Nghiên cứu ứng dụng thang điểm FACED và thang điểm BSI trong đánh giá mức độ nặng, tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân giãn phế quản

Thông thường,trong các báo cáo trước đây để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh GPQcác nhà lâm sàng thường dựa vào chỉ số FEV1 [5], [6]; hay dựa vào kết quảchụp cắt lớp vi tính ngực có

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn phế quản (GPQ_Bronchiectasis) là tình trạng giãn bất thường vàkhông hồi phục của cây phế quản do lớp cơ và tổ chức liên kết thành phếquản bị phá hủy Bệnh GPQ được Cayol nói tới vào năm 1808, sau đó đượcLaennec mô tả vào năm 1819 với đặc điểm lâm sàng: ho, khạc nhiều đờm, vàkhạc ra máu tươi [1], [2] Bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiều biến chứngnguy hiểm và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh

Giãn phế quản là bệnh khá thường gặp trong lâm sàng, ước tính tỷ lệbệnh vào khoảng 4/10.000 ở dân cư Mỹ, Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ,tuy nhiên trong số 3606 bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Hô hấp (nay là Trungtâm Hô hấp) bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996–2000 có 67 bệnh nhân giãnphế quản, chiếm tỷ lệ 1,86% [3] Còn theo thống kê của Bệnh viện PhổiTrung ương từ năm 1981 – 1987, tần xuất GPQ chiếm 13,6% trong số ngườibệnh nhập viện điều trị nội khoa hô hấp [4]

Hơn nữa, để đánh giá các mức độ GPQ ở mỗi người bệnh thực sự rấtkhó khăn vì thiếu công cụ tổng quát, toàn diện để đánh giá Thông thường,trong các báo cáo trước đây để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh GPQcác nhà lâm sàng thường dựa vào chỉ số FEV1 [5], [6]; hay dựa vào kết quảchụp cắt lớp vi tính ngực có độ phân giải cao (HRCT) để đánh giá, nhưnghiên cứu của Reiff và cộng sự [7], [8], hay thang điểm của Bhalla cũng đãđược đề xuất như là dấu hiệu quan trọng để đánh giá mức độ GPQ trong bệnh

xơ nang [9].Tuy nhiên, FEV1 không hỗ trợ hiệu quả trong việc ra quyết địnhlâm sàng và điểm HRCT cũng không tương đồng với chức năng phổi [10], dovậy việc cần thiết phải đưa ra các thang điểm mới, đầy đủ hơn để đánh giámức độ nghiêm trọng và giúp tiên lượng, điều trị bệnh GPQ

Theo một nghiên cứu do Chalmers và các cộng sự (Vương quốc Anh)

đã có kết luận rằng thang điểm BSI (Bronchiectasis Severity Index) là mộtcông cụ hữu ích trong lâm sàng để tiên lượng nguy cơ tử vong, nhập viện, vàxuất hiện đợt cấp [11] Một kết quả nghiên cứu độc lập khác Martínez-García

và các cộng sự (Tây Ban Nha) cũng đã lập ra chỉ số FACED, điểm số này chothấy một khả năng tiên lượng tỷ lệ tử vong tốt [12]

Trong một bài xã luận công bố trên tạp chí European Respiratory(ERJ), Saleh và Hurst [13] đã nhận xét rằng so với thang điểm BSI, thangđiểm FACED dường như đơn giản hơn; tuy nhiên, BSI dự đoán tốt nguy cơ

và hậu quả phải nhập viện hàng năm Minov và các cộng sự [14] sau khi sosánh 2 thang điểm FACED và BSI trên một nhóm nghiên cứu, đã kết luậnrằng cả hai thang điểm này mang lại mô hình phân bố bệnh nặng, nhẹ rấtgiống nhau ERJ, Ellis và các cộng sự [15] đã thực hiện một phân tích tỉ mỉcủa các dữ liệu thu được từ 19 năm theo dõi 74 người bệnh cũng có kết luận:tuy không có sự khác biệt về khả năng tiên lượng tử vong, nhưng về lâu dàichỉ số FACED dự đoán tốt hơn BSI về tỷ lệ tử vong

Cả hai thang điểm FACED và BSI còn khá mới mẻ ở Việt Nam,và do

thời gian không cho phép vì vậy tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm FACED và thang điểm BSI trong đánh giá mức độ nặng, tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân giãn phế quản” từ ngày 01 tháng 10 năm 2016 đến

30 tháng 06 năm 2017 với hai mục tiêu:

1. Ứng dụng hai thang điểm FACED và BSI trong đánh giá mức độ

nặng và tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân giãn phế quản.

2. So sánh giá trị giữa hai thang điểm FACED và thang điểm BSI trong

đánh giá mức độ nặng, tiên lượng ở bệnh nhân giãn phế quản.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Thế nào là giãn phế quản ?

2 Đại cương và định nghĩa:

Thuật ngữ “giãn phế quản” tạo thành từ tiếng Hy Lạp, bởi các từ:Bronkos (hình ống) và ektasis (giãn dài hoặc giãn rộng)

GPQ là một bệnh phổ biến có thể gây ra tình trạng bệnh nghiêm trọng,bao gồm nhiễm trùng lặp đi lặp lại ở đường hô hấp cần phải dùng kháng sinh

để ngăn ngừa tình trạng ho khạc đờm, khó thở, và có thể là ttình trạng ho ramáu GPQ được mô tả lần đầu trong lịch sử y văn với đặc điểm ho, khạc đờm

mủ, và đôi khi ho ra máu trong các tác phẩm của tác giả René ThéophileHyacinthe Laennec vào những năm đầu của thế kỷ 19 [1],[2]; năm 1922 JeanAthanase Sicard đề xuất chẩn đoán dựa trên Xquang phổi chuẩn với hình ảnhnhững thay đổi tiêu cực, giãn rộng của phế quản [16]; các nghiên cứu xácđịnh bởi Lynne Reid trong năm 1950 dựa trên hình ảnh Xquang chụp phếquản có thuốc cản quang và xét nghiệm giải phẫu phân tích trên các mẫu thùyphổi bị tổn thương cho thấy sự giãn nở thường trực của phế quản dạng hìnhtrụ hoặc hình ống, giãn phế quản dạng túi (hay chùm nho), và giãn phế quảnhình tràng hạt (giống như tổn thương trong giãn tĩnh mạch) [17]

Giãn phế quản được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần củacây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bìnhthường, hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường [3],[18]; là tình trạng tăng khẩu kính phế quản liên tục, vĩnh viễn không hồi phụccủa một hoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2mm GPQ được chia thành:GPQ hình túi, hình trụ, hình tràng hạt [19]

Bệnh gây ra do sự phá hủy lớp cơ và tổ chức liên kết thành phế quản,thường liên quan tới nhiễm khuẩn phế quản và ho khạc nhiều đờm (đờmthường 3 lớp) Tuy nhiên GPQ thùy trên thường không gây khạc đờm nhiềunên được gọi là GPQ thể khô [3].

Nhờ phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT hay HRCT), bệnh GPQđược phát hiện một cách chính xác

Sự phổ biến của GPQ đang gia tăng hàng năm Theo một nghiên cứudịch tễ của Seitz và các đồng nghiệp (từ năm 2000-2007) [20],tại Mỹ, tỷ lệGPQ gia tăng hàng năm là 8,74% Trong đó cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnhtăng dần theo tuổi và gặp nhiều nhất ở tuổi 80-84 Tỷ lệ GPQ cao hơn ở phụ

nữ và phổ biến ở các nước châu Âu.Tuy nhiên sự gia tăng tỷ lệ này cũng cóthể do việc sử dụng thường xuyên hơn của HRCT trong thực hành lâm sàng

Một số nghiên cứu về GPQ cho thấy, đây là một bệnh gây ra một gánhnặng đáng kể: Người bệnh GPQ có thời gian nằm viện kéo dài, phải khámbệnh ngoại trú thường xuyên hơn, và chi phí điều trị y tế tốn kém (khoảng

630 triệu USD mỗi năm tại Hoa Kỳ [21]) Tỷ lệ tử vong dao động từ 10 đến16% trong một thời gian quan sát khoảng 04 năm [21],[22]

Hình 1.1 Hình ảnh GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực [23].

