Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng tại khoa nội tiêu hoá bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYEN KHANH HUE

KHAO SAT TINH HINH SU DUNG

THUOC UC CHE BOM PROTON TREN

BENH NHAN XUAT HUYET TIEU HOA DO LOET DA DAY - TA TRANG TAI KHOA NOI TIEU HOA - BENH VIEN BACH MAI

KHOA LUAN TOT NGHIEP DUOC SI

LOI CAM ON

Trong quá trình hoàn thành khoá luận tốt nghiệp của mình, tôi đã được sự giúp đỡ, động viên tận tình của nhiêu thấy cô, phòng ban chức năng, gia đình và bạn bè

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

ThŠ Nguyễn Thị Hiền — Giáo vụ Bộ môn Dược lực Trường Đại học Dược Hà Nội, người Thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực

hiện khoá luận tốt nghiệp này

ThŠ BS Nguyễn Trường Sơn - Khoa Nội Tiêu Hoá Bệnh viện Bạch Mai, người Thay đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện

khoá luận tốt nghiệp này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhái tới:

- Ban Giảm đốc, các bác sỹ, y tả công tác tại khoa Tiêu Hoá Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá

trình thực hiện khoá luận

- Đảng uỷ, Ban (iảm hiệu, Phòng Đào tạo đại học trường đại học Dược

Hà Nội, TS Vũ Thi Tram và các thay, cô giáo Bộ món Dược lực Trường Đại

học Dược Hà Nội đã quan tâm giúp đề và tạo điều kiện thuận lợi eha tôi hoàn thành tốt khoá luận

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cắm ơn tới các thầy cô giáo trong toàn trường, gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt năm năm

học tập tại trường đại học Dược Hà Nội và trong quả trình hoàn thành khoá huán

TÔI xin trần trọng cảm ơn!

Ha Noi, thang 05/2010

Sinh vién

Nguyên Khánh Huệ

MUC LUC

Trang

BAT VAN BE | CHUONG 1: TONG QUAN

1.2.1 Nguyên nhân trực tiếp liên quan đến các tổn thương của đạ dảy 3

- tá tràng

1.2.2 Nguyên nhân do bệnh lý ngoài Ống tiêu hoá 3

1.4 XHTH do loét dạ dày — tả tràng 4

1.4.1 Sơ lược về giải phẫu đạ dày — tá trang 4

I.4.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loét đạ dày = tá tràng 5

1.4.7 Nguyén tac diéu tri XHTH do loét da day — ta trang

2 PHAC DO DIEU TRI XHTH DO LOET DA DAY - TA

CHƯƠNG 2:ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Phương pháp chọn mẫu

2.2 Các chỉ tiêu khảo sát

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

3.1.2 Đặc điểm về giới tính

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp

3.1.4 Tiền sử của bênh liên quan đến xuất huyết

3.1.5 Các bệnh mắc kèm liên quan dến xuất huyết

3.1.6 Đặc điểm lâm sảng của bệnh

3.1.7 Mức độ mắt máu lúc vào viện

3.1.8 Xét nghiệm cận lâm sảng

3.1.9 Phân loại nguyên nhân gây loét dạ dày - tá tràng

3.1.10 Ty lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm AH pylori

3,2 Tình hình sử dụng thuốc PPI trong điều trị XHTH do loét dạ

day — ta tràng

3.2.1 Các loại thuốc PPI sử dụng tại khoa

3.2.2 Liều điều trị của các thuốc PPI trong điều trị cầm máu

3.2.3 Đường dùng của các thuốc PPI được sử dụng điều trị cho bệnh

nhân

3.2.4 Thời gian dùng các thuốc PPI trong điều trị cầm máu

3.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân thay đồi thuốc PPI trong phác đồ

3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi đường dùng thuốc PPÏ trong phác đồ

3.2.7 Các nhóm thuốc khác điều trị tại khoa 4I 3.2.8 Tác dụng không mong muốn liên quan đến PPI 43

3.2.9 Tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình điều trị lênquan 44

đến PPI

TAI LIEU THAM KHAO

PHU LUC

DANH MUC CHU VIET TAT

Tac dig phii cua thise

American Society for gastrointestinal endoscopy Enzyme cyclooxygenase

cytochrome Helicobacter pylori

Thuốc kháng receptor H; - histamin

Acid Chlohydric Hemoglobin Hematocrit

Thuốc chống viêm khéng steroid

Thuốc ức chế bơm proton

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Xuất huyết tiêu hoá

DANH MUC HINH VA BANG

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Giải phẫu dạ dày — tá tràng

Hình 1 Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế bơm proton

Hình 3.1 Đặc điểm về giới tính

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 Phân loại xuất huyết tiêu hoá qua nội soi của Forrest

Bảng 2 Phân loại mức độ xuất huyết

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuôi

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.3 Tiền sử của bệnh nhân

Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm eủa bệnh nhân

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

Bảng 3.6 Phân loại mức độ mat máu

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm công thức máu của bệnh nhân

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu của bệnh nhân

Bảng 3.9 Phân loại nguyên nhân gây XHIH

Bang 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm 7Ÿ pyiori

Bảng 3.1 1 Tần suất sử dụng cõc thuốc trong nhụm PPI

Bảng 3.12 Liều điều trị trung bớnh của cõc thuốc PPI

Bảng 3.13 Phón bố bệnh nhón theo đường dỳng

Bảng 3.14 Thời gian dỳng cõc thuốc PPI trong điều trị cầm mõu

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhón thay đừi thuốc PPI trong phõc đồ điều trị

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhón thay đổi đường dỳng thuốc PPI trong

phõc đồ

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhón thay đổi về liều dỳng trong điều trị

