NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG THANG điểm MAYO TRONG PHÂN LOẠI VIÊM LOÉT đại TRỰC TRÀNG CHẢY máu

Quan hệ tuyến tính giữa 2 thang điểm Mayo, Truelove và giai đoạn tổn thương trên nội soi...48Bảng 3.22 Hệ số tương quan intraclass ICC giữa 2 thang điểm Mayo, Truelove và mức độ tổn thươ

NGÔ GIA MẠNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM MAYO TRONG PHÂN LOẠI VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

Chuyên ngành: Nội khoa

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Trần Ngọc Ánh –Người thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức,

trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã đóng gópnhững ý kiến khoa học để tôi hoàn thiện luận văn

Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô Trường Đại học Y Hà Nội đã truyền đạtnhững kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp – bệnh viện BạchMai, Phòng Kế hoạch tổng hợp – bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tập thể KhoaNội tổng hợp bệnh viện đại học Y Hà Nội, tập thể khoa Tiêu hóa bệnh việnBạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thực hiện khóa luận này.Cuối cùng tôi xin cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị, bạn bè đã luôn ủng

hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018

NGÔ GIA MẠNH

Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Trần Ngọc Ánh

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khácđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi

cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2018

Người viết cam đoan

NGÔ GIA MẠNH

pANCA Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies.ASCA Anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies.

CRP C-Reactive protien (Protein phản ứng C)

TNF Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u)

SCCAI Simple Clinical Colitis Activity Index

SEO (AI) Activity Index

ROC Receiver operating characteristic

ICC Intraclass Correlations (hệ số tương quan intraclass).BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 3

1.1.1 Dịch tễ học viêm loét đại trực tràng chảy máu 3

1.1.2 Tuổi khởi phát 3

1.2 Nguyên nhân gây bệnh 4

1.3 Chẩn đoán bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 5

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 5

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 8 1.4 Điều trị 12

1.4.1 Mục tiêu điều trị 12

1.4.2 Nguyên tắc điều trị 12

1.4.3 Chế độ dinh dưỡng 13

1.4.4 Điều trị thuốc 13

1.5 Các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 14

1.5.1 Thang điểm Truelove 19

1.5.2 Thang điểm Mayo 20

1.6 Các nghiên cứu ứng dụng thang điểm Mayo trong chẩn đoán và điều trị viêm loét đại trực tràng cháy máu 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Các biến số nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 30

3.1 Dịch tễ 31

3.1.1 Tuổi 31

3.1.2 Giới 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 32

3.2.1 Chỉ số khối cơ thể 32

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 33

3.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 35

3.3 Phân loại mức độ bệnh theo thang điểm Mayo 40

3.4 Đối chiếu thang điểm Mayo và thang điểm Truelove trong đánh giá mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

4.2 Phân loại mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu theo thang điểm Mayo 56

4.3 Đối chiếu thang điểm Mayo và thang điểm Truelove trong đánh giá mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 61

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ảnh nội soi theo Baron 10

Bảng 1.2 Phân biệt viêm loét đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn trên mô bệnh học 11

Bảng 1.3 Định nghĩa của các tổ chức quốc tế về mức độ hoạt động bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 15

Bảng 1.4 Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu 17

Bảng 1.5 Thang điểm Truelove phân loại mức độ nghiêm trọng của viêm loét đại tràng chảy máu 19

Bảng 1.6 Thang điểm Mayo đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm loét đại tràng chảy máu 21

YBảng 3.1 Phân bố chỉ số khối cơ thể 32

Bảng 3.2 mức độ thiếu máu 35

Bảng 3.3 So sánh tỷ lệ thiếu máu giữa nam và nữ 35

Bảng 3.4 Liên quan tình trạng thiếu máu và vị trí tổn thương trên nội soi 37

Bảng 3.5 Liên quan tình trạng thiếu máu và giai đoạn tổn thương trên nội soi theo Baron 37

Bảng 3.6 Liên quan số lần đại tiện và vị trí tổn thương trên nội soi 38

Bảng 3.7 liên quan số lần đại tiện và giai đoạn tổn thương trên nội soi theo Baron 38

Bảng 3.8 Liên quan giai đoạn tổn thương trên nội soi theo Baron và vị trí tổn thương trên nội soi đại tràng 39

Bảng 3.9 Kết quả giải phẫu bệnh 40

Bảng 3.10 Phân loại mức độ bệnh theo thang điểm Mayo 40

Bảng 3.12 Liên quan giữa giới và phân loại mức độ bệnh theo thang điểm Mayo.

41Bảng 3.13 Liên quan giữa giai đoạn tổn thương trên nội soi theo Baron và

phân loại mức độ bệnh theo thang điểm Mayo 42Bảng 3.14 Liên quan giữa vị trí tổn thương trên nội soi và phân loại mức độ

bệnh theo thang điểm Mayo 43Bảng 3.15 Liên quan mức độ thiếu máu và mức độ bệnh theo thang điểm Mayo

44Bảng 3.16 Phân loại mức độ bệnh theo thang điểm Truelove 44Bảng 3.17 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại mức độ bệnh theo thang

điểm Truelove 45Bảng 3.18 Liên quan giới và phân loại mức độ bệnh theo thang điểm Truelove 45Bảng 3.19 Liên quan giữa giai đoạn tổn thương trên nội soi theo Baron và

phân loại mức độ bệnh theo thang điểm Truelove 46Bảng 3.20 Liên quan giữa vị trí tổn thương trên nội soi và phân loại mức độ

bệnh theo thang điểm Truelove 47Bảng 3.21 Quan hệ tuyến tính giữa 2 thang điểm Mayo, Truelove và giai

đoạn tổn thương trên nội soi 48Bảng 3.22 Hệ số tương quan intraclass (ICC) giữa 2 thang điểm Mayo,

Truelove và mức độ tổn thương trên nội soi 48

YBảng 4.1 Định nghĩa về thuyên giảm điều trị ở bệnh nhân viêm loét đại trực

tràng chảy máu 57

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm lâm sàng 33

Biểu đồ 3.4 Số lần đại tiện trong ngày 34

Biểu đồ 3.5 Vị trí tổn thương trên nội soi 36

Biểu đồ 3.6 Giai đoạn bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu trên hình ảnh nội soi theo Baron 36