A = phế quản kết thúc bởi một nang;

B = phế quản hình“đường ray”;

C = phế quản lớn hơn mạch máu đi kèm;

D = đờm lấp đầy lòng phế quản.

3 Phân loại giãn phế quản:

Dựa vào nguyên nhân Barker (1995) [24] chia ra:

- GPQ do viêm, hoại tử thành phế quản

- GPQ thể xẹp phổi (thường xảy ra ở thùy dưới phổi trái)

- GPQ do tắc phế quản

- GPQ do nhu mô phổi bị co kéo

- GPQ bẩm sinh hay tiên phát: GPQ xảy ra từ khi còn là bào thai

- GPQ vô căn

4 Cơ chế bệnh sinh của GPQ [3],[25]:

GPQ có thể bẩm sinh do nhân tố di truyền nhưng cũng có thể do mắc phải ,hậu quả cuối cùng là giãn không hồi phục cây phế quản có 3 cơ chế quan trọngnhất gây GPQ là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanh phế quản

Bình thường vi khuẩn rất khó bám dính vào biểu mô thành phế quản,nhưng khi lớp biểu mô phế quản bị tổn thương thì vi khuẩn lại dễ kết dính vàobiểu mô gây viêm thành phế quản, dần dàn làm cho thành phế quản bị pháhủy và bị giãn ra Các vi khuẩn thường gặp trong dịch phế quản làPseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, và Haemophylusinfluenzae.

Bất thường chức năng thường gặp nhất ở các bệnh nhân GPQ là suygiảm khả năng bài xuất chất nhầy của biểu mô phê quản Chất nhầy ứ đọng lạitạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn và phá hủy thành phế quản

GPQ ở các phân thùy đỉnh thường liên quan tới lao, viêm phế quảnphổi dị ứng do Aspergillus, xơ hóa kén

5 Nguyên nhân của GPQ:

Có nhiều nguyên nhân gây GPQ Theo các tác giả: Pasteur và các cộng

sự (2000) [26], Barker và Alan F (2002) [27], Lonni và các cộng sự (2015)[28] thì nguyên nhân GPQ được chia thành những nhóm sau:

5.1.1.1 Dị tật bẩm sinh ở cấu trúc phế quản:

- Hội chứng Kartagener mô tả năm 1993: GPQ kèm viêm xoang, đảongược phủ tạng

- Hội chứngWilliams – Campbell: khuyết tật hoặc không có sụn ở phếquản nên phế quản phình ra khi hít vào, xẹp xuống khi thở ra

- Hội chứng Mounier – Kuhn: khí phế quản phì đại do khuyết tật cấutrúc tổ chức liên kết ở thành phế quản kèm theo GPQ

5.1.1.2 Do viêm hoại tử ở thành phế quản:

GPQ sau nhiễm khuẩn phổi như lao, viêm phổi do vi khuẩn, virus, sởi,

ho gà, do dịch dạ dày hoặc máu bị hít xuống phổi, hít phải khói hơi độc (khíamoniac), do nhiễm khuẩn phế quản tái diễn

5.1.1.3 Do bệnh xơ hóa kén (xơ nang - Cystic Fibrosis):

GPQ gặp trong 50% các trường hợp xơ hóa kén, thường gặp nhất ở Châu

Âu và Bắc Mỹ GPQ thường gặp trong giai đoạn muộn của bệnh xơ hóa kén

Tuy nhiên ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh xơ nang ở trẻ sơ sinh ước tính khoảng1/2.500 trẻ da trắng, 1/17.000 ở trẻ da đen Tỷ lệ thay đổi theo các nghiêncứu, dao động từ 1/569 đối với dân Ohio Amish cho tới 1/90.000 ở dânHawaii gốc châu Á Nhìn chung bệnh gặp nhiều ở các nước Bắc Âu và Trung

Âu, tỷ lệ bệnh có xu hướng thấp hơn ở những người da trắng không cónguồn gốc châu Âu Bệnh tương đối hiếm gặp ở những người Mỹ bản xứ,châu Á và châu Phi Bệnh ít gặp ở những vùng khí hậu nhiệt đới và ôn đới.Đối với chủng tộc da trắng, ước tính có khoảng 2-5% có mang gen gây bệnh

xơ hóa kén [29]

5.1.1.4 Do phế quản lớn bị tắc nghẽn:

Lao hạch phế quản, hoặc dị vật rơi vào phế quản ở trẻ em, u phế quảnhoặc sẹo xơ gây chít hẹp phế quản sau khi bị dập vỡ ở phế quản lớn do chấnthương lồng ngực Dưới chỗ phế quản chít hẹp, áp lực nội phế quản tăng lên

và dịch tiết phế quản ứ đọng gây nên nhiễm khuẩn mạn tính tại chỗ rồi pháttriển thành GPQ

5.1.1.5 Do tổn thương xơ hoặc u hạt gây co kéo thành phế quản:

Lao phổi, lao xơ hang [29], áp xe phổi mạn tính, bệnh phế nang viêm

xơ hóa Phần lớn các tổn thương do lao là ở các phân thùy đỉnh và phân thùysau của thùy trên nên GPQ thường gặp ở các vị trí này Đây cũng là vị trí dẫnlưu phế quản tốt nên các triệu chứng thường nghèo nàn Ho ra máu là triệuchứng hay gặp ở thể GPQ này

5.1.1.6 Rối loạn thanh lọc nhầy nhung mao:

GPQ có thể phát triển trong:

- Hội chứng rối loạn vận động nhung mao

- Rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản Các trườnghợp này vi khuẩn phát triển từ đường hô hấp dưới

5.1.1.7 Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi:

- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như giảm gammaglobulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG

- Suy giảm miễn dịch mắc phải (thứ phát): do dùng thuốc gây độc tếbào, nhiễm HIV/AIDS, đa u tủy xương, bệnh bạch cầu mạn tính

5.1.1.8 Do đáp ứng miễn dịch quá mức trong bệnhAspergillus phổi phế quản dị ứng:

Đây là phản ứng miễn dịch bán chậm với sự lắng đọng kháng thể kếttủa (IgM, IgG) ở thành phế quản, mà hậu quả của phản ứng miễn dịch typ IIInày (theo Gell – Coombs) là phát triển GPQ Đáp ứng miễn dịch quá mức cóthể xảy ra sau ghép phổi

5.1.1.9 Giãn phế quản vô căn:

GPQ vô căn có thể do rối loạn thanh lọc phổi phế quản, nhưng bị bỏqua, thường gặp ở thùy dưới của người lớn

6 Chẩn đoán bệnh GPQ như thế nào [3],[18],[19],[27]:

Ngày nay có nhiều đổi mới quan tâm đến giãn phế quản không xơnang, hay còn gọi là GPQ, đây là một nguyên nhân gây bệnh đáng kể ở ngườilớn và có thể được chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao(HRCT) Nguyên nhân gây bệnh được biết đến không chỉ là một di chứng saukhi nhiễm trùng phổi với Mycobacterium tuberckulosis mà rất đa dạng, và cơchế đã được chứng minh là do: nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanhphế quản với đặc điểm ho mạn tính, khạc đờm mủ, và sự giãn nở liên tục củađường thở Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sang đãthực hiện trên nhóm bệnh nhân này Theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh(BTS) năm 2010 [30] chẩn đoán GPQ sẽ dựa vào:

