Nghiên cứu ứng dụng bảng điểm rockall trong phân tầng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) bệnh cấp cứu hay gặp từ thời cổ đại, có tiến việc sử dụng nội soi đến bệnh cấp cứu thường gặp toàn thể giới [1] Tại Mỹ ước chừng 300.000 người bệnh/năm với tỉ lệ tử vong 10.000 - 20.000 trường hợp năm, tiêu tốn khoảng 2,5 tỷ đô la cho bệnh [2],[3],[4],[5] Theo số điều tra khác giới, tần suất XHTH cấp khoảng 37 - 172/100.000 dân tỷ lệ cao nước phát triển [6] nhiều nguyên nhân khác nhau, loét dày - tá tràng nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 50% trường hợp [7] Tỷ lệ tử vong chung XHTH Châu Âu Hoa Kỳ từ - 15%, trung bình 10% [8],[9] Riêng tỷ lệ tử vong loét dày tá tràng 8,8% [10], tỷ lệ tái xuất huyết 10 - 25% [10],[11] Tái xuất huyết làm tăng tỷ lệ phải phẫu thuật can thiệp lâm sàng, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị, đặc biệt người cao tuổi, đối tượng sử dụng thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAIDs), có bệnh kèm theo nghiên cứu gần xác định xuất huyết tái phát dự báo đáng kể tỷ lệ tử vong [5],[12] Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội sọi XHTH có khác tùy thuộc vào: mức độ máu, tình trạng tổn thương Để xác định tiên lượng xuất huyết tái phát tử vong phụ thuộc nhiều yếu tố lâm sàng như: tuổi, mức độ máu, bệnh phối hợp, sử dụng thuốc kháng viêm không steroid [13],[14],[15],[16],[17],[18] Việc nhận biết yếu tố tái xuất huyết có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng hình ảnh nội soi để tiên lượng tái xuất huyết tử vong quan trọng việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp bệnh nhân [19],[20],[21] Hiện có nhiều thang điểm thực hành lâm sàng để đánh giá có nguy XHTH tái phát (thang điểm Rockall, thang điểm Blakchford…) đặc biệt thang điểm Rockall [5],[22],[23],[24] Ra đời từ năm 1996 thang điểm Rockall thang điểm sử dụng phổ biến Với số lâm sàng nội soi, nghiên cứu giới chứng minh cơng cụ hữu ích tiên lượng nguy chảy máu tái phát nguy tử vong Thang điểm tiên lượng đông thuật quốc tế đưa vào khuyến cáo xử lý xuất huyết tiêu hóa Việt Nam [25] Theo Lê Hùng Vương [26] nghiên cứu “tiên lượng tái xuất huyết tiêu hóa loét DD-TT bảng điểm Rockall” với mục tiêu: tìm hiểu giá trị dự đốn chảy máu tái phát thang điểm Rockall Kết quả: tuổi trung bình 54,9, tỷ lệ nam/nữ 4/1, tỷ lệ chảy máu tái phát 15,6%, 78% chảy máu tái phát xảy 24 đầu nhập viện chảy máu tái phát phụ thuộc theo tuổi, bệnh lý kèm theo Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng bảng điểm Rockall phân tầng nguy xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi thang điểm Rockall xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Đánh giá yếu tố nguy xuất huyết tái phát bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Chương TỔNG QUAT TÁI LIỆU 1.1 Đại cương xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng 1.1.1 Loét dày tá tràng * Định nghĩa Loét dày tá tràng tổn thương hình thành niêm mạc dày tá tràng vượt qua khỏi lớp niêm cân yếu tố phá hủy với yếu tố bảo vệ niêm mạc dày tá tràng [27] Hình 1.1 Loét dầy tá tràng http://www.hopkinsmedicine.org/ /peptic ulcer disease.pdf Bệnh loét dày mô tả vào năm 1835 bệnh loét tá tràng xảy năm 1900 sau trở nên phổ biến nửa năm kỷ 20 [28] Tần suất loét dày tá tràng thay đổi quốc gia khác chủ yếu phối hợp yếu tố nguyên nhân nhiễm Helicobater pylori sử dụng thuốc NSAIDs Tại Mỹ, năm có khoảng 4,5 triệu