Hình 1.2 Viêm loét đại trực tràng mức độ nhẹ 9 Hình 1.3 Viêm loét đại trực tràng mức độ trung bình 9 Hình 1.4 Viêm loét đại trực tràng mức độ nặng 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét đại trực tràng chảy máu là bệnh lý viêm mạn tính, hay tái phát,

có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại trực tràng, gây tổn thương lantỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và giảm dầncho đến đại tràng phải.[1]

Đây là bệnh lý có xu hướng ngày càng tăng trên lâm sàng Ở Mỹ, viêmloét đại trực tràng chảy máu ảnh hưởng đến khoảng 500.000 người, với tỷ lệmắc mới 8-12/100.000 dân mỗi năm Hàng năm hơn 30.000 trường hợp viêmloét đại trực tràng chảy máu phải nhập viện, mất hơn 1.000.000 ngày làm việcmỗi năm, chi phí y tế giành cho viêm loét đại trực tràng chảy máu vượt quá 4

tỷ USD/năm.[2-3]

Tại châu Á, tỷ lệ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu có xuhướng tăng nhanh Năm 1981-1990 ở Trung Quốc có 2506 trường hợp, sau

10 năm (1991-2000) số lượng người mắc đã là 7512 trường hợp (gấp 3 lần)

Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc mới năm 1975 là 5,5/100.000 dân thì đến năm 2001 tỷ

lệ này là 57,1/100.000 dân (gấp 10 lần) Tại Việt Nam, những thập kỷ 70-80của thế kỷ 20, bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh ít gặp Tuynhiên đến năm 2007, theo nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và Khúc Đình Minh,viêm loét đại trực tràng chảy máu chiếm khoảng 1,7% trong số các bệnh nhânđược soi đại tràng.[4-6]

Đã có rất nhiều các thang điểm được đưa ra để đánh giá mức độ hoạtđộng của bệnh viêm loét đại tràng chảy máu và đánh giá đáp ứng của bệnhvới điều trị như thang điểm Baron, thang điểm Rachmilewitz Endoscopic,thang điểm Sutherland, thang điểm Matts, thang điểm True love, thang điểmMayo [7]… Trong đó thang điểm True love và thang điểm Mayo là 2 thangđiểm thường được các bác sĩ lâm sàng sử dụng

Thang điểm Mayo là thang điểm có sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng

và trên hình ảnh nội soi Thang điểm này lần đầu tiên được đề xuất bởiSchroeder và cộng sự vào năm 1987 trong 1 thử nghiệm lâm sàng về thuốc 5-ASA ở Mỹ, và đã được sử dụng trong những năm tiếp theo [8]

Thang điểm Mayo đã được sử dụng phổ biến tại nhiều nước trên thế giới,tuy nhiên ở Việt Nam thang điểm Mayo còn khá mới mẻ Nhận thấy sự cầnthiết của việc đánh giá mức độ hoạt động cũng như đánh giá đáp điều trị củabệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu cũng như những ưu điểm của thang

điểm Mayo chúng tôi tiến hành nghiên cứu : “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm Mayo trong phân loại viêm loét đại trực tràng chảy máu” Với mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Đại cương về bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.

1.1.1 Dịch tễ học viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ của viêm loét đại trực tràng chảymáu đã tăng lên trên toàn thế giới đặc biệt là ở các nước phát triển Tỷ lệ giatăng của viêm loét đại trực tràng chảy máu phụ thuộc vào từng vùng địa lý,chủng tộc Tỷ lệ viêm loét đại trực tràng chảy máu chủ yếu tăng ở vùng châu

Mỹ La tinh, Châu Á và Đông Âu Tuy nhiên tỷ lệ này lại không tăng hoặcgiảm ở Bắc Mỹ và Tây Âu Tỷ lệ mắc bệnh có thể thay đổi từ 0,5 -31,5 tùythuộc và dân số được nghiên cứu [9-13]

Tỷ lệ mắc viêm loét đại trực tràng cháy máu thấp hơn ở các nước đangphát triển Tỷ lệ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng cháy máu cao hơn ở phíabắc và thấp hơn ở phía nam Theo tác giả Appleyard tỷ lệ mặc viêm loét đạitrực tràng chảy máu ở Puerto Rico là 12,5/100.00 dân/năm Theo tác giảVictoria tỷ lệ viêm loét đại trực tràng tại vùng đông nam Brazil là14,81/100.000 dân/năm Theo Cosnes và cộng sự tỷ lệ mắc viêm loét đại trựctràng chảy máu ở Bắc Mỹ từ 37,5 đến 238 / 100.000 dân/năm [11],[14-15]

Tỷ lệ viêm loét đại trực tràng chảy máu ở Anh là 240/100.000 dân [16] Tạichâu Á – Thái Bình Dương tỷ lệ viêm loét đại trực tràng chảy máu dao động0,24 – 7,47/100.000 dân Tại Hồng Kông tỷ lệ này là 1,3/100.000 dân.[17]

1.1.2 Tuổi khởi phát.

Trong những thập kỷ gần đây, mặc dù đã có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnhviêm loét đại trực tràng chảy máu ở các nhóm tuổi khác nhau Tuy nhiên cáctác giả đều thống nhất, phần lớn các bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảymáu được chẩn đoán bệnh lần đầu tiên ở độ tuổi 30-40 tuổi [14] Độ tuổi

trung bình khi được chẩn đoán ở các nước châu Á cao hơn so với các nướcphương tây [18].