7 Lâm sàng:

 Triệu chứng cơ năng:

+ Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng rất quan trọng Đờm mủ màuxanh hoặc vàng, đờm lẫn máu

Lượng đờm/ngày có thể ít <10ml/ngày, trung bình 10-150ml/ngày hoặcnhiều >150ml/ngày Khi chưa điều trị kháng sinh để lắng đờm có 3 lớp: lớptrên là bọt; lớp giữa là nhày mủ; lớp dưới là mủ đục Khạc đờm thường tănglên khi có bội nhiễm Có một số trường hợp ho khan hoặc không ho (GPQ thểkhô ở các thùy trên) Một số trường hợp viêm đa xoang làm hướng tới chẩnđoán hội chứng xoang phế quản

+ Ho ra máu: ho ra máu có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh Ho ramáu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm

Mức độ ho ra máu có thể ít hoặc nhiều từ ho ra máu nhẹ <50ml; trungbình từ 50-200ml; ho ra máu nặng >200ml; ho ra máu rất nặng >500ml/ngàyvà/hoặc gây suy hô hấp cấp

+ Khó thở: thường xuất hiện muộn là biểu hiện của suy hô hấp cấp dotổn thương lan tỏa cả 2 bên phổi; có thể có tím

+ Sốt: khi có nhiễm khuẩn hô hấp, sốt thường kèm theo khạc đờm tăngvà/hoặc thay đổi màu sắc của đờm

+ Đau ngực: là dấu hiệu của nhiễm khuẩn phổi ở gần vùng màng phổihoặc túi phế quản giãn căng

 Triệu chứng thực thể:

+ Khám phổi thường thấy ran ẩm, ran nổ Ran gáy, ran rít chỉ nghe thấytrong đợt cấp, có khi nghe thấy tiếng thổi giả hang, có thể thấy hội chứngđông đặc co rút khi có xẹp phổi

+ Móng tay khum ở những người bệnh bị bội nhiễm phế quản nhiềulần, kéo dài

+ Có thể thấy thấy các triệu chứng của tâm phế mạn: phù chân, gan to,tĩnh mạch cổ nổi,…

8 Triệu chứng cận lâm sàng:

Trên phim Xquang phổi chuẩn có thể thấy các dấu hiệu gợi ý hoặckhẳng định chẩn đoán GPQ trong một số trường hợp GPQ nhiều và nặng Tuynhiên, chẩn đoán xác định GPQ thường phải dựa vào chụp cắt lớp vi tính lớpmỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT)

Hình ảnh chụp HRCT[31], [32]: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xácđịnh GPQ, các dấu hiệu có thể gặp:

+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

+ Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên mộtđoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó

+ Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

+ Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất

+ Thành PQ dày: bình thường PQ là các vòng mỏng có đường kính 3 –

7 mm Khi thành PQ dày, độ dày vòng nhẫn > 0,5 đường kính động mạch đicùng, đường kính vòng nhẫn rộng hơn

+ Hình đường ray, hình dải mờ nhìn thấy trên mặt cắt dọc PQ

+ Hình nhẫn, nhẫn có mặt, hình con dấu, trên mặt cắt ngang PQ

+ Hình ảnh tổ ong do nhiều bóng tròn nhỏ tập trung thành đám

+ Hình mức khí nước nằm ngang đường kính không quá 2 cm

+ Hình ảnh khí cạm do mất hoặc giảm thông khí sau PQ viêm, GPQ

9 Sơ lược về chỉ số FACED và chỉ số BSI:

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng lệ tử vong ở bệnh nhân GPQ phần lớn

là do “hô hấp thất bại” và nhiễm trùng đường hô hấp Như nghiên cứu củaLoebinger MR và các cộng sự (thực hiện từ 1994) [33] tại Bệnh viện RoyalBrompton_Anh , khi phân tích số liệu của 91 bệnh nhân giãn phế quản trong

một nghiên cứu lâm sàng trong 13 năm và nhận thấy tỷ lệ tử vong 29,7% Dựđoán độc lập của tử vong ở nhóm này bao gồm tuổi, nhiễm mạn tínhPseudomonas aeruginosa, chức năng phổi FEV1, và bộ câu hỏi của St George

về đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân GPQ[34] tất cả đều hỗ trợ cácphát hiện của nghiên cứu này Hay nghiên cứu của Onen và các đồng nghiệp[35]báo cáo dữ liệu từ 98 bệnh nhân giãn phế quản, trong đó có 16 trường hợp tửvong và nhận thấy tuổi, BMI, và mức độ khó thở là yếu tố dự báo mạnh nhất của

tỷ lệ tử vong Nhiễm trùng mạn tính được xác định là phân lập được vi khuẩngây bệnh trong nuôi cấy đờm trên hai hoặc nhiều lần, ít nhất là cách nhau 3tháng đến trong một khoảng thời gian là 1 năm [36],[37]

Hay báo cáo của Martínez-García (2007) [38] khi quan sát ở nhữngbệnh nhân GPQ được lựa chọn, thấy chức năng phổi sẽ xấu đi theo thời gianmột sự suy giảm trung bình của FEV1 khoảng 50ml/năm; và con số này ởnhững bệnh nhân có nhiễm Pseudomonas aeruginosa mạn tính là giảmkhoảng 123ml/năm đã được thống kê; sự xuất hiện đợt cấp thường xuyên như

là một yếu tố dự báo quan trọng của suy giảm chức năng phổi, nhấn mạnhtầm quan trọng trong quản lý, dự phòng các yếu tố nguy cơ gây suy giảmchức năng phổi của bệnh nhân GPQ

Tuy nhiên, như với các bệnh đường hô hấp khác, mức độ nghiêm trọng

và tiên lượng giãn phế quản không thể được định nghĩa đầy đủ với một biếnduy nhất Bởi vậy, từ những kết quả nghiên cứu đó đã tạo tiền đề, thúc đẩycho sự ra đời của hai thang điểm FACED và BSI trong đánh giá, tiên lượngbệnh nhân GPQ

10 Chỉ số FACED là gì?

Giãn phế quản là một bệnh đa chiều và do đó, mức độ nghiêm trọnghoặc tiên lượng của nó không thể lượng hóa đầy đủ bằng cách phân tích mộtbiến duy nhất [21],[39],[33] Bởi vậy Martínez-García và các cộng sự [12] đã

tiến hành một nghiên cứu quan sát trong 5 năm,đây là một nghiên cứu đatrung tâm (tại Tây Ban Nha) chuyên về GPQ với 839 bệnh nhân, có độ tuổi

≥18 năm và được chẩn đoán GPQ trước 31 Tháng 12 năm 2005, với nhiềunguyên nhân khác nhau,có tổn thương GPQ trên HRCT và có biểu hiện lâmsàng của GPQ Để phát triển một thang điểm đa chiều nhằm phân loại mức độnghiêm trọng của GPQ theo tiên lượng của nó Nghiên cứu này tiến hànhphân tích 12 biến ban đầu gồm: độ tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ, mức độ khóthở, xuất hiện, tăng khối lượng đờm, số thùy phổi bị tổn thương GPQ, nhiễmtrùng mạn tính bởi Pseudomonasaeruginosa, phân lập Mycobacteria khôngđiển hình trong đờm, phân lập nấm, số ca nhập viện trong năm trước, FEV1%

dự đoán và suy hô hấp họ đã lựa chọn được 5 chỉ số có khă năng dự đoán mức

độ GPQ thành lập nên thang điểm FACED bao gồm:

