Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai
Trang 1BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC Há NỘI
NGUYEN KHANH HUE
KHAO SAT TINH HINH SU DUNG THUOC UC CHE BOM PROTON TREN
BENH NHAN XUAT HUYET TIEU HOA DO LOET DA DAY - TA TRANG TAI KHOA NOI TIEU HOA - BENH VIEN BACH MAI
KHOA LUAN TOT NGHIEP DUOC SI
Người hướng dẫn:
1 ThS Nguyễn Thị Hiền
2 ThS.BS Nguyễn Trường Sơn Nơi thực hiện :
1 Bộ mừn Dược lực |
2 Khoa Nội Tiởu hoõ - Bệnh viện Bạch Mai
Há NỘI - 2010
Trang 2LOI CAM ON
Trong quõ trớnh hoỏn thỏnh khoõ luận tốt nghiệp của mớnh, từi đọ được sự giỷp đỡ, động viởn tận tớnh của nhiởu thấy cừ, phúng ban chức năng, gia đớnh vỏ bạn bộ
Từi xin bỏy tỏ lúng biết ơn chón thỏnh vỏ sóu sắc tới:
ThŠ Nguyễn Thị Hiền — Giõo vụ Bộ mừn Dược lực Trường Đại học Dược Hỏ Nội, người Thầy đọ tận tớnh hướng dẫn từi trong suốt qũ trớnh thực
hiện khõ luận tốt nghiệp nỏy
ThŠ BS Nguyễn Trường Sơn - Khoa Nội Tiởu Hoõ Bệnh viện Bạch Mai, người Thay đọ tận tớnh hướng dẫn, chỉ bảo từi trong suốt quõ trớnh thực hiện
khoõ luận tốt nghiệp nỏy
Từi xin bỏy tỏ lúng biết ơn chón thỏnh nhõi tới:
- Ban Giảm đốc, cõc bõc sỹ, y tả cừng tõc tại khoa Tiởu Hoõ Bệnh viện Bạch Mai đọ quan tóm giỷp đỡ vỏ tạo điều kiện thuận lợi cho từi trong suốt qũ
trớnh thực hiện khõ luận
- Đảng uỷ, Ban (iảm hiệu, Phúng Đỏo tạo đại học trường đại học Dược
Hỏ Nội, TS Vũ Thi Tram vỏ cõc thay, cừ giõo Bộ mụn Dược lực Trường Đại
học Dược Hỏ Nội đọ quan tóm giỷp đề vỏ tạo điều kiện thuận lợi eha từi hoỏn thỏnh tốt khoõ luận
Cuối cỳng, từi xin được gửi lời cắm ơn tới cõc thầy cừ giõo trong toỏn trường, gia đớnh vỏ bạn bộ đọ luừn giỷp đỡ, động viởn từi trong suốt năm năm
học tập tại trường đại học Dược Hỏ Nội vỏ trong quả trớnh hoỏn thỏnh khoõ huõn
TễI xin trần trọng cảm ơn!
Ha Noi, thang 05/2010 Sinh viờn
Trang 3MUC LUC
Trang
BAT VAN BE | CHUONG 1: TONG QUAN
1 PAI CUONG VE XUAT HUYET TIEU HOA CAO 3
1.1 Dinh nghia 3
1.2.Nguyờn nhan 3
1.2.1 Nguyởn nhón trực tiếp liởn quan đến cõc tổn thương của đạ dảy 3 - tõ trỏng
1.2.2 Nguyởn nhón do bệnh lý ngoỏi Ống tiởu hoõ 3
1.3 Cõc yếu tố mừi trường thuận lợi XHTH 3
1.4 XHTH do loờt dạ dỏy — tả trỏng 4
1.4.1 Sơ lược về giải phẫu đạ dỏy — tõ trang 4
I.4.2 Nguyởn nhón vỏ cơ chế bệnh sinh của loờt đạ dỏy = tõ trỏng 5
1.4.3 Nguyởn nhón dẫn đến xuất huyết 8
1.4.4 Triờu chứng lóm sỏng 6
1.4.4.1 Triệu chứng trực tiếp của mõu bị tống ra ngoỏi 8 1.4.4.2 Triệu chứng của sự mất khối lượng mõu cấp tợnh 9
1.4.5 Xờt nghiệm cận lóm sỏng 9
Trang 41.4.7 Nguyờn tac diờu tri XHTH do loờt da day — ta trang 2 PHAC DO DIEU TRI XHTH DO LOET DA DAY - TA
TRANG
2.1 Phõc đồ điều trị XHTH
2.2 Phõc đồ diệt trừ H.pylori
3 PAI CUONG VE THUOC UC CHE BOM PROTON 3.1 Dược động học
3.2 Cơ chế tõc dụng 3.3 Tõc dụng
3.4 Tõc dụng khừng mong muốn 3.5 Chỉ định vỏ liều dỳng
3.6 Tương tõc thuốc
3.7 Thận trọng
CHƯƠNG 2:ĐểI TƯỢNG Vá PHƯƠNG PHạP NGHIấN CỨU
1 Đối tượng nghiởn cứu 2 Phương phõp nghiởn cứu
2.1 Phương phõp chọn mẫu
2.2 Cõc chỉ tiởu khảo sõt
2.3 Xử lý kết quả nghiởn cứu
CHƯƠNG 3 KẾT QUạ NGHIấN CỨU Vá BáN LUẬN
Trang 53.1 Đặc điểm của bệnh nhón nghiởn cứu
3.1.1 Đặc điểm về tuổi
3.1.2 Đặc điểm về giới tợnh
3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp
3.1.4 Tiền sử của bởnh liởn quan đến xuất huyết 3.1.5 Cõc bệnh mắc kộm liởn quan dến xuất huyết
3.1.6 Đặc điểm lóm sảng của bệnh 3.1.7 Mức độ mắt mõu lỷc vỏo viện 3.1.8 Xờt nghiệm cận lóm sảng
3.1.9 Phón loại nguyởn nhón góy loờt dạ dỏy - tõ trỏng
3.1.10 Ty lệ bệnh nhón được xờt nghiệm tớm AH pylori
3,2 Tớnh hớnh sử dụng thuốc PPI trong điều trị XHTH do loờt dạ day — ta trỏng
3.2.1 Cõc loại thuốc PPI sử dụng tại khoa
3.2.2 Liều điều trị của cõc thuốc PPI trong điều trị cầm mõu
3.2.3 Đường dỳng của cõc thuốc PPI được sử dụng điều trị cho bệnh nhón
3.2.4 Thời gian dỳng cõc thuốc PPI trong điều trị cầm mõu
3.2.5 Tỷ lệ bệnh nhón thay đồi thuốc PPI trong phõc đồ
3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhón thay đổi đường dỳng thuốc PPé trong phõc đồ
Trang 63.2.7 Cõc nhụm thuốc khõc điều trị tại khoa 4I 3.2.8 Tõc dụng khừng mong muốn liởn quan đến PPI 43
3.2.9 Tương tõc thuốc cụ thể xảy ra trong quõ trớnh điều trị lởnquan 44
đến PPI
3.2.10 Hiệu quả điều trị 44
KET LUAN VA KIEN NGHỊ 45
TAI LIEU THAM KHAO
Trang 7ADR ASGE COX CYP H.pylori H2RA HCl
DANH MUC CHU VIET TAT
Tac dig phii cua thise
American Society for gastrointestinal endoscopy Enzyme cyclooxygenase
cytochrome
Helicobacter pylori
Thuốc khõng receptor H; - histamin
Acid Chlohydric Hemoglobin Hematocrit
Thuốc chống viởm khờng steroid
Thuốc ức chế bơm proton
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Trang 8DANH MUC HINH VA BANG
DANH MỤC HèNH
Hớnh 1 Giải phẫu dạ dỏy — tõ trỏng
Hớnh 1 Cơ chế tõc dụng của thuốc ức chế bơm proton
Hớnh 3.1 Đặc điểm về giới tợnh DANH MỤC BẢNG
Bảng 1 Phón loại xuất huyết tiởu hoõ qua nội soi của Forrest Bảng 2 Phón loại mức độ xuất huyết
Bảng 3.1 Phón bố bệnh nhón theo tuừi
Bảng 3.2 Phón bố bệnh nhón theo nghề nghiệp Bảng 3.3 Tiền sử của bệnh nhón
Bảng 3.4 Cõc bệnh mắc kộm eủa bệnh nhón