Mặc dù viêm loét đại trực tràng chảy máu ít phổ biến ở trẻ em, cácnghiên cứu gần đây chỉ ra sự ra tăng các trường hợp viêm loét đại trực tràngchảy máu ở trẻ em và thanh thiếu niên Ở Scotland, tỷ lệ mắc viêm loét đạitrực tràng chảy máu ở nhóm tuổi dưới 16 đã tăng lên: giai đoạn 1990-1995 là1,59/100.000 trẻ, giai đoạn 2003- 2008 là 2,06/100.000 trẻ [19] Tại Mỹ, từnăm 2000 đến năm 2009, số trẻ nhập viện vì viêm loét đại trực tràng chảymáu tăng từ 4171 lên 7127 trường hợp mỗi năm [20]

1.2 Nguyên nhân gây bệnh.

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa được xác định rõ ràng Trước đâyngười ta cho rằng chế độ ăn kiêng và stress là nguyên nhân, nhưng hiện naycác bác sĩ biết rằng những yếu tố này làm trầm trọng thêm nhưng không gâybệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu Các nghiên cứu chỉ ra các yếu tốnguy cơ của bệnh bao gồm:

- Gia đình: các nghiên cứu cho thấy 10-25% bệnh nhân có người nhà bịbệnh viêm ruột mãn tính tự phát Bệnh viêm loét đại tràng chảy máu thì phổbiến hơn ở người gốc Do Thái, ít gặp ở người gốc Mỹ hay Tây Ba Nha Cácbiến thể của gen HLA-DqA1 liên quan chặt chẽ với viêm loét đại trực tràngchảy máu Các tác giả Nhật Bản đã chỉ ra rằng: người mang gen HLA-DRB1*1502(DR2) có nguy cơ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máucao hơn những người mang gen DR4 Các yếu tố di truyền khác như gen mãhóa cytokine như TNFRSF-15, TNFRSF9…[21-22]

- Môi trường: các nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của yếu tố môi trường với

sự xuất hiện của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu: Hút thuốc là đượccoi là yếu tố bảo vệ chống lại viêm loét đại trực tràng chảy máu Theo Calkinsngười không hút thuốc có nguy cơ bị viêm loét đại trực tràng chảy máu cao

gấp 3 lần người có hút thuốc Tuy nhiên hút thuốc lá lại làm tăng nguy cơ mắcbệnh Crohn [23-24] Trong nghiên cứu của mình, Rutgeerts đã kết luận rằngviệc cắt bỏ ruột thừa chống lại sự xuất hiện của viêm loét đại trực tràng chảymáu.[25-27]

- Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát củabệnh Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột Hướng dẫncủa hội đồng thuận châu Âu về bệnh lý ruột viêm khuyến cáo nên loại trừbệnh lý nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu tái

phát bao gồm Clostridium Difficile và Cytomegalovirus [28-29]

1.3 Chẩn đoán bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng.

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng.

- Đại tiện phân lỏng nhiều lần , ỉa máu, đau bụng là triệu chứng gợi ýviêm loét đại trực tràng chảy máu.[30-31]

- Rối loạn phân: Tình trạng rối loạn phân tùy thuộc vào mức độ hoạtđộng của bệnh Bệnh nhân thường xuất hiện đại tiện phân lỏng, nhiều lầntrong ngày Phân có thể lẫn nhày hoặc máu Đại tiện phân máu đỏ tươi thườngkhi tổn thương ở đoạn thấp Nhiều trường hợp không thể phát hiện phân máubằng mắt thường mà phải qua xét nghiệm soi phân tìm hồng cầu Khoảng30% bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu có táo bón

- Đau bụng: trong những đợt bệnh hoạt động, bệnh nhân thường xuấthiện cơn đau quặn bụng, kèm mót rặn đăc biệt khi tổn thương trực tràng Saukhi đi đại tiện, bệnh nhân đỡ đau bụng Vị trí đau thường tương xứng với vịtrí tổn thương

1.3.1.2 Tình trạng toàn thân

- Gầy sút cân: Do bệnh nhân ăn uống kém, kèm mệt mỏi nhiều Gầy sútcân thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng

- Thiếu máu: là dấu hiệu hay gặp Thiếu máu do mất máu mạn tính quađường tiêu hóa Do tình trạng viêm mạn tính gây nên tình trạng thiếu máu Dochế đô ăn kiêng dẫn tới thiếu axit folic Hay do tác dụng phụ của thuốc điềutrị methotrexat Mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh.[32]

- Rối loạn nước điện giải: do đại tiện phân lỏng nhiều lần gây lên tìnhtrạng mất nước, rối loạn điện giải

- Sốt: trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện sốt Mức

độ sốt tùy thuộc tình trạng của bệnh

1.3.1.3 Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá

- Biểu hiện ở khớp: 25% bệnh nhân viêm ruột mạn tính có biểu hiện ởkhớp Có thể đau khớp hoặc viêm khớp.Viêm khớp có tính chất di chuyển,tổn thương nhiều khớp, không gây biến dạng khớp Viêm khớp ngoại vithường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột, hay gặp ở viêm loét đại trựctràng chảy máu hơn bệnh Crohn Trong khi viêm khớp trung tâm hoặc viêmcột sống dính khớp thì không liên quan đến hoạt động bệnh ở ruột, có thể xuấthiện trước tổn thương ruột vài năm và dai dẳng sau khi bệnh đã thoái lui sauđiều trị phẫu thuật hoặc nội khoa.[32]

- Biểu hiện ở da, niêm mạc: Khoảng 15% bệnh nhân, mức độ nặng tươngquan với mức độ hoạt động của bệnh Tổn thương cơ bản bao gồm: Hồng bannốt, viêm da mủ hoại tử, loét áp tơ ở miệng

- Biểu hiện ở mắt: Gặp ở 10% bệnh nhân Tổn thương gồm có: viêm mốngmắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ Tổn thương mắt thường đi kèm với tổnthương da và khớp

- Biểu hiện ở gan: Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạntính, sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính, hay gặp ở Crohn hơnviêm loét đại trực tràng chảy máu Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay

gặp ở nam giới, 2–7 % trường hợp viêm loét đại trực tràng chảy máu Nhữngdấu hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là: mệt mỏi, vàng da,ngứa, đau bụng nhưng trên các xét nghiệm chỉ có biểu hiện là phosphatasekiềm tăng cao Cần phải sinh thiết hoặc chụp đường mật để chẩn đoán bệnh

- Biểu hiện ở thận: Sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạntính, hay gặp ở bệnh Crohn hơn viêm loét đại trực tràng chảy máu Sỏi thậntrên bệnh nhân viêm loét đại tràng thường là sỏi oxalate canxi do tăng hấp thuoxalate ở ruột

- Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu,nhồi máu phổi

Ngoài ra, bệnh có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng liênquan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp,hội chứng Raynaud