 F - FEV1: FEV1 ≥ 50%: 0 điểm; FEV1 < 50%: 2 điểm

 A - Tuổi (Age): Tuổi < 70 năm: 0 điểm; Tuổi ≥ 70 năm: 2 điểm,

 C - Nhiễm Pseudomonas aeruginosa mạn tính (Presence of chroniccolonization by Pseudomonas aeruginosa): Không: 0 điểm ; Có: 1 điểm

 E - Số thùy phổi bị tổn thương trên HRCT:

1-2 thùy: 0 điểm; > 2 thùy : 1 điểm

 D - Khó thở (Dyspnea ):đánh giá mức độ khó thở dựa vào thang điểmmMRC: Từ 0-2: 0 điểm; Khó thở > 2 : 1 điểm

Điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở [40]:

0 – Khó thở khi gắng sức mạnh

1 – Khó thở khi đi vội trên đường bằng, hay đi lên dốc nhẹ

2 – Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc còn khó thở saungừng lại 15 phút khi đi bộ trên đường bằng

3 – Phải dừng lại do khó thở sau khi đi bộ khoảng 100m hay vài phúttrên đường bằng

4 - Phải ở nhà vì khó thở, hoặc thở khó khăn khi tự mặc quần áo hoặccởi quần áo

Tổng điểm cho các biến có thể nằm trong khoảng 0-7 điểm Bằng điểmnày, GPQ được phân thành 3 mức độ: giãn phế quản mức độ nhẹ (tổng điểm

số 0-2 điểm), giãn phế quản mức độ trung bình (tổng điểm số 3-4 điểm) vàgiãn phế quản mức độ nặng (tổng điểm số 5-7 điểm)

11 BSI một công cụ đánh giá lâm sàng hữu ích cho bệnh nhân GPQ:

Một nghiên cứu độc lập khác, xuất phát từ thực tế thực hành lâm sàng,

để các nhà lâm sàng đánh giá một bệnh nhân GPQ đưa ra quyết định xác địnhchính xác họ có nguy cơ cao tử vong trong tương lai, nhập viện, và xuất hiệnđợt cấp là vô cùng khó khăn vì không có công cụ phân tầng nguy cơ bệnh tật

và tử vong ở bệnh nhân GPQ Mặc dù bệnh nhân đôi khi được mô tả là cógiãn phế quản nhẹ, trung bình hoặc nặng,nhưng không có định nghĩa thốngnhất cho những mức độ này Chúng thường được áp dụng trong tham chiếuđến sự xuất hiện tổn thương trên hình ảnh Xquang (chụp cắt lớp vi tính), tuynhiên đôi khi có thể sẽ không đủ để đánh giá sự phức tạp của tác động bệnhtrong GPQ [23] Một mô hình phát triển cho việc đánh giá nguy cơ tử vong ,nhập viện, và xuất hiện đợt cấp cho bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) đãthành công, trong đó các chiến lược điều trị khác nhau được đề nghị cho từngmức độ của bệnh COPD phân theo GOLD (Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease ) và các rối loạn hô hấp khác, trong đó điều trịđược nhắm mục tiêu đến những bệnh nhân tiên lượng xấu hơn [41],[42]

Bởi vậy Chalmers và các cộng sự [43] đã phân tích dữ liệu từ mộtnghiên cứu thuần tập đa trung tâm quốc tế lớn từ năm 2008-2012 ,(gồm:Edinburgh, Vương quốc Anh; Dundee_Vương quốc Anh; Newcastle_Vươngquốc Anh; Leuven_Bỉ và Monza_Ý) với 1310 bệnh nhân được chẩn đoánNCFB đã xác nhận chỉ số BSI (Bronchiectasis Severity Index) để dự đoánnguy cơ tử vong, nhập viện, xuất hiện đợt bệnh cấp, và chất lượng cuộc sống

ở bệnh nhân giãn phế quản một cách chính xác Điểm số này có thể đóng góp

cho việc ra quyết định lâm sàng đối với bệnh nhân GPQ Bệnh nhân sau đó sẽđược phân loại vào các nhóm nhẹ, trung bình, và nặng tương tự như mô hìnhtiên lượng COPD trước đó [41],[42] Tuy nhiên việc tính toán số điểm củaBSI là tương đối phức tạp, cho giá trị điểm khác nhau đối với từng tiêu chí(biến) và bao gồm nhiều biến.

Các tiêu chí trong BSI bao gồm:

 Tuổi (năm): < 50 : 0 điểm; 50 - 69 : 2 điểm;

70 - 79 : 4 điểm; ≥ 80 : 6 điểm

 Chỉ số khối cơ thể (BMI): < 18,5 : 2 điểm; ≥18,5 : 0 điểm

 FEV1: > 80% : 0 điểm; 50 - 80% : 1 điểm;

30 - 49% : 2 điểm; < 30% : 3 điểm

 Nhập viện trong 2 năm trước đó vì một đợt cấp:

Không : 0 điểm; Có : 5 điểm

 Số đợt cấp trong năm trước đó:

Không : 0 điểm; Có : 1 điểm

 Mức độ tổn thương phế quản trên HRCT:

< 3 thùy tổn thương GPQ : 0 điểm;

≥ 3 thùy tổn thương hoặc giãn phế nang : 1 điểm

Tổng của các điểm số cho mỗi biến và nó có thể nằm trong khoảng từ 0đến 26 điểm Theo các giá trị tổng điểm số, các bệnh nhân giãn phế quảnđược phân thành 3 nhóm BSI: bệnh nhân có điểm số BSI thấp (tổng điểm 0-4

điểm), bệnh nhân có điểm số BSI trung bình (tổng điểm số 5-8 điểm) và bệnhnhân có điểm số cao BSI (tổng điểm 9 hoặc nhiều điểm) [11],[44].

• 0-4 điểm:

+ 1 năm kết quả 0-2,8% tỷ lệ tử vong, 0-3,4% tỷ lệ nhập viện

+ 4 năm kết quả 0-5,3% tỷ lệ tử vong, 0-9,2% tỷ lệ nhập viện

12 Mối tương quan giữa thang điểm FACED và BSI:

Gần như cùng lúc có 2 thang điểm đánh giá mức độ nặng của GPQ rađời nên đã có một số nghiên cứu được tiến hành nhằm so sánh độ nhậy và độđặc hiệu của hai thang điểm này được tiến hành

Cả hai điểm đã được xác nhận trong nhiều nhóm lớn và đã được chứngminh ước đoán chính xác tỷ lệ tử vong trên 4 năm theo dõi với thang điểmBSI và 5 năm với thang điểm FACED

Một nghiên cứu quan sát của Minov.J (2014) và các cộng sự [14] sosánh điểm số giữa mức độ nghiêm trọng của GPQ trên bệnh nhân GPQ cùngbằng thang điểm FACED và BSI, được thực hiện tại Viện Sức khỏe Nghềnghiệp của R Macedonia Nghiên cứu này gồm 37 bệnh nhân GPQ ( gồm 16nam và 21 nữ tuổi từ 46-76 tuổi) Tất cả các bệnh nhân đã trải qua đánh giácủa các biến đưa vào thang điểm FACED (FEV1%, tuổi, nhiễm khuẩnPseudomaonas aeruginosa mạn tính ,tổn thương phế quản trên HRCT và mức

độ khó thở) và trong BSI (tuổi, BMI, FEV1%, nhập viện và các đợt cấp trong

năm trước đó, mức độ khó thở, nhiễm khuẩn mạn bởi Pseudomaonasaeruginosa và vi khuẩn khác, và tổn thương trên HRCT).

