > 0.45 khả năng sống sót là 25%

Công thức trên thực hiện với sai số : exp (-R) / 1 + exp(-R).

LileModel được phát triển tổng hợp dựa trên khả năng sống sót củanhững bệnh nhân viêm gan rượu

1.3 Ứng dụng của Lillemodel

Làm thế nào để cải thiện sự sống còn của BN mắc VGR nặng ?

* Lợi ích của corticoide được giới hạn bởi thời gian

-Viêc xây dựng công thức Madrey [34] là một bước tiến lớn trong việcquản lý điều trị bệnh VGR cấp vì các chỉ số (Madrey >=32) được thiết kếbằng cách sử dụng các biến sinh học xác định các thể nặng có liên quan vớinguy cơ tử vong cao trong thời gian ngắn [*].Chỉ số Madrey được tính toánbằng cách sử dụng tỉ lệ Billirubine và TP theo công thức :

Điểm Madrey = 4.6x(TP (s) – 12.5) + Billirubine (µmol/l)/ 17

Trong trường hợp không điều trị bằng Corticode hoặc pentoxiphyline,50% BN VGR nặng có Score Madrey >=32 chết trong vòng 2 tháng sau khinhập viện

Giả thuyết các Bn VGR nặng phải được điều trị với corticoide [*,27,50].Phân tích các dữ liệu cá nhân trên 3 thử nghiệm ngẫu nhiên hồi quy cho thấy

113 bệnh nhân được điều trị với corticosteroid có khả năng sống 1 tháng caohơn đáng kể so với 102 BN VGR điều trị bằng nhóm giả dược: 84,6 ± 3,4%,

so vơi 65,1 ± 4,8% [36] Trong suốt thời gian điều trị, bệnh nhân được điều trị

với corticosteroid biểu hiện sự cải tiến sinh học hơn hẳn nhóm điều trị giảdược Sự cải thiện sinh học quan sát được đến ngày thứ 7 của đợt điều trị là :

sự giảm của tỷ lệ billirubine máu “-79.1 ± 116.9 vs -31.7 ± 95.4 µmol/L”[*]

* Cải thiện khả năng sống sót của BN

-Lợi ích của Corticoide mất dần đi theo khoảng cách của các đợt điềutrị VGR cấp và khả năng sống sót chỉ còn 50-60 % trong 6 tháng Những dữliệu mới nhất cho rằng

pentoxifyline có thể được lồng ghép xen kẽ với liệu pháp corticoide Mộtnghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi so sánh pentoxifylline liều 1200mg/ngày vớiplacebo ở 101 BN mắc VGR nặng, tỷ lệ sống của nhóm điều trị Pentoxifillinecao hơn đáng kể so với nhóm placebo : 75,5 % vs 54 %, p=0,04 [8] Trongsuốt thời gian điều trị , để so sánh với nhóm placebo, việc sử dụngPentoxifilline không ảnh hưởng đến sự biến đổi của billirubine máu, TP vàchỉ số Madrey.Hiệu quả bảo vệ của Pentoxifilline dường như liên quan chínhđến việc phòng ngừa HC gan thận Thật vậy, suy thận xảy ra trong 5 BN dùngPentoxifyline so với 20 bn dùng placebo (p=0,001) và phát triển thành HCgan thận lần lượt là 4 và 18 BN 2 thông tin cốt lõi được xác định sau khiphân tích tất cả các nghiên cứu là : Hiệu qủa của Pentoxifylline được tác dụngmột cách kéo dài, không giống như corticoide Và các cơ chế liên quan đếntác dụng bảo vệ của pentoxifylline và corticoide dường như bổ sung chonhau: bảo vệ thận đối với pentoxifylline và cải thiện hoạt động của gan đốivới corticoide

Những kết qủa trên làm nổi bật lợi ích tiềm năng của việc phối hợp giữapentoxifylline và corticoide

* Công thức hóa khả năng sống sót của BN VGR nặng : xác định những

BN có nguy cơ tử vong cao

3 nhóm nghiên cứu đã tiến hành đánh giá lợi ích tiên lượng của đáp ứngsinh học xác định bởi sự giảm vào ngày thứ 7 của Billirubine máu tiêu chíđược gọi là ECBL tức là “ Early change in bilirubin levels”.

-Corticosteroide tạo ra một đáp ứng sinh học sớm trong 76% cáctrường hợp Sự sống sót của những BN có đáp ứng sinh học sớm cao hơnđáng kể so với nhóm không có

đáp ứng sinh học ở 1và 6 tháng: 97 ± 1 % vs 59 ± 7 %, và 84 ± 3 % vs

26 ± 6 %

Kết qủa là : đáp ứng sinh học sớm là một biến đơn để tiên lượng sựkháng với corticoide [*] Tuy nhiên tiêu chí này rất đặc hiệu nhưng khôngnhạy cảm và không dự đoán được tỷ lệ tử vong trong tất cả các BN điều trị Việc xây dựng một công thức tiên lượng với độ nhạy lớn hơn để xácđịnh những BN kháng corticoide là cần thiết cho việc chăm sóc và điều trị BNVGR nặng Một chương trình hợp tác đa trung tâm lập ra một công thức tiênlượng tỷ lệ tử vong trong 6 tháng kết hợp biến độc lập tiên lượng ở những BNVGR nặng Công thức tiên lượng này được gọi là LilleModel bao gồm 5 biếntiên lượng độc lập Để tối đa hóa công thức, điểm số đã được tính toán , kếthợp sự giảm sớm của Billirubine (ngày 0- ngày 7) như một biến định lượng[*] Điểm số của công thức thay đổi từ 0 đến 1 Công thức :

3.19 – 0.101 * (age in years) + 0.147 * (albumin day 0 in g/L) + 0.0165 * (evolution in bilirubin level in M) - (0.206 * renal insufficiency)

- 0.0065 * (bilirubin day 0 in M) - 0.0096 * (PT).