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thay đổi tùy theo mức độ bệnh

và vị trí tổn thương của bệnh nhân: theo vị trí tổn thương ta có [33]:

- Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương giới hạn ở trực tràng,khoảng 15-20 cm, là tổn thương phổ biến nhất, chiếm 15-30% các trườnghợp Thường là những tổn thương nhẹ nhàng nhất Bệnh nhân thường bị táobón, và có các tổn thương ngoài đường tiêu hóa

- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trựctràng đến giữa đại tràng sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm)

- Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến đạitràng góc lách nhưng không bao gồm đại tràng góc lách Chiếm khoảng 40%trường hợp, là hội chứng trung gian, trong đó bệnh nhân có thể táo bón hoặctiêu chảy, kèm với ỉa máu

- Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới đạitràng góc gan, không bao gồm manh tràng

- Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): Được chẩn đoán khi tổn thươngkéo dài vào đại tràng ngang và hoặc đại tràng phải Bệnh nhân thường bị tiêuchảy do giảm khả năng hấp thu của địa tràng, kèm theo chảy máu đại tràng.

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.

1.3.2.1 Đặc điểm trên nội soi đại tràng.

Đây là cận lâm sàng có giá trị quan trọng trong chẩn đoán viêm loét đạitrực tràng chảy máu Tại Nhật, 94,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nộisoi lần đầu Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cộng sự, 100% số trường hợpđược phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [34]

Hình ảnh nội soi đại tràng bình thường: Niêm mạc hồng nhẵn, bóngmịn, hình ảnh mạng lưới mạch máu phân nhánh rõ

Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, chỉ tổn thương ở trực tràng vàđại tràng, không có tổn thương ruột non, rất ít gặp tổn thương ở hâu môn Tổnthương trực tràng là hay gặp nhất Những đặc điểm tổn thương trên nội soibao gồm: Niêm mạch xung huyết, phù nề, mất phản xạ ánh sáng, không nhìn

rõ các mạch máu, mất rãnh ngang của đại tràng Hình ảnh niêm mạc đại tràngtrong viêm loét đại trực tràng chảy máu được ví như hình ảnh “giấy giáp ẩm”.Niêm mạc có thể nhìn thô, xuất hiện các vết loét, vết loét có thể chảy máu,loét nghiêm trọng đến lớp dưới niêm mạc Có thể xuất hiện các giả polyp Khisang giai đoạn bệnh ổn định bề mặt niêm mạc thô ráp, mạch máu méo mó, ítphân nhánh hoặc xuất hiện các vòng bất thường.[8],[33]

Bảng 1.1 Đánh giá giai đoạn bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu trên

hình ảnh nội soi theo Baron [35]

Giai đoạn 0 Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu dưới niêm mạc mỏng

mảnh, thưa thớt, thậm chí hình ảnh nội soi bình thườngGiai đoạn 1 Niêm mạc lần sần, sung huyết đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

thấy một phầnGiai đoạn 2 Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,

không nhìn thấy mạch máu dưới niêm mạc, dễ chảy máukhi đèn chạm phải

Giai đoạn 3 Niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có những ổ loét lớn,

chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm quan trọng tronggiai đoạn này

1.3.2.2 Mô bệnh học.

Mặc dù không có tiêu chuẩn mô bệnh học để chẩn đoán viêm loét đạitrực tràng chảy máu Tuy nhiên có sự khác biệt giữa bệnh viêm ruột mạn tínhnhư viêm loét đại trực tràng chảy máu với viêm loét đại tràng cấp tính (donhiễm khuẩn) và có sự khác biệt giữa viêm loét đại trưc tràng chảy máu vàbệnh Crohn.[33]

Đại thể: Mẫu bị cắt bị phù nề và sung huyết, có hoặc không có vết loét.Thành ruột có chiều dày bình thường, phản ánh không có sự viêm nhiễm vàkhông có vết rò nên bề mặt Trường hợp bệnh tiến triển trong thời gian dàivới rất nhều đợt loét, liền sẹo và tái phát, tạo thành hình ảnh giả polyp.[33]

Vi thể: Thể hiện viêm mạn tính Về cấu trúc niêm mạc có sự giảm sốlượng các khe tuyến Bình thường các khe tuyến xếp song song và nằm sátnhau Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, các tuyến ngắn lại, giãn rộng,mất sự song song và chia nhánh, khoảng cách giữa các tuyến giãn rộng Biểu

mô bị bào mòn (loét), mất chất mucin, dị sản Paneth Về cấu trúc mô đệm: Có

sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính, lympho vào, tương bào xuốngtận lớp đáy mô đệm Sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân trung tính ở các vị tríkhác nhau của niêm mạc ruột, đánh giá mức độ viêm Áp xe lòng tuyến là dấuhiệu viêm hoạt động mạnh nhất Khi bạch cầu đa nhân trung tính chỉ xâmnhập vào lớp biểu mô bề mặt niêm mạc thể hiện viêm hoạt động nhẹ.[36-38]Bảng 1.2 Phân biệt viêm loét đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn trên mô

bệnh học [39]

Đặc điểm Viêm loét đại trực tràng

1.3.2.3 Các xét nghiệm khác.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có sự hiện diện của các marker tronghuyết thanh của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu bao gồm: pANCA(perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti –Sacharomyces cerevisiae antibodies) pANCAs thường thấy ở 65% bệnh nhânviêm loét đại trực tràng chảy máu và dưới 10% ở bệnh Crohn

Công thức máu: Có thể có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ do tìnhtrạng ỉa máu kéo dài Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có bạch cầu tăng,máu lắng tăng

Sinh hóa máu: Khi tình trạng đại tiện phân lỏng kéo dài không đượcđiều trị có thể xuất hiện rối loạn điện giải: giảm Natri, Kali máu Khi tổnthương lan rộng kéo dài, bệnh nhân ăn uống kém có thể có giảm Albumin

máu Trong đợt tiến triển của bệnh có thể có CRP tăng Phosphatase kiềmtăng khi có bệnh lý gan mật kết hợp TNF alpha tăng trong viêm loét đại trựctràng chảy máu.[34],[33]

Xquang ổ bụng: Với sự ra đời và phát triển của nội soi đại trực tràng,vai trò của Xquang ổ bụng trong chẩn đoán viêm loét đại trực tràng chảy máucàng mờ nhạt

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu

có thể thấy thành đại tràng dày nhỏ hơn 1,5 cm, không dày thành ruột non,tổn thương chỉ tập trung quanh trực tràng và đại tràng [40]

1.4 Điều trị.