Theo đánh giá giá trị của điểm số FACED, các tác giả đã tìm thấy 17bệnh nhân (45,9%) với giãn phế quản nhẹ, 14 bệnh nhân (37,8%) với giãn phếquản trung bình và 6 bệnh nhân (16,2%) với giãn phế quản nặng Giá trị trungbình xuất phát điểm FACED là 3,4 ± 1,3 Còn đánh giá bằng thang điểm BSIthì tần số của bệnh nhân nhẹ, trung bình và nặng của thang điểm này lần lượt

là 16 bệnh nhân (43,2%), 14 bệnh nhân (37,8%) và 7 bệnh nhân (18,9%) Giátrị trung bình của thang điểm BSI là 6,4 ± 2,5 Như vậy nhóm tác giả đã tìmthấy kết quả tương tự bằng việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của GPQ liênquan đến tiên lượng của nó bằng cả hai thang điểm FACED và BSI Trongnghiên cứu này có tỷ lệ không hút thuốc là 48,7% và bệnh nhân nhiễm mạntính với P aeruginosa là 8,1%

Một nghiên cứu khác của ERJ Ellis và các cộng sự [15] đã tiến hànhmột nghiên cứu hồi cứu (số liệu từ năm 1994), tại Bệnh viện Royal Brompton(London, Anh) Điểm số BSI và FACED đã được tính tại thời điểm lấy sốliệu và tỷ lệ tử vong được xác định chắc chắn (với n=24 bệnh nhân) Dữ liệu

đã có sẵn 74 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 18,8 năm Các tácgiả đã thu được kết quả là cả hai hệ thống tính điểm có sức mạnh dự đoántương tự nhau cho tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm (khu vực bên dưới đườngcong đặc trưng (AUC) 0,79 cho BSI và 0,8 FACED) Cả hai điểm có thể dựđoán tỷ lệ tử vong trong 15 năm với thang điểm FACED cho thấy sức mạnhtiên đoán vượt trội hơn (AUC 0,82 so với 0,69, p = 0,0495) Nghiên cứu nàycung cấp xác nhận thêm các thang điểm FACED và BSI có giá trị cho việc dựđoán tỷ lệ tử vong trong GPQ và chứng minh tiện ích của các thang điểm nàytrong một thời gian dài hơn so với mô tả ban đầu Mặc dù cả hai thang điểm

đều có sức mạnh tiên đoán tuyệt vời, thì điểm FACED có giá trị cao hơn khi

dự đoán tỷ lệ tử vong trong vòng 15 năm

Và một nghiên cứu khác của W.Guan và các cộng sự (2016) [45] (tạiQuảng Châu-Trung Quốc) với mục đích xác định các kiểu hình của bệnh nhângiãn phế quản sẽ cung cấp lợi ích bổ sung ngoài các giá trị điểm BSI hoặcđiểm FACED Các tác giả đã tiến hành phân tích nhóm phân cấp để xác địnhrằng đặc điểm lâm sàng phân biệt tốt nhất của GPQ Nghiên cứu gồm tuổi,FEV1, vi khuẩn đờm, nguyên nhân, tổn thương trên X-quang, mức độ nghiêmtrọng của bệnh, chất lượng của cuộc sống, mức độ ho và nhạy capsaicin, tầnxuất sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và mức độ xuất hiện các đợt cấpđược so sánh Các tác giả đã phân tích dữ liệu thu được từ 148 người lớn bịgiãn phế quản ổn định, phân thành 4 nhóm Nhóm 1 (n=69) bao gồm các bệnhnhân nhỏ tuổi với giãn phế quản chủ yếu là nhẹ và vô căn với việc sử dụngnguồn lực chăm sóc sức khỏe không thường xuyên Bệnh nhân trong nhóm 2(n=22), trong đó giãn phế quản thứ phát chiếm ưu thế (77,3%), đã biểu hiệntriệu chứng trong thời gian dài, mức độ bệnh nghiêm trọng, chức năng phổikém, nhiễm mạn tính với Pseudomonas aeruginosa và sử dụng dịch vụ chămsóc sức khỏe thường xuyên Nhóm 3 (n=16) bao gồm các bệnh nhân lớn tuổivới thời gian biểu hiện triệu chứng ngắn hơn, giãn phế quản chủ yếu là tự phát(87,5%), và giãn phế quản mức độ nghiêm trọng Nhóm 4 (n=41) gồm cácbệnh nhân cao tuổi nhất với mức độ nặng vừa trung bình Nhóm 2 và 3 xuhướng xuất hiện các đợt GPQ cấp (P = 0,06) lớn hơn so với nhóm 1 và 4 Cáctác giả đã đưa ra kết luận rằng các kiểu hình khác nhau sẽ ảnh hưởng đếnviệc tiên lượng của giãn phế quản

Một nghiên cứu mới được E Rosales-Mayor và cộng sự công bố đầunăm 2017 đã đưa ra một phiên bản sửa đổi của thang điểm FACED (Exa-FACED) với sự cho phép của tác giả thang điểm FACED ban đầu, nhằm mục

đích nâng cao năng lực dự đoán đợt cấp của thang điểm FACED ban đầu[46]

Cho đến nay ở Việt Nam có rất ít lựa chọn và hầu như không có 1thang điểm chuẩn nào được áp dụng để đánh giá bệnh nhân GPQ, mà chủ yếu

là vẫn dựa vào FEV1, sự có mặt của Pseudomonas aeruginosa trong đờm,kiểu hình GPQ trên phim HRCT hay xuất hiện tình trạng suy hô hấp ở bệnhnhân Tuy nhiên việc quản lý bệnh nhân GPQ ở nước ta vẫn còn gặp nhiềukhó khăn, bệnh nhân còn chưa hiểu biết đầy đủ về bệnh GPQ và sự suy giảmchất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân GPQ Do vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này nhằm mục đích ứng dụng hai thang điểm FACED và BSI nàyvào trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam, đồng thời cũng nhằm góp phầnvào việc giáo dục nâng cao hiểu biết của bệnh nhân đối với bệnh GPQ, và sựảnh hưởng của bệnh này đến chất lượng cuộc sống của người bệnh để họ có ýthức hơn trong việc hợp tác tham gia quản lý và theo dõi diễn tiến của bệnhtrong hệ thống quản lý các bệnh mạn tính

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là 79/164 người bệnh được chẩn đoán là GPQvào điều trị nội trú tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01tháng 10 năm 2016 đến 30 tháng 06 năm 2017 đáp ứng các tiêu chuẩn chọnlựa và tiêu chuẩn loại trừ, trong đó có 33 bệnh nhân đến tái khám, hoặc nhậpviện điều trị sau khi ra viện ít nhất 3 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa:

Bao gồm những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn sau:

- Người bệnh được chẩn đoán xác định GPQ:

+ Lâm sàng (gợi ý): ho, khạc đờm nhiều, đờm mủ, đờm có 3 lớp, ho khạc

ra máu tươi ở các mức độ và/hoặc có khó thở

+ Chụp HRCT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, trên HRCT cóthể có các dấu hiệu sau:

 Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

 Các phế quản không nhỏ dầnđược quy định là khi một phế quản trênđoạn dài 2cm có đường kính tương tự như đường kính của phế quản

đã phân chia ra nó

 Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

 Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất

Hoặc người bệnh trong tiền sử đã được chẩn đoán GPQ tại Trung tâm

Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, phòng khám chuyên khoa Hô hấp

- Người bệnh được chẩn đoán GPQ đã ổn định về mặt lâm sàng mớiđược thăm dò chức năng hô hấp

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh được chẩn đoán GPQ có kèm theo các bệnh gây suy giảm

miễn dịch: HIV, ung thư; suy thận mạn; các bệnh: lao phổi tiến triển, nấmphổi, xơ phổi

- Rối loạn tâm thần (không hợp tác), động kinh

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân suy kiệt nặng

- Không đồng ý làm các cận lâm sàng: xét nghiệm máu, không lấyđược đủ mẫu đờm (hoặc dịch phế quản), không thăm dò được chức năng hôhấp, không chụp HRCT

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu và qui trình nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.4 Qui trình nghiên cứu:

* Người bệnh được chẩn đoán GPQ bằng các dấu hiệu lâm sàng, chụpHRCT (chụp cắt lớp vi tinh độ phân giải cao), qua thăm khám toàn diện, khaithác tiền sử, bệnh sử, bệnh án, làm một số cận lâm sàng để sàng lọc các bệnhphối hợp như:

- Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu (tỷ lệ bạchcầu đa nhân trung tính); urê, creatinin; glucose; điện giải đồ (Na+, K+,Cl-); T4,TSH (nếu có nghi nghờ), HIV,….

