nghiên cứu ứng dụng thang điểm abic (age bilirubin inr creatinin) và glasgow trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan child-pugh c

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ LỢI NGHI£N CøU øng dông THANG §IÓM ABIC (AGE BILIRUBIN INR CREATININ) Vµ GLASGOW TRONG TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N X¥ GAN child- pugh c Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN NGỌC ÁNH HÀ NỘI – 2013 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ LỢI NGHI£N CøU øng dông THANG §IÓM ABIC (AGE BILIRUBIN INR CREATININ) Vµ GLASGOW TRONG TI£N L¦îNG BÖNH NH¢N X¥ GAN child- pugh c LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, đứng hàng đầu trong các bệnh gan mật tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai [1]. Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới tỷ lệ mắc bệnh có khuynh hướng tăng lên do việc nhiễm các virus viêm gan B, C và việc sử dụng rượu bia gia tăng ở nhiều khu vực của các châu lục. Ở nước ta chưa có một số liệu chính xác về tỷ lệ bệnh nhân xơ gan vì bệnh diễn biến thầm lặng và phát hiện bệnh khi đã có biến chứng. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì xơ gan [2]. Tại Mỹ cứ 100.000 dân có 12 đến 15 người chết vì xơ gan [3]. Ở nước ta tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [4]. Nguyên nhân gây tử vong chủ yếu là do các biến chứng như: Xuất huyết tiêu hóa, hội chứng não gan, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa,… Việc thay thế gan bị xơ gan bằng phương pháp ghép gan được coi là bước tiến nhảy vọt trong điều tri xơ gan. Để tìm ra cách thức điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân thì phải phân loại được mức độ bệnh phù hợp. Bảng phân loại Child- Pugh được sử dụng hơn 30 năm ở nhiều nước trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên bảng phân loại này có nhiều hạn chế trong việc dự báo nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn. Có nhiều bảng điểm khác nhau nhằm đánh giá lượng xơ gan nhưng khả năng sử dụng tùy thuộc vào khả năng bảng điểm có đưa ra được dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan không, hoặc bảng điểm quá phức tạp không sử dụng được rộng rãi trên lâm sàng. Bảng điểm mới nhất do các nhà bác học Tây Ban Nha (Dominguez và cộng sự) phát hiện năm 2008 đã nhấn mạnh đến yếu tố nhiễm khuẩn, suy thận: Bảng điểm ABIC (Age Bilirubin INR Creatinin) và Glasgow năm 2005 do Forrest đề cập đến góp phần bổ sung vào các bảng điểm 4 trong đánh giá và tiên lượng xơ gan. Ở Việt Nam, ứng dụng thang điểm ABIC (Age Billirubin INR Creatinin) và Glasgow để đánh giá nguy cơ nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa được nghiên cứu nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM ABIC (AGE BILIRUBIN INR CREATININ) VÀ GLASGOW TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN CHILD-PUGH C” với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi của thang điểm ABIC và Glasgow ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C. 2. Khảo sát giá trị tiên lượng của thang điểm ABIC và Glasgow với một số biến chứng xơ gan (XHTH, NTDCT, HCGT, HCNG). 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Những vấn đề chung về xơ gan 1.1.1. Định nghĩa xơ gan Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan dẫn tới hủy hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan, các bè gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không đảm bảo được chức năng bình thường của nó [5]. 1.1.2. Dịch tễ học xơ gan Xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do R. L. Laennec, nhà lâm sàng học nổi tiếng của Pháp phát hiện khi mổ tử thi người lính nghiện rượu.Từ đó đến nay bệnh càng có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều ở các nước trên thế giới. Ở các nước phương tây như Pháp, Đức, Anh, Mỹ… với thói quen uống rượu nhiều và kéo dài do đó 10-15% những người uống rượu dẫn đến xơ gan [6]. Theo tài liệu cuả tổ chức Y tế Thế Giới (1978) tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10- 20/100.000 dân [4]. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam giới và thứ 9 ở phụ nữ. Trong đó 65% trường hợp xơ gan là do rượu. Ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếu gặp loại viêm gan sau hoại tử tế bào gan, thường xảy ra sau viêm gan virus đặc biệt là virus B và C. Ở các nước này có khoảng 15% số dân bị viêm gan virus, có khi ngay từ bé và sau đó 1/4 số người mang virus này chuyển thành xơ gan [1]. Trong 100.000 người dân bị nhiễm virus B có khoảng 10.000 ca đưa đến viêm gan mạn và có 4.000 ca đưa đến xơ gan [1]. Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sử viêm gan virus [4]. Ngoài hai nguyên gây xơ gan chủ yếu là do virus và do 6 rượu, ở Việt Nam còn gặp một số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất Xơ gan có tiên lượng, số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5 năm dưới 50%, tỷ lệ bệnh nhân xơ sau hoại tử tế bào gan tử vong trong vòng từ 1- 5 năm là 75% [7]. Ở bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4]. 1.1.3. Mô bệnh học xơ gan R. L. Laennec đã mô tả hình ảnh xơ gan là các hạt đầu đinh màu rỉ sắt. Sau đó người ta phát hiện thấy xơ gan không chỉ có hình ảnh và màu sắc như trên mà quan trọng hơn nữa là nó bị xơ xâm nhập nhiều làm cho gan trở nên rất chắc [1]. Đến năm 1919 Fiessinger và Albot đã phân biệt giữa gan xơ hóa, xơ gan và đưa ra định nghĩa xơ gan như một sự xơ hóa lan tỏa trong nhu mô gan, làm đảo lộn cấu trúc của gan [5]. Năm 1956 hội nghị tiêu hoá lần thứ 5 toàn Châu Mỹ tại Lahabana đã đặt ra tiêu chuẩn mô bệnh học của xơ gan bao gồm 5 đặc điểm tổn thương sau [4], [5]: - Tổn thương tế bào gan: thoái hóa và hoại tử. - Tái tạo tế bào gan thành hạt. - Xơ tăng sinh lan tỏa. - Tổn thương lan tỏa toàn gan. - Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan. Đến năm 1974, tại hội nghị quốc tế về chuẩn hoá phân loại các bệnh gan đã áp dụng phân loại theo hình thái tổn thương đại thể của gan, cụ thể theo kích thước của những nhân tái sinh [5]: - Xơ gan nhân tái sinh nhỏ (0,1-0,8 mm). - Xơ gan nhân tái sinh to (0,8-2mm). - Xơ gan nhân tái sinh khổng lồ (2-5cm). 1.1.4. Nguyên nhân gây xơ gan 7 - Viêm gan virus: Chủ yếu là virus B và C gây nên các bệnh gan mạn tính và dẫn đến xơ gan. - Bệnh gan do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian trên 5 năm có thể dẫn đến phá hủy tế bào gan. - Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt, bệnh Wilson, thiếu Alpha-antitrypsin [2]. - Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc. Mặc dù do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng con đường tạo thành gan xơ là tiến trình bệnh lý làm biến đổi cấu trúc gan bình thường thành gan xơ thường giống nhau. Khi bất cứ một nguyên nhân nào tấn công vào tế bào gan làm cho nó bị tổn thương, có thể gây ra hiện tượng thủng đục, hyalin hóa, hoặc thoái hóa mỡ và cuối cùng đưa đến chết và hoại tử tế bào; hoặc có thể hoại tử tế bào ngay từ đầu, đồng thời khung liên võng: thành phần cấu tạo cơ bản của màng sợi cơ và các tổ chức liên kết bị sụp đổ, kích thích hoạt động các tế bào xơ, làm gia tăng sự tạo thành các nguyên bào sợi, kể cả nguyên bào sợi cơ (myofibroblast) có tính chất thô, tạo thành quanh vùng tế bào gan bị tổn thương, đồng thời kích thích tạo thành colagen từ các sợi tiền colagen. Ở khoảng cửa mô liên kết cũng tăng sinh, tạo thành các vách ngăn dạng màng nhện, nối khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thùy, cuối cùng tạo thành các sợi xơ không phục hồi. Các tiểu mật quản cũng phản ứng tân sinh, các sợi liên kết, các sợi colagen và xơ tạo thành các vách ngăn chia cắt nhu mô gan bình thường, làm phá vỡ và đảo lộn các tiểu thùy gan, các tiểu thùy gan bị cô lập và bị bóp nghẹt, kích thích sản xuất các tế bào gan tân tạo không có chức năng của của tiểu thùy gan bình thường. Sự thu hút các sợi colagen và sợi liên kết làm bóp nghẹt các mạch máu, làm chúng bị xoắn vặn lại, làm tăng áp lực trong