L ri lon ch cn ng não do suy gan, â yc ngl bin ch ng quan ứ
2.2.Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu: Có theo dõi bệnh nhân trong vòng 01 tháng bằng cách phỏng vấn bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp.
2.2.1.Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất [phụ lục 1]
Tất cả các bệnh nhân vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh và khám bệnh một cách tỷ mỉ, được làm ngay các xét nghiệm ngay trong vòng 24 giờ đầu và được theo dõi về mặt lâm sàng và xét nghiệm để nhận xét tiến triển của bệnh. Đánh giá tiên lượng sau 07 ngày và 30 ngày. Nếu bệnh nhân ra viện trước 30 ngày, chúng tôi theo dõi thông qua gọi điện để phỏng vấn người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân.
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu.
- Sinh hóa máu: Chức năng thận, điện giải đồ, bilirubin, transaminase, protid, albumin, CRP, αFP.
- Tỷ lệ prothrombin.
- Thời gian prothrombin.
- PT- INR.
- Tổng phân tích nước tiểu, điện giải niệu, ure, creatinin niệu.
- Siêu âm ổ bụng.
- Nội soi dạ dày-tá tràng.
- Chụp XQ tim phổi.
Các xét nghiệm: Công thức máu, ure, creatinin, bilirubin, tỷ lệ prothrombin, PT-INR, albumin được lấy trong vòng 24h đầu nhập viện.
Các xét nghiệm sinh hóa được làm tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai. Các xét nghiệm tế bào máu, đông máu được làm tại khoa Huyết học bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2. Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang điểm ABIC và thang điểm Glasgow.
2.2.2.1. Công thức tính thang điểm ABIC cho mỗi bênh nhân như sau:
Điểm ABIC = ( Tuổi x 0,1) + (Bilirubin x 0,08) + (INR x 0,8) + (creatinin x 0,3). Trong đó: Bilirubin (mg/dl), creatinin (mg/dl)
Chúng tôi dùng thang điểm ABIC để phân loại bệnh nhân xơ gan: + ABIC ≤ 6,71 điểm: tiên lượng tốt, nguy cơ tử vong trong 30 ngày đầu thấp.
+ 6,71 <ABIC <9.0 điểm: tiên lượng tồi cần theo dõi sát bệnh nhân, điều trị kịp thời các biến chứng.
+ ABIC ≥9,0 điểm: tiên lượng xấu nguy cơ tử vong trong 30 ngày đầu cao.
2.2.2.2. Công thức tính thang điểm Glasgow
Bảng 2.1: Công thức tính điểm Glasgow
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Tuổi < 50 ≥ 50
Bạch cầu máu (G/l) < 15 ≥ 15 Ure máu (mmol/l) < 5 ≥ 5
PT- INR < 1,5 1,5 - 2 > 2 Billirubin TP (µmol/l ) < 125 125 - 250 > 250
Glasgow ≥ 9 điểm và bệnh nhân được sử dụng liệu pháp điều trị corticoid thì tỷ lệ sống sau 28 ngày là 78%.
2.2.2.3. Bảng phân loại Child-Pugh năm 1991
Gồm 2 dấu hiệu lâm sàng và 3 dấu hiệu cận lâm sàng, tính điểm từ 1-3 cho từng dấu hiệu.
Bảng 2.2: Bảng phân loại Child-Pugh năm 1991.
Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Rối loạn thần kinh- tinh thần
(Hội chứng não gan) Không nhẹ hôn mê Cổ trướng Không Có ít,
dễ kiểm soát
Có nhiều, khó kiểm soát Bilirubin huyết thanh (µmol/l) < 35 35 - 50 > 50
Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Tỷ lệ Prothrombin % > 54 44 - 54 < 44
Số điểm mỗi bệnh nhân đạt được bằng tổng số điểm của các tiêu chuẩn. Tình trạng bệnh nhân được chia làm 3 mức độ dựa vào tổng số điểm đã thu được.
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập được sẽ được sử lý theo chương trình SPSS 16.0 - Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ theo thuật toán χ2.
- Tìm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng với hệ số tương quan tuyến tính r: Hệ số tương quan r của 2 biến dựa trên n cặp giá trị (xi , yi) được xác định bởi phương pháp bình phương bé nhất