L ri lon ch cn ng não do suy gan, â yc ngl bin ch ng quan ứ
3.6.Mối liên quan giữa điểm ABIC và Glasgow:
Biểu đồ 3.19: Mối tương quan giữa điểm ABIC và Glasgow
Nhận xét: Số điểm ABIC và điểm Glasgow có mối tương quan tuyến tính đồng biến chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,615 > 0,5 và mức ý nghĩa p = 0,000 < 0,001. Phương trình tương quan tuyến tính giữa điểm ABIC và điểm Glasgow như sau: y = 0,625x + 2,668.
BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 168 bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C được nhập viện từ tháng 12/2012 đến tháng 7/2013. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 52,39 ±11,42. Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 đến 59 chiếm 64,3%, trong đó riêng tuổi từ 50 đến 59 tuổi có 66 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 39,3% . Tuổi từ 30 đến 39 có 17 bệnh nhân và tuổi từ 60 có 40 bệnh nhân. Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 23 tuổi và cao nhất là 90 tuổi. Điều này cho thấy rõ bệnh nhân mắc bệnh xơ gan ở nước ta chủ yếu từ độ tuổi trung niên, đây cũng là độ tuổi tham gia lao động tạo ra của cải vật chất cho xã hội. Tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của tác giả Đào Nguyên Khải (48,66 ± 10,31) [32] và tương đương với tác giả Nguyễn Thị Mai Hương (50,6 ± 11,6) [7], Sreng Seng Heang (52,32 ± 10,5) [33].
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là nam với 155/168 bệnh nhân (92,3%). Tỷ lệ này cũng tương tự khi so sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác.
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử và nhiễm virus
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 39,3% bệnh nhân xơ gan có nhiễm viêm gan virus B, 2,4% nhiễm viêm gan virus C, chỉ có 1 bệnh nhân đồng nhiễm cả viêm gan virus B và viêm gan virus C.
Có 57,7% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không nhiễm virus viêm gan B, C nhưng chỉ có 20,8% bệnh nhân không có tiền sử uống rượu. Trong số 66 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B có 39 bệnh nhân có tiền sử uống rượu liên tục trên 5 năm, chiếm 59,1%. Tất cả các bệnh nhân
nhiễm viêm gan virus C và đồng nhiễm viêm gan virus B và C đều có tiền sử uống rượu liên tục trên 5 năm. Như vậy, có khá nhiều bệnh nhân vừa nhiễm virus viêm gan B, C, vừa có tiền sử uống rượu. Kết quả này phù hợp với hầu hết nhận xét của các tác giả khác cho thấy nguyên nhân xơ gan chủ yếu do rượu. Theo tác giả Sreng Seng Heang, số bệnh nhân xơ gan do rượu là 92/174 chiếm 53,8% [33]; theo Nguyễn Thị Mai Hướng có 71/102 bệnh nhân xơ gan do rượu chiếm 69,6% [7]. Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm virus viêm gan khoảng 18% dân số kèm theo thói quen lạm dụng rượu bia làm cho quá trình đến xơ gan càng nhanh hơn và tiên lượng càng nặng hơn Điều này có thể được giải thích qua nhiều nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và C ở nam cao hơn nữ, mặt khác nam uống rượu nhiều hơn, vì vậy tỷ lệ bệnh nhân xơ gan ở nam thường cao hơn nữ.
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là mệt mỏi, ăn kém gặp ở 100% các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này cũng tương tự như các tác giả Nguyễn Thị Chi , Nguyễn Thị Mai Hương [7]. Các triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất là vàng da (97,6%) và cổ trướng (89,3%), triệu chứng xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản gặp 41 bệnh nhân (24,4%), ngoài ra các triệu chứng khác như sao mạch, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to lần lượt chiếm tỷ lệ 78%; 80,4%; 25,6; 45,8%. Kết quả của chúng tôi cao hơn tác giả Đào Nguyên Khải và tác giả Lê Thị Vân Anh [35] do chúng tôi lựa chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu là các bệnh nhân nặng ở giai đoạn Child-Pugh C.
4.1.4. Đặc điểm về biến chứng xơ gan
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng biến chứng hay gặp nhất là XHTH chiếm 43,2%. Các biến chứng khác chiếm tỷ lệ thấp hơn
trong đó hội chứng não gan chiếm tỷ lệ 15,8%; nhiễm trùng dịch cổ trướng chiếm 20%; hội chứng gan thận chiếm 21%.