- Nuôi cấy định danh vi khuẩn với 1 mẫu đờm chuẩn, nếu bệnh nhânkhông khạc được đờm thì cho khí dung nước muối ưu trương (Natriclorua 10%)hoặc nuôi cấy dịch rửa phế quản (qua phương pháp nội soi phế quản) Các mẫubệnh phẩm sẽ được lấy tại thời điểm khi bệnh nhân vào viện/ đến khám

- Điện tâm đồ

- Siêu âm tim, siêu âm ổ bụng (nếu cần)

- Khám tai mũi họng

- Xquang phổi chuẩn,

- Nội soi phế quản (nếu cần và không có chống chỉ định),

- Đo chức nămg hô hấp (khi lâm sàng đã ổn định, hoặc trước khi ra viện)

* Sau đó mỗi một người bệnh đồng thời sẽ được đánh giá bằng haithang điểm FACED và BSI khi tình trạng lâm sàng của người bệnh đã ổnđịnh, trước khi ra viện và có đủ kết quả xét nghiệm

* Người bệnh sau khi ra viện sẽ được hẹn tái khám sau ít nhất 3 tháng,những bệnh nhân có kết quả nuôi cấy đờm dương tính sẽ phải được nuôi cấylại với 1 mẫu đờm chuẩn sau ít nhất 3 tháng

* Thông tin về người bệnh được cập nhật trong khoảng thời gian ít nhất

3 tháng sau lần khám, ra viện đầu tiên

* Tất cả những trường hợp tử vong do nguyên nhân hô hấp trong thờigian nghiên cứu đều được ghi nhận và phân tích

* Các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, khai thác tiền sử của ngườibệnh đều được thu thập, xử lý và đánh giá theo các chỉ tiêu đánh giá củathang điểm FACED và thang điểm BSI

* Kết quả thu được sau khi đánh giá bởi hai thang điểm sẽ được phântích, so sánh giữa hai thang điểm với nhau

Qui trình nghiên cứu được khái quát theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ qui trình nghiên cứu

Thăm khám lâm sàng Bệnh nhân giãn phế quản

điểm FACED Đánh giá bằng thang Đánh giá bằng thang điểm BSI điểm BSI

Đánh giá lại người bệnh sau 3 tháng, 6 tháng.

Phân tích kết quả

Kết luận theo mục tiêu

nghiên cứu Kết luận theo mục tiêu

nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

• Tuổi: tính theo năm Được phân thành các nhóm tuổi: <50 tuổi; từ

50-69 tuổi; từ 70-79 tuổi và từ trên 80 tuổi

• Tuổi trung bình của nam giới và nữ giới trong mẫu nghiên cứu

• Tỷ lệ bênh nhân nam giới và nữ giới trong mẫu nghiên cứu

• Chỉ số BMI: tính theo công thức

BMI = [Cân nặng (Kg)/(Chiều cao (m))2]

2.3.2 Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

• Tỷ lệ phần trăm (%) bệnh nhân GPQ có tiền sử hút thuốc lá trong mẫunghiên cứu

• Tiền sử xuất hiện đợt cấp trong năm trước đó: 0-2 đợt; ≥3 đợt

• Tiền sử nhập viện trong năm trước đó

• Điều trị thường xuyên trong năm trước (%): Kháng sinh toàn thân;Macrolides

2.3.3 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu:

• Tỷ lệ % bệnh nhân không ho, ho khan, ho có nhầy đờm, ho ra máu

• Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng đờm (ml)/ngày: <10ml/ngày; từ 10-150ml/ngày; >150ml/ngày

• Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng ho máu: <50ml/ngày; từ 50-200ml/ngày;

>200ml/ngày

• Mức độ SpO2 (%) so sánh với điểm khó thở MRC (phân theo năm mức

độ từ 0 - 4)

• Tỷ lệ % bệnh nhân có số lượng bạch cầu ≤ 10G/l và >10 G/l

• Tỷ lệ % bệnh nhân có nhiễm P.aeruginosa mạn tính, nhiễm vi khuẩnkhông phải P.aeruginosa và bệnh nhân không phân lập được vi khuẩntrong đờm trong nhóm nghiên cứu

• Tỷ lệ % bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tổn thương GPQ ≤2 thùyphổi và >2 thùy phổi trên phim HRCT.

• Tỷ lệ bệnh nhân có FEV1: > 80% ; 50-80%; 30-49% ; <30% trongnhóm nghiên cứu

• Tỷ lệ % bệnh nhân có nhập viện vì đợt GPQ tiến triển cấp trong 3 thángđầu theo dõi

• Tỷ lệ % bệnh nhân có nhập viện vì đợt GPQ tiến triển cấp trong 3tháng theo dõi tiếp theo

• Tính tổng 5 biến theo thang điểm FACED

• Tính tổng 9 biến theo thang điểm BSI

• Tỷ lệ ho khạc đờm/ máu mức độ nhiều trong số tiên lượng nặng củathang điểm FACED và BSI

• Tỷ lệ có suy hô hấp mạn trong số tiên lượng nặng của thang điểmFACED và BSI

• Tỷ lệ nhập viện trong 3-6 tháng theo dõi theo từng mức độ GPQ củathang điểm FACED và BSI

• Tỷ lệ tử vong trong 3-6 tháng theo dõi

• Tỷ lệ tử vong trong 3-6 tháng theo dõi theo từng mức độ GPQ củathang điểm FACED và BSI

2.3.4 So sánh thang điểm FACED và BSI:

• So sánh các mức độ GPQ của thang điểm FACED và BSI

• So sánh tỷ lệ nhập viện vì đợt cấp trong từng mức độ GPQ của thangđiểm FACED và BSI

• So sánh tỷ lệ tử vong vì đợt cấp nặng trong từng mức độ GPQ củathang điểm FACED và BSI

2.4 Phương tiện nghiên cứu:

2.4.1 Máy chụp Xquang phổi chuẩn:

Máy chụp Xquang đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

2.4.2 Máy chụp HRCT lồng ngực:

Máy chụp cắt lớp vi tính từ 32 dẫy đặt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnhBệnh viện Bạch Mai

2.4.3 Máy khí dung

- Sử dụng máy khí dung có tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

- Mast khí dung sạch, mỗi bệnh nhân dùng một mast khí dung riêng,một dây dẫn khí riêng Sau khi dùng được ngâm vào dung dịch sát khuẩn theoqui trình khử khuẩn của Bộ Y tế

2.4.4 Máy nội soi phế quảnống mềm:

- Ống soi phế quản Olympus ký hiệu OVT- F3, đặt tại Trung tâm Hôhấp Bệnh viện Bạch Mai Ống soi có đường kính là 2,2mm, ống dài 70cm,cỡống soi là 5,6mm