Bang 3.18 Liởn quan gitta xờt nghiđờm H.py/ori vỏ việc dỳng khõng

DAT VAN DE Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là một cấp cứu thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam Bệnh gây ảnh hưởng rất lớn đến sức khoẻ của con người, tỷ lệ

nhập viện hàng năm khoảng 50-150 bệnh nhân/100.000 dân và tỷ lệ tử vong do bệnh chiếm khoảng 5 - 14% [18].[26].[39] XHTH gồm có 2 loại là XHTH cao

và XHTH thấp XHTH do nhiều nguyên nhân gây ra như loét dạ dày — tá tràng,

giãn vỡ tĩnh mạch thực quản do xơ gan, ung thư dạ dày nhưng hay gặp nhất là

xuất huyết do loét dạ dày-tá tràng chiếm khoảng 50-70% các trường hợp XHTH trên Hậu quả của XHTH làm cho bệnh nhân bị mất máu nghiêm trọng và có thể dẫn đến tử vong trong một thời gian rất nhanh Do vậy, việc điều trị XHTH phải được tiễn hành sớm và kịp thời để cứu tính mạng bệnh nhân

Hiện nay có rất nhiều hướng dẫn điều trị của hội tiêu hoá Hoa Kỳ, hội tiêu hoá Châu Âu về xử trí cấp cứu cũng như dự phòng tái phát cho bệnh nhân XHTH do loét dạ dày — tá tràng Ở Việt Nam, Bộ Y tế cũng như hội tiêu hoá

cũng đã đưa ra những hướng dẫn điều trị XHTH, tuy nhiên việc áp dụng hướng dẫn này còn rất khác nhau ở từng đơn vị điều trị do mỗi nơi có những kinh

"

ˆ

ñehiệm điều trị riêng Bên eạnh eáe phương pháp xử trí eấp eứu như eầm máu

nội soi, phẫu thuật ngoại khoa người ta còn sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ để hạn chế tái phát XHTH như dùng liều cao thuốc ức chế bơm proton, thuốc cầm

máu, kháng sinh để diệt Z7 pylori

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối, bệnh nhân XHTH được đưa

vào cấp cứu và điều trị tại khoa Cấp cứu và khoa Nội Tiêu hoá Trong điều trị

bệnh nhân XHỈTH do loét dạ dày - tá tràng tại khoa Nội Tiêu hoá thì nhỏm thuốc

chủ lực là thuốc ức chế bơm proton Song tỉnh hình sử dụng nhóm thuốc này tại

đây như thê nào vân chưa được nhiêu tác giả quan tâm

Trước tình hình thực tiễn đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài

“Khao sat tinh hinh su dung thuốc ức chế bơm proton trong diéu iri xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày - tá tràng tại khoa Nội Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét da day — tá tràng tại khoa Nội Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai

2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong diéu trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày -— tá tràng tại khoa Nội Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai

Từ đó rút ra những ý kiến đóng góp về việc sử dụng nhóm thuốc này được hiệu quả và an toàn hơn cho bệnh nhân

1 BAI CUONG VE XUAT HUYET TIEU HOA CAO

1.1 Dinh nghia

XHTH 1a tinh trang mau chảy trong lòng ống tiêu hoá.Trong XHTH có 2 loại là XHTH cao và XHTH thấp Trong đó XHTH cao là tình trạng chảy máu trong lòng ống tiêu hoá do tổn thương từ thực quản đến gốc tá hỗng tràng (góc Treiz) [6]

1.2 Nguyén nhan

1.2.1 Nguyên nhân trực tiép lién quan đến các tốn thương cúa dạ dày - ta trang

Có rất nhiều nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tổn thương dạ dày — ta trang

như: loét dạ dày — tá tràng; ung thư dạ dày; viêm dạ dày cấp chảy máu sau khi

uống một số thuốc như: aspirin, corticoid ; viêm trợt ở da day — td trang; polyp

ở dạ dày - tá tràng [6],[10]

12.2 Nguyên nhân d bệnh jÿ ngoài ống tiêu hoá

Gồm các nguyên nhân: tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở những bệnh nhân xơ gan, viêm tắc tĩnh mạch trên gan, viêm tắc tĩnh

mạch cửa, tĩnh mạch lách Chảy máu đường mật ở những bệnh nhân bị sỏi mật,

viêm loét đường mật Bệnh lý eủa tuỷ xưỡñ§ gây rôi löạn đông máu chảy máu

như: bạch cầu cấp và mạn, bệnh ưa chảy máu, suy tuỷ xương Chảy máu ở một

số bệnh lý toàn thân: ure máu cao, huyết áp cao Trong một số bệnh của hệ thần

kinh trung ương, trong rồi loạn chuyên hoá [6].[10]

1.3 Các yếu tố môi trường thuận lợi XHTH

XHTH có thể xảy ra khi gặp các yếu tố như: có sự thay đổi về nhiệt độ, áp

suất hoặc khi đang sử dụng các thuốc như NSAIDs, thuốc chống đông, corticoid,

rượu, thuốc giảm đau Có thể đây là yếu tố thuận lợi nhưng cũng có thể là

nguyên nhân trực tiếp gây XHTH

1.4 XHTH do loét dạ đày — tá tràng 1.4.1 Sơ lược về giải phẫu dạ dày — tá tràng

Hình 1 Giải phẫu dạ dày — ta trang

> ,Sơ lược về giải phẫu dạ dày [4].[9].[10]

Dạ dày là phần của ống tiêu hoá năm giữa thực quản và ruột Dạ dày được

chia làm 2 phần bao gồm: phần đứng chiếm 2/3 trên của dạ dày, gồm có phình vị

to, thân vị, phình vị bé Phần ngang: đoạn đầu của phần ngang phình to là hang

vị, rồi dan dan thu hẹp lại gọi là đường môn vị

Thành dạ dày cầu tạo gồm 4 lớp: thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và

ñiềm mac.