Bảng 3.5 Triệu chứng lóm sỏng của bệnh nhón Bảng 3.6 Phón loại mức độ mat mõu
Bảng 3.7 Kết quả xờt nghiệm cừng thức mõu của bệnh nhón Bảng 3.8 Kết quả xờt nghiệm sinh hoõ mõu của bệnh nhón Bảng 3.9 Phón loại nguyởn nhón góy XHIH
Bang 3.10 Tỷ lệ bệnh nhón được xờt nghiệm tớm 7Ÿ pyiori
Trang 9Bảng 3.1 1 Tần suất sử dụng cõc thuốc trong nhụm PPI Bảng 3.12 Liều điều trị trung bớnh của cõc thuốc PPI
Bảng 3.13 Phón bố bệnh nhón theo đường dỳng
Bảng 3.14 Thời gian dỳng cõc thuốc PPI trong điều trị cầm mõu Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhón thay đừi thuốc PPI trong phõc đồ điều trị Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhón thay đổi đường dỳng thuốc PPI trong phõc đồ
Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhón thay đổi về liều dỳng trong điều trị
Bang 3.18 Liởn quan gitta xờt nghiđờm H.py/ori vỏ việc dỳng khõng sinh
Bảng 3.19 Hiệu quả điều trị chung
Trang 10DAT VAN DE
Xuất huyết tiởu hoõ (XHTH) lỏ một cấp cứu thường gặp trởn thế giới cũng như ở Việt Nam Bệnh góy ảnh hưởng rất lớn đến sức khoẻ của con người, tỷ lệ
nhập viện hỏng năm khoảng 50-150 bệnh nhón/100.000 dón vỏ tỷ lệ tử vong do bệnh chiếm khoảng 5 - 14% [18].[26].[39] XHTH gồm cụ 2 loại lỏ XHTH cao vỏ XHTH thấp XHTH do nhiều nguyởn nhón góy ra như loờt dạ dỏy — tõ trỏng,
giọn vỡ tĩnh mạch thực quản do xơ gan, ung thư dạ dỏy nhưng hay gặp nhất lỏ
xuất huyết do loờt dạ dỏy-tõ trỏng chiếm khoảng 50-70% cõc trường hợp XHTH trởn Hậu quả của XHTH lỏm cho bệnh nhón bị mất mõu nghiởm trọng vỏ cụ thể dẫn đến tử vong trong một thời gian rất nhanh Do vậy, việc điều trị XHTH phải được tiễn hỏnh sớm vỏ kịp thời để cứu tợnh mạng bệnh nhón
Hiện nay cụ rất nhiều hướng dẫn điều trị của hội tiởu hoõ Hoa Kỳ, hội tiởu hõ Chóu ằu về xử trợ cấp cứu cũng như dự phúng tõi phõt cho bệnh nhón XHTH do loờt dạ dỏy — tõ trỏng Ở Việt Nam, Bộ Y tế cũng như hội tiởu hoõ
cũng đọ đưa ra những hướng dẫn điều trị XHTH, tuy nhiởn việc õp dụng hướng dẫn nỏy cún rất khõc nhau ở từng đơn vị điều trị do mỗi nơi cụ những kinh
" ˆ
ũehiệm điều trị riởng Bởn eạnh eõe phương phõp xử trợ eấp eứu như eầm mõu
nội soi, phẫu thuật ngoại khoa người ta cún sử dụng thởm cõc thuốc hỗ trợ để hạn chế tõi phõt XHTH như dỳng liều cao thuốc ức chế bơm proton, thuốc cầm
mõu, khõng sinh để diệt Z7 pylori
Bệnh viện Bạch Mai lỏ bệnh viện tuyến cuối, bệnh nhón XHTH được đưa
vỏo cấp cứu vỏ điều trị tại khoa Cấp cứu vỏ khoa Nội Tiởu hõ Trong điều trị
bệnh nhón XHỈTH do loờt dạ dỏy - tõ trỏng tại khoa Nội Tiởu hoõ thớ nhỏm thuốc
chủ lực lỏ thuốc ức chế bơm proton Song tỉnh hớnh sử dụng nhụm thuốc nỏy tại
Trang 11Trước tớnh hớnh thực tiễn đụ, chỷng từi đọ tiến hỏnh nghiởn cứu đề tỏi “Khao sat tinh hinh su dung thuốc ức chế bơm proton trong diờu iri xuất huyết tiởu hoõ do loờt dạ dỏy - tõ trỏng tại khoa Nội Tiởu hoõ bệnh viện Bạch Mai” với mục tiởu sau:
1 Khảo sõt đặc điểm lóm sỏng của bệnh nhón xuất huyết tiởu hoõ do loờt da day — tõ trỏng tại khoa Nội Tiởu hoõ Bệnh viện Bạch Mai
2 Khảo sõt thực trạng sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong diờu trị xuất huyết tiởu hoõ do loờt dạ dỏy -— tõ trỏng tại khoa Nội Tiởu hoõ Bệnh viện Bạch Mai
Trang 121 BAI CUONG VE XUAT HUYET TIEU HOA CAO 1.1 Dinh nghia
XHTH 1a tinh trang mau chảy trong lúng ống tiởu hoõ.Trong XHTH cụ 2 loại lỏ XHTH cao vỏ XHTH thấp Trong đụ XHTH cao lỏ tớnh trạng chảy mõu trong lúng ống tiởu hoõ do tổn thương từ thực quản đến gốc tõ hỗng trỏng (gục Treiz) [6]
1.2 Nguyờn nhan
1.2.1 Nguyởn nhón trực tiờp liờn quan đến cõc tốn thương cỷa dạ dỏy - ta trang
Cụ rất nhiều nguyởn nhón trực tiếp dẫn đến tổn thương dạ dỏy — ta trang
như: loờt dạ dỏy — tõ trỏng; ung thư dạ dỏy; viởm dạ dỏy cấp chảy mõu sau khi
uống một số thuốc như: aspirin, corticoid ; viởm trợt ở da day — td trang; polyp
ở dạ dỏy - tõ trỏng [6],[10]
12.2 Nguyởn nhón d bệnh jỵ ngoỏi ống tiởu hõ
Gồm cõc nguyởn nhón: tăng õp lực tĩnh mạch cửa góy giọn vỡ tĩnh mạch thực quản ở những bệnh nhón xơ gan, viởm tắc tĩnh mạch trởn gan, viởm tắc tĩnh
mạch cửa, tĩnh mạch lõch Chảy mõu đường mật ở những bệnh nhón bị sỏi mật,
viởm loờt đường mật Bệnh lý eủa tuỷ xưỡũư góy rừi lữạn đừng mõu chảy mõu
như: bạch cầu cấp vỏ mạn, bệnh ưa chảy mõu, suy tuỷ xương Chảy mõu ở một
số bệnh lý toỏn thón: ure mõu cao, huyết õp cao Trong một số bệnh của hệ thần
kinh trung ương, trong rồi loạn chuyởn hoõ [6].[10]
1.3 Cõc yếu tố mừi trường thuận lợi XHTH
XHTH cụ thể xảy ra khi gặp cõc yếu tố như: cụ sự thay đổi về nhiệt độ, õp
Trang 13
rượu, thuốc giảm đau Cụ thể đóy lỏ yếu tố thuận lợi nhưng cũng cụ thể lỏ
nguyởn nhón trực tiếp góy XHTH
1.4 XHTH do loờt dạ đỏy — tõ trỏng
1.4.1 Sơ lược về giải phẫu dạ dỏy — tõ trỏng
(1 /688ồ_ tig vj Thực quản Tóm vj Lớp cơ
Some mens Ba lop
co tron Lớp cơ cho ở trong Phan than da day —— BS cong lờn Nờp gap da day
Hớnh 1 Giải phẫu dạ dỏy — ta trang
> ,Sơ lược về giải phẫu dạ dỏy [4].[9].[10]
Dạ dỏy lỏ phần của ống tiởu hoõ năm giữa thực quản vỏ ruột Dạ dỏy được
chia lỏm 2 phần bao gồm: phần đứng chiếm 2/3 trởn của dạ dỏy, gồm cụ phớnh vị