- Nguồn sáng Xenon và nguồn sáng Halogen

- Màn hình SONY 16 INCH

2.4.5 Máy đo chức năng hô hấp:

Máy đo chức năng hô hấp KoKo® PFT Spirometer đặt tại Trung tâm

Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

2.5 Phương pháp lấy mẫu, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh:

2.5.1 Phương pháp lấy mẫu máu xét nghiệm:

- Lấy mẫu máu tĩnh mạch lúc bệnh nhân nhập viện và lần 2 khi bệnhnhân ổn định về lâm sàng trước lúc bệnh nhân ra viện, mẫu lần 2 sẽ được lấyvào lúc đói vào buổi sáng sớm (bệnh nhân được dặn nhịn ăn, không uống đồngọt từ sau khi ăn bữa tối của ngày hôm trước) Mẫu máu tĩnh mạch được gửi

đi làm xét nghiệm tại Khoa Xét nghiệm Sinh hóa sau khi lấy trong vòng 1giờ

2.5.2 Chụp Xquang phổi chuẩn:

- Chụp Xquang phổi chuẩn theo qui trình kỹ thuật của Bộ Y tế, đáp ứngcác tiêu chí của một phim X quang phổi chuẩn [47],[48],[49] Kỹ thuật chụpđược thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Kết quả phim chụp sẽ được đọc bởi giáo viên hướng dẫn và học viên

2.5.3 Chụp HRCT

- Chụp HRCT được thực hiện theo qui trình kỹ thuật của Bộ Y tế [30],[32],[50] Kỹ thuật chụp được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnhviện Bạch Mai

- Kết quả phim chụp sẽ được đọc bởi giáo viên hướng dẫn và học viên.

2.5.4 Phương pháp lấy mẫu đờm xét nghiệm vi sinh:

 Đối với bệnh nhân ho khạc được đờm:

Theo hướng dẫn tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai:

- Mẫu đờm được lấy ngay khi bênh nhân nhập viện, trước khi bệnhnhân dùng kháng sinh

- Trước hết cho bệnh nhân súc miệng bằng nước sạch trước khi lấy mẫuđờm, không súc miệng bằng nước súc miệng có chất sát trùng

- Hướng dẫn bệnh nhân hít thật sâu trong 5 giây, thở mạnh 4 lần Cóthể giúp bệnh nhân khạc đờm bằng cách vỗ nhẹ vào lưng

- Ho sâu, khạc mạnh từ trong lồng ngực, khạc nhiều lần.

- Bệnh nhân khạc đờm vào lọ vô trùng, rộng miệng (dùng lọ vô trùnglấy mẫu); lấy khoảng 2ml đờm hoặc nhiều hơn

- Không lẫn nước bọt hoặc nước mũi

- Đóng nắp lọ đờm

Đờm sau khi lấy cần đánh giá sơ bộ về màu sắc, tính chất: nước bọt,chất nhầy, nhầy mủ, mủ, máu, hoặc mủ lẫn máu [30]

 Đối với trường hợp bệnh nhân khó khạcđờm:

Cho bệnh nhân khí dung với nước muối ưu trương 10% cho đến khilấy được 1 mẫu đờm chuẩn [30]

 Trường hợp không thể lấy được mẫu đờm sẽ được dùng dịch rửa phế quản

để làm xét nghiệm nếu bệnh nhân được soi và không có chống chỉ định [30]:

- Bệnh nhân phải được giải thích lợi ích, nguy cơ trước khi tiến hànhnội soi phế quản

- Bệnh nhân phải được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho cuộcsoi: công thức máu, đông máu cơ bản, chụp Xquang phổi chuẩn, chụp HRCTlồng ngựcđể xác định chính xác vùng cần rửa phế quản,điện tâm đồ

- Bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi soi 6 giờ để tránh tai biến

- Cuộc soi được tiến hành tại phòng nội soi phế quản, có đầy đủ thuốcmen và dụng cụ cấp cứu khi cần thiết Bênh nhân được gây tê vùng hầu họnghoặc gây mê trước khi tiến hành soi

- Kỹ thuật rửa phế quản phải được tiến hành đầu tiên trong quá trình soiphế quản Đưa ống soi đến phân thùy định rửa phế quản - phế nang (xácđịnhđựa trên phim HRCT) Bơm từ từ 50ml dung dịch Natriclorua 0,9% vào tronglòng phế quản, vừa bơm, vừa quan sát; giữ nguyên ống soi hút nhẹ nhàng đểlấy dịch rửa ra Để riêng 20ml dịch rửa phế quản ban đầuđểlàm xét nghiệm

tìm vi khuẩn, nấm, vi khuẩn lao, xét nghiệm tế bào,…Bơm khoảng 3 lần nhưvậy (không bơm quá 150ml).

Tất cả các mẫu bệnh phẩm (đờm, dịch rửa phế quản) lấy ra đúng quytrình, cho ngay vào ống nghiệm vô khuẩn, cốc đựng đờm, có nắp đậy và đượcđưa xuống Khoa Vi sinh trong vòng 01 giờ để tiến hành xét nghiệm vi sinh

 Các trường hợp không có ho, khạc đờm sẽ được coi là không có nhiễm khuẩn

2.5.5 Phương pháp đo chức năng hô hấp:

- Được tiến hành khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu,bệnh nhân đã

ổn định về lâm sàng, không có chống chỉ định (ho ra máu nhiều; bệnh lý timmạch nặng: suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, phình tách động mạch chủ;chấn thương vùng hàm mặt, lồng ngực; mới phẫu thuật ngực, bụng, mặt;…)

- Bệnh nhân được dừng các thuốc giãn phế quản (nếu có) trước khi đo 4giờ (với thuốc có tác dụng ngắn dạng hít); 8 giờ (thuốc tác dụng ngắn dạnguống); 12 giờ (thuốc tác dụng dài dạng hít, thuốc phóng thích chậm dạng uống)

- Bệnh nhân ngồi trên ghế chắc chắn, có thể cúi gập người tối đa

- Kỹ thuật đo: Đo 3 lần với đường cong có thể chấp nhận được Chênhlệch FEV1 và FVC giữa các lần đo không quá 5% hay 150ml Thực hiệnkhông quá 8 lần

Phân tích kết quả đánh giá: bình thường, rối loạn thông khí hạn chế,rối loạn thông khí tắc nghẽn dựa theo hướng dẫn đọc hô hấp ký [51], [52]

2.6 Quản lý phân tích số liệu:

Số liệu nghiên cứu được quản lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

2.7 Sai số và cách khống chế sai số:

2.7.1 Sai số ngẫu nhiên:

- Bệnh nhân không đồng ý nội soi phế quản khi không lấy được đờm

- Bệnh nhân có xét nghiệm vi khuẩn đờm dương tính không tái khámsau ít nhất 3 tháng.

- Bệnh nhân cần phải được tư vấn, giải thích rõ trước khi làm các cậnlâm sàng và việc cần thiết phải làm các cận lâm sàng đó

- Giải thích rõ cho người bệnh về qui trình, mục đích của nghiên cứu đểlàm giảm lo lắng và tăng sự hợp tác của người bệnh

- Giải thích cho bệnh nhân lý do phải tái khám là việc cần thiết trongchăm sóc, quản lý bệnh nhân GPQ

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng thông qua đề cươngTrường Đại học Y Hà Nội cho phép tiến hành

- Tất cả các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu sau khi được giảithích về mục đích của nghiên cứu tự có quyết định đồng ý hoặc không đồng ýtham gia vào nghiên cứu Nếu bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu họvẫn tiếp tục được khám và điều trị thường qui theo phác đồ tại viện, kê đơnkhi ra viện, tái khám theo lịch hẹn.