Niém mac dạ dày có 2 tuyến Các tuyến phình vị lớn và thân vị gồm hai

loại tế bào: tế bào chính tiết ra chất pepsinogen và tế bào bờ tiết ra HCI Các

tuyến của vùng môn vị: chỉ có tế bào chính nên chỉ tiết ra chất kiềm Chất kiềm này kích thích các tuyến của phình vị lớn và thân vị làm tiết ra nhiều HCI nên

vùng môn vị và cả hành tá tràng được gọi là vùng vận động thứ nhất của dạ dày,

có liên quan đến eỡ chê bệnh sinh của loét đạ đầy

Các lò trên bê mặt của lớp niêm mạc dạ dày

Tế bảo nội tiết

Hình 2 Cấu tạo lớp niễm mạc của da day

> Sơ lược về giải phẫu tú tràng

Tá tràng là đoạn tiếp theo của dạ dày đến góc Treitz, đoạn đầu tá tràng là hành tá tràng rất dễ loét do bị tác động bởi HCI từ dạ dày đưa xuống, tỷ lệ loét tá trang gap 4 lần loét dạ day [4],[9],[10]

1.4.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày — tá tràng

Quan điểm hiện nay thống nhất răng không thẻ giải thích loét dạ dày — tá

trang bang một cơ chế duy nhất, đây là một bệnh lý do nhiều cơ chế và nhiều

nguyên nhân gây ra Tuy nhiên, dù theo cơ chế hay được giải thích theo bất cứ

nguyên nhân nảo thì cuối cùng loét dạ dày — tá trang van là hậu quả của sự mất

cân bằng giữa hai nhóm yếu tố: yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ

1.4.2.1 Yếu tố gây loét

*Acid HCl cia dich vi

Người ta thấy rằng có sự khả năng khuyếch tán ngược của ion HỈ từ lòng

dạ dày thấm qua lớp gel vào tận cấu trúc dưới niêm mạc, mặc dù lớp gel đã ngăn cản được 8/10 số ion này để tạo ra HI Khi vượt qua hàng rào niêm mạc, H€I

có thê làm tổn thương các câu trúc dưới niêm mạc gây ra một loạt hậu quả là dẫn đến giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh (càng kích thích tiết HCI) Có sự xâm nhập các thành phân máu vào nơi tôn thương, tạo ra hỗn hợp peptid và acid amin gây kích thích tiết thêm HCI Ngoài ra còn dẫn đến hoạt hoá các tế bào viêm trực tiếp kích thích tế bào thành tiết HCI [10],[11],[14]

* Vai tré cia Helicobacier pylori (H pylori)

H.pylori đóng vai trò chủ yếu trong nguyên nhân và bệnh sinh loét dạ dày

tá tràng Đây là một loại xoắn khuẩn gram(-), sống ở lớp niêm mạc và dưới lớp niêm mạc dạ dày tá tràng, làm tồn thương niêm mạc tại chỗ bằng cách thoái hóa lớp nhay bảo vệ niêm mạc, sản xuất ra men làm ton thuong cac té bao niém mac đáng chú y la men urease [10],[12],[14]

H pylori san sinh trong môi trường aeid một lượng urease rất lớn Enzym

urease phân hủy ure trong da dày thành amoniac vA acid carbonic Chinh NH," cùng với sản phẩm khác sẽ phân hủy chất nhây dạ dày 77.Đy/øz¡ còn sản xuất ra độc tố làm hoạt hóa bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng ra các chất trung gian hóa học như: interleukin và các yếu tô hoại tử khối u làm cho quá trình viêm nhiễm nặng: tế bào biểu mô phù nè, hoại tử, long tróc,

tiếp đến là sự tác động của acid và pepsin gây trợt lồi tạo thành ö loét [II].

* Yéu t6 tinh than

Moi căng thắng thần kinh kéo dài sẽ gây co mạch và tăng tiết acid gây ra loét, vết loét lại kích thích vỏ não và vỏ não lại kích thích loét dạ dày theo cơ chế phản hồi feedback [14]

* Vai trò của một số thuốc

Các thuốc corticoid và NSAIDs ức chế men Cyclooxygenase dẫn đến ức

chế tông hợp prostagladin do đó làm giảm bảo vệ của niêm mac da day - ta trang

[14]

# Vai trò của hút thuốc lá và uống rượu

- Thuốc lá làm ức chê quá trình tổng hợp prostagladin

- Rượu: khi đi qua các đoạn của ống tiêu hóa sẽ làm biến đỗi cấu trúc cũng như chức năng, rượu có thể làm biến đổi tiết acid của dạ dày gây ra tổn thương

cấp tính ở niêm mạc dạ dày [16] Ngoài ra rượu còn kích thích sự tiết acid dạ dày

bởi các sản phẩm phụ của quá trình lên men, làm giảm sự tạo thành prostagladin 1.4.2.2 Yéu to bao vé

* Lớp gel nhay — bicarbonat

Trong điều kiện bình thường, lớp gel nhầy với cấu trúc kết dính và tĩnh xơ

nước cao sẽ làm giảm khuyếch tán ion HỶ và pepsin, đồng thời bicarbonat tiết ra

sẽ trung hoà acid nếu nó khuyếch tán qua được lớp gel Ở những người loét tá

tràng, lớp gel nhây có cấu trúc yếu, tính quánh đàn hồi giảm, kém bền vững dẫn

đến giảm hiệu quả ngăn chặn khuyếch tán ngược ion HỈ Tính thấm đối với ion

HỈ tăng gấp đôi ở người loét đạ dày so với người bình thường Sự bất thường trong lớp gel nhầy — bicarbonat đóng góp một phần quan trọng tron cơ chế bệnh sinh của loét đạ đày — tá tràng Các yếu tố như vi khuẩn 77.øy/ozi và các NSAIDs đêu có ảnh hưởng đến tuyến phòng vệ này [10],[11],[14].