Kết quả này cũng tương tự với kết quả của một số tác giả nước ngoài cho thấy biến chứng chủ yếu của xơ gan là XHTH.Trong nghiên cứu của Sreng Seng Heang (2011) gặp các biến chứng bao gồm hội chứng não gan (8,7%), nhiễm trùng dịch cổ trướng (13,4%); hội chứng gan thận (8,7%) và xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ khá cao (69,3%) [33].
Theo Sheth (2002), có 11/34 bệnh nhân có hội chứng não gan chiếm 32,3%; 17/34 bệnh nhân có cổ trướng chiếm 50% [25]. Theo Srikureja (2005), các bệnh nhân trong nghiên cứu của ông có 74,3% có cổ trướng 8,9% có XHTH; 8,95 có hội chứng gan thận; 1,5% có nhiễm trùng dịch cổ trướng [15].
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
* Về chức năng gan:
Trong nhóm nghiên cứu của mình, chúng tôi thấy rằng có 90,5% bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin giảm dưới 50%. Tỷ lệ prothrombin trung bình trong nhóm nghiên cứu là 36,98 ± 18,82, trong đó Prothrombin cao nhất là 92%, thấp nhất là 7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt đáng kể với tác giả Nguyễn Thị Mai Hương, tỷ lệ prothrombin dưới 50% chiếm 68,3% [7] và tác giả Đào Nguyên Khải, tỷ lệ prothrombin trung bình là 61,3 ± 22,7 [32]. Điều này cũng rất phù hợp vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu hẹp ở các bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C.
Có đến 99,4% bệnh nhân có lượng Albumin máu dưới 35g/l. Trong đó có đến 144/167 bệnh nhân có lượng Albumin máu dưới 28g/l, có bệnh nhân lượng Albumin chỉ còn 13,7 g/l. Lượng Albumin máu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 23,30 ± 4,74. Tỷ lệ bệnh nhân có lượng Albumin máu giảm dưới 30g/l cao hơn của Nguyễn Thị Chi và tương đương với Nguyễn Thị Mai Hương (85,7%) [7]. Giảm Albumin máu là do giảm tổng hợp Albumin từ gan,
do chế độ dinh dưỡng kém ở bệnh nhân xơ gan nặng và là nguyên nhân hình thành dịch cổ trướng.
Số bệnh nhân có nồng độ bilirubin toàn phần trên 35 µmol/l chiếm 93,5%. Trong đó có bệnh nhân lượng bilirubin toàn phần lên đến 675,8 µmol/l. Billirubin toàn phần trung bình trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi là 178,59 ± 1,52, cao hơn rất nhiều so với lượng bilirubin trung bình trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương (128,2 ± 5,26) và theo tác giả Vũ Bích Thảo trong nghiên cứu của mình có 67,4% bệnh nhân có lượng bilirubin toàn phần trên 35 µmol/l [36]. Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi cũng rất phù hợp vì đối tượng bệnh nhân của chúng tôi là các bệnh nhân nặng Child-Pugh C.
Có 92,9% bệnh nhân có AST vượt quá giá trị bình thường, bệnh nhân có AST cao nhất là 5950 UI/L. Nồng độ AST trung bình là 337,88 ± 8,03. Có 61,9% bệnh nhân có ALT tăng, cao nhất đến 4988 UI/L. Có149/168 bệnh nhân tăng GGT chiếm 88,7%, cao nhất là 1344 UI/L.Lượng GGT trung bình là 242,98 ± 2,43. Điều này phản ánh rằng tại Việt Nam ngoài nguyên nhân xơ gan do virus viêm gan B thì nguyên nhân do rượu cũng chiếm một phần không nhỏ nhất là ngày nay việc lạm dụng rượu bia trong các dịp lễ ngày càng gia tăng. Mặt khác, chất lượng rượu ở nước ta chưa được kiểm soát chặt chẽ, có nhiều tạp chất trong rượu nên ảnh hưởng của rượu đến gan càng nặng hơn.
* Về chức năng thận
Trong nghiên của chúng tôi có 20 bệnh nhân (11,9%) có lượng creatinin máu trên 130 µmol/l, tất cả các bệnh nhân này đều có biểu hiện suy thận cấp và không có biểu hiện của tổn thương thận về mặt thực thể như không có bất thường trên siêu âm hệ thận tiết niệu, protein niệu âm tính, hồng cầu niệu dưới 50 tế bào/vi trường. Trong thực hành lâm sàng, creatinin được coi là yếu tố phản ánh chức năng thận, được coi là một yếu tố tiên lượng rất quan trọng với bệnh nhân xơ gan nhất là xơ gan nặng như trong nghiên cứu
của chúng tôi. Creatinin được dùng để tính các chỉ số như MELD, RIFLE, ABIC…và rất có giá trị trong tiên lượng tỷ lệ bệnh nhân tử vong. Đây chính là một ưu điểm của thang điểm ABIC so với Child-Pugh để tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh xơ gan có hội chứng gan thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã có 17/20 bệnh nhân có lượng creatinin trên 130µmol/l đã tử vong trong vòng 1 tuần sau khi nhập viện.