- Đối tượng nghiên cứu được tư vấn, giải thích về vấn đề nghiên cứu,kết quả nghiên cứu Sau khi kết thúc, kết quả nghiên cứu được phản hồi chođối tượng nghiên cứu, giúp người bệnh hiểu biết thêm về bệnh, tư vấn về cáchđiều trị và phòng các biến chứng của bệnh Đối tượng nghiên cứu sẽ được canthiệp nếu cần thiết

- Nghiên cứu này chỉ nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnhnhân GPQ, thuận tiện cho các nhà lâm sàng ra quyết định điều trị, theo dõi,quản lý hợp lý cho bệnh nhân GPQ, không nhằm mục đích nào khác

- Đảm bảo tính trung thực, khách quan trong nghiên cứu

- Danh tính, bệnh án của bệnh nhân sẽ được mã hóa và lưu trữ theo quiđịnh về lưu trữ hồ sơ bệ nhân sau khi hoàn thành nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tiến hành phân tích 164 người bệnh được chẩn đoán là GPQ vào điềutrị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 10 năm

2016 đến 30 tháng 06 năm 2017 chúng tôi thu được 1 số kết quả như sau:

3.1 Ứng dụng hai thang điểm FACED và BSI trong đánh giá mức độ nặng và tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân giãn phế quản

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân GPQ tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 3.1.1.1 Đặc điểm của 164 bệnh nhân GPQ điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

Tuổi trung bình (năm) 164 63,37 ± 15,536 95 23

Số ngày nằm viện trung bình 164 9,42 ± 4,453 24 1

- Nữ chiếm đa số 95/164 bệnh nhân (57,9%)

- Số ngày nằm điều trị nội trú trung bình là 9,42 ± 4,453 ngày, trong đó

có 3 ca điều trị 24 ngày, và 5 ca ra viện luôn trong ngày (những ca này rơi vàocác trường hợp vào nội trú để nội soi phế quản)

- BMI trung bình của 164 bệnh nhân GPQ này là 19,8086 ± 3,09512trong đó BMI cao nhất là 29,67 và thấp nhất là 12,87

49,4%

21,3,%

14%

15,2%

tuổi 50 - 69 tuổi 70 - 79 tuổi >= 80 tuổi < 50

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của 164 bệnh nhân GPQ

Nhận xét

Đa số bệnh nhân GPQ nằm trong nhóm tuổi từ 50 – 69 tuổi chiếm49,4% Số bệnh nhân trong nhóm tuổi ≥ 80 chiếm tỷ lệ thấp nhất 14%

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố nghề nghiệp (N = 164)

Nhận xét

Bệnh tập chung chủ yếu ở nhóm đối tượng làm nông nghiệp chiếm54,3% Đối tượng hưu trí cũng chiếm tới 22,6% trong 164 bệnh nhân GPQ

Nhập viện trong 2 năm trước đó vì

trong quá khứ Số bao năm trung bình ở những bệnh nhân hút thuốc lá là 24,36 ±12,613 bao năm, bệnh nhân hút ít nhất 3 bao năm, nhiều nhất 60 bao năm.

• Có 31 bệnh nhân đã từng điều trị lao chiếm 18,9%, trong đó có 1 bệnhnhân điều trị lao hạch; 3 bệnh nhân có tiếp xúc với lao, trong đó có 1 bệnhnhân có điều trị lao là nhân viên y tế Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử viêm mũixoang mạn tính, COPD, hen phế quản, viêm phế quản mạn tính lần lượt là:18,9%, 12,8%, 7,9% và 19,5% Số bệnh nhân được chẩn đoán GPQ từ trước

đó là 59 bệnh nhân chiếm 36,5%; tuy nhiên trong số này chỉ có 5 trường hợp

có điều trị Macrolides (Erythromycin) thường xuyên; và 49 bệnh nhân trong

số này có tiền sử nhập viện điều trị GPQ trong vòng 2 năm trước đó

-Ho máu trung bình: từ 50 - 200 ml/ngày 14 8.5

Phải thở máy không xâm nhập khi nhập viện 20/164 12,2

Bệnh nhân thăm dò được chức năng hô hấp 101/164 61,6

• Có 128/164 bệnh nhân ho khạc đờm mủ, trong đó đờm màu đục là45,1%, đờm vàng là 24,4%, đờm xanh 14,6% Có 25% bênh nhân có ho ramáu, ho ra máu nặng (> 200 ml/ngày) là 2,4%, đa số bệnh nhân có ho ra máu

nhẹ (< 50ml/ngày) 14,0% 29,3% bệnh nhân có sốt khi nhập viện

• Tỷ lệ bệnh nhân phải thở oxy , thở máy không xâm nhập lần lượt là

18,9% và 12,2%

• Có 101/164 bệnh nhân thăm dò được chức năng hô hấp chiếm 61,6%

• 11/164 (6,7%) bệnh nhân tử vong trong quá trình theo dõi, lấy số liệu.Trong đó, 8 bệnh nhân tử vong do nguyên nhân hô hấp thất bại, 2 trong sốnày có nhập viện lần 2 sau khi ra viện; 1 bệnh nhân tử vong do suy thận nặngsau điều trị lao; 1 bệnh nhân tử vong vì Suy hô hấp - Giãn phế quản - BCO/Ung thư gan; 1 bệnh nhân tử vong vì suy tim cấp do bệnh mạch vành

 Đặc điểm vi khuẩn không phải vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản

Bảng3.4 Kết quả vi khuẩn dương tính trong đờm, dịch phế quản của

• 9 mẫu đờm , 2 mẫu dịch phế quản dương tính với trực khuẩn Gram âmPseudomonas aeruginosa

• Nhóm vi khuẩn thường gây viêm phổi bệnh viện cũng đã được địnhdanh với 3 mẫu đờm và 3 mẫu dịch phế quản dương tính với trực khuẩn Gram

âm Acinetobacter baumannii, 1 bệnh nhân định danh được cả Acinetobacteriwoffii và Acinetobacter baumannii trên cùng 1 mẫu đờm; 1 mẫu dương tínhvới Achromobacter xylosoxidans; 1 mẫu đờm dương tính với

Stenotrophomonas maltophilia là 1 vi khuẩn tương đối hiếm gặp cũng đãđược ghi nhận.

• 2 mẫu đờm, 2 mẫu dịch phế quản cũng đã định danh được song cầuGram dương Streptococcus pneumonia

• 2 mẫu đờm định danh được song cầu Gram âm Moraxella catarrhalis

• 1 mẫu đờm và 1 mẫu dịch phế quản định danh được trực khuẩn Gram

âm Haemophilus influenza

• 1 mẫu dịch phế quản dương tính với trực khuẩn Escherichia coli

vi khuẩn còn nhạy với tất cả các loại kháng sinh được làm

• Liên quan giữa tử vong vì nguyên nhân hô hấp và tiền sử có nhập viện

2 năm trước vì 1 đợt cấp của GPQ

Bảng 3.6 Liên quan giữa tử vong vì nguyên nhân hô hấp và tiền sử có

nhập viện 2 năm trước vì 1 đợt cấp của GPQ (N = 120)

- Tỷ lệ tử vong của nhóm có nhập viện điều trị GPQ trong 2 năm trước

và không nhập viện trong 2 năm trước lần lượt là 5,0% và 10,0%

- Tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm có nhập viện điều trị GPQ trong 2 nămtrước vì 1 đợt cấp và nhóm không có đợt nhập viện điều trị GPQ nào trong 2năm trước là như nhau với p = 0,301 Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở nhóm có nhậpviện điều trị GPQ trong 2 năm trước cao gấp 2,111 lần so với nhóm không cóđợt cấp nhập viện nào trong 2 năm trước vì GPQ với khoảng tin cậy 95% là[0,499;8,924]

3.1.1.2 Đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân thăm dò được chức năng hô hấp và không thăm dò được chức năng hô hấp