hệ thống cửa. Đồng thời làm phì đại và xơ hóa nội mạc mao mạch, góp phần làm 8 tăng thêm áp lực này, làm cho nhu mô gan càng thiếu máu, càng thúc đẩy tiến trình tổn thương và hoại tử nhu mô gan còn lại. Sự phân bố và cấu tạo của vách ngăn cũng như sự thành lập các nốt tân tạo thay đổi tùy theo nguyên nhân, có kích thước từ vài mm đến vài cm, đó là hình ảnh gan đầu đinh. Sự tăng áp lực cửa đã tạo thành các đường nối tắt gọi là các shunt bên trong, cũng làm cho nhu mô còn lại thêm thiếu máu. Vòng xoắn bệnh lý trên càng kéo dài, nhu mô gan càng hoại tử, tổ chức xơ càng phát triển, cho đến khi biểu hiện đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của suy gan và tăng áp lực cửa, cuối cùng toàn thể nhu mô gan được thay bằng tổ chức xơ và đưa đến tử vong. 1.1.5. Đặc điểm lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là giai đoạn còn bù, giai đoạn muộn là xơ gan mất bù [1]. 1.1.5.1. Xơ gan giai đoạn còn bù - Các triệu trứng lâm sàng nghèo nàn, người bệnh vẫn có thể làm việc bình thường. Có thể có các triệu chứng sau: + Đau nhẹ ở hạ sườn phải. + Rối loạn tiêu hoá (đầy bụng, ỉa lỏng ). + Có giãn các vi mao mạch dưới da bụng ở cổ, ngực (sao mạch), bàn tay son. + Gan có thể to, mật độ mềm, lách có thể to. - Giai đoạn này: + Hội chứng suy gan có nhưng không nặng. + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa có nhưng không rõ ràng. 1.1.5.2. Xơ gan giai đoạn mất bù: biểu hiện bằng hai hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Hội chứng suy tế bào gan: + Ăn kém, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá, giảm sút khả năng làm việc. + Có thể vàng da hoặc da xạm đen do lắng đọng sắc tố melanin. 9 + Có thể xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, nặng hơn có thể chảy máu tiêu hoá. + Sao mạch hoặc bàn tay son. + Phù hai chi dưới: phù mềm, ấn lõm. Đôi khi có phù toàn thân. + Gan có thể to, mật độ chắc, bờ sắc, nhưng thường thì teo nhỏ. + Có thể có sốt do nhiễm khuẩn hoặc do hoại tử tế bào gan. - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: + Cổ trướng: từ mức độ ít đến nhiều, dịch thấm. + THBH kiểu cửa chủ: xuất hiện vùng trên rốn, nhìn rõ khi bệnh nhân ngồi dậy. + Lách to: thường lách to độ 1 hoặc 2, có khi to vượt quá rốn. + XHTH cao: thường do biến chứng TALTMC gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị. Một số trường hợp chảy máu từ các tổn thương tại niêm mạc dạ dày. 1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.6.1.Các xét nghiệm - Sinh hóa máu: + Bilirubin máu tăng khi có vàng da, chủ yếu là trực tiếp. +Điện di Protein: Albumin giảm, gama Globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo. Albumin máu không phải là xét nghiệm đặc hiệu đối với các bệnh gan mãn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumin qua đường tiêu hoá (các bệnh gây rối loạn hấp thu hoặc ung thư) hoặc qua đường nước tiểu (các bệnh cầu thận). +Tỷ lệ prothrombin trong máu giảm. +Cholesterol trong máu hạ, nhất là cholesterol este hoá. +Men transaminaza máu tăng. +GLDH (Glutamat lactat dehydrogenaza) tăng. 10 - Công thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc. - Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính. 1.1.6.2. Các thăm dò hình ảnh  Siêu âm gan: Là phương pháp bổ sung cho chẩn đoán được chỉ định khi cần thêm bằng chứng về xơ gan. Siêu âm xác định được kích thước gan, lách, TMC, TML và cho biết đậm độ siêu âm của gan đều hay không đều, bờ mấp mô hay không: - Kích thước gan có thể thay đổi to hoặc teo. - Nhu mô gan tăng ECHO, hoặc cường độ siêu âm bình thường nhưng không đồng nhất. - TMC giãn rộng > 13 mm. - Lách có thể to: bề ngang lách > 5 cm, chiều cao >15cm. - TML giãn rộng > 1cm. - Dịch cổ trướng. - Tái lập tuần hoàn rốn.  Nội soi dạ dày thực quản :Bệnh nhân xơ gan mà có tăng áp lực TMC khi soi dạ dày có hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản và/hoặc tĩnh mạch phình vị. Theo hội nội soi Nhật Bản, giãn TMTQ được chia làm 4 độ, nó rất có giá trị để đánh giá nguy cơ xuất huyết.  