to, thón vị, phớnh vị bờ Phần ngang: đoạn đầu của phần ngang phớnh to lỏ hang
vị, rồi dan dan thu hẹp lại gọi lỏ đường mừn vị
Thỏnh dạ dỏy cầu tạo gồm 4 lớp: thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niởm mạc vỏ
Trang 14Niờm mac dạ dỏy cụ 2 tuyến Cõc tuyến phớnh vị lớn vỏ thón vị gồm hai
loại tế bỏo: tế bỏo chợnh tiết ra chất pepsinogen vỏ tế bỏo bờ tiết ra HCI Cõc
tuyến của vỳng mừn vị: chỉ cụ tế bỏo chợnh nởn chỉ tiết ra chất kiềm Chất kiềm nỏy kợch thợch cõc tuyến của phớnh vị lớn vỏ thón vị lỏm tiết ra nhiều HCI nởn
vỳng mừn vị vỏ cả hỏnh tõ trỏng được gọi lỏ vỳng vận động thứ nhất của dạ dỏy,
cụ liởn quan đến eỡ chở bệnh sinh của loờt đạ đầy
Cõc lú trởn bở mặt của lớp niởm mạc dạ dỏy
Popsinogen moe oS Ty thở của Vỳng hồ ae es bẻ mặt tế bỏo viởn niởm mạc dạ dỏy È
i _ Tế bảo tiờt nhỏy — lẻ bỏo viễn
| ”— cừ tuyởn
Vỳng tuyến Tếbỏoviởn lở bỏo chợnh
của dạ dỏy
Tở bỏo nội tiết
— Tế bỏo chợnh
Tế bảo nội tiết
Hớnh 2 Cấu tạo lớp niễm mạc của da day
> Sơ lược về giải phẫu tỷ trỏng
Tõ trỏng lỏ đoạn tiếp theo của dạ dỏy đến gục Treitz, đoạn đầu tõ trỏng lỏ hỏnh tõ trỏng rất dễ loờt do bị tõc động bởi HCI từ dạ dỏy đưa xuống, tỷ lệ loờt tõ trang gap 4 lần loờt dạ day [4],[9],[10]
1.4.2 Nguyởn nhón vỏ cơ chế bệnh sinh của loờt dạ dỏy — tõ trỏng
Quan điểm hiện nay thống nhất răng khừng thẻ giải thợch loờt dạ dỏy — tõ
Trang 15nguyởn nhón góy ra Tuy nhiởn, dỳ theo cơ chế hay được giải thợch theo bất cứ
nguyởn nhón nảo thớ cuối cỳng loờt dạ dỏy — tõ trang van lỏ hậu quả của sự mất
cón bằng giữa hai nhụm yếu tố: yếu tố góy loờt vỏ yếu tố bảo vệ 1.4.2.1 Yếu tố góy loờt
*Acid HCl cia dich vi
Người ta thấy rằng cụ sự khả năng khuyếch tõn ngược của ion HỈ từ lúng dạ dỏy thấm qua lớp gel vỏo tận cấu trỷc dưới niởm mạc, mặc dỳ lớp gel đọ ngăn cản được 8/10 số ion nỏy để tạo ra HI Khi vượt qua hỏng rỏo niởm mạc, H€I
cụ thở lỏm tổn thương cõc cóu trỷc dưới niởm mạc góy ra một loạt hậu quả lỏ dẫn đến giải phụng cõc chất dẫn truyền thần kinh (cỏng kợch thợch tiết HCI) Cụ sự xóm nhập cõc thỏnh phón mõu vỏo nơi từn thương, tạo ra hỗn hợp peptid vỏ acid amin góy kợch thợch tiết thởm HCI Ngoỏi ra cún dẫn đến hoạt hoõ cõc tế bỏo viởm trực tiếp kợch thợch tế bỏo thỏnh tiết HCI [10],[11],[14]
* Vai trờ cia Helicobacier pylori (H pylori)
H.pylori đụng vai trú chủ yếu trong nguyởn nhón vỏ bệnh sinh loờt dạ dỏy
tõ trỏng Đóy lỏ một loại xoắn khuẩn gram(-), sống ở lớp niởm mạc vỏ dưới lớp niởm mạc dạ dỏy tõ trỏng, lỏm tồn thương niởm mạc tại chỗ bằng cõch thoõi hụa lớp nhay bảo vệ niởm mạc, sản xuất ra men lỏm ton thuong cac tờ bao niờm mac đõng chỷ y la men urease [10],[12],[14]
H pylori san sinh trong mừi trường aeid một lượng urease rất lớn Enzym
urease phón hủy ure trong da dỏy thỏnh amoniac vA acid carbonic Chinh NH," cỳng với sản phẩm khõc sẽ phón hủy chất nhóy dạ dỏy 77.Đy/ựzâ cún sản xuất ra độc tố lỏm hoạt hụa bạch cầu đa nhón, bạch cầu đơn nhón, đại thực bỏo, giải phụng ra cõc chất trung gian hụa học như: interleukin vỏ cõc yếu từ hoại tử khối u lỏm cho quõ trớnh viởm nhiễm nặng: tế bỏo biểu mừ phỳ nộ, hoại tử, long trục,
Trang 16* Yờu t6 tinh than
Moi căng thắng thần kinh kờo dỏi sẽ góy co mạch vỏ tăng tiết acid góy ra loờt, vết loờt lại kợch thợch vỏ nọo vỏ vỏ nọo lại kợch thợch loờt dạ dỏy theo cơ chế phản hồi feedback [14]
* Vai trú của một số thuốc
Cõc thuốc corticoid vỏ NSAIDs ức chế men Cyclooxygenase dẫn đến ức
chế từng hợp prostagladin do đụ lỏm giảm bảo vệ của niởm mac da day - ta trang
[14]
# Vai trú của hỷt thuốc lõ vỏ uống rượu
- Thuốc lõ lỏm ức chở quõ trớnh tổng hợp prostagladin
- Rượu: khi đi qua cõc đoạn của ống tiởu hụa sẽ lỏm biến đỗi cấu trỷc cũng như chức năng, rượu cụ thể lỏm biến đổi tiết acid của dạ dỏy góy ra tổn thương
cấp tợnh ở niởm mạc dạ dỏy [16] Ngoỏi ra rượu cún kợch thợch sự tiết acid dạ dỏy
bởi cõc sản phẩm phụ của quõ trớnh lởn men, lỏm giảm sự tạo thỏnh prostagladin 1.4.2.2 Yờu to bao vờ
* Lớp gel nhay — bicarbonat
Trong điều kiện bớnh thường, lớp gel nhầy với cấu trỷc kết dợnh vỏ tĩnh xơ
nước cao sẽ lỏm giảm khuyếch tõn ion HỶ vỏ pepsin, đồng thời bicarbonat tiết ra
sẽ trung hoỏ acid nếu nụ khuyếch tõn qua được lớp gel Ở những người loờt tõ
trỏng, lớp gel nhóy cụ cấu trỷc yếu, tợnh quõnh đỏn hồi giảm, kờm bền vững dẫn
Trang 17* Cae tờ bao biờu m6 niờm mạc
Cơ chế bảo vệ niởm mạc đạ dỏy của tế bỏo biểu mừ nỏy cụ thể được giải
thợch bởi 2 cơ chế chợnh:
- Cõc mỏng đỉnh tế bỏo vỏ cõc cầu nối khe tế bỏo niởm mạc biểu mừ giỷp hớnh thỏnh một lớp tế bỏi rất khợt, cụ khả năng ngăn chặn sự khuyếch tan cua ion
H” vỏ pepsin [11]
\O> oe
- lọn H” khi vỏo đến tở bỏo biởu mừ sẽ bị đóy ngược ra nhờ một s om
ion trởn mỏng tế bỏo mỏ quan trọng nhất lỏ Na”/K” vỏ CI/HCO; [11]
* Dong mau niởm mạc
Hờ thống mạch mõu nằm dưới lớp tế bỏo biểu mừ niởm mạc cụ vai trú quan trọng trong bảo vệ niởm mạc, giỷp cung cấp oxy vỏ cõc chất dinh dưỡng
cần thiết nuừi dưỡng tế bỏo biểu mừ, tạo điều kiện cho quõ trớnh sửa chữa vỏ hỏn
gắn tế bỏo cũng như giỷp loại bỏ chất độc [1 I]
1.4.3 Nguyởn nhón dẫn đến xuất huyết
