L ri lon ch cn ng não do suy gan, â yc ngl bin ch ng quan ứ
3.3.Thang điểm Glasgow ở bệnh nhân xơ gan
3.3.1. Thang điểm Glasgow ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Điểm Glasgow trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 8,97 ± 1,03.
3.3.1.1.Thang điểm Glasgow và tiên lượng sống 7 ngày
Bảng 3.17: Thang điểm Glasgow và tiến triển bệnh trong 07 ngày
Tiến triển bệnh sau 7 ngày Số BN Tỷ lệ % Điểm Glasgow
Max Min Trung bình Sống 140 83.33 11 7 8,80 ± 0,98 < 0,001 Tử vong 28 16.67 12 8 9,82 ± 0,82 Tổng 168 100 12 7 8,97 ± 1,03 Nhận xét:
- Số điểm Glasgow trung bình trong nhóm bệnh nhân sống sót sau 07 ngày là: 8,80 ± 0,98, trong nhóm này bệnh nhân có số điểm Glasgow cao nhất là 11 điểm, thấp nhất là 7 điểm.
- Số điểm Glasgow trung bình trong nhóm bệnh nhân tử vong sau 07 ngày là: 9,82 ± 0,82, trong nhóm này bệnh nhân có số điểm Glasgow cao nhất là 12 điểm, thấp nhất là: 8 điểm.
- Điểm Glasgow trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong sau 07 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê so với điểm Glasgow trung bình của nhóm bệnh nhân sống sót sau 07 ngày với p < 0,001.
* Ngưỡng cắt điểm Glasgow đánh giá tiên lượng xơ gan sau 7 ngày ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Cut-off: 9.3 Se: 75% Sp: 77.1%
Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC của điểm Glasgow trong liên lượng bệnh nhân sau 7 ngày
Diện tích dưới đường cong AUROC là 0,829 với p < 0,001, như vậy điểm Glasgow có giá trị tiên lượng khá đối với bệnh nhân xơ gan sau 7 ngày là sống hay tử vong. Điểm cắt Glasgow là 9,3 với độ nhạy Se (Sensitivity) là 75,0% và độ đặc hiệu Sp (specificity) là 77,1%.
3.3.1.2.Thang điểm Glasgow và tiên lượng bệnh sau 30 ngày.
Bảng 3.18: Thang điểm Glasgow và tiến triển bệnh trong 30 ngày.
Tiến triển bệnh trong 30 ngày Số BN Tỷ lệ % Điểm Glasgow
Max Min Trung bình
Sống 124 73,8 11 7 8,68 ± 0,97 <0,001 Tử vong 44 26,2 12 8 9,80 ± 0,70
Tổng 168 100 12 7 8,97 ± 1,03
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân sống sau 30 ngày là 73,8%, số điểm Glasgow trung bình trong nhóm này là: 8,68 ± 0,97.
- Số điểm Glasgow trung bình trong nhóm tử vong sau 30 ngày là: 9,8 ± 0,7. - Điểm Glasgow trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong sau 30 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê so với điểm Glasgow trung bình của nhóm bệnh nhân sống sót sau 30 ngày với p < 0,001.
* Ngưỡng cắt điểm Glasgow đánh giá tiên lượng xơ gan sau 30 ngày ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC của điểm Glasgow trong liên lượng bệnh nhân sau 30 ngày
Diện tích dưới đường cong AUROC là 0,822 với p < 0,001, như vậy điểm Glasgow có giá trị tiên lượng khá đối với bệnh nhân xơ gan sau 30 ngày là sống hay tử vong. Điểm cắt Glasgow là 9,50 với độ nhạy Se (Sensitivity) là 75% và độ đặc hiệu Sp (specificity) là 83,9%.
3.3.2. Thang điểm Glasgow và biến chứng của xơ gan
Glasgow và xuất huyết tiêu hóa
Bảng 3.19: Glasgow và XHTH
XHTH Số bệnh nhân Tỷ lệ % Điểm Glasgowtrung bình P
Không 127 75,6 8,72 ± 0,66 < 0,001 Có 41 24,4 9,76 ± 1,00
Cut-off: 9.5 Se: 75% Sp: 83.9%
Biểu đồ 3.13: So sánh điểm Glasgow trung bình của 2 nhóm bệnh nhân XHTH và không XHTH Nhận xét:
- Nhóm không xuất huyết tiêu hóa có 127 bệnh nhân với điểm Glasgow trung bình là 8,72 ± 1,0.
- Nhóm có huyết tiêu hóa có 41 bệnh nhân với điểm Glasgow trung bình là 9,76 ± 0,66.