1.4.1 Mục tiêu điều trị.

Mục tiêu của điều trị là đạt được và duy trì sự lui bệnh để cải thiện chấtlượng cuộc sống cho bệnh nhân, giảm nhu cầu sử dụng corticoid kéo dài vàhạn chế thấp nhất nguy cơ ung thư

1.4.2 Nguyên tắc điều trị.

Đối với trường hợp chưa được điều trị Điều trị khởi đầu một loạithuốc Đánh giá đáp ứng dựa vào triệu chứng lâm sàng sau 10 – 15 ngày.Đối với trường hợp đã hay đang điều trị có đợt tiến triển nặng Bắt đầu lạiđiều trị bằng 2 loại thuốc thuốc đang điều trị và kết hợp thêm một loại thuốckhác

Trường hợp đã được điều trị và ngừng điều trị lâu Điều trị khởi đầunhư trường hợp chưa được điều trị, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc khác

Trường hợp thể nhẹ tổn thương tối thiểu ở trực tràng và đại tràng sigmanên kết hợp thêm thuốc điều trị tại chỗ viên đặt hậu môn và thuốc thụt

Điều trị gồm có điều trị tấn công và điều trị duy trì

Điều trị phụ thuộc vào: mức độ nặng của bệnh, vị trí tổn thương, bệnh

đi kèm

1.4.3 Chế độ dinh dưỡng.

Mức độ nhẹ hoặc vừa: ăn thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời

Mức độ nặng: nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đảmbảo 2000-2500 Kcal/ngày Bổ sung sắt, axit folic nếu dùng thuốc 5 ASA kéodài Bồi phụ nước và điện giải

1.4.4 Điều trị thuốc.

Aminosalicylate: là những thuốc đầu tiên trong liệu pháp dùng thuốc

để điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ từ nhẹ đến trung bình aminosalicylate (5- ASA): bị hấp thu hoàn toàn ở đầu ruột non Với liều trungbình của 5-aminosalicylate từ 2-6 g/ngày Các dẫn xuất của 5-ASA bao gồm:Sulfasalazine, olsalazine, balsalazine Sulfasalazine là dẫn xuất kinh điểnnhất, thuốc bao gồm 5-ASA gắn với sulfapyridin bằng cầu nối diazo Khithuốc xuống đến đại tràng sẽ bị men azoreductase của vi khuẩn ở đại tràng cắtcầu nối này và giải phóng 5-ASA và phát huy tác dụng Thuốc chống chỉ địnhvới người đang có dự định có con Tác dụng phụ thường gặp: nhức đầu, đaubụng, buồn nôn, phát ban, sốt Khi sử dụng cần dùng thêm axit folic 1 mg mỗingày [41-43]

5-Corticosteroids: Việc khám phá ra tác dụng của corticosteroids trong

điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu đã giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng từ61% xuống 4-7% Trong các dẫn xuất của corticosteroids thì prednisone vàprednisolone được hấp thu tốt sau khi uống và khả dụng sinh học cao, trungbình trên 70% Theo Baron và các cộng sự: liều 40 mg prenisone/ngày cóhiệu quả hơn liều 20 mg/ngày và tương tự liều 60mg /ngày, nhưng ít tác dụngphụ hơn Liều prednisone 40 mg dùng 1 lần 1 ngày có hiệu quả hơn liềuprednisone 10 mg dùng 4 lần 1 ngày Do có nhiều tác dụng phụ nên cần cóchiến lược giảm liều corticosteroid Đối với viêm loét đại trực tràng chảy máumức độ vừa, nặng liều ban đầu prednisone là 40 mg/ngày trong 2-4 tuần Sau

đó giảm 5 mg/tuần xuống 20 mg/ngày Sau đó giảm chậm 2.5 mg/ tuần chođến khi dừng thuốc.[41],[44-46]

Kháng sinh: thuốc kháng sinh không nên chỉ định khi không có bằng

chứng nhiễm trùng ở những bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu nhẹđến trung bình

Thuốc ức chế miễn dịch: trong khi 5-ASA là lựa chọn đầu tiên cho viêm

loét đại trực tràng chảy máu, corticosteroid khi bệnh ở mức độ trung bình,nặng Thuốc ức chế miễn dịch được lựa chọn khi bệnh nhân không đáp ứngvới 5-ASA và corticosteroid Các thuốc ức chế miễn dịch bao gồm:Azathioprine, methotrexate, cyclosporine, tacrolimus, infliximab Thuốc ứcchế miễn dịch có tác dụng tốt tuy nhiên giá thành còn cao.[33],[41]

1.5 Các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm loét đại trựctràng chảy máu là phép phân tích đa biến của nhiều yếu tố Có thể chia làm 3nhóm các thang điểm:

- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa trên các chỉ số lâmsàng và sinh hóa Bao gồm các thang điểm: Thang điểm Truelove, thang điểmPowell – Tuck, thang điểm CAI ( Clinical Activity Index), thang điểm Seo,thang điểm SCCAI…

- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động dựa trên hình ảnh nội soi Baogồm các thang điểm: thang điểm Baron, thang điểm Mayo trên nội soi, thangđiểm Sutherland…

- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa trên các chỉ số lâmsàng và hình ảnh nội soi Bao gồm các thang điểm: thang điểm Mayo, thangđiểm UCDAI…

Một số thang điểm đánh giá mức độ bệnh dựa trên mộ bệnh học nhưthang đo Riley, thang điểm Geboes Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chỉ ra

sự tương quan giữa mức độ mô bệnh học và mức độ hoạt động của bệnh.Một số các tác giả sử dụng một số chỉ số hóa sinh như CRP,Calprotectin phân, Lactoferin phân để dự báo mức độ bệnh viêm loét đại trựctràng chảy máu Khi xem xét các yếu tố tiên lượng của viêm loét đại trựctràng chảy máu: bệnh nặng hoặc phức tạp được xác định liên quan đến tỷ lệtái phát cao, cần 2 hoặc nhiều đợt steroid và / hoặc nhập viện vì bùng phátbệnh sau chẩn đoán ban đầu mặc dù điều trị tối ưu với mesalamine và một sốthuốc ức chế miễn dịch, cần phẫu thuật, phát triển ưng thư đại tràng