* Cae té bao biéu m6 niém mạc

Cơ chế bảo vệ niêm mạc đạ dày của tế bào biểu mô này có thể được giải

- lọn H” khi vào đến tê bào biêu mô sẽ bị đây ngược ra nhờ một s om

ion trên màng tế bào mà quan trọng nhất là Na”/K” và CI/HCO; [11]

* Dong mau niêm mạc

Hé thống mạch máu nằm dưới lớp tế bào biểu mô niêm mạc có vai trò quan trọng trong bảo vệ niêm mạc, giúp cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng

cần thiết nuôi dưỡng tế bào biểu mô, tạo điều kiện cho quá trình sửa chữa và hàn

gắn tế bào cũng như giúp loại bỏ chất độc [1 I]

1.4.3 Nguyên nhân dẫn đến xuất huyết

Một số nguyên nhân dẫn đến XHTH ở bệnh nhân loét dạ dày — tá tràng [6],[71,L141

Bệnh làm tôn thương, đứt các mạch máu gây chảy máu

Acid clohydric và pepsin: vừa có tác dụng tại chỗ vừa có tác dụng toàn

thân (trên các yeu tố đông máu) Kasenko (1969) cho răng loét hành tá tràng lâu

ngày gây tốn thương tuy Tuy tăng tiết trypsin, men này xúc tiến quá trình quá trình chuyển profibrinolyzin thành fibrolyzin Fibrinolyzin tăng làm giảm lượng fibrin máu, ảnh hưởng tới các yêu tổ đông máu như: yếu tố V, yêu tố VI, yếu tố

IX Các yếu tổ V, VII, IX bị rối loạn gây ra chảy máu nặng

Những ô loét mới có khi chảy máu đơn độc không có triệu chứng của

bệnh loét (loét câm) Trường hợp này phải chụp dạ dày, soi dạ dày mới chân SE ——- —= `

đoán được

Những ô loét cũ tôn thương lâu ngày thành xơ chai, tổ chức xơ dễ làm

thủng mạch máu gây chảy máu Tổ chức xơ ngày một phát triên lan at cdc tổ chức tân tạo Khi thiếu sự bảo vệ của tổ chức tân tạo, mạch máu chỗ loét dễ bị

tôn thương đứt đoạn dưới tác dụng ăn mòn của pepsin, gây chảy máu Tổ chức

xơ co kéo làm cho khả năng co mạch, đàn hồi của mạch cũng bị giảm đi Do vậy khi chảy máu, có hình thành cục máu đông bịt chỗ tốn thương của mạch máu lại

thì cục máu này cũng rất mỏng manh dễ bị dạ dày co bóp tông đi, gây chảy máu

tái phát

1.4.5 Triệu chứng lâm sàng

1.4.5.1 Triệu chứng trực tiếp của múu bị tỐng ra ngoài

- Nôn ra mắu tươi hoặc máu đen [7].,[10].[14]

- Đi ngoài phân đen: đen như nhựa đường, bồ hóng hoặc bã cà phê, phân

có mùi khăm số lượng và hình thái tuỳ theo lượng máu chảy theo [7],[14] Theo

Daniel (2005) chảy trên 50ml máu là có đi ngoài phân đen, trường hợp chảy máu nhiều phân tự chảy ra có màu đỏ tươi, đây là yếu tố nguy cơ XH tái phát cao[28] 1.4.5.2 Triệu chứng của sự mất khỗi lượng máu cấp tính

Tuỳ theo khối lượng máu chảy, tốc độ máu chảy mà có những biểu hiện lâm sàng khác nhau [7].[10].[14]

- Chảy máu nhẹ khi khôi lượng mất máu dưới 0,5lít Bệnh nhân hơi mệt,

hoặc chỉ khi lao động nặng mới cảm thấy hơi choáng váng hoặc chóng mặt, mạch, huyết áp ít bị ảnh hưởng, xét nghiệm máu cũng thấy bị thay đổi

- Cháy máu trung bình, nặng: Bệnh nhân có những biểu hiện như da xanh,

niêm mạc nhợt Mạch nhanh, nhỏ hoặc không lay được Huyết áp giảm hoặc mat Thé nhanh nông và có thể sốt Ngoài ra bệnh nhân có thể đái ít hoặc vô niệu

—-.———————— es ae =~ = I Ie SN No ceac “Ẽ-— _“ GÀ”” ~2EGEƠEE” L0 OTT i Be ——— ====—t"_ˆ:Ä.¿ ——— ri ——————

10

- Chảy máu rỉ rả và íí: bệnh nhân không có triệu chứng cấp tính như trên, không có cả phân đen mà chỉ có những triệu chứng như: mệt mỏi, chóng mặt, không lao động nặng được, da niêm mạc xanh xao, nhịp tim hơi nhanh

` 1.4.6 Xét nghiệm cận lầm sàng

- Công thức máu : số lượng hồng cầu giảm (hồng câu lưới sẽ tăng khi có

mất máu cấp), tỷ lệ hematocrit va hemoglobin giam [6],[7],[10].[14]

- Các xét nghiệm như: ure, creatinin (đánh giá chức năng thận), đông máu

cơ bản, chức năng gan (đặc biệt ở bệnh nhân nghiện rượu, bệnh lý gan), đường

mắu mao mạch trong trường hợp có rồi loạn ý thức, mất máu nặng, đến muộn [48]

- Nội soi cấp cứu: là phương phap chan đoán chính xác cho biết nguyên nhân chảy máu, vị trí tốn thương, mức độ chảy máu Áp dụng phân loại tình trang 6 loét theo Forrest để đánh giá hình thái chảy máu và tiên lượng về chảy máu tái phát

Bảng 1 Phân loại xuất huyết tiêu hoá qua nội soi cia Forrest [18],[36]