- Điểm Glasgow trung bình ở nhóm bệnh nhân có XHTH cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không có XHTH với giá trị p < 0,001 nhưng không có sự khác biệt về phương sai giữa hai nhóm bệnh nhân này.
Glasgow và hội chứng gan thận.
Bảng 3.20: Glasgow và hội chứng gan thận (HCGT)
HCGT Số bệnh nhân Tỷ lệ % Điểm Glasgow trung bình P
Không 148 8,86 ± 1,01 < 0,001
Biểu đồ 3.14:So sánh điểm Glasgow trung bình giữa nhóm bệnh nhân có HCGT và không có HCGT Nhận xét:
- Nhóm không có hội chứng gan thận có 148 bệnh nhân với điểm Glasgow trung bình là 8,86 ± 1,01.
- Nhóm có hội chứng gan thận có 20 bệnh nhân với điểm Glasgow trung bình là 9,80 ± 0,77.
- Điểm Glasgow trung bình ở nhóm bệnh nhân có HCGT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không có HCGT với p < 0,001 nhưng không có sự khác biệt về phương sai giữa hai nhóm bệnh nhân này.
Glasgow và nhiễm trùng dịch cổ trướng
Bảng 3.21: Glasgow và nhiễm trùng dịch cổ trướng (NTDCT)
NTDCT Số bệnh nhân Tỷ lệ % Điểm Glasgow trung bình p Không 149 88,7 8,91 ± 1,04 0,008 Có 19 11,3 9,47 ± 0,77
Biểu đồ 3.15: So sánh điểm Glasgow trung bình giữa nhóm bệnh nhân NTDCT và không có NTDCT Nhận xét:
- Nhóm không có nhiễm trùng dịch cổ trướng có 149 bệnh nhân với điểm Glasgow trung bình là 8,91 ± 1,04.
- Nhóm nhiễm trùng dịch cổ trướng có 19 bệnh nhân với điểm ABIC trung bình là 9,47 ± 0,77.
- Điểm Glasgow trung bình ở nhóm bệnh nhân có NTDCT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không có NTDCT với p < 0,001 nhưng không có sự khác biệt về phương sai giữa hai nhóm bệnh nhân này.
Glasgow và hội chứng não gan.
Bảng 3.22: Glasgow và hội chứng não gan (HCNG)
HCNG Số bệnh nhân Tỷ lệ % Điểm Glasgow trung bình P Không 153 91,07 8,86 ± 0,99 0,000 Có 15 8,93 10,07 ± 0,80
Biểu đồ 3.16: Điểm Glasgow trung bình giữa nhóm bệnh nhân có HCNG và không có HCNG
Nhận xét:
- Nhóm không có hội chứng não gan có 153 bệnh nhân với điểm Glasgow trung bình là 8,86 ± 0,99.
- Nhóm có hội chứng não gan có 15 bệnh nhân với điểm Glasgow trung bình là 10,07 ± 0,80.
- Điểm Glasgow trung bình ở nhóm bệnh nhân có HCNG cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không có HCNG với p < 0,001 nhưng không có sự khác biệt về phương sai giữa hai nhóm bệnh nhân này.
Biểu đồ 3.17: Mối tương quan giữa điểm ABIC và chỉ số Child-Pugh Nhận xét: Số điểm ABIC và điểm Child-Pugh có mối tương quan tuyến tính đồng biến rất chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,755 > 0,75 và mức ý nghĩa p < 0,001. Phương trình tương quan tuyến tính giữa điểm ABIC và điểm Child-Pugh như sau: y = 0,79x - 0,964.
3.5. Mối tương quan giữa điểm Glasgow và điểm Child-Pugh:
Biểu đồ 3.18: Mối tương quan giữa điểm Glasgow và chỉ số Child Pugh Nhận xét: Số điểm Glasgow và điểm Child-Pugh có mối tương quan tuyến tính đồng biến rất chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,778 > 0,75 và mức ý nghĩa p < 0,001. Phương trình tương quan tuyến tính giữa điểm Glasgow và điểm Child-Pugh như sau: y = 0,814x - 0,557.
3.6. Mối liên quan giữa điểm ABIC và Glasgow:
Biểu đồ 3.19: Mối tương quan giữa điểm ABIC và Glasgow
Nhận xét: Số điểm ABIC và điểm Glasgow có mối tương quan tuyến tính đồng biến chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,615 > 0,5 và mức ý nghĩa p = 0,000 < 0,001. Phương trình tương quan tuyến tính giữa điểm ABIC và điểm Glasgow như sau: y = 0,625x + 2,668.
BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 168 bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C được nhập viện từ tháng 12/2012 đến tháng 7/2013. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 52,39 ±11,42. Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 đến 59 chiếm 64,3%, trong đó riêng tuổi từ 50 đến 59 tuổi có 66 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 39,3% . Tuổi từ 30 đến 39 có 17 bệnh nhân và tuổi từ 60 có 40 bệnh nhân. Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 23 tuổi và cao nhất là 90 tuổi. Điều này cho thấy rõ bệnh nhân mắc bệnh xơ gan ở nước ta chủ yếu từ độ tuổi trung niên, đây cũng là độ tuổi tham gia lao động tạo ra của cải vật chất cho xã hội. Tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của tác giả Đào Nguyên Khải (48,66 ± 10,31) [32] và tương đương với tác giả Nguyễn Thị Mai Hương (50,6 ± 11,6) [7], Sreng Seng Heang (52,32 ± 10,5) [33].
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là nam với 155/168 bệnh nhân (92,3%). Tỷ lệ này cũng tương tự khi so sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác.
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử và nhiễm virus
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 39,3% bệnh nhân xơ gan có nhiễm viêm gan virus B, 2,4% nhiễm viêm gan virus C, chỉ có 1 bệnh nhân đồng nhiễm cả viêm gan virus B và viêm gan virus C.
Có 57,7% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không nhiễm virus viêm gan B, C nhưng chỉ có 20,8% bệnh nhân không có tiền sử uống rượu. Trong số 66 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B có 39 bệnh nhân có tiền sử uống rượu liên tục trên 5 năm, chiếm 59,1%. Tất cả các bệnh nhân
nhiễm viêm gan virus C và đồng nhiễm viêm gan virus B và C đều có tiền sử uống rượu liên tục trên 5 năm. Như vậy, có khá nhiều bệnh nhân vừa nhiễm virus viêm gan B, C, vừa có tiền sử uống rượu. Kết quả này phù hợp với hầu hết nhận xét của các tác giả khác cho thấy nguyên nhân xơ gan chủ yếu do rượu. Theo tác giả Sreng Seng Heang, số bệnh nhân xơ gan do rượu là 92/174 chiếm 53,8% [33]; theo Nguyễn Thị Mai Hướng có 71/102 bệnh nhân xơ gan do rượu chiếm 69,6% [7]. Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm virus viêm gan khoảng 18% dân số kèm theo thói quen lạm dụng rượu bia làm cho quá trình đến xơ gan càng nhanh hơn và tiên lượng càng nặng hơn Điều này có thể được giải thích qua nhiều nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và C ở nam cao hơn nữ, mặt khác nam uống rượu nhiều hơn, vì vậy tỷ lệ bệnh nhân xơ gan ở nam thường cao hơn nữ.
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là mệt mỏi, ăn kém gặp ở 100% các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này cũng tương tự như các tác giả Nguyễn Thị Chi , Nguyễn Thị Mai Hương [7]. Các triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất là vàng da (97,6%) và cổ trướng (89,3%), triệu chứng xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản gặp 41 bệnh nhân (24,4%), ngoài ra các triệu chứng khác như sao mạch, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to lần lượt chiếm tỷ lệ 78%; 80,4%; 25,6; 45,8%. Kết quả của chúng tôi cao hơn tác giả Đào Nguyên Khải và tác giả Lê Thị Vân Anh [35] do chúng tôi lựa chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu là các bệnh nhân nặng ở giai đoạn Child-Pugh C.
4.1.4. Đặc điểm về biến chứng xơ gan
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng biến chứng hay gặp nhất là XHTH chiếm 43,2%. Các biến chứng khác chiếm tỷ lệ thấp hơn
trong đó hội chứng não gan chiếm tỷ lệ 15,8%; nhiễm trùng dịch cổ trướng chiếm 20%; hội chứng gan thận chiếm 21%.
Kết quả này cũng tương tự với kết quả của một số tác giả nước ngoài cho thấy biến chứng chủ yếu của xơ gan là XHTH.Trong nghiên cứu của Sreng Seng Heang (2011) gặp các biến chứng bao gồm hội chứng não gan (8,7%), nhiễm trùng dịch cổ trướng (13,4%); hội chứng gan thận (8,7%) và xuất huyết tiêu hóa chiếm tỷ lệ khá cao (69,3%) [33].
Theo Sheth (2002), có 11/34 bệnh nhân có hội chứng não gan chiếm 32,3%; 17/34 bệnh nhân có cổ trướng chiếm 50% [25]. Theo Srikureja (2005), các bệnh nhân trong nghiên cứu của ông có 74,3% có cổ trướng 8,9% có XHTH; 8,95 có hội chứng gan thận; 1,5% có nhiễm trùng dịch cổ trướng [15].