Bảng 1.3 Định nghĩa của các tổ chức quốc tế về mức độ hoạt động bệnh viêm

loét đại trực tràng chảy máu.[47]

Triệu chứng thuyên giảm

Không có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc

Máu lắng bình thường

Đại tiện > 4lần/ngày

Triệu chứngnhiễm độc nhẹ

Đại tiện >

6 lần/ngày

Triệu chứng nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, thiếu máu

Máu lắng tăng

Đại tiện >

10 lần/ngày Xuất huyếttiêu hóa tiến triển Nhiễm độc Đau bụng, bụng chướng Cần truyềnmáu Biểu hiện đại viêm tràngnhiễm độcHội Đại tiện < Ỉa máu < 4 Ỉa máu > 4 Ỉa máu ≥ 6 lần/ngày

Triệu chứng thuyên giảm

lần/ngày

Mạch < 90 lần/phút

lần/ngày

Mạch < 90 lần/phút

Mạch > 90 lần/phút Nhiệt độ >37,8 ºC.Hemoglobin < 105 g/l.Máu lắng > 30 mm/h CRP> 30 mg/dl

Hội tiêu

hóa Nhật

Bản

Đại tiện< 4 lần/ngày

Mạch < 90 lần/phút

Triệu chứnggiữa nhẹ và nặng

Ỉa máu ≥ 6 lần/ngày Mạch > 90 lần/phút Nhiệt độ > 37,5 ºCHemoglobin < 105 g/l.Máu lắng > 30 mm/h.CRP > 30 mg/dl

Bảng 1.4 Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm loét đại trực

Các thang điểm sử dụng chỉ số lâm sàng và sinh hóa

tim Nhiệt độ.

Hemoglobin Máu lắng1h CRP

CAI 1988 Số lần đại tiện/tuần

Máu trong phân Đaubụng Nhiệt độ Biểuhiện ngoài da Máulắng CRP Đáng giácủa bác sĩ

0-4 5-10 11-17 >17

SEO 1992 Số lần đại tiện phân

máu/ngày Số lần đạitiện phân lỏng/ngày

SCCAI 1998 Số lần đại tiện ban

ngày Số lần đại tiệnban đêm ỉa máu Chấtlượng cuộc sống Mức

độ khẩn cấp đi vệ sinh

Thang điểm sử dụng chỉ số lâm sàng và nội soi

Mayo 1987 Số lần đại tiện/ngày ỉa

máu Hình ảnh nội soi

1.5.1 Thang điểm Truelove.

Bảng 1.5 Thang điểm Truelove phân loại mức độ nghiêm trọng của viêm loét

đại tràng chảy máu.[49-50]

Thang điểm Truelove để đánh giá mức độ bệnh viêm loét đại trực tràngchảy máu được đưa ra lần đầu tiên năm 1955 trong nghiên cứu đánh gia vaitrò của cortisone đường uống trong điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Thang điểm Truelove là thang điểm đơn giản chỉ bao gồm các chỉ sốlâm sàng: số lần đại tiện/ngày, mạch, nhiệt độ, nồng độ Hemoglobin, máulắng giờ đầu, nồng độ CRP Thang điểm Truelove có thể thực hiện ở tất cảcác cơ sở y tế, giúp đánh giá nhanh mức độ hoạt động của bệnh

Tuy nhiên các chỉ số như CRP, máu lắng, nhiệt độ sẽ bị ảnh hưởng khibệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác do dó làm sai lệchkết quả đánh giá mức độ bệnh Số lần đại tiện trong ngày của bệnh nhân phụthuộc rất nhiều vào chủ quan của người bệnh Thang điểm Truelove đã khôngđánh giá triệu chứng ỉa máu – triệu chứng quan trọng của bệnh nhân viêm loétđại trực tràng chảy máu Thang điểm Truelove đã không đưa ra các địnhnghĩa về sự thuyên giảm lâm sàng, đáp ứng điều trị để đánh giá đáp ứng điềutrị của bệnh nhân

Đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng thang điểm Truelove trong phânloại bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu Năm 2014, tác giả Kedia nghiêncứu điều trị bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ nặng.Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ nặng theo thang điểmTruelove thì tiêm tĩnh mạch Corticoid là liệu pháp điều trị đầu tiên chobệnh nhân, đáp ứng với Corticoid nên đánh giá vào ngày thứ ba Hiệu quảcủa Cyclosporin và Infliximad trong trường hớp này là tương đương nhau[51].Năm 2018, tác giả Jain và cộng sự đã nghiên cứu ứng dụng thang điểmTruelove trong phân loại bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nặng ở Ấn

Độ Nghiên cứu chỉ ra rằng có thể sử dụng thang điểm Truelove để phân

loại bệnh nhân dù nồng độ hemoglobin trung bình của người dân bản địathấp hơn so với người châu Âu [52].

1.5.2 Thang điểm Mayo.

Thang điểm Mayo cho viêm loét đại trực tràng chảy máu được đưa ralần đầu tiên năm 1987 cho một thử nghiệm lâm sàng cho thuốc 5-ASA tạiMayo Clinic Thang điểm Mayo được phát triển để chuẩn hóa mức độ nghiêmtrọng của các triệu chứng của bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.Thang điểm gồm 4 phần: số lần đại tiện trong ngày, ỉa máu, mức độ bệnh trênnội soi, đánh giá của bác sĩ về mức độ bệnh Mỗi phần được cho điểm từ 0-3.Tổng điểm 0-12, điểm số càng cao thể hiện mức độ nghiêm trọng của bệnh

Sự thuyên giảm sau điều trị được xác định khi tổng điểm giảm từ 2 điểm trởxuống.[53],[54]

Bảng 1.6 Thang điểm Mayo đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm loét

đại tràng chảy máu.[8],[53],[54]