IA - Dang chay mau Chay mau 6 mach thanh tia

IB - Chay mau & mach Chay mau rỉ rả không phân thành tia

IIA - Chảy máu đã cầm Đáy ổ loét có cục máu đông

III - mau ngừng chảy không có dấu | Tôn thương không có dấu hiệu chảy

Forrest IA nguy cơ chảy tải phái đến 80%, Forrest IB và IIA tỷ lệ chảy máu tái phát 40%

- Chup X- quang da day — ta trang cấp cứu: hiện nay chỉ áp dụng phương pháp này khi cơ sở không có nội soi da day — ta trang

- Các xét nghiệm chức năng gan hoặc các xét nghiệm chuyên khoa sâu

> 3triéu 2-3 triéu < 2triệu

| Tỉnh hơi |hơi xanh, niêm | mạc hồng nhạt Rối loạn

mệt mỏi mạc hồng nhạt, | chuyển hoá, rối loan tri

birt rit, vã mòồ | giác, vô niệu, khát nước,

hôi, tiểu ít chỉ lạnh

khác như: siêu âm, chụp đường mật

1.4.7 Đánh giá mức độ xuất huyết

12

1.4.8 Nguyên tắc điều trị XHTH do loét đạ dày — ta trang

Tuỳ theo mức độ và nguyên nhân mà có phương án điều trị thích hợp

* Bồi hoàn thể dịch: bằng cách truyền dịch và truyền máu Truyền dịch

được sử dụng để khôi phục lưu lượng tuần hoàn Tốc độ dịch truyền phụ thuộc

vào tình trạng bệnh nhân, lượng máu mất và bệnh lý sẵn có kèm theo của bệnh

nhân (bệnh tim mạch, bệnh lý về gan thận Truyền máu khi hematocrit < 25% ở người trẻ và hematocrit < 30% ở bệnh nhân lớn tuổi có các bệnh lý tim, phối

hoặc xuất huyết số lượng lớn, nặng de doa đến tính mạng của bệnh nhân [6],[14]

* Đặt sonde dạ dày: khi có xuất huyết nặng [6], [15]

* Bảo đảm đường hô hấp trong trường hợp bệnh nhân bị khó thở: bằng

cách cung cấp O2 qua đường mũi 3l/phút Hoặc đặt nội khí quản để ngừa sặc phổi, viêm phôi hít khí có rối loạn tri giác do sóc, hôn mê gan, tình trạng xuất huyết lớn, ô ạt [6], [14]

* Cam mdu qua nội soi: Có các phương phấp: quang đông, điện đông,

nhiệt đông, kẹp cầm máu[ 14]

* Theo dõi sát sao dé có chỉ định ngoại khoa kịp thời

Những trường hợp phải có chỉ định ngoại khoa kịp thời đề cứu tình trạng bệnh nhân là: bệnh nhân chảy máu nặng mà không có máu hoặc chất thay thế máu Nội soi thay mau phut thanh tia manh ma khong co kep kim loai dé cam

máu Điều trị nội tích cực và đúng cách trong 24 giờ nhưng mắu vẫn tiếp tục

chảy Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu đã nhiều lần thì không nên chờ đến lúc không cầm chảy máu được mới gửi mỗ [6], [14].

13

2 PHAC DO DIEU TRI XHTH DO LOET DA DAY - TA TRANG

2.1 Phác đồ điều trị xuất huyết

Dựa theo hướng dẫn điều trị xuất huyết tiêu hoá của Hiệp hội nội soi tiêu hoá Hoa Kỳ (ASGE) và hiệp hội hướng dẫn điều trị Scotland (SIGN) [21], [61]

- Bồi hoàn thể dịch: NaCl 0.9% truyền tĩnh mạch

- Ban đầu: giảm tiết acid dịch vị: 80mg PPI tiêm tĩnh mạch

- Câm máu: Nội soi cầm máu băng epinephrine hoặc adrenalin 1/10000

- Phòng chảy máu tải phát:

Bệnh nhân có nguy cơ cao (được chan đoán forrest I, forrest Ila, forrest [Ib): Tiêm tĩnh mạch 8mg/h PPI trong 3ngày liên tiếp để giảm tiết acid dịch vị làm cho ô loét không bị chảy máu tái phát

Bệnh nhân có nguy cơ thấp (forrest Ilc, forrest IID: uống 40mg PPI x 2lần/ngày

2.2 Phác đồ diệt H.pyori theo hội tiêu hoá Hoa kỳ (Theo FĐA của Mỹ)

a Bismuth — metronidazole — Tetracycline ding 14 ngay

- Pepto Bismuth x 2 viên uống 4 lần/ ngày

- Metronidazole 250mg x udng 4 lan/ngay

- Tetracycline 500mg x uéng 4 lần/ngày

- Phối hợp với kháng histamin H2 x 4 tuần hoặc PPI x 4 — 6 tuần

b Phác đỗ 10 ngày hoặc l4 ngày

- PPI x 2 lần/ngày (Omeprazole 20mg, Lanzoprazole 30mg)

- Amoxieillin 1ø x uống 2 lần/ngày

- Clarithromycin 500mg x uống 2 lần/ngày

c Phác đồ 7 ngày

- PPI (Rabeprazole 20mg) x 2 lần/ngày

- Ảmoxillin Ïg x uỗng 2 lần/ngày

3 DAI CUONG VE THUOC UC CHE BOM PROTON

Gém: omeprazole, esomeprazole (S-omeprazole), lanzorprazole, pantoprazole, 3.1 Dược động học

Các thuốc PPI (ngoại trừ rabeprazol) đều chuyển hoá nhanh bởi hệ enzym

cytocrom P450 ở gan với mức độ khác nhau (chuyên hoá vòng đầu) thành dạng

không còn hoạt tính [23] Dưới xúc tác của CYP2C19, chúng chuyên thành dạng hydroxyl hoá và dưới xúc tác của CYP3A4, chúng chuyên thành dạng sulpho hoá