người bị loét dày tá tràng, tỷ lệ nhập viện bệnh khoảng 30/100.000 trường hợp [29] Tại nước châu Âu, theo ước tính tỷ lệ mắc bệnh loét dày 0,1 - 0,3%, lưu hành bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, ban đầu gặp ưu nam, chiếm 11 - 14%, nữ chiếm - 11% Loét dày tá tràng thường gặp nhiều độ tuổi 50 - 60 tuổi độ tuổi mắc bệnh loét dà dày tá tràng sớm khoảng 20 tuổi [30] 1.1.2 Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng: Xuất huvết tiêu hóa loét dày tá tràng tình trạng máu khỏi lòng mạch từ dày tá tràng chảy vào đường tiêu hóa thải ngồi cách nơn máu ngồi máu 1.1.3 Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa loét dày- tá tràng Xuất huyết tiêu hóa biến chứng nặng loét dày- tá tràng Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp chảy máu loét dày- tá tràng phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong mức 6-7% [31],[32],[33],[34] Nghiên cứu M.Ahmed (1997) Ả Rập Xê Út tỷ lệ 31/100.000 dân [35] Nghiên cứu E.M.Vreeburg (1997) Hà Lan cho thấy tỷ lệ bệnh nhân loét dày tá tràng chảy máu 45/100.000 dân [36] Ở Việt Nam theo thống kê Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ bệnh nhân nhập viện xuất huyết tiêu hóa tổng số bệnh nhân nhập viện nói chung 34,56%, theo Tạ Long 32,2%, theo Hà Văn Quyết 52%, theo Nguyên Bạch Huệ 66,8% [31],[37],[38],[39] 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh, yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh loét dày- tá tràng Ngày nghiên cứu làm sáng tỏ nhiều bệnh sinh loét dày tá tràng Đó cân yếu tố bảo vệ yếu tố công niêm mạc dày Sự cân yếu tố công yếu tố bảo vệ dày tạo tổn thương niêm mạc Giới hạn cuối cân để lại ổ loét Có thể chia yếu tố dẫn đến loét theo nhóm: - Sự tăng đột biến acid, điển hình hội chứng Zollinger- Elison - Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori - Tác động thuốc: chống viêm non-steroid, Glucocorticoid - Loét chảy máu stress không theo chế - Loét chảy máu nguyên nhân tự miễn 1.2.2 Vai trò acid pepsin với loét dày- tá tràng Có thể gọi tác nhân cơng chlohydro-peptic khó tách rời riêng rẽ acid chlohydric pepsin chế bệnh sinh loét dày- tá tràng Kết nghiên cứu thực nghiệm cho thấy phải có kết hợp hai yếu tố sinh loét dày- tá tràng Vai trò acid chlohydric: tuyến niêm mạc dày vùng thân phình vị có khả tiết acid chlohydric (HCl) từ tế bào thành Bài tiết acid trình oxy hóa phosphoryl hóa Mỗi ion H + có mặt dày thực thông qua chế bơm proton liên quan với H +/ K+ -ATPase Tác động acid lên niêm mạc dày theo chế khuếch tán ngược ion H+ Đó tượng khuếch tán thụ động chênh lệch cao nồng độ ion H+ lòng dày với nồng độ ion H + lớp chất nhày Thông thường lớp chất nhày đủ sức cản khoảng 70-80% acid Sự khuếch tán ngược lớn nồng độ ion H+ dày cao Đó yếu tố cơng gây phá hủy niêm mạc dày Ở nồng độ pH khơng hoạt động pH trung tính kiềm Ở bệnh nhân loét dày- tá tràng, hoạt động tiêu nhầy pepsin tăng gấp lần pH = so với người bình thường Đó nồng độ pepsinogen I tăng cao lên tới 16-23% người bình thường pepsinogen tăng khơng q 4% Tuy nhiên pepsin có trọng lượng phân tử lớn nên khơng khuếch tán xuống lớp nhầy được, tác dụng chúng hạn chế bề mặt màng nhầy Do đó, tiêu hủy pepsin lớp sâu xảy lớp màng nhầy bị hư hại lớp lót biểu mơ niêm mạc dày lớp nhày bị hủy từ trước acid 1.2.3 Nhiễm vi khuẩn Helicobater pylori Vi khuẩn H.pylori hai bác sĩ Waren Marshall người Úc tìm năm 1982 thực đạt tên Helicobacter pylori năm 1989 Việc