Có 19,1% bệnh nhân có natri máu giảm dưới 130 mmol/l, natri máu thấp nhất là 110 mmol/l. Lượng natri máu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 133,06 ± 5,56. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của tác giả Keith L. Obstein [37]. Giảm natri máu trong xơ gan có thể là “giảm giả” hoặc không giảm do pha loãng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hạ natri máu liên quan đến nhiều biến chứng ở bệnh nhân xơ gan, đặc biệt với natri máu giảm dưới 130mmol/l chỉ ra là cổ trướng mức độ nặng, hội chứng não gan, nhiễm trùng dịch cổ trướng [38]. Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 10 bệnh nhân có kali máu trên 5mmol/l, trong đó có 1 bệnh nhân có kali máu lên đến 38mmol/l, bệnh nhân này đã tử vong ngay khi nhập viện do ngừng tim đột ngột. Các bệnh nhân khác không có dấu hiệu gì đặc biệt của tăng kali máu trên lâm sàng cũng như trên điện tim.
* Đặc điểm về công thức máu:
Có 76,2% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu trên xét nghiệm với hemoglobin dưới 120 g/l. Trong đó có 40 bệnh nhân có lượng hemoglobin dưới 80g/l. Bệnh nhân có lượng hemoglobin thấp nhất là 38g/l. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương (81,4%). Thiếu máu trên bệnh nhân xơ gan ngoài nguyên nhân do XHTH còn do suy chức năng gan nên giảm tổng hợp acid amin là thành phần quan trọng để tổng hợp hemoglobin. Số bệnh nhân có lượng bạch cầu tăng trên 10G/l chiếm 44,6%. Trong đó có bệnh nhân có bạch cầu máu lên đến 48,8 G/l. Lượng bạch cầu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 10,86 ± 6,89. Theo tác giả Nguyễn Thị Chi có 33,3% bệnh nhân có bạch cầu tăng trên
10G/l. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bạch cầu cao hơn của các tác giả khác vì chúng tôi lấy vào nghiên cứu của mình những bệnh nhân xơ gan nặng có các biến chứng nhiễm trùng, XHTH, hôn mê gan …để đạt được tiêu chuẩn bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C.
* Đặc điểm về dịch cổ trướng:
Có 76,2% bệnh nhân có dịch cổ trướng, trong đó có 63,7% bệnh nhân cổ trướng mức độ nặng. Số bệnh nhân bị nhiễm trùng DCT chiếm 11,3%. Tác giả Nguyễn Thị Mai Hương nghiên cứu 102 bệnh nhân có 73 bệnh nhân có dịch cổ trướng (chiếm 71,6%).
* Đặc điểm về nội soi thực quản- dạ dày:
Trong 168 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 145 bệnh nhân được nội soi thực quản dạ dày, những bệnh nhân không được nội soi là những bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong và xin về. Có 94,5% bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ, trong đó có 78 bệnh nhân có giãn TMTQ độ 3 (chiếm 53,8%), 39 bệnh nhân có giãn TMTQ độ 2 (26,9%), số bệnh nhân giãn độ 1 là 20 (13,8%). Tác giả Đào Nguyên Khải nghiên cứu trên 102 bệnh nhân có 90% bệnh nhân có giãn TMTQ [32] và tác giả Nguyễn Thị Mai Hương có 90,4% bệnh nhân có giãn TMTQ [7]. Giãn vỡ TMTQ là một trong những biến chứng rất nặng nề của bệnh nhân xơ gan, nếu không được cấp cứu kịp thời nguy cơ tử vong rất cao vì vậy việc nội soi thực quản, dạ dày để phát hiện các búi giãn TMTQ và thắt dự phòng là rất quan trọng.