Các thuốc PPI hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá nhưng thay đổi tuỳ thuộc theo liều dùng và pH đạ dày [3].[35] Thời gian thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương (tmax) từ 1 - 4giờ [25].[35]

Sinh khả dụng theo đường uống của PPI có thể tới 70% nếu dùng lặp lại [3] Sinh khả dụng của các PPI khác nhau đáng kể Với lansoprozol, pantoprazol

và rabeprazol, sinh khả dụng của những liều tiếp theo tương tự như sau liều đầu tiên Tuy nhiên với omeprazol và đặc biệt là esomeprazol, AUC của chúng tăng

dần sau mỗi liều và đạt mức cân bằng sau 7 ngày với omeprazol, Sngay voi esomeprazol Điều này phản ánh sự tăng hap thu thuốc liên quan đến sự tăng pH

15

dạ dày, giảm phân huỷ thuốc không bền trong môi trường acid ở dạ dày, đặc biệt

là khả năng ức chế chuyền hoá của chính nó qua CYP2C19 [43]

Thuốc gắn mạnh vào protein huyết tương (>95%) và phân bố ở các mô, đặc biệt ở tế bào thành đạ dày [2].[12]

Thuốc chuyền hoá qua gan thành dạng không còn hoạt tính, thời gian bán thải khoảng 30-90 phút Omeprazol chuyên hoá nhanh nhất qua gan nên có thời gian bán thải ngắn nhất (0,5-1 giờ), esomeprazol (S-isomeprazol) bị chuyển hoá chậm hơn dạng R-isomeprazol và omeprazol do đó thời gian bán thải dài hơn

[12],[25]

Các thuốc PPI thải trừ qua thận (khoảng 80%) ở dạng không còn hoạt tính

(riêng lansoprazol 2/3 thải trừ qua phân còn 1/3 thải trừ qua nước tiéu) [3],[25]

Hinh 3 Co ché tac dung ctia thuéc irc ché bom proton

16

Các thuốc chẹn bom proton đều có cau trúc co ban gồm một vòng

benzimidazole gắn với một vòng pyridine qua cầu nối mehtylsulfinyl Các PPI đều là những base yếu do đó tại pH trung tính chúng sẽ nhận một proton và chuyển thành dạng acid sulfenic và acid sulfonamide và bị giữ lại Dạng

sulfonamide liên kết cộng hợp với bơm H”/KÌ ATPase tạo thành câu nối disulfid

gây ức chế không thuận nghịch bơm H'/K* ATPase Sự hồi phục tiết acid đòi hỏi phải có một phân tử enzym H/K” ATPase mới được tổng hợp và quá trình này ở người mất khoảng 96 giờ để hồi phục hoàn toàn [35]

3.3 Tac dung

- Thuốc ức chế đặc hiệu và không hồi phục bom proton do tac dung chon lọc trên thành dạ dày nên thuốc tác dụng nhanh và hiệu quả hơn các thuốc khác

- Các PPI hầu như không ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự tiết pepsin,

yếu tố nội và nhu động dạ dày - ruột [2],[3],[12] Có sự tăng nồng độ huyết

gastrin huyết thanh song song với sự ức chế tiết acid Mức gastrin huyết thanh trở về mức trước điều trị trong vòng 24 giờ đối với pantoprazol tiêm tĩnh mạch, 1-2tuần với omeprazol, 4 tuần đối với esomeprazol và lansoprazol, hoặc 3 tháng

đối với pantoprazol sau khi ngừng thuốc [12]

- Tác dụng ức chế vi khuẩn H.pylori đang được nhiều nhà nghiên cứu

tranh luận Trong thử nghiệm invitro, người ta thấy các PPI có hiệu quả ức chế

sự sinh trưởng của H.pylorli, với nồng độ ức chế tối thiểu khoảng 6,25-12,5mg/lít đối với omeprazol, 3,1-6,25mg/lit đối với lansoprazol và 1,6-3,Img/lít với rabeprazol [51]

3.4 Tac dung khéng mong muén

Nhìn chung thuốc dung nạp tốt Các tác dụng phụ thường gặp (tỷ lệ 1,5-

3%) là đau đầu, tiêu chảy, phát ban, nôn, táo bón và rối loạn thần kinh trung

bí

ương( chóng mặt, ngủ gà), có thể gặp tăng nhẹ men gan (ASAT, ALAT)

[2][3],[12] Tỷ lệ phải dừng thuốc do ADR là 1-2% [25]

Gần đây có một số báo cáo về nguy cơ gãy xương hông và viêm phôi liên quan đến sử dụng kéo dài các thuốc PPI Các tác dụng này có thể liên quan đến

khả năng ức chế bơm H/K” ATPase không bào ở tế bào tuỷ xương, bạch cầu, tế

bào biểu mô thận của thuốc PPI [53] Ngoài ra, dùng kéo dài các PPI ức chế

mạnh sự bài tiết acid, có thê tạo điều kiện cho một số vi khuẩn phát triển gay ung thu trong do co H pylori [2].|3Ì

Phong loét do NSAIDs

xe:

của các thuốc không bền trong môi trường acid hoặc kiềm và ảnh hưởng đến sự

hấp thu các thuốc có dạng bào chế phụ thuộc pH dịch vị Tăng pH làm giảm ion hoá các base yếu và tăng ion hoá các acid yếu, gây ra sự thay đổi đáng kế tỷ lệ

hấp thu các thuốc đó Hơn nữa, các thuốc PPI làm tăng đáng kể pH dịch vị >

80% thời gian 24h, do đó liệu pháp dùng các thuốc bị ảnh hưởng cách PPI 2giờ

không tránh được tương tác này Do vậy nên tránh dùng đồng thời PPI với các

thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi pH dịch vị (ketoconazol, muối sắt ) trừ khi kiểm

soát được tác dụng cũng như độc tính của thuốc [2],[3]