Một số nguyởn nhón dẫn đến XHTH ở bệnh nhón loờt dạ dỏy — tõ trỏng [6],[71,L141
Bệnh lỏm từn thương, đứt cõc mạch mõu góy chảy mõu
Acid clohydric vỏ pepsin: vừa cụ tõc dụng tại chỗ vừa cụ tõc dụng toỏn
thón (trởn cõc yeu tố đừng mõu) Kasenko (1969) cho răng loờt hỏnh tõ trỏng lóu
ngỏy góy tốn thương tuy Tuy tăng tiết trypsin, men nỏy xỷc tiến quõ trớnh quõ trớnh chuyển profibrinolyzin thỏnh fibrolyzin Fibrinolyzin tăng lỏm giảm lượng fibrin mõu, ảnh hưởng tới cõc yởu tổ đừng mõu như: yếu tố V, yởu tố VI, yếu tố IX Cõc yếu tổ V, VII, IX bị rối loạn góy ra chảy mõu nặng
Những ừ loờt mới cụ khi chảy mõu đơn độc khừng cụ triệu chứng của
bệnh loờt (loờt cóm) Trường hợp nỏy phải chụp dạ dỏy, soi dạ dỏy mới chón SE ——- —= `
Trang 18Những ừ loờt cũ từn thương lóu ngỏy thỏnh xơ chai, tổ chức xơ dễ lỏm
thủng mạch mõu góy chảy mõu Tổ chức xơ ngỏy một phõt triởn lan at cdc tổ chức tón tạo Khi thiếu sự bảo vệ của tổ chức tón tạo, mạch mõu chỗ loờt dễ bị
từn thương đứt đoạn dưới tõc dụng ăn mún của pepsin, góy chảy mõu Tổ chức
xơ co kờo lỏm cho khả năng co mạch, đỏn hồi của mạch cũng bị giảm đi Do vậy khi chảy mõu, cụ hớnh thỏnh cục mõu đừng bịt chỗ tốn thương của mạch mõu lại
thớ cục mõu nỏy cũng rất mỏng manh dễ bị dạ dỏy co bụp từng đi, góy chảy mõu
tõi phõt
1.4.5 Triệu chứng lóm sỏng
1.4.5.1 Triệu chứng trực tiếp của mỷu bị tỐng ra ngoỏi - Nừn ra mắu tươi hoặc mõu đen [7].,[10].[14]
- Đi ngoỏi phón đen: đen như nhựa đường, bồ hụng hoặc bọ cỏ phở, phón
cụ mỳi khăm số lượng vỏ hớnh thõi tuỳ theo lượng mõu chảy theo [7],[14] Theo
Daniel (2005) chảy trởn 50ml mõu lỏ cụ đi ngoỏi phón đen, trường hợp chảy mõu nhiều phón tự chảy ra cụ mỏu đỏ tươi, đóy lỏ yếu tố nguy cơ XH tõi phõt cao[28] 1.4.5.2 Triệu chứng của sự mất khỗi lượng mõu cấp tợnh
Tuỳ theo khối lượng mõu chảy, tốc độ mõu chảy mỏ cụ những biểu hiện lóm sỏng khõc nhau [7].[10].[14]
- Chảy mõu nhẹ khi khừi lượng mất mõu dưới 0,5lợt Bệnh nhón hơi mệt,
hoặc chỉ khi lao động nặng mới cảm thấy hơi choõng võng hoặc chụng mặt, mạch, huyết õp ợt bị ảnh hưởng, xờt nghiệm mõu cũng thấy bị thay đổi
- Chõy mõu trung bớnh, nặng: Bệnh nhón cụ những biểu hiện như da xanh,
Trang 19—-.———————— es ae =~ = I Ie SN No ceac “Ẽ-— _“ Gá”” ~2EGEƠEE” L0 OTT i Be ——— ====—t"_ˆ:ẵ.Ò ——— ri ——————
10
- Chảy mõu rỉ rả vỏ ợợ: bệnh nhón khừng cụ triệu chứng cấp tợnh như trởn, khừng cụ cả phón đen mỏ chỉ cụ những triệu chứng như: mệt mỏi, chụng mặt, khừng lao động nặng được, da niởm mạc xanh xao, nhịp tim hơi nhanh
` 1.4.6 Xờt nghiệm cận lầm sỏng
- Cừng thức mõu : số lượng hồng cầu giảm (hồng cóu lưới sẽ tăng khi cụ
mất mõu cấp), tỷ lệ hematocrit va hemoglobin giam [6],[7],[10].[14]
- Cõc xờt nghiệm như: ure, creatinin (đõnh giõ chức năng thận), đừng mõu
cơ bản, chức năng gan (đặc biệt ở bệnh nhón nghiện rượu, bệnh lý gan), đường
mắu mao mạch trong trường hợp cụ rồi loạn ý thức, mất mõu nặng, đến muộn [48]
- Nội soi cấp cứu: lỏ phương phap chan đoõn chợnh xõc cho biết nguyởn nhón chảy mõu, vị trợ tốn thương, mức độ chảy mõu ạp dụng phón loại tớnh trang 6 loờt theo Forrest để đõnh giõ hớnh thõi chảy mõu vỏ tiởn lượng về chảy mõu tõi phõt
Bảng 1 Phón loại xuất huyết tiởu hoõ qua nội soi cia Forrest [18],[36]
Tinh trang mat mat Tiờu chuan noi so
IA - Dang chay mau Chay mau 6 mach thanh tia
IB - Chay mau & mach Chay mau rỉ rả khừng phón thỏnh tia
IIA - Chảy mõu đọ cầm Đõy ổ loờt cụ cục mõu đừng
IIB - nhưng cún dấu hiệu bất thường | Thấy rử nhỷ mạch mõu
x ` 4 Btn z A + ak Š A 2
IIC - vón cún cụ điởm mau den Từn thương cụ đừm sắc từ, phăng
III - mau ngừng chảy khừng cụ dấu | Từn thương khừng cụ dấu hiệu chảy
hiệu bất thường mõu
Trang 20
- Chup X- quang da day — ta trang cấp cứu: hiện nay chỉ õp dụng phương phõp nỏy khi cơ sở khừng cụ nội soi da day — ta trang
- Cõc xờt nghiệm chức năng gan hoặc cõc xờt nghiệm chuyởn khoa sóu
| Lượng mõu - ị 10 — 20% thể tợch š
kơ 2 0042 > 20% thở tợch mõu
tợch mõu mõu
| ig 90 — 100 100 — 120
™ lạch L & > 120 lón/phỷt
ị lón/phỷt lón/phỷt
| Huyết Tin] 80-90mmHg | <80mmHg hoặc hạ HA
| i tõ | >90mmHg , `
| th hu | hoac ha HA tu thờ khi nim
Š Hematocrit | >0,301 | 0,20-0301/ <0,20 II
Hemoglobin > 100 g/l 80 -100 2/1 <80g/1
Si * *
> 3triờu 2-3 triờu < 2triệu
| Giảm tưới mõu | Giảm tưới mắu cõc cơ
| cõc cơ quan, da | quan, da hơi xanh, niởm
| Tỉnh hơi |hơi xanh, niởm | mạc hồng nhạt Rối loạn mệt mỏi mạc hồng nhạt, | chuyển hoõ, rối loan tri
birt rit, vọ múồ | giõc, vừ niệu, khõt nước,
hừi, tiểu ợt chỉ lạnh
khõc như: siởu óm, chụp đường mật 1.4.7 Đõnh giõ mức độ xuất huyết
Bảng 2: Phón loại mức độ xuất huyờt [14].[15]
Trang 2112
1.4.8 Nguyởn tắc điều trị XHTH do loờt đạ dỏy — ta trang
Tuỳ theo mức độ vỏ nguyởn nhón mỏ cụ phương õn điều trị thợch hợp
* Bồi hoỏn thể dịch: bằng cõch truyền dịch vỏ truyền mõu Truyền dịch
được sử dụng để khừi phục lưu lượng tuần hoỏn Tốc độ dịch truyền phụ thuộc
vỏo tớnh trạng bệnh nhón, lượng mõu mất vỏ bệnh lý sẵn cụ kộm theo của bệnh
nhón (bệnh tim mạch, bệnh lý về gan thận Truyền mõu khi hematocrit < 25% ở người trẻ vỏ hematocrit < 30% ở bệnh nhón lớn tuổi cụ cõc bệnh lý tim, phối