Số lần đại tiện trong

Hình ảnh niêm mạc

nội soi

Bình thường hoặc không hoạt động 0Bệnh nhẹ: niêm mạc ban đỏ, giảm tưới máu 1Bệnh trung bình: niêm mạc sói mòn, ban đỏ từng điểm

2Bệnh nặng ( chảy máu tự phát, loét) 3Đánh giá bác sĩ về

- Khi tổng điểm 0-2: bệnh không hoạt động

Khi tổng điểm 3-5: Hoạt động nhẹ

Khi tổng điểm 6-10: Hoạt động vừa

Khi tổng điểm 11-12: hoạt động nặng

1.6 Các nghiên cứu ứng dụng thang điểm Mayo trong chẩn đoán và điều trị viêm loét đại trực tràng cháy máu.

Viêm loét đại trực tràng chảy máu được mô tả như một bệnh từ thế kỷ

19 nhưng phải cho đến sau chiến tranh thế giới thứ 2 mới có các nghiên cứulâm sàng đầu tiên Thuật ngữ viêm loét đại tràng chảy máu được mô tả lầnđầu tiên trong một bài báo của Samuel Wilks năm 1859 Đến năm 1940,

Nanna Svartz đăng tải kinh nghiệm điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máuvới Sulphasalazine [55]

Trên thế giới đã có rất nhiều thử nghiệm lâm sàng về điều trị viêm loétđại trực tràng chảy máu: Truelove và Witts với nghiên cứu vai trò corticoidtrong điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu năm 1955, Lennard và cộng

sự nghiên cứu tác dụng của corticoid và sulphasalazine năm 1960 Lichtiger

và cộng sự nghiên cứu về tác dụng của cislosporin trong điều trị viêm loét đạitrực tràng chảy máu năm 1994 Oren với nghiên cứu vai trò của methotrexatenăm 1996 hay Ogata nghiên cứu tác dụng của tacrolimus trong điều trị viêmloét đại trực tràng chảy máu năm 2006 và rất nhiều nhiên cứu khác.[56-60]

Bên cạnh các thuốc điều trị, các tác giả cũng đưa ra nhiều nghiên cứu

về các thang điểm để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm loét đại trựctràng chảy máu cũng như đánh giá đáp ứng của bệnh với điều trị như thangđiểm SCCAI (Simple Clinical Colitis Activity Index) trong nghiên cứu củaWalmsley năm 1998, thang điểm Seo trong nghiên cứu của Erik năm 2005 đểđáng giá vai trò thuốc infliximab Thang điểm Truelove được đưa lần đầunăm 1955 được sử dụng trong nhiều nghiên cứu trong đó có nghiên cứu củaJohn Williams năm 2016 về so sánh tác dụng infliximab và ciclosporin trongbệnh viêm loét đại tràng chảy máu

Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu về viêm loét đại trực tràng chảy máutrong đó ta có thể kể đến: Năm 2010, tác giả Nguyễn Thị Thu Hiền với đề tàinghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm loét đại trựctràng chảy máu Năm 2015, tác giả Phạm Văn Dũng với đề tài nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng, xét nghiệm và các yếu tố (sắt, ferritin, acid folic) ở bệnh nhânviêm loét đại trực tràng chảy máu Năm 2016, tác giả Mai Đình Minh vớinghiên cứu khảo sát nồng độ TNF – alpha huyết thanh bệnh nhân viêm loétđại trực tràng chảy máu tại bệnh viện Bạch Mai.[34-61-62]

Trước khi thang điểm Mayo ra đời, các thang điểm khác đánh giá mức

độ hoạt động của bệnh chủ yếu dựa trên biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.Tuy nhiên trên lâm sàng có những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặngnhưng tổn thương trên nội soi đại trực tràng lại nhẹ, và ngược lại

Năm 1987 trong một thử nghiệm lâm sàng tại Mayo Clinic, thang điểmMayo ra đời với sự kết hợp giữa những tổn thương trên lâm sàng và tổnthương trên nội soi đại trực tràng Thang điểm Mayo được sử dụng lần đầutiên trong thử nghiệm lâm sàng cho thuốc 5-ASA tại Mayo Clinic

Năm 2008 James Lewis sử dụng thang điểm Mayo trong nghiên cứu vềđáp ứng điều trị của bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu Tác giả đã chỉ

ra khi sử dụng mức thay đổi 2,5 điểm ở tuần thứ 12 để đánh giá đáp ứng điềutrị thì độ nhạy là 88%, độ đặc hiệu là 80% với diện tích dưới đường congROC là 0,85 [53]

Nghiên cứu của Meenakshi và cộng sự trong so sánh vai trò của thangđiểm Mayo và thang điểm SCCAI trong đánh giá mức độ hoạt động của viêmloét đại trực tràng chảy máu năm 2014 Tác giả nhận thấy thang điểm Mayo

có tương quan chặt chẽ với thang điểm SCCAI với rho = 0,71 Khi sử dụngđiểm cắt giảm 1,5 điểm để đánh giá thuyên giảm bệnh có độ nhạy 83%, độđặc hiệu 72%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,85 [63]

Tác giả Walsh năm 2014 đã nghiên cứu khi so sánh 3 tháng điểmSCCAI, Mayo và Seo trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm loét đạitrực tràng chảy máu Đánh giá sự thống nhất của các chuyên gia khi đánh giámức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu qua 3 thang điểm bằng chỉ sổKappa Theo đó chỉ số Kappa của 3 tháng điểm Mayo, SCCAI, Seo lần lượt là0,72, 0,75, 0,89 Trong thang điểm Mayo điểm nội soi có sự đồng thuận thấpnhất với Kappa là 0,38 [7]

Thang điểm Mayo vốn được sử dụng trong đánh giá đáp ứng điều trị.Theo khuyến cáo của hiệp hội tiêu hóa Mỹ sau 12 tuần điều trị, số điểmMayo giảm ít nhất 2 điểm được coi là đáp ứng điều trị Tại Việt Nam, chúngtôi chưa tìm được nghiên cứu nào đã công bố về ứng dụng thang điểm Mayotrong phân loại viêm loét đại trực tràng chảy máu Với mong muốn nghiêncứu về áp dụng thang điểm Mayo trong điều trị viêm loét đại trực tràng chảymáu, tuy nhiên với nghiên cứu này chúng tôi mới chỉ đặt làm nền móng chonhững nghiên cứu tiếp theo.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu được chẩn đoán và điềutrị tại bệnh viện đại học Y Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm

2017 đến tháng 8 năm 2018

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm loét đại trực tràngchảy máu được điều trị nội khoa tại khoa nội tổng hợp- bệnh viện đại học Y

Hà Nội và khoa tiêu hóa – bệnh viện Bạch Mai khi có các tiêu chuẩn:

- Các tiêu chuẩn lâm sàng:

+ Đại tiện nhiều lần trong ngày, phân lỏng hoặc có lẫn nhày máu + Đau quặn bụng

+ Sốt, gày sút cân

- Các tiêu chuẩn về hình ảnh nội soi đại tràng toàn bộ:

+ Vị trí tổn thương: Từ trực tràng đến mang tràng

+ Niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn

+ Dễ chảy máu khi chạm đèn soi hoặc chảy máu niêm mạc tự phát + Tổn thương giả polyp

+ Không có tổn thương ở hậu môn và hồi tràng

+ Phân loại tổn thương trên đại tràng theo Baron

- Các tiêu chuẩn về hình ảnh mô bệnh học:

+ Tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, không tổn thươngđến lớp cơ

+ Biểu mô phủ bong tróc, mất bằng phẳng.

+ Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, mất sự song song, chianhánh, giảm số lượng tế bào hình đài, tế bào hình đài cạn kiệt chất nhày

+ Tương bào thâm nhập xuống mô đệm

+ Áp xe khe, hốc

+ Xuất huyết niêm mạc, các mạch máu xung huyết

Những bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm loét đại trực tràng chảymáu có nhiều đợt tái phát, điều trị theo hướng viêm loét đại trực tràng chảymáu có đáp ứng

Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án bao gồm: hành chính, lâm sàng,cận lâm sàng ( kết quả nội soi đại tràng, công thức máu, sinh hóa máu… )

Không phân biệt tuổi giới nghề nghiệp

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không có hồ sơ đầy đủ

Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Những bệnh nhân nghi ngờ hội chứng Crohn: trên nội soi đại tràngtoàn bộ có tổn thương ở hồi tràng Có bệnh lý quanh hậu môn Có tổn thươnghẹp, dò, loét vòng hoặc loét dọc nham nhở hình bản đồ, ranh giới rõ, có vùngniêm mạc lành xen kẽ, loét aptơ Trên mô bệnh học: có hình ảnh u hạt, tế bàokhổng lồ, tổn thương ổ, cục bộ, tổn thương sâu đến lớp cơ

Những bệnh nhân có các bệnh lý đại trực tràng gây ỉa máu khác : trĩ,ung thư trực tràng, ung thư đại tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 6năm 2018

Cỡ mẫu: Thuận tiện

Thu thập số liệu: sử dụng số liệu hồi cứu và số liệu tiến cứu

2.3 Các biến số nghiên cứu

Số lần đại tiên trong ngày: <1, 1-2,3-4,5-6, >6

Rối loạn phân: rắn, lỏng, nhày máu, bình thường

Mức độ máu: không, ít hơn 1/2 số lần đại tiện, nhiều hơn 1/2 số lầnđại tiện, tất cả số lần đại tiện

 Máu lắng 1h: <20, 20-30, >30

 Sinh hóa máu

 CRP (mg/dl): <5, 5-30, >30

 Ure, creaatinin

 GOT, GPT, Albumin, Protein

 Siêu âm ổ bụng: Bình thường, sỏi mật, xơ gan, sỏi thận,…

 Nội soi đại tràng:

 Vị trí tổn thương: trực tràng, đại tràng sigma, đại tràng trái, đại tràngngang, đại tràng phải, viêm đại tràng toàn bộ

 Mức độ tổn thương: không hoạt động, nhẹ, trung bình, nặng

 Kết quả giải phẫu bệnh:

 Thang điểm Truelove: Dựa vào các chỉ số: số lần đi ngoài trong ngày(<4, 4-6, >6), nhịp tim(<90, >90), nhiệt độ( < 37,5,≤ 37,8, >37,8), nồng

độ hemoglobin( >115, ≥105, <105), máu lắng 1h (<20, ≤30, >30), CRP(<5, ≤30, >30) Phân ra 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng

 Thang điểm Mayo: Dựa vào các chỉ số: số lần đi đại tiện trong ngày(0,1-2, 3-4>4), mức độ ỉa máu ( không, ỉa máu không liên tục, ỉa máuliên tục,ỉa máu đỏ tươi), mức độ tổn thương trên nội soi (bìnhthường, nhẹ, vừa, nặng), đánh giá mức độ hoạt động của bác sĩ (bìnhthường, nhẹ, trung bình, nghiêm trọng) Mỗi chỉ số được cho điểm

từ 0 đến 3 Tổng số điểm từ 0-12, chia làm các mức độ: 0-2 bệnhkhông hoạt động, 3-5 bệnh hoạt động thấp,6-10 bệnh hoạt độngtrung bình,11-12 bệnh hoạt động nặng

 Thuốc điều trị: 5-Aminosalicylates, corticoid, Azathioprine, TNF alpha, thuốc ức chế Calcineurin (Cyclosporin, Tacrolimus)

Anti-2.4 Xử lý số liệu

- Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 22.0.

- Số liệu thể hiện đến dạng:

Trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu có biến số)

Tỷ lệ % nếu là biến logic

Sử dụng các thuật toán thống kê sử dụng trong y học kiểm định x2 chocác biến định tính, T test cho biến định lượng

Khảo sát mối tương quan giữa 2 biến và tính hệ số tương quan r Với r

> 0,3 thì 2 biến được coi là có mối tương quan với nhau

Các số liệu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05

Hệ số tương quan Pearson (P) được dùng để kiểm định mối quan hệtuyến tính giữa 2 biến:

P : 0-0,25 được coi là thiếu tương quan

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

- Đánh giá qua các xét nghiệm cận lâm sàng

Đánh giá mức độ hoạt

động bệnh qua thang

điểm Mayo

Đánh giá mức độ hoạtđộng bệnh qua thang điểm

Truelove

So sánh 2 thang điểm Mayo vàTruelove trong đánh giá mức độ

hoạt động của bệnh