* Tương tác thuốc thông qua hệ Cytochrom P450

Các PBI (ngoại trừ rabeprazol) chuyển hoá chủ yeu qua enzym CYP2C19

nên bị ảnh hưởng bởi các thuốc ức chế hoặc cảm ứng enzym nay Cac thuốc ức

chế CYP2C19 như fluvoxamin, ritonavir có thể làm giảm đáng kể chuyến hoá

của các PPI này ở người chuyên hoá mạnh, nhưng ở người chuyển hoá yếu chỉ

có sự thay đổi nhỏ [2].[2]

Omeprazol va esomeprazol có tác dụng ức chế enzyme CYP2C19, do đó

các thuốc chuyển hoá quá €VP2Iô bị giảm chuyển hoá như: R-warlrin, các

benzodiazepin, cyclosporine, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin Ngoài ra, omeprazol và lansoprazol có thé cam tmg enzyme CYP1A2, có thể làm tăng nồng độ huyết tương của diazepam, thephylin, cilostazol, clozapin Esomeprazol làm giảm chuyển hoá của diazepam, warfarin nhưng không có ảnh hưởng đến CYP1A2 nhu omeprazol [2],[3],[32], [35],[64]

19

Nói chung, nhóm thuốc PPI là nhóm thuốc chuyển hoá mạnh qua hệ

CYP450 và một số tương tác thuốc với omeprazol có ý nghĩa trên lâm sàng được

báo cáo (omeprazol với diazepam, phenytoin và warfarin) Esomeprazol và lansoprazol có thể gây một số tương tác thuốc nhưng ít có ý nghĩa trên lâm sàng

Rabeprazol và pantoprazol hầu như không gây tương tác thuốc qua hệ CYP450

[43]

3.7 Than trong

Đối với bệnh nhân suy gan nặng tối đa hàng ngày là liu esomeprazole

20mg [2],[3]

20

Chuong 2 DOI TUONG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU

2.1 Doi tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án của những bệnh nhân được chân đoán xác định là xuất huyết tiêu hoá do loét dạ đày-tá tràng được điều trị tại Khoa Nội tiêu hoá - bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 11 năm 2009, được lưu trữ tại kho hồ sơ — phòng kế hoạch tông hợp của bệnh viện

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân bỏ không điều trị

+ Bệnh nhân chuyên viện hoặc ra viện trong vòng 24h

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hội cứu mô tả cắt ngang vả thu nhập số

liệu về sử dụng thuốc theo “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân” (phụ lục 1)

2.2.2 Các chỉ tiêu khảo sát

2.2.2.1 Đặc điểm về bệnh nhân XHTH do loét dạ dày — tá tràng

- Đặc điểm về tuôi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tiền sử của bệnh liên quan đến XHTH

- Bệnh mắc kèm liên quan đến XHTH

- Đặc điểm lâm sàng của bệnh

- Mức độ mắt máu khi vào viện

- Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Phân loại nguyên nhân gây XHTH do loét dạ dày - tá tràng

- Phương pháp điều trị

2.2.2.2 Tình hình sử dụng thuéc tee ché bom proton trong điều trị

- Tỷ lệ sử dụng thuốc trong nhóm PPI: biệt dược, hoạt chất, tần suất sử dụng thuốc đó

21

- Liều dùng, đường dùng và thời gian dùng thuốc PPI tại khoa

- Thay đổi phác đồ điều trị về đường dùng

- Các nhóm thuốc khác điều trị tại khoa

- Tương tác thuốc và TDKMM liên quan đến PPI: tương tác thuốc được xác định dựa vào phần mềm MIMS

- Hiệu quả điều trị: Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ là: khỏi,

2.2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu:

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê trong y học bằng phần mềm SPSS 13.0

Bệnh nhân cao Sane tudi nhat 1a 95 tudi, ít tudi nhat la 15 ; trong đó xuất huyệt

tiêu hoá đo loét đạ dày — tá tràng gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân > 40 tuổi

gồm 169 bệnh nhân (chiếm 69,4%) Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác như Douglas A.C và CS (1998 ), Phạm Thi Dung (2003) , Robin Baradarian va CS (2004), Lê Hùng Vương (2006), Đào Xuân Lâm và CS (2010) cũng cho kết quả là xuất huyết tiêu hoá do

loét dạ dày — ta trang gap chủ yếu ở lứa tuổi >40 tuôi [8],[13],[16],[34],[57] Vi

giới[13].[22].[23] Một số kết quả của các tác giả khác về tỷ lệ gặp XHTH do

loét dạ dày — tá tràng giữa nam/nữ: nghiên cứu của Mohammad S.K và CS

(1997) tỷ lệ này là 1,6/1 [56], Douglas A.C và C§ (1998) là 1,5/1 [34], Thái Bá

Cơ (2005) tỷ lệ nam/nữ là 3,3/1 [5], Lê Hùng Vương (2006) là 3,7/1 [16] Điều này có thê lý giải ở nước ta nam giới thường là trụ cột gia đình chính vì thế áp

lực trong cuộc sông rất cao đối với họ đồng thởi nam giới thường liên quan đền

24

việc nghiện thuốc lá và nghiện rượu nó cũng chính là yếu tế góp phần dân đến

bệnh chủ yêu gặp ở nam

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Những người làm ruộng có tỷ lệ mắc XHTH tiêu hoá cao nhất 40,6%; tỷ lệ

thấp nhất là học sinh - sinh viên chiếm 8,3% Trong các nghiên cứu gần đây

thấy răng loét dạ dày — tá tràng do yếu tố stress gây nên nhưng trong nghiên cứu

của chúng tôi, tỷ lệ bệnh gặp nhiều nhất lại ở những bệnh nhân làm ruộng Điều

này có thể do những bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu có sự ảnh hưởng của việc uông rượu