phát vi khuẩn H.pylori thay đổi quan niệm loét dày, từ trước tới người ta cho loét dày đơn acid Như vậy, vi khuẩn tác nhân gây loét dày dẫn đến ung thư dày Chính lớp chất nhầy dày bảo vệ cho vi khuẩn khởi tác động acid có vị H.pylori có nhiều men để giúp chúng tồn tại, phát triển gây bệnh dày men urease: loại men thủy phân ure (chất co giãn dày) thành ammoniac từ tạo mơi trường acid thích hợp cho vi khuẩn phát triển lại gây tổn thương cho niêm mạc dày Nhiễm H.pylori mãn tính làm cho hệ thống bảo vệ chống lại acid dày bị yếu Có nhiều loại thuốc có hiệu việc điều trị loét dày thuốc trung hòa acid, thuốc ức chế thụ thể H thuốc ức chế bơm proton, nhiên nhóm thuốc khơng diệt hồn tồn H.pylori dày Do đó, loét dày tái phát sau ngừng thuốc Vì diệt H.pylori ngăn chặn loét dày biến chứng Ngoài điều trị H.pylori cho yếu tố quan trọng việc ngăn ngừa ung thư 1.2.4 Tác động thuốc 1.2.4.1 Kháng viêm Non-steroid Thuốc chống viêm khơng steroid loại thuốc có tác dụng hạ sốt giảm đau, chống viêm khơng có cấu trúc steroids Niêm mạc dày ruột sản xuất PG (đặc biệt PGE 2), có tác dụng làm tăng tạo chất nhày kích thích phân bào để thay tế bào bị phá hủy Như vậy, vai trò PGE để bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa Thuốc NDAIDs với mức độ khác ức chế COX làm giảm tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HC1 pepsin dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc hàng rào bảo vệ bị suy yếu Ngồi ra, thuốc NSAIDs tác động trực tiếp hủy hoại tế bào biểu mơ tiêu hóa phần lớn chúng acid Các NSAIDs ức chế phân chia tế bào biểu mơ đường tiêu hóa thay đổi lưu lượng máu tới quan tiêu hóa, làm giảm thiểu lớp chất cung cấp lượng tế bào niêm mạc hoạt hóa men 5-lipoxygenase làm tăng Leukotrien chất gây hủy hoại tế bào biểu mơ hệ tiêu hóa, gây thủng ổ lt Một vài loại thuốc kháng viêm NSAIDs aspirin, Ibuprofen, Diclofennac, Indomethacin, Phenybutazol, Entodolac, Meloxicam, Tenoxicam… 1.2.4.2 Glucocorticoid Glucocoidcoid hormon vỏ thượng thận Glucocorticoid tự nhiên có hai loại Cortisol (Hydrocortison) Corticosteron Ngồi tác dụng chống viêm Glucocorticoid vừa có tác dụng trực tiếp vừa tác động gián tiếp, làm tăng tiết acid pepsin, giảm tổng hợp chất nhầy bảo vệ niêm mạc giảm tổng hợp PG E1 PG E2 Các chất thuộc nhóm glucocorticoid như: dexamethasone, prednisone, hydrocortisone, triamcinolone xuất sau beclomethasone, betamethasone, flunisolide 1.2.5 Vai trò yếu tố nguy loét dày- tá tràng 1.2.5.1 Rượu Các thức uống chứa cồn có tác dụng ức chế tạo thành chất nhầy bảo vệ niêm mạc dày, mặt khác rượu bia kích thích tiết nhiều acid dịch vị có khả gây tổn thương niêm mạc dày 1.2.5.2 Thuốc Vai trò thuốc việc ức chế tiết HCO tuyến tụy, gia tăng thoát dịch vị vào tá tràng đưa đến nhiễm H.pylori Nicotine thuốc làm tăng khối lượng nồng độ acid dày, tăng nguy loét Hút thuốc làm chậm chữa bệnh điều trị loét Cũng có nghiên cứu báo cáo vết loét lành có phần hai tái phát lại sau năm người hút thuốc lá, người hút thuốc nhiều loét tái phát sau tháng 1.2.5.3 Stress Sự căng thẳng thần kinh stress tâm lý kéo dài làm tế bào nhầy niêm mạc dày tá tràng giảm tiết HCO Ngồi ra, stress làm giảm dòng máu nuôi niêm mạc dày tá tràng, tăng tiết acid dày chế bệnh sinh quan trọng tổn thương dày stress 1.2.5.4 Cao tuổi Tỷ lệ tử vong xuất huyết tiêu hóa tái phát không TALTMC ngày tăng người cao tuổi (NCT) [40] người cao tuổi dễ mắc bệnh đường tiêu hóa, nguyên nhân khác