hoặc xuất huyết số lượng lớn, nặng de doa đến tợnh mạng của bệnh nhón [6],[14]
* Đặt sonde dạ dỏy: khi cụ xuất huyết nặng [6], [15]
* Bảo đảm đường hừ hấp trong trường hợp bệnh nhón bị khụ thở: bằng
cõch cung cấp O2 qua đường mũi 3l/phỷt Hoặc đặt nội khợ quản để ngừa sặc phổi, viởm phừi hợt khợ cụ rối loạn tri giõc do sục, hừn mở gan, tớnh trạng xuất huyết lớn, ừ ạt [6], [14]
* Cam mdu qua nội soi: Cụ cõc phương phấp: quang đừng, điện đừng,
nhiệt đừng, kẹp cầm mõu[ 14]
* Theo dửi sõt sao dờ cụ chỉ định ngoại khoa kịp thời
Những trường hợp phải cụ chỉ định ngoại khoa kịp thời đề cứu tớnh trạng bệnh nhón lỏ: bệnh nhón chảy mõu nặng mỏ khừng cụ mõu hoặc chất thay thế mõu Nội soi thay mau phut thanh tia manh ma khong co kep kim loai dờ cam
mõu Điều trị nội tợch cực vỏ đỷng cõch trong 24 giờ nhưng mắu vẫn tiếp tục
Trang 2213
2 PHAC DO DIEU TRI XHTH DO LOET DA DAY - TA TRANG 2.1 Phõc đồ điều trị xuất huyết
Dựa theo hướng dẫn điều trị xuất huyết tiởu hoõ của Hiệp hội nội soi tiởu hoõ Hoa Kỳ (ASGE) vỏ hiệp hội hướng dẫn điều trị Scotland (SIGN) [21], [61]
- Bồi hoỏn thể dịch: NaCl 0.9% truyền tĩnh mạch
- Ban đầu: giảm tiết acid dịch vị: 80mg PPI tiởm tĩnh mạch
- Cóm mõu: Nội soi cầm mõu băng epinephrine hoặc adrenalin 1/10000 - Phúng chảy mõu tải phõt:
Bệnh nhón cụ nguy cơ cao (được chan đoõn forrest I, forrest Ila, forrest [Ib): Tiởm tĩnh mạch 8mg/h PPI trong 3ngỏy liởn tiếp để giảm tiết acid dịch vị lỏm cho ừ loờt khừng bị chảy mõu tõi phõt
Bệnh nhón cụ nguy cơ thấp (forrest Ilc, forrest IID: uống 40mg PPI x 2lần/ngỏy
2.2 Phõc đồ diệt H.pyori theo hội tiởu hoõ Hoa kỳ (Theo FĐA của Mỹ) a Bismuth — metronidazole — Tetracycline ding 14 ngay
- Pepto Bismuth x 2 viởn uống 4 lần/ ngỏy
- Metronidazole 250mg x udng 4 lan/ngay - Tetracycline 500mg x uờng 4 lần/ngỏy
- Phối hợp với khõng histamin H2 x 4 tuần hoặc PPI x 4 — 6 tuần
b Phõc đỗ 10 ngỏy hoặc l4 ngỏy
- PPI x 2 lần/ngỏy (Omeprazole 20mg, Lanzoprazole 30mg) - Amoxieillin 1ự x uống 2 lần/ngỏy
- Clarithromycin 500mg x uống 2 lần/ngỏy c Phõc đồ 7 ngỏy
- PPI (Rabeprazole 20mg) x 2 lần/ngỏy
Trang 2314
- Clarithromycin 500mg x 2 lan/ ngay d Phõc đồ 10 ngỏy
- PPI (Esomeprazloe 40mg) x uống 2 lần/ngỏy
- Amoxillin 500mg x 2 lần/ngỏy - Clarithromycin 500mg x 2 lần ngỏy Hoặc - PPI x 2 lần/ ngỏy - Levofloxacin 500mg x 2 lan/ngay - Amoxyline 500mg x 2 lan/ngay
3 DAI CUONG VE THUOC UC CHE BOM PROTON
Gờm: omeprazole, esomeprazole (S-omeprazole), lanzorprazole, pantoprazole, 3.1 Dược động học
Cõc thuốc PPI (ngoại trừ rabeprazol) đều chuyển hoõ nhanh bởi hệ enzym
cytocrom P450 ở gan với mức độ khõc nhau (chuyởn hoõ vúng đầu) thỏnh dạng
khừng cún hoạt tợnh [23] Dưới xỷc tõc của CYP2C19, chỷng chuyởn thỏnh dạng hydroxyl hoõ vỏ dưới xỷc tõc của CYP3A4, chỷng chuyởn thỏnh dạng sulpho hoõ
Cõc thuốc PPI hấp thu nhanh qua đường tiởu hoõ nhưng thay đổi tuỳ thuộc theo liều dỳng vỏ pH đạ dỏy [3].[35] Thời gian thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương (tmax) từ 1 - 4giờ [25].[35]
Sinh khả dụng theo đường uống của PPI cụ thể tới 70% nếu dỳng lặp lại [3] Sinh khả dụng của cõc PPI khõc nhau đõng kể Với lansoprozol, pantoprazol vỏ rabeprazol, sinh khả dụng của những liều tiếp theo tương tự như sau liều đầu tiởn Tuy nhiởn với omeprazol vỏ đặc biệt lỏ esomeprazol, AUC của chỷng tăng
Trang 2415
dạ dỏy, giảm phón huỷ thuốc khừng bền trong mừi trường acid ở dạ dỏy, đặc biệt lỏ khả năng ức chế chuyền hoõ của chợnh nụ qua CYP2C19 [43]
Thuốc gắn mạnh vỏo protein huyết tương (>95%) vỏ phón bố ở cõc mừ, đặc biệt ở tế bỏo thỏnh đạ dỏy [2].[12]
Thuốc chuyền hoõ qua gan thỏnh dạng khừng cún hoạt tợnh, thời gian bõn thải khoảng 30-90 phỷt Omeprazol chuyởn hoõ nhanh nhất qua gan nởn cụ thời gian bõn thải ngắn nhất (0,5-1 giờ), esomeprazol (S-isomeprazol) bị chuyển hoõ chậm hơn dạng R-isomeprazol vỏ omeprazol do đụ thời gian bõn thải dỏi hơn
[12],[25]
Cõc thuốc PPI thải trừ qua thận (khoảng 80%) ở dạng khừng cún hoạt tợnh
(riởng lansoprazol 2/3 thải trừ qua phón cún 1/3 thải trừ qua nước tiờu) [3],[25]
Xẳ
3.2, Co chờ tac dung
a Thuờdc khang receptor H2- tials
histamin „.\ọ8Cìffu€C ML1S3//7+C
| M3 receptor { antagorsis
Gastnn
Hstamine Oo mi ' O
Histamine H> receptor SS — = = _ CCKÍ receptor
Trang 2516
Cõc thuốc chẹn bom proton đều cụ cau trỷc co ban gồm một vúng
benzimidazole gắn với một vúng pyridine qua cầu nối mehtylsulfinyl Cõc PPI đều lỏ những base yếu do đụ tại pH trung tợnh chỷng sẽ nhận một proton vỏ chuyển thỏnh dạng acid sulfenic vỏ acid sulfonamide vỏ bị giữ lại Dạng
sulfonamide liởn kết cộng hợp với bơm H”/Kè ATPase tạo thỏnh cóu nối disulfid
góy ức chế khừng thuận nghịch bơm H'/K* ATPase Sự hồi phục tiết acid đúi hỏi phải cụ một phón tử enzym H/K” ATPase mới được tổng hợp vỏ quõ trớnh nỏy ở người mất khoảng 96 giờ để hồi phục hoỏn toỏn [35]
3.3 Tac dung
- Thuốc ức chế đặc hiệu vỏ khừng hồi phục bom proton do tac dung chon lọc trởn thỏnh dạ dỏy nởn thuốc tõc dụng nhanh vỏ hiệu quả hơn cõc thuốc khõc