25

3.1.4 Tiền sử của bệnh liên quan đến xuất huyết tiêu hoá

Bảng 3.3 Tiển sứ của bệnh nhân nghiên cứu

Không có tiền căn 76 31,2

76 bệnh nhân (chiếm 31,2%) không có tiền căn, 56 bệnh nhân (23%)

nghiện rượu, 51 bệnh nhân (20,9%) có tiền sử bệnh lý về đạ dày - tá tràng, ngoài

ra có tới 14,8% bệnh nhân đã từng bị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày - tá tràng Kết quả của Phạm Thị Dung (2004) tiền sử bệnh DD - TT là 40,3% [8];

Riadb Bouali và CS (2002) là 40% [58] Như vậy, ở những bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu hoặc các bệnh lý liên quan đến da day — tá tràng thì khả năng xuất

huyết tiêu hoá là rất cao

Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu có nguy cơ bị XHTH là rất cao nguyên nhân là do rượu làm biến đồi cấu trúc, chức năng của niêm mạc dạ dày, gây rồi loạn vi tuần hoàn, làm biến đối tiết acid của dạ dày, làm giảm sự tạo thành các prostagladin bao vệ gây ton thương lớp màng bảo vệ đặc biệt với những trường

hop da cé 6 loét, rugu cé thé gay chay máu nhất là khi dùng chung với thuốc giam dau chéng viém [59] Voi nhitng truong hgp nghién rugu lau nam gây tén thương xơ gan khi xuất huyết thường là nặng do rối loạn đông máu, bệnh càng nặng hơn khi những trường hợp này thường suy kiệt cơ thể, giảm sức đề kháng nên rất dễ nhiễm trùng và khi đã bội nhiễm thì rất khó khống chế [29] Ngoài ra

số bệnh nhân có tiền sử nghiện thuốc lá chiếm 7,4% Theo nghiên cứu của

Andrew H.§ và CS (2006) hút thuốc lá làm tăng nguy cơ loét dạ dày — tá trang

và làm chậm quá trình lành vết loét ở bệnh nhân loét dạ dày — tá tràng [20] Một

số tác giả khác đã chứng minh tỷ lệ loét dạ dày ở bệnh nhân hút thuốc lá tăng

gấp 2 lần so với không hút [44],[45]

Tiền sử dùng thuốc: Trong các thuốc đáng chú ý nhất là thuốc NSAIDs do

việc sử dụng thuốc này ngày càng rộng rãi, ngoài tác dụng gây tốn thương tai chỗ thuốc còn có tác dụng toàn thân thông qua ức chế COX-1 Theo các nghiên ctru, ding NSAIDs ở bệnh nhân loét dạ dày - tá trang tang nguy co chay mau gấp 4 lần so với không dùng và tác dụng gây loét dạ dày tăng lên ở người cao tuổi (>60 tuổi), tác dụng gây loét tăng lên 17,5 lần khi dùng NSAIDs và nhiễm H.pylori đi kèm so với không dùng NSAIDs và không nhiễm H.pylori [17], [33],

[40] Các nghiên cứu đã chứng minh các thuốc dùng kéo dài gây nên loét dạ dày

- tá tràng và gây xuất huyết ở những trường hợp đã có loét [31],[54],[55] Theo

kết quả của chúng tôi tiền sử dùng thuốc là 6,63% và chủ yếu là do sử dụng

NSAIDs

27

3.1.5 Các bệnh mắc kèm liên quan đến xuất huyết tiêu hoá

Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm của bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh mắc kèm Số bệnh nhân | Tỷ lệ % (N=244)

Các bệnh mắc kèm theo của bệnh nhân là suy thận, đái tháo đường, bệnh

lý về gan, tăng huyết áp, đây là những bệnh đã góp phần làm cho tình trạng xuất huyết tiêu hoá của bệnh nhân nặng thêm

Theo nghiên cứu của Fransico C.S va CS (1999); Robin baradarian va CS

(2004) cho thay ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá có bệnh lý khác đi kèm thi 55%

là nặng và nguy cơ xuất huyết tái phát là 50% [38].[57] Mặt khác khi xuất huyết

sẽ làm bệnh đi kèm mắt bù, làm tăng biến chứng và kéo dài thời gian năm viện, các thuốc điều trị bệnh đi kèm (NSAIDs, corticoid, chống đông ) sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu lên nhiều lần và khi chảy máu thì rất khó cầm đặc biệt là ở các bệnh nhân có tiền sử loét đạ dày — tá tràng.

28

3.1.6 Dac điểm lâm sàng của bệnh

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

Đau dau, hoa mat, chong mặt 89 36,5

Đi ngoài ra máu tươi 19 7,8

Nhận xét:

Triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh XHTH là đi ngoài phân đen (85,7%), nôn máu (54,5%) Ngoài ra, triệu chứng cũng gặp với ty lệ cao ở các bệnh nhân là đau thượng vị (56,1%) và đau đầu hoa mắt, chóng mặt (36,5%)

Điều này có thé giải thích như sau: số bệnh nhân có triệu chứng đau

thượng vị chiếm tỷ lệ cao bởi vì có tới 20,9% bệnh nhân nhập viện có tiền sử về bệnh lý dạ dày - tá tràng (bảng 3.3) Ngoài ra, bệnh nhân không chỉ nhập viện với lý do rõ ràng là triệu chứng của XHTH mà còn một số trường hợp nhập viện

vì các triệu chứng của thiêu máu cấp như đau đầu, hoa mắt, chóng mặt - hậu quả

của XHTH Cho nên khi bệnh nhân có dấu hiệu của thiếu máu thì XHTH cũng

nên được xét là nguyên nhân có thê có