quan vi khuẩn H.pylori giảm chức sinh lý dày Dạ dày người cao tuổi giảm tiết chất nhầy nguyên nhân dẫn đến dày không bảo vệ độ toàn dịch vị giảm tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn H.pylori phát triển gây nên viêm lt dày Ngồi ra, ngun nhân chủ quan khác việc sử dụng thuốc bừa bãi người cao tuổi thuốc kháng viêm nonsteroid, kháng sinh thói quen ăn uống nguyên nhân gây loét dày tá tràng dẫn dẫn đến XHTH [41],[42] 1.3 Lâm sàng XHTH loét dày tá tràng 1.3.1 Các hình thức lâm sàng xuất huyết [43],[44],[45]  Nơn máu: Là tình trạng nơn máu đỏ tươi, máu cục nơn có màu bã cà phê (do tác động chlorhydric, pepsin máu tạo thành hematin) Số lượng nơn máu nhiều, lần hay nhiều lần ngày Cần phân biệt với chảy máu mũi (nuốt vào nôn ói ra), ăn tiết canh, ho máu (máu đỏ tươi, bọt, khơng có thức ăn, pH kiềm)  Đi ngồi phân đen: Là ngồi phân có màu giống bã cà phê (do máu bị biến đổi) Chi cần 60ml máu tồn đường tiêu hóa khoảng gây phân đen tác động HC1, pepsin vi khuẩn thường trú đường ruột 10 Cần phân biệt tiêu phân đen sử dụng thuốc uống (bismuth, sắt, than hoạt tính) trường họp táo bón  Đi ngồi phân máu: Là tiêu máu màu nâu sẫm, nâu đỏ đỏ tươi Đi phân máu thường xuất huyết tiêu hóa dưới, trường hợp xuất huyết tiêu hóa với lượng nhiều 1000ml máu với tốc độ nhanh dẫn đến tiêu phân máu thường kèm với choáng, 10% tiêu phân máu xuất huyết tiêu hóa [46] Cần phân biệt tiêu phân đỏ uống thuốc Rifamycin  Ống thông mũi dày: Giúp phát máu dày trường hợp xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng mà không nôn máu Nghiên cứu cùa ASGE liên quan đến dịch hút từ ống thông mũi dày phát chảy máu nội soi dày: [47] - 15,9% BN có dịch hút - 29,9% BN có dịch màu bã cà phê - 48,2% BN có dịch máu đỏ 1.3.2 Các dấu hiệu máu cấp:  Triệu chứng thiếu máu cấp: Tình trạng tri giác: kích thích vật vã, lơ mơ, hay mê Thay đổi sinh hiệu: mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA giảm HA đơn không điểm đáng tin cậy mức độ xuất huyết sốc HA bình thường tăng phản xạ co mạch ngoại vi để bù trừ giảm cung lượng tim Mạch nhanh dấu hiệu đáng tin cậy giảm thể tích máu, nhiên mạch tăng ức chế thần kinh giao cảm lo lắng, sợ hãi Da xanh, niêm mạc nhợt, hay trắng bệch 102 Kim BJ, Park MK, et al (2009) Comparison of scoring systems for the prediction of outcomes in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a prospective study Dis Dis Sci;54:2523- 29 103 Vũ Hải Hậu (2011), “Nghiên cứu thang điểm Rockall thang điểm Blatchford tiên lượng xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trí bệnh viện, trường Đại học Y Hà Nội 104 Trần Bảo Nghi, Trần Khánh Phương, Hoàng Trọng Thảng (2010) “Sử dụng thang điểm lâm sàng Rockall để tiến hành kết xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tĩnh mạch thực quản” Tạp chí gan mật Việt Nam, Hà Nội, (11), tr.19-25 105 Humbert-Sebbagh V., Attar A., Toumelin P., Vahedi K., Bouhnik Y (2007) “The Blatchford Scoring System Do not Predict the Need for Intervention in Upper Gastroinrestinal Haemorrhage” Gastrointestianl Endoscopy, 59(5); pp 163 106 Masaoka T, Suzuki H, Hori S, Hibi T (2007) “Blatchford scoring system is a useful scoring system for detecting patients with upper gastrointestinal bleeding who not need endoscopic intervention” J Gastroenterol Hepatol, 22(9), pp 1355-7 107 Conteras M., et al (1998) “Final statement from the consensus conference on platelet transfusion” Transfusion; 38: pp 796-7 108 Kim Jin Beom, Park Kyung Moon, Kim Sang-Jung, et al (2009) “Comparison of Scoring Systems for the Prediction of Outcomes in Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: A Prospective Study” Dig Dis Sci, 54, pp 2523-9 109 Camellini L., Merighi A., Pagnini C (2004), “Comparison of three different risk scoring systems in non-variceal upper gastrointestinal bleeding” Digestive and Liver Disease, 36, pp 271-7 110 Chandra A., Lewis K., Nouh A., Limkakeng A (2009) “Blatchford Clinical Risk Stratification Score May Be Used in an Observation Unit Setting to Risk Stratify Patients With Gastrointestinal Bleeding” Annals of Emergency Medicine, 54 (3), pp 120 111 Bampton Peter, Jayne Sandford, Gautam Ramnath, Graene Young (2004) “Utilisation of the Rockall Score in the Development of a Clinical Pathway for the Management of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding” Gastrointestinal endoscopy, 59(5), pp 163 112 Trần Kinh Thành (2011), “Khảo sát giá trị thang điểm Rockall Blatchford để đánh giá yêu cầu can thiệp y khoa, nguy tái xuất huyết tử vong xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng” Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y dược TP HCM 113 Chiu P.W, Lam C.Y, Lee S.W, et al (2003), “Effect of scheduled second therapeutic endoscopyon peptid ulcer rebleeding: a prospective randomied traial” Gut, 52 (10): pp 1403-07 114 Sung J.J., Barkun A.m Kuipens E.J., et al (2009), “Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randimized trial” Ann Inter Med; 151 (8): pp 588-9 115 Phan Anh Minh, Dương Thị Quỳnh Châu (2009) Các yếu tố nguy gây xuất huyết tái phát loét dày tá tràng bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 7/2008 đến 7/2009, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TPHCM 116 Eduardo B da Silveira, Eric Lam, Myriam Martel, et al (2006) The importance of process issues as predictors of time to endoscopy in patients with acute upper-FI bleeding using the RUGBE data” Gastroenterology, 64(3), pp 299-308 117 Lau M.D., Sung J.J, James Y., et al (2007), “Omeprazole before Endoscopy in Patient with Gastrointestinal Bleeding”, N Engl J of Medicine; 356: pp 1631-1640 118 Pang Sandy H., Ching Jessica Y.L., Lau James Y.W., et al (2010) “Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage”, Gastrointestinal Endoscopy, 71(7), pp 1134-40 119 Trịnh Đình Thắng (2002), “Khảo sát tổn thương nội soi cấp cứu xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng” Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 120 Urashima M, Toyoda S, Nakano T, et al (1992) BUN/Cr ratio as an index of gastrointestinal bleeding mass in children J Pediatr Gastroenterol Nutru;15:89-92 121 Lê Thành Lý CS (2007), “Đánh giá hiệu ban đầu điều trị tiêm truyền tĩnh mạch thuốc esomeprazole phòng ngừa chảy máu tái phát sau nội soi điều trị xuất huyết loét dày tá tràng” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam; (9) tr 525-27 122 Cheng J.L.S., Gunn A., Menon J., et al (2001), “Eiology of Acute Upper Gastric Bleeding in East Malaysia” Med Mal: 56 (supp A) D31 123 Đào Xuân Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Hoàng Yến (2009) “Nhận xét thang điểm Rockall Blatchford việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập 5, số 8, tr 1213-27 124 Samadder N.Jewel, Alders Gesine L., Maria Braganza, et al (2008) “Predictors of Outcome for Patients with GI