Công thức này tiên lượng cao tỷ lệ tử vong ở 6 tháng Diện tích dướiđường cong là 0,85 và tỷ lệ bệnh nhân được phân loại dựa trên tỷ lệ tử vong là82% Diện tích dưới đường cong của mô hình Lille (0,85 ± 0,04) là cao đáng

kể so với các mô hình khác bao gồm MELD điểm (0,72 ± 0,05, p = 0,01) và

Glasgow (0,67 ± 0,05, p = 0,0008) Bệnh nhân có điểm Lille ≥ 0,45 và đượcphân loại như kháng thuốc và sống sót ở 6 tháng thấp hơn so với BN thuộcnhóm đáp ứng có điểm Lille <0,45: 25 ± 3,8% so với 85 ± 2,5%, p<0,0001[*] Hơn nữa ở ngưỡng 0,45, số điểm Lille dự đoán tử vong qua 6 tháng màtiêu chí trước đây là "ECBL" và điểm số Glasgow: 76% so với 62,5% va64,5%, p <0,05 [*] Trong các BN không đáp ứng điều trị , liệu phápcorticoide không hiệu quả hơn giả dược.Vì vậy, corticosteroids có thể bị giánđoạn trong những ngày tiếp theo sau khi xác định kháng thuốc (sau ngày thứ7) Trên các bệnh nhân VGR nặng thì điểm số Lille > 0,45 dự báo gần 80%

tử vong, và cho phép

xác định bệnh nhân để lựa chọn thay thế trị liệu mới

*Không đáp ứng: một nhóm ưu tiên cho việc đánh giá các lựa chọn điềutrị mới

80% các BN kháng thuốc tử vong trong 6 tháng và hậu quả là việc tìm

ra một lựa chọn điều trị mới là cần thiết một trong những lựa chọn đó là việclọc albumine bằng hệ

thống mars và ghép gan là một trong những bước tiến bộ trong nhữnglựa chọn hữu ích

Trong những bn kháng corticoide, ghép gan là một hướng điều trị cóthể coi là hiệu quả tuyệt vời trên những BN đã xơ gan mất bù nặng Xơ ganrượu là một chỉ định tốt cho ghép gan Nhưng chỉ những BN đã trở nên mất

bù mới được coi như một ứng cử viên cho ghép gan Kết quả hiển nhiên làchỉ một số lượng rất ít những người bệnh kháng thuốc có thể được hưởng sựlựa chọn tối ưu này bởi ở thời điểm lựa chọn, người thầy thuốc thực hànhkhông thể xử lý bất kỳ một thông tin nào để tiên lượng việc nghiện lại saughép Trong các tình huống VGR nặng, hơn 90% BN được xếp vào Child C

trước khi bắt đầu quá trình điều trị và người ta đã quan sát rằng những trườnghợp không đáp ứng điều trị luôn nằm trong Child C với điểm số MELD trên

17 ở cuối quá trình điều trị Việc áp dụng thời hạn 6 tháng cai rượu làm nổilên vấn đề đạo đức khi mà người ta xử lý dữ liệu với Lillemodel , một công cụrất hiệu quả cho việc tiên lượng tử vong từ ngày điều trị thứ 7

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu :

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân xơ gannằm điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2012 đếntháng 07 năm 2013

Cỡ mẫu : Cỡ mẫu thuận tiện

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

Bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan dựa trên hai hội chứng : HC suy tếbào gan và HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa

* Lâm sàng :

- Mệt mỏi, ăn kém

- Da vàng sạm

- Xuất huyết dưới da

- Phù hai chi dưới

- Cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ

Đinh lượng billirubin máu tăng.

Siêu âm nhu mô gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn( đường kính TMC ≥ 1,2 cm) Lách có thể to, tĩnh mạch lách giãn

Nội soi dạ dày thực quản : giãn TM thực quản, giãn TM phình vị Giãn

TM thực quản chia làm 4 độ theo hội nội soi Nhật Bản:

Độ 0 : Không giãn

Độ 1 : Búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng

Độ 2 : Các búi giãn TM trung bình, không biến mất khi bơm hơi,đường kính búi giãn < 1/3 lòng thực quản, vẫn còn vùng niêm mạc lànhgiữa các búi giãn

Độ 3 : Có búi giãn TM to đường kính búi giãn > 1/3 lòng thực quản, hầunhư không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

BN xơ gan ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư : CT scanner ổ bụng ,siêu âm có ổ tăng âm hoặc nghi ngờ vùng tăng âm, có huyết khối TM cửa

BN xơ gan hôn mê nghi ngờ do nguyên nhân khác : tai biến mạch máunão ,ngộ độc

BN không có đầy đủ xét nghiệm để phân loại theo Lillemodel và