4.2. Thang điểm ABIC ở bệnh nhân xơ gan.
4.2.1. Thang điểm ABIC và tiên lượng bệnh.
Trong thời gian từ tháng 12/2012 đến tháng 7/2013 chúng tôi đã đưa vào nghiên cứu 168 bệnh nhân xơ gan nặng. Điểm ABIC trung bình khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,28 ± 1,05; bệnh nhân có điểm ABIC cao nhất là 12,28 điểm, bệnh nhân này đã tử vong trong vòng 24h sau khi nhập viện, bệnh nhân có điểm ABIC thấp nhất là 6,45 điểm. Điểm ABIC trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu
khác. Nghiên cứu của Domingez (2008) trên 103 bệnh nhân có giá trị điểm số ABIC trung bình là 7,63 ± 1,42; điểm ABIC thấp nhất là 4,9; điểm ABIC cao nhất là 12,26 [27]. Nghiên cứu của Sandahl và cộng sự trên 274 bệnh nhân có điểm ABIC trung bình là 7,74 ± 1,44 [39]. Nghiên cứu của Altamirano và cộng sự trên 103 bệnh nhân có điểm ABIC trung bình lúc nhập viện là 8,63 [40] . Điều này có thể giải thích do đối tượng bệnh nhân được lựa chọn đưa vào các nghiên cứu khác nhau tùy theo mục đích nghiên cứu của từng tác giả: Hầu hết các tác giả đều lựa chọn bệnh nhân xơ gan mất bù, tuy nhiên khi các tác giả muốn tìm hiểu về điểm ABIC liên quan đến các biến chứng xơ gan thì điểm ABIC trung bình giữa các nhóm bệnh nhân này phải cao hơn hẳn. Tác giả Altamirano nghiên cứu trên 175 bệnh nhân xơ gan rượu có điểm ABIC trung bình là 8,2 [41], trong khi cũng tác giả này trong một nghiên cứu khác của mình trên những bệnh nhân nghi ngờ tổn thương thận cấp tính lại có điểm ABIC là 8,63 [40]. Như vậy, có thể thấy điểm ABIC trung bình phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: nguyên nhân xơ gan, đối tượng nghiên cứu có mức độ suy gan khác nhau, các biến chứng đi kèm…Nguyên nhân gây xơ gan ở các nước phát triển chủ yếu là do rượu và nhiễm viêm gan virus C, trong khi đó nguyên nhân gây xơ gan ở Việt Nam cũng như hầu hết các nước đang phát triển khác chủ yếu là do nhiễm viêm gan virus B. Mặt khác, việc điều trị xơ gan ở các nước phát triển cũng rất tích cực, trong khi ở Việt Nam việc phát hiện xơ gan thường ở giai đoạn đã muộn và điều trị triệu chứng là chủ yếu.
Nghiên cứu trên 168 bệnh nhân xơ gan nặng, chúng tôi thu được kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong trong 07 ngày sau khi nhập viện là 16,67%. Điểm ABIC trung bình của nhóm bệnh nhân sống sau 07 ngày là 8,05 ± 0,83; điểm ABIC trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong sau 07 ngày là 9,37 ± 1,32. Như vậy, điểm ABIC trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong sau 07 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân sống sót với giá trị
p < 0,001. Diện tích dưới đường cong AUROC của điểm cắt ABIC có giá trị tiên lượng bệnh nhân sau 7 ngày là 0,794; điểm cắt ABIC tiên lượng tốt nhất ở thời điểm 07 ngày là 8,8 với độ nhậy (Sensitivity) là 71,4% và độ đặc hiệu (Specificity) là 80,7%. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong trong 30 ngày sau khi nhập viện là 26,2%. Điểm ABIC trung bình của nhóm bệnh nhân sống sau 30 ngày là 7,95 ± 0,78; điểm ABIC trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong là 9,21 ± 1,15. Như vậy, điểm ABIC trung bình ở nhóm bệnh nhân tử vong sau 30 ngày nhập viện cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân sống sót với giá trị p < 0,001. Diện tích dưới đường cong AUROC của điểm cắt ABIC có giá trị tiên lượng bệnh nhân sau 30 ngày là 0,829; điểm cắt ABIC tiên lượng tốt nhất ở thời điểm 30 ngày là 9,05 với độ nhậy (Sensitivity) là 70,5% và độ đặc hiệu (Specificity) là 87,1%.
Năm 2008, Dominguez tiến hành nghiên cứu trên 103 bệnh nhân, tác giả nhận thấy có 87,3% bệnh nhân phát triển ít nhất một biến chứng trong thời gian nằm viện bao gồm: cổ trướng, nhiễm khuẩn, suy thận, hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa. Điểm ABIC dao động từ 4,9 đến 12,26. Diện tích