Soi ổ bụng: Qua soi ổ bụng có thể thấy kích thước gan, màu sắc gan thay đổi, kích thước lách: - Gan to hoặc nhỏ hơn bình thường. - Bờ gan mỏng sắc, vểnh lên gồ ghề hình răng cưa. - Mặt gan gồ ghề, có nhiều rãnh xơ sâu xuống tạo nên những nhân xơ có đường kính khác nhau, toàn bộ gan nhạt màu loang lổ. [...]... giữa bệnh nhân không điều trị bằng corticoid và bệnh nhân đư c điều trị bằng corticoid thì tỷ lệ sống sau 28 ngày là 52% và 78% (p=0,002) 1.2.7 Tình hình nghiên c u sử dụng thang điểm ABIC và Glasgow Năm 2010, Forrest và c ng sự [30] tiếp t c đưa ra nghiên c u So sánh thang điểm Glasgow và ABIC trong vi c đánh giá tiên lượng bệnh nhân viêm gan do rượu” C c bệnh nhân tham gia vào nghiên c u đư c tính... albumin đư c lấy trong vòng 24h đầu nhập viện C c xét nghiệm sinh hóa đư c làm tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai C c xét nghiệm tế bào máu, đông máu đư c làm tại khoa Huyết h c bệnh viện Bạch Mai 2.2.2 C c chỉ số sử dụng trong nghiên c u Trong nghiên c u này chúng tôi sử dụng thang điểm ABIC và thang điểm Glasgow 2.2.2.1 C ng th c tính thang điểm ABIC cho mỗi bênh nhân như sau: Điểm ABIC = ( Tuổi... (nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật; 1 cho viêm gan virus và bệnh gan kh c) Mô hình này đã đư c cho là tốt hơn so với Child- Pugh trong vi c dự báo sự sống sót Đ c biệt là bệnh nhân đư c phân loại là Child- Pugh B c suy giảm ch c năng thận Năm 2001, c ng nhóm nghiên c u này đã sử dụng chỉ số này để tính điểm cho những bệnh nhân gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ đư c ghép gan. .. ABIC ≥ 9,0 điểm: tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong là 100% 1.2.6 Thang điểm Glasgow Năm 2005, nhà b c h c Forrest và c ng sự [28] đã c ng bố trên một tạp chí: “Phân tích c c yếu tố tiên lượng tử vong trong viêm gan rượu và x c định nguồn g c của thang điểm Glasgow Trong nghiên c u này c sự tham gia c a 241 bệnh nhân đư c chẩn đoán viêm gan do rượu với c c thông số: Tuổi, bạch c u máu, ure máu, INR, bilirubin. .. giữa điểm Maddrey và điểm Glasgow 24 Năm 2007, Forrest và c c cộng sự [29] đã th c hiện một nghiên c u "Thang điểm Glasgow x c định đư c kết quả điều trị Corticoid ở bệnh nhân xơ gan rượu" 25 Trong nghiên c sự tham gia c a 225 bệnh nhân với chỉ số Maddrey ≥ 32 trong đó c 144 bệnh nhân sống sót sau ngày thứ 28 khi đư c điều trị bằng corticoid c ng c điểm Glasgow ≥ 9 Với Glasgow ≥ 9 đư c đối chiếu... niệu, c điều trị thu c đ c với thận 2.2 Phương pháp nghiên c u Phương pháp nghiên c u tiến c u: C theo dõi bệnh nhân trong vòng 01 tháng bằng c ch phỏng vấn bệnh nhân ho c người thân c a bệnh nhân qua điện thoại ho c tr c tiếp 2.2.1.Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu đư c thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất [phụ l c 1] 29 Tất c c c bệnh nhân vào nghiên c u đều đư c hỏi bệnh và khám bệnh một c ch... 3 tháng C c t c giả đã ghi nhân đư c 17 bệnh nhân với Maddrey > 32 nhưng điểm ABIC < 6,71 và 7 bệnh nhân c Maddrey < 32 nhưng điểm ABIC > 6,71; một phần ba trong số bệnh nhân này đã chết sau 3 tháng Điểm số ABIC là yếu tố tiên lượng c giá trị, c thể dự báo chính x c nguy c tử vong trong vòng 3 tháng: + ABIC ≤ 6,71 điểm: tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong là 25% + 6,71 < ABIC . THANG ĐIỂM ABIC (AGE BILIRUBIN INR CREATININ) VÀ GLASGOW TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN XƠ GAN CHILD-PUGH C với m c tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi c a thang điểm ABIC và Glasgow ở bệnh nhân xơ. điểm ABIC (Age Bilirubin INR Creatinin) và Glasgow năm 2005 do Forrest đề c p đến góp phần bổ sung vào c c bảng điểm 4 trong đánh giá và tiên lượng xơ gan. Ở Việt Nam, ứng dụng thang điểm ABIC. ABIC (Age Billirubin INR Creatinin) và Glasgow để đánh giá nguy c nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chưa đư c nghiên c u nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “NGHIÊN C U ỨNG DỤNG