Bleeding Attending An Urban Tertiary Hospital” Gastrointestinal endoscopy, 67(5), pp 255 125 Balanzo J, Villanueva C., et al (1990), “Injection therapy of bleeding peptic ulcer A prospective, randomized trial using epinephrine and thrombin” Endoscopy; 22(4): pp 157-159 126 Daneshmed T.K, Hawkey C.T, Langman M.T (1992), “Omeprazole versus placebo for acute upper gastro intestinal bleeding: randomised double blind controlled trial” Bristish Medical Journal; 304 (6820): pp 143-147 127 Hawkey G.M, Cole A.T, et al (2001), “Drug treatments in upper gastrointestinal bleeding: value of endoscopic findings as surrogate end points” Gut; 49 (3): pp 372-379 128 Lê Hùng Vương (), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nội soi XHTH loét dày – tá tràng, Luận văn??? 129 Taghavi S.A., Soleimani S.M, et al (2009), “Adrenaline infection plus argon plasma coagulation versus adrenaline infection plus hemoclips for treating heah-risk bleeding peptic ulcers: a prospective, randomized trial” Canadian J of Gastroenterology; 23 (10): pp 699-704 130 Hearnshaw S.A., Logan R.F., et al (2010), “Outcomes following early red blood cell transfusion in acute upper gastrointestinal bleeding” Alimentary Pharmacol Ther; 32: pp 215-224 131 Lin H.J., Tseng G.Y., Lo W.C., et al (1998), “Predictive factors for rebleeding in patients with peptic ulcer bleeding after multipolar electrocoagultion: a retrospective analysis” J Clin Gastrosenterol; 26: pp 113-6 132 Majid S., Ahmed A.m Jafri W., Nasir A (2007), “Predictors of rebleed in actively bleeding duodenal ulcer after endoscopic intervention in a developing Asian Country” Am J Gastroenterol; 102 (Suool 2): S 520 133 Toki M., Yamaguchi Y., Nakamura K., et al (2008), “Predictive risk factors por rebleeding and thirty day mortality after endoscopic hemostasis in elderly bleeding peptic ulcer patients” Gastrointest Endosc; 67: AB240 134 Garcia L., Villoria A., et al (2011), “Meta-analysis: predictors of rebleeding after endoscopic treatment for bleeding peptic ulcer” Aliment Pharmacol Ther; 34: pp 888-900 135 Mohammad S.K, et al (1997), “A comperison of omeprazoled and placebo for bleeding peptic ucler”, N Engl J Med, Vol 336(15), pp 1054-1058 136 Brullet E., Calvet X., Campo R., et al (1996), “Factors predicting failur of endoscopic injection therapy in bleeding duodenal ulcer” Gastrointest Endosc; 43; PP 111-6 137 Thomopoulos K.C., Mitropoulos J A., Katsakoulis E.C., et al (2001), “Factors associated with failur of endoscopic injection hemostasis in bleeding peptic ulcers” Scand J Gastroenterol; 36: pp 664-8 138 Spiegel B., et al (2001), “Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? A systematic review” Arch Intern Med; 161: pp 1393-1404 139 Guglielmi A., Ruzzenente A., Sandri M., et al (2002), “Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulecer” Endoscopy; 34: pp 778-86 140 Park K, Steele R, et al (1994), “Predictionary of recurrent bleeding after endoscopic heamostasis”, Br JSurg; 81: pp 1465-8 141 Bùi Văn Đời (2008), “Khảo sát yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân lét dày tá tràng”, Luận án chuyên khoa II Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HEAP MENGSUN NGHI£N CøU øNG DơNG B¶NG ĐIểM ROCKALL TRONG PHÂN TầNG NGUY CƠ XUấT HUYếT TIÊU HóA DO LOéT Dạ DàY Tá TRàNG Chuyờn ngnh : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi Heap