- Cõc PPI hầu như khừng ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự tiết pepsin,
yếu tố nội vỏ nhu động dạ dỏy - ruột [2],[3],[12] Cụ sự tăng nồng độ huyết
gastrin huyết thanh song song với sự ức chế tiết acid Mức gastrin huyết thanh trở về mức trước điều trị trong vúng 24 giờ đối với pantoprazol tiởm tĩnh mạch, 1-2tuần với omeprazol, 4 tuần đối với esomeprazol vỏ lansoprazol, hoặc 3 thõng
đối với pantoprazol sau khi ngừng thuốc [12]
- Tõc dụng ức chế vi khuẩn H.pylori đang được nhiều nhỏ nghiởn cứu
tranh luận Trong thử nghiệm invitro, người ta thấy cõc PPI cụ hiệu quả ức chế sự sinh trưởng của H.pylorli, với nồng độ ức chế tối thiểu khoảng 6,25-12,5mg/lợt đối với omeprazol, 3,1-6,25mg/lit đối với lansoprazol vỏ 1,6-3,Img/lợt với rabeprazol [51]
3.4 Tac dung khờng mong muờn
Nhớn chung thuốc dung nạp tốt Cõc tõc dụng phụ thường gặp (tỷ lệ 1,5-
Trang 26bợ
ương( chụng mặt, ngủ gỏ), cụ thể gặp tăng nhẹ men gan (ASAT, ALAT)
[2][3],[12] Tỷ lệ phải dừng thuốc do ADR lỏ 1-2% [25]
Gần đóy cụ một số bõo cõo về nguy cơ gọy xương hừng vỏ viởm phừi liởn quan đến sử dụng kờo dỏi cõc thuốc PPI Cõc tõc dụng nỏy cụ thể liởn quan đến
khả năng ức chế bơm H/K” ATPase khừng bỏo ở tế bỏo tuỷ xương, bạch cầu, tế
bỏo biểu mừ thận của thuốc PPI [53] Ngoỏi ra, dỳng kờo dỏi cõc PPI ức chế
mạnh sự bỏi tiết acid, cụ thở tạo điều kiện cho một số vi khuẩn phõt triển gay ung thu trong do co H pylori [2].|3è
3.5 Chỉ định vỏ liều dỳng
Chỉ định vỏ liều dỳng của cõc PPI trong điều trị loờt đạ đỏy — tõ trỏng [13].[19].{63]
Chợ định Omeprazol | Lansoprazol | Pantoprazol | Rabeprazol | Nexium Loờt da day
Liờu ding 40mg 15-30mg 40mg 20mg 40mg
Thời gian 4-8 tuần 4-8 tuần 4-8 tuần 4-8tuan 10ngay
_ Loết tõ trỏng
Liều dỳng 20mg 15mg 40 mg 20-40
Thời gian 4-8 tuần 4-8 tuần 4-8 tuần 4-8 tuần
Phong loờt do NSAIDs
Liờu dung 20mg 15-30mg 20mg 20-40mg
Trang 2718
3.6 Twong tac thuốc
* Tương tõc do tõc dụng lỏm tăng pH địch vị
Cõc PPI lỏm tăng đõng kế pH dịch vị (thường > 4) Tăng pH dịch vị cụ thở ảnh hưởng đến độ phón ly của cõc thuốc bản chất acid yởu hoặc base yếu, độ bền
của cõc thuốc khừng bền trong mừi trường acid hoặc kiềm vỏ ảnh hưởng đến sự
hấp thu cõc thuốc cụ dạng bỏo chế phụ thuộc pH dịch vị Tăng pH lỏm giảm ion hoõ cõc base yếu vỏ tăng ion hoõ cõc acid yếu, góy ra sự thay đổi đõng kế tỷ lệ
hấp thu cõc thuốc đụ Hơn nữa, cõc thuốc PPI lỏm tăng đõng kể pH dịch vị >
80% thời gian 24h, do đụ liệu phõp dỳng cõc thuốc bị ảnh hưởng cõch PPI 2giờ
khừng trõnh được tương tõc nỏy Do vậy nởn trõnh dỳng đồng thời PPI với cõc
thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi pH dịch vị (ketoconazol, muối sắt ) trừ khi kiểm
soõt được tõc dụng cũng như độc tợnh của thuốc [2],[3] * Tương tõc thuốc thừng qua hệ Cytochrom P450
Cõc PBI (ngoại trừ rabeprazol) chuyển hoõ chủ yeu qua enzym CYP2C19
nởn bị ảnh hưởng bởi cõc thuốc ức chế hoặc cảm ứng enzym nay Cac thuốc ức
chế CYP2C19 như fluvoxamin, ritonavir cụ thể lỏm giảm đõng kể chuyến hoõ
của cõc PPI nỏy ở người chuyởn hoõ mạnh, nhưng ở người chuyển hoõ yếu chỉ
cụ sự thay đổi nhỏ [2].[2]
Omeprazol va esomeprazol cụ tõc dụng ức chế enzyme CYP2C19, do đụ
cõc thuốc chuyển hõ qũ €VP2Iừ bị giảm chuyển hoõ như: R-warlrin, cõc
Trang 2819
Nụi chung, nhụm thuốc PPI lỏ nhụm thuốc chuyển hoõ mạnh qua hệ
CYP450 vỏ một số tương tõc thuốc với omeprazol cụ ý nghĩa trởn lóm sỏng được
bõo cõo (omeprazol với diazepam, phenytoin vỏ warfarin) Esomeprazol vỏ lansoprazol cụ thể góy một số tương tõc thuốc nhưng ợt cụ ý nghĩa trởn lóm sỏng
Rabeprazol vỏ pantoprazol hầu như khừng góy tương tõc thuốc qua hệ CYP450
[43]
3.7 Than trong
Đối với bệnh nhón suy gan nặng tối đa hỏng ngỏy lỏ liu esomeprazole
Trang 2920
Chuong 2 DOI TUONG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU
2.1 Doi tượng nghiởn cứu
- Tiởu chuẩn lựa chọn: Bệnh õn của những bệnh nhón được chón đoõn xõc định lỏ xuất huyết tiởu hoõ do loờt dạ đỏy-tõ trỏng được điều trị tại Khoa Nội tiởu hoõ - bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ thõng 12 năm 2008 đến thõng 11 năm 2009, được lưu trữ tại kho hồ sơ — phúng kế hoạch từng hợp của bệnh viện
- Tiởu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhón bỏ khừng điều trị
+ Bệnh nhón chuyởn viện hoặc ra viện trong vúng 24h 2.2 Phương phõp nghiởn cứu
2.2.1 Phương phõp chọn mẫu
Sử dụng phương phõp nghiởn cứu hội cứu mừ tả cắt ngang vả thu nhập số
liệu về sử dụng thuốc theo “Phiếu thu thập thừng tin bệnh nhón” (phụ lục 1)
2.2.2 Cõc chỉ tiởu khảo sõt
2.2.2.1 Đặc điểm về bệnh nhón XHTH do loờt dạ dỏy — tõ trỏng - Đặc điểm về tuừi vỏ giới của bệnh nhón trong mẫu nghiởn cứu - Tiền sử của bệnh liởn quan đến XHTH
- Bệnh mắc kộm liởn quan đến XHTH - Đặc điểm lóm sỏng của bệnh
- Mức độ mắt mõu khi vỏo viện
- Cõc xờt nghiệm cận lóm sỏng
- Phón loại nguyởn nhón góy XHTH do loờt dạ dỏy - tõ trỏng - Phương phõp điều trị
2.2.2.2 Tớnh hớnh sử dụng thuờc tee chờ bom proton trong điều trị
Trang 3021
- Liều dỳng, đường dỳng vỏ thời gian dỳng thuốc PPI tại khoa
- Thay đổi phõc đồ điều trị về đường dỳng
- Cõc nhụm thuốc khõc điều trị tại khoa