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
* Về chức năng gan:
Trong nhóm nghiên cứu của mình, chúng tôi thấy rằng có 90,5% bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin giảm dưới 50%. Tỷ lệ prothrombin trung bình trong nhóm nghiên cứu là 36,98 ± 18,82, trong đó Prothrombin cao nhất là 92%, thấp nhất là 7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt đáng kể với tác giả Nguyễn Thị Mai Hương, tỷ lệ prothrombin dưới 50% chiếm 68,3% [7] và tác giả Đào Nguyên Khải, tỷ lệ prothrombin trung bình là 61,3 ± 22,7 [32]. Điều này cũng rất phù hợp vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu hẹp ở các bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C.
Có đến 99,4% bệnh nhân có lượng Albumin máu dưới 35g/l. Trong đó có đến 144/167 bệnh nhân có lượng Albumin máu dưới 28g/l, có bệnh nhân lượng Albumin chỉ còn 13,7 g/l. Lượng Albumin máu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 23,30 ± 4,74. Tỷ lệ bệnh nhân có lượng Albumin máu giảm dưới 30g/l cao hơn của Nguyễn Thị Chi và tương đương với Nguyễn Thị Mai Hương (85,7%) [7]. Giảm Albumin máu là do giảm tổng hợp Albumin từ gan,
do chế độ dinh dưỡng kém ở bệnh nhân xơ gan nặng và là nguyên nhân hình thành dịch cổ trướng.
Số bệnh nhân có nồng độ bilirubin toàn phần trên 35 µmol/l chiếm 93,5%. Trong đó có bệnh nhân lượng bilirubin toàn phần lên đến 675,8 µmol/l. Billirubin toàn phần trung bình trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi là 178,59 ± 1,52, cao hơn rất nhiều so với lượng bilirubin trung bình trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương (128,2 ± 5,26) và theo tác giả Vũ Bích Thảo trong nghiên cứu của mình có 67,4% bệnh nhân có lượng bilirubin toàn phần trên 35 µmol/l [36]. Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi cũng rất phù hợp vì đối tượng bệnh nhân của chúng tôi là các bệnh nhân nặng Child-Pugh C.
Có 92,9% bệnh nhân có AST vượt quá giá trị bình thường, bệnh nhân có AST cao nhất là 5950 UI/L. Nồng độ AST trung bình là 337,88 ± 8,03. Có 61,9% bệnh nhân có ALT tăng, cao nhất đến 4988 UI/L. Có149/168 bệnh nhân tăng GGT chiếm 88,7%, cao nhất là 1344 UI/L.Lượng GGT trung bình là 242,98 ± 2,43. Điều này phản ánh rằng tại Việt Nam ngoài nguyên nhân xơ gan do virus viêm gan B thì nguyên nhân do rượu cũng chiếm một phần không nhỏ nhất là ngày nay việc lạm dụng rượu bia trong các dịp lễ ngày càng gia tăng. Mặt khác, chất lượng rượu ở nước ta chưa được kiểm soát chặt chẽ, có nhiều tạp chất trong rượu nên ảnh hưởng của rượu đến gan càng nặng hơn.
* Về chức năng thận
Trong nghiên của chúng tôi có 20 bệnh nhân (11,9%) có lượng creatinin máu trên 130 µmol/l, tất cả các bệnh nhân này đều có biểu hiện suy thận cấp và không có biểu hiện của tổn thương thận về mặt thực thể như không có bất thường trên siêu âm hệ thận tiết niệu, protein niệu âm tính, hồng cầu niệu dưới 50 tế bào/vi trường. Trong thực hành lâm sàng, creatinin được coi là yếu tố phản ánh chức năng thận, được coi là một yếu tố tiên lượng rất quan trọng với bệnh nhân xơ gan nhất là xơ gan nặng như trong nghiên cứu
của chúng tôi. Creatinin được dùng để tính các chỉ số như MELD, RIFLE, ABIC…và rất có giá trị trong tiên lượng tỷ lệ bệnh nhân tử vong. Đây chính là một ưu điểm của thang điểm ABIC so với Child-Pugh để tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh xơ gan có hội chứng gan thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã có 17/20 bệnh nhân có lượng creatinin trên 130µmol/l đã tử vong trong vòng 1 tuần sau khi nhập viện.
Có 19,1% bệnh nhân có natri máu giảm dưới 130 mmol/l, natri máu thấp nhất là 110 mmol/l. Lượng natri máu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 133,06 ± 5,56. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của tác giả Keith L. Obstein [37]. Giảm natri máu trong xơ gan có thể là “giảm giả” hoặc không giảm do pha loãng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hạ