Mengsun, cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn cô PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2016 Người viết cam đoan Heap Mengsun MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAT TÁI LIỆU 1.1 Đại cương xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng 1.1.1 Loét dày tá tràng 1.1.2 Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng: .4 1.1.3 Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa loét dày- tá tràng .4 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh, yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh loét dày- tá tràng 1.2.2 Vai trò acid pepsin với loét dày- tá tràng .5 1.2.3 Nhiễm vi khuẩn Helicobater pylori 1.2.4 Tác động thuốc 1.2.5 Vai trò yếu tố nguy loét dày- tá tràng 1.3 Lâm sàng XHTH loét dày tá tràng .9 1.3.1 Các hình thức lâm sàng xuất huyết .9 1.3.2 Các dấu hiệu máu cấp: .10 1.3.3 Triệu chứng khác .11 1.4 Cận lâm sàng1 12 1.4.1 Xết nghiệm huyết học 12 1.4.2 Sinh hóa máu 12 1.4.3 Nội soi dày tá tràng 13 1.5 Chẩn đoán XHTH loét dày tá tràng 13 1.5.1 Chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa 13 1.5.2 Chẩn đoán vị trí chảy máu 13 1.5.3 Chẩn đoán mức độ xuất huyết 14 1.6 Các yếu tố nguy xuất huyết tái phát lâm sàng nội soi .14 1.6.1 Cao tuổi 14 1.6.2 Sốc 15 1.6.3 Nôn máu 15 1.6.4 Phương pháp can thiệp cầm máu .15 1.6.5 Các bệnh lý kèm theo .16 1.6.6 Vị trí chảy máu 16 1.6.7 Kích thước ổ loét 16 1.6.8 Mức độ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi .17 1.7 Xử trí XHTH loét dày tá tràng 18 1.7.1 Hồi sức nội khoa 18 1.7.2 Nội soi thực quản dày tá tràng can thiệp 18 1.7.3 Điều trị nội khoa thuốc 20 1.7.4 Chảy máu kháng trị 22 1.8 Hậu xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng: 22 1.9 Phòng ngừa XHTH loét dày tá tràng: .22 1.10 Các thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh nhân XHTH 23 1.10.1 Bảng phân loại Forrest 23 1.10.2 Thang điểm Rockall .25 1.10.3 Thang điểm Blatchford 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá 31 2.2.4 Đánh giá tiên lượng tái phát theo bảng điểm 34 2.2.5 Các kỹ thuật thu nhập thông tin .34 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung 36 3.1.1 Đặc điểm tuổi 36 3.1.2 Đặc điểm giới 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng .37 3.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng .37 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 38 3.2.3 Đặc điểm mức độ máu .39 3.3 Đặc điểm nội soi 39 3.3.1 Đặc điểm tình trạng chảy máu phân loại theo Forrest .39 3.3.2 Đặc điểm vị trí ổ loét 40 3.3.3 Đặc điểm kích thước ổ loét 40 3.4 Đặc điểm Rockall .41 3.4.1 Điểm Rockall lâm sàng 41 3.4.2 Điểm Rockall toàn .41 3.5 Đánh giá yếu tố liên quan xuất huyết tái phát 42 3.5.1 Mối liên quan tuổi, giới xuất huyết tái phát: 42 3.5.2 Mối liên quan tiền sử bệnh, bệnh lý kèm theo xuất huyết tái phát 43 3.5.3 Mối liên quan tình trạng chảy máu phân loại theo Forrest xuất huyết tái phát 44 3.5.4 Mối liên quankích thước ổ loét xuất huyết tái phát: 44 3.5.5 Mối liên quan vị trí ổ loét xuất huyết tái phát: 45 3.5.6 Mối liên quan thang điểm Rockall lâm sàng xuất huyết tái phát: 46 3.5.7 Mối liên quan thang điểm Rockall toàn xuất huyết tái phát 47 3.5.8 So sánh đường cong ROC điểm Rockall nhóm xuất huyết tái phát: .48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung củạ mẫu nghiên cứu 50 4.1.1 Tuổi .50 4.1.2 Giới .51 4.2 Đặc điểm lâm sàng .51 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng .51 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .52 4.3.1 Số lượng hồng cầu, giá trị HST, Hematocrite lúc nhập viện: .52 4.3.2 Số lượng Ure máu 53 4.4 Đặc điểm mức độ máu Error! Bookmark not defined 4.5 Đặc điểm nội soi 54 4.5.1 Đặc điểm tình trạng chảy máu phân loại theo Forrest .54 4.5.2 Đăc điểm vị trí ổ loét 55 4.5.3 Đặc điểm kích thước ổ loét .56 4.6 Đặc điểm nội soi can thiệp Error! Bookmark not defined 4.7 Đặc điểm diễn biến bệnh Error! Bookmark not defined 4.7.1 Xuất huyết tái phát .Error! Bookmark not defined 4.8 Đánh giá yếu tố liên quan xuất huyết tái phát 57 4.8.1 Các yếu tố liên quan xuất huyết tái phát 57 4.9 Thang điểm Rockall 63 4.9.1 Thang điểm Rockall lâm sàng 63 4.9.2 Thang điểm Rockall toàn 65 KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 2.1 Bảng 2.2: Bảng 3.1 Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 4.1 Bảng mô tả phân loại forrest 24 Phân loại forrest chảy máu tái phát 25 Thang điểm rockall 26 Tỷ lệ tử vong tái xuất huyết theo thang điểm rockall 27 Thang điểm blatchford .28 Phân loại tổn thương XHTH tái phát theo forrest .31 Thang điểm rockall 33 Phân bố theo tuổi nhóm nghiên cứu 36 Triệu chứng lâm sàng vào viện 37 Cận lâm sàng .38 Phân loại Forrest .39 Vị trí ổ loét 40 Đặc điểm kích thước ổ loét 40 Thang điểm Rockall 41 Thang điểm Rockall toàn .42 Mối liên quan tuổi, giới xuất huyết tái phát: 42 Mối liên quan tiền sử bệnh, bệnh lý kèm theo xuất huyết tái phát 43 Mối liên quan tình trạng chảy máu phân loại theo Forrest xuất huyết tái phát .44 Mối liên quankích thước ổ loét xuất huyết tái phát: .44 Mối liên quan vị trí ổ loét xuất huyết tái phát: .45 Mối liên quan thang điểm Rockall lâm sàng xuất huyết tái phát 46 Mối liên quan thang điểm Rockall toàn xuất huyết tái phát 47 So sánh đường cong ROC điểm Rockall nhóm xuất huyết tái phát .49 So sánh đặc điểm tình trạng chảy máu với tác giả khác 54 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5: Bảng 4.6: So sánh phân bố vị trí ổ loét với tác giả khác .56 So sánh phân bố tỉ lệ chảy máu tái phát với tác giả khác Error! Bookmark not defined So sánh mối liên quan kích thước ổ loét xuất huyết tái phát với tác giả khác 60 Thang điểm Rockall kết điều trị: 64 Thang điểm Rockall toàn kết điều trị .65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi 17 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới nhóm nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.3: Diện tích đường cong điểm Rockall lâmsàng nhóm xuất huyết tái phát .48 Biểu đồ 3.4: Diện tích đường cong điểm Rockall tồn nhóm xuất huyết tái phát 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Loét dầy tá tràng .3 Tiêm chích cầm máu qua nội soi 19 Cầm máu ổ loét tá tràng Laser 19 Kẹp clip cầm máu 20 Hình ảnh nội soi theo forrest 24 ... thang điểm Rockall xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Đánh giá yếu tố nguy xuất huyết tái phát bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng 3 Chương TỔNG QUAT TÁI LIỆU 1.1 Đại cương xuất huyết. .. có nhiều nghiên cứu Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng bảng điểm Rockall phân tầng nguy xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm... bệnh loét dà dày tá tràng sớm khoảng 20 tuổi [30] 1.1.2 Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng: Xuất huvết tiêu hóa lt dày tá tràng tình trạng máu khỏi lòng mạch từ dày tá tràng chảy vào đường tiêu