- Tương tõc thuốc vỏ TDKMM liởn quan đến PPI: tương tõc thuốc được xõc định dựa vỏo phần mềm MIMS
- Hiệu quả điều trị: Đõnh giõ hiệu quả điều trị theo cõc mức độ lỏ: khỏi,
đỡ, khừng khỏi
+ Khỏi lỏ khi bệnh nhón hết xuất huyết, khừng cún triệu chứng lóm sỏng của bệnh, bệnh nhón tỉnh tõo, ăn uống ngon miệng
+ Đỡ lỏ khi bệnh nhón hết xuất huyết nhưng vẫn cún một số triệu chứng lóm sỏng như mệt mỏi, ợ hơi, ợ chua, đau thượng vi
+ Khừng khỏi lỏ khi bệnh nhón chưa hết xuất huyết vỏ vẫn cún cõc triệu
chứng lóm sỏng eủa bệnh
2.2.3 Xử lý kết quả nghiởn cứu:
Trang 3122
Chương 3 KẫT QUạ NGHIấN CỨU Vá BẢN LUẬN Qua nghiởn cứu 244 bệnh nhón bị XHTH do loờt dạ dỏy — tõ trỏng điều trị
tai Khoa Nội tiởu hoõ- Bệnh viện Bạch Mai từ thõng 12/2008 - thõng 11/2009 chỷng từi thu được kết quả như sau:
3.1 Đặc điểm của bệnh nhón nghiởn cứu
3.1.1 Đặc điểm về tuổi
Bang 3.1 Phón bố bệnh nhón theo tuỗi
Nhụm tuỗi Số bệnh nhón (n) | Tý lệ % (N=244) < 20 12 4,9 20 - 40 63 25,8 40 - 60 89 36,5 > 60 80 32,8 Tong 244 100 Nhận xờt:
Bệnh nhón cao Sane tudi nhat 1a 95 tudi, ợt tudi nhat la 15 ; trong đụ xuất huyệt
tiởu hoõ đo loờt đạ dỏy — tõ trỏng gặp nhiều nhất ở nhụm bệnh nhón > 40 tuổi
gồm 169 bệnh nhón (chiếm 69,4%) Kết quả nghiởn cứu nỏy của chỷng từi cũng phỳ hợp với nghiởn cứu của cõc tõc giả khõc như Douglas A.C vỏ CS (1998 ), Phạm Thi Dung (2003) , Robin Baradarian va CS (2004), Lở Hỳng Vương (2006), Đỏo Xuón Lóm vỏ CS (2010) cũng cho kết quả lỏ xuất huyết tiởu hoõ do
Trang 3223
day la XHTH do loờt da day — tả trỏng mỏ loờt dạ dỏy — ta trỏng hay gặp ở độ
AẬ x tudi nay 3.1.2 Đặc điểm về giới tợnh 25.0% 75.0% = Nam Nữ
Biởu đồ 3.1 Phón bố bệnh nhón theo giới tợnh
Nhận xời
Xuất huyết tiởu hoõ do loờt dạ dỏy — tõ trỏng gặp chủ yếu ở nam giới 183 bệnh nhón (chiếm 75%), nam/ nữ lỏ 3/1 Kết quả nỏy tương tự như nghiởn cứu của Blatchford O et al (2000), Anne D.Walling (2001), Đỏo Xuón Lọm vỏ CS (2009) cho thấy XHTH do loờt dạ dỏy — ta trang gặp chủ yởu ở nam
giới[13].[22].[23] Một số kết quả của cõc tõc giả khõc về tỷ lệ gặp XHTH do
loờt dạ dỏy — tõ trỏng giữa nam/nữ: nghiởn cứu của Mohammad S.K vỏ CS
(1997) tỷ lệ nỏy lỏ 1,6/1 [56], Douglas A.C vỏ Cư (1998) lỏ 1,5/1 [34], Thõi Bõ Cơ (2005) tỷ lệ nam/nữ lỏ 3,3/1 [5], Lở Hỳng Vương (2006) lỏ 3,7/1 [16] Điều nỏy cụ thở lý giải ở nước ta nam giới thường lỏ trụ cột gia đớnh chợnh vớ thế õp
Trang 3324
việc nghiện thuốc lõ vỏ nghiện rượu nụ cũng chợnh lỏ yếu tế gụp phần dón đến
bệnh chủ yởu gặp ở nam
3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhón nghiởn cứu
Bảng 3.2 Phón bố bệnh nhón theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số bệnh nhón | Tỷ lệ % (N=244) Huu ti | 45 18,4
Học sinh — Sinh viởn 20 8,2
Lam rudng 99 40,6
Cừng nhón, viởn chức 38 15,6
Tu do 42 — 172
| Tong 244 100
Nhận xờt
Những người lỏm ruộng cụ tỷ lệ mắc XHTH tiởu hoõ cao nhất 40,6%; tỷ lệ
thấp nhất lỏ học sinh - sinh viởn chiếm 8,3% Trong cõc nghiởn cứu gần đóy
thấy răng loờt dạ dỏy — tõ trỏng do yếu tố stress góy nởn nhưng trong nghiởn cứu
của chỷng từi, tỷ lệ bệnh gặp nhiều nhất lại ở những bệnh nhón lỏm ruộng Điều
Trang 3425
3.1.4 Tiền sử của bệnh liởn quan đến xuất huyết tiởu hoõ Bảng 3.3 Tiển sứ của bệnh nhón nghiởn cứu
Tiền sử Số bệnh nhón | Tỷ lệ % (N=244)
Khừng cụ tiền căn 76 31,2
Xuất huyết tiởu hoõ 36 14,8
Bờnh ly da day — ta trang 51 20,9 Nghiện thuốc lõ 18 74 Nghiện rượu 56 23,0 Dỳng thuốc (NSAIDs, l6 6,6 chờng đừng) Nhón xờt
76 bệnh nhón (chiếm 31,2%) khừng cụ tiền căn, 56 bệnh nhón (23%)
nghiện rượu, 51 bệnh nhón (20,9%) cụ tiền sử bệnh lý về đạ dỏy - tõ trỏng, ngoỏi
ra cụ tới 14,8% bệnh nhón đọ từng bị xuất huyết tiởu hoõ do loờt dạ dỏy - tõ trỏng Kết quả của Phạm Thị Dung (2004) tiền sử bệnh DD - TT lỏ 40,3% [8];
Riadb Bouali vỏ CS (2002) lỏ 40% [58] Như vậy, ở những bệnh nhón cụ tiền sử nghiện rượu hoặc cõc bệnh lý liởn quan đến da day — tõ trỏng thớ khả năng xuất
huyết tiởu hoõ lỏ rất cao
Trang 35hop da cờ 6 loờt, rugu cờ thờ gay chay mõu nhất lỏ khi dỳng chung với thuốc giam dau chờng viờm [59] Voi nhitng truong hgp nghiờn rugu lau nam góy tờn thương xơ gan khi xuất huyết thường lỏ nặng do rối loạn đừng mõu, bệnh cỏng nặng hơn khi những trường hợp nỏy thường suy kiệt cơ thể, giảm sức đề khõng nởn rất dễ nhiễm trỳng vỏ khi đọ bội nhiễm thớ rất khụ khống chế [29] Ngoỏi ra số bệnh nhón cụ tiền sử nghiện thuốc lõ chiếm 7,4% Theo nghiởn cứu của
Andrew H.ư vỏ CS (2006) hỷt thuốc lõ lỏm tăng nguy cơ loờt dạ dỏy — tõ trang
vỏ lỏm chậm quõ trớnh lỏnh vết loờt ở bệnh nhón loờt dạ dỏy — tõ trỏng [20] Một
số tõc giả khõc đọ chứng minh tỷ lệ loờt dạ dỏy ở bệnh nhón hỷt thuốc lõ tăng
gấp 2 lần so với khừng hỷt [44],[45]
Tiền sử dỳng thuốc: Trong cõc thuốc đõng chỷ ý nhất lỏ thuốc NSAIDs do
việc sử dụng thuốc nỏy ngỏy cỏng rộng rọi, ngoỏi tõc dụng góy tốn thương tai chỗ thuốc cún cụ tõc dụng toỏn thón thừng qua ức chế COX-1 Theo cõc nghiởn ctru, ding NSAIDs ở bệnh nhón loờt dạ dỏy - tõ trang tang nguy co chay mau gấp 4 lần so với khừng dỳng vỏ tõc dụng góy loờt dạ dỏy tăng lởn ở người cao tuổi (>60 tuổi), tõc dụng góy loờt tăng lởn 17,5 lần khi dỳng NSAIDs vỏ nhiễm H.pylori đi kộm so với khừng dỳng NSAIDs vỏ khừng nhiễm H.pylori [17], [33],
[40] Cõc nghiởn cứu đọ chứng minh cõc thuốc dỳng kờo dỏi góy nởn loờt dạ dỏy
- tõ trỏng vỏ góy xuất huyết ở những trường hợp đọ cụ loờt [31],[54],[55] Theo
kết quả của chỷng từi tiền sử dỳng thuốc lỏ 6,63% vỏ chủ yếu lỏ do sử dụng
Trang 3627
3.1.5 Cõc bệnh mắc kộm liởn quan đến xuất huyết tiởu hoõ
Bảng 3.4 Cõc bệnh mắc kộm của bệnh nhón nghiởn cứu
Bệnh mắc kộm Số bệnh nhón | Tỷ lệ % (N=244) Suy thận 8 3,3
Đõi thõo đường 6 2,5
Bệnh lý về gan (viởm gan, xơ Ộ 3,7
gan, õp xe gan)
Tăng huyết õp 10 4,1
Bệnh khõc (sốt xuất huyết, trĩ, 8 3,3
viờm thuc quan trao ngugc)
Nhận xờt
Cõc bệnh mắc kộm theo của bệnh nhón lỏ suy thận, đõi thõo đường, bệnh lý về gan, tăng huyết õp, đóy lỏ những bệnh đọ gụp phần lỏm cho tớnh trạng xuất huyết tiởu hoõ của bệnh nhón nặng thởm
Theo nghiởn cứu của Fransico C.S va CS (1999); Robin baradarian va CS
(2004) cho thay ở bệnh nhón xuất huyết tiởu hõ cụ bệnh lý khõc đi kộm thi 55%
Trang 3728 3.1.6 Dac điểm lóm sỏng của bệnh
Bảng 3.5 Triệu chứng lóm sỏng của bệnh nhón
Triệu chứng lóm sỏng Số bệnh nhón | Tỷ lệ 3% (N=244)
Ợ hơi, ợ chua 14 5.7
Non ra mau tuoi 64 26,2
Non mau den 69 28,3
Đau dau, hoa mat, chong mặt 89 36,5
Đau thượng vị 137 56,1
Đi ngoỏi ra mõu tươi 19 7,8
Đi ngoỏi phón đen 209 85,7
Nhận xờt:
Triệu chứng lóm sỏng điển hớnh của bệnh XHTH lỏ đi ngoỏi phón đen (85,7%), nừn mõu (54,5%) Ngoỏi ra, triệu chứng cũng gặp với ty lệ cao ở cõc bệnh nhón lỏ đau thượng vị (56,1%) vỏ đau đầu hoa mắt, chụng mặt (36,5%)
Điều nỏy cụ thờ giải thợch như sau: số bệnh nhón cụ triệu chứng đau
thượng vị chiếm tỷ lệ cao bởi vớ cụ tới 20,9% bệnh nhón nhập viện cụ tiền sử về bệnh lý dạ dỏy - tõ trỏng (bảng 3.3) Ngoỏi ra, bệnh nhón khừng chỉ nhập viện với lý do rử rỏng lỏ triệu chứng của XHTH mỏ cún một số trường hợp nhập viện
vớ cõc triệu chứng của thiởu mõu cấp như đau đầu, hoa mắt, chụng mặt - hậu quả
của XHTH Cho nởn khi bệnh nhón cụ dấu hiệu của thiếu mõu thớ XHTH cũng
Trang 3829
Theo nghiởn cứu của Mohammad S.K vỏ C5 (1997) nừn mõu gap 23%, di
ngoỏi phón đen gặp 19% [5ụ] Nghiởn cứu của Riadb Bouali vỏ C5 (2002) nừn ra mõu 10%, đi ngoỏi phón đen 58% [58], nghiởn cứu của Phạm Thị Dung (2003) nừn ra mõu gặp 241%, đi ngoỏi phón đen lỏ 58% [8] Sở dĩ cụ sự khõc
nhau về triệu chứng lỷc nhập viện giữa nghiởn cứu của chỷng từi với cõc nghiởn
cứu khõc cụ thở lỏ do biểu hiện của triệu chứng phụ thuộc vỏo thời gian đến viện sớm hay muộn, mức độ mắt mõu nặng hay nhẹ [10] Mặt khõc, theo nghiởn cứu của Daniel L.W vỏ CS (2005) chỉ cần chảy >50ml mõu lỏ cụ đi ngoỏi phón đen [31], vớ vậy đi ngoỏi phón đen đơn thuần thường gặp ở mức độ mất mõu nhẹ, nừn ra mõu thường gặp trong những giờ đóu của xuất huyết thường ở mức độ nhẹ nếu chỉ nừn ra ợt mõu đen lần thức ăn, nếu nừn ra mõu số lượng nhiều mõu đỏ thường bõo hiệu mức độ mất mõu nặng, kết hợp cả nừn ra mõu vỏ đi ngoỏi phón đen thường gặp ở mức độ mat mau nang
+ A Ẩ r “ ` ^
3.1.7 Mức độ mót mõu lỷc vỏo viện
Phón loại mức độ mót mõu (nhẹ, vừa, nặng) dựa vỏo mạch, huyết õp từi
đa, số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit
Bảng 3.6 Phón loại mức độ mắt mõu
Trang 3930
Nhận xờt
Cụ 133 bệnh nhón chiếm 54,5% mất mõu ở mức độ vừa chiếm ty lờ cao
nhất, cún tỷ lệ bệnh nhón mắt mõu mức độ nhẹ lỏ 25,0%, mức độ nặng chỉ cụ
20,5% Cụ lẽ do bệnh nhón trong nghiởn cứu của chỷng từi lỏ bệnh nhón năm tại
khoa Nội Tiởu hoõ do đụ gặp chủ yếu lỏ bệnh nhón bị mat mau vừa Tuy nhiởn, ban đầu khi vỏo khoa mức độ mất mõu cụ thể lỏ nhẹ hoặc vừa nhưng cụ thể diễn biến thỏnh nặng ngay sau đụ, đặc biệt lỏ đối với người cao tuổi hoặc cụ bệnh lý
khõc đi kộm [27]
3.1.8 Xờt nghiệm cận lầm sỏng
Cõc xờt nghiệm về cừng thức mõu lỷc vỏo cụ thẻ phản õnh được mức độ mắt mõu của bệnh nhón Trởn lóm sỏng để chỉ định truyền mõu trong cõc trường hợp mất mõu nặng lỷc vỏo thường người ta dựa vỏo: mạch, huyết õp tóm thu,
nghiệm phõp tư thế, da niởm mạc, diễn biến của bệnh, mức độ nừn vỏ mỏu sắc
của mõu nừn ra [10],[24].[31],[39] Tuy nhiởn trởn thực tế khụ cụ thể đo được
chợnh xõc sụ lượng mõu mắt, số lượng mõu nừn ra ngoỏi vỏ đi ngoỏi khừng phản
õnh đỷng tớnh trạng mõu mất bởi vớ cún một lượng mõu nam trong ống tiởu hoõ Để theo dửi đõnh giõ diễn biến mức độ mất mõu, chỉ định truyền mõu người ta thường dua vao Hemoglobin va Hematocrit, trong truyờn mau nờn duy tri
Hemoglobin > 80 g/l (ở ngudi gia hoac c6 bờnh tim mach 1a >100g/I) [29], hoac
Trang 40Re yi
31
Bảng 3.7 Kết quả xờt nghiệm cừng thức mõu của bệnh nhón
Xờt nghiệm Số bệnh nhón | Tỷ lệ % (N=244) >3 100 41,0 Số lượng hồng cầu 2.9 91 37,3 (Triệu/mm”) <2 53 317 > 100 68 27,9 Hemoglobin (g/l) 80 - 100 44 18,0 < 80 132 54,1 > 0,30 65 26,6 Hematocrit (1/1) 0,20 — 0,30 108 44,3 < 0,20 71 29,1 Nhận xờt:
144 bệnh nhón chiếm 59,0% xờt nghiệm số lượng hong cau < 3Triờu/mm’,
176 bệnh nhón (72,1%) hemoglobin < 100g/1 vỏ 179 bệnh nhón (73,4%)
hematoerit < 0,3 l/I Điều nỏy eho thấy mối liởn quan giữa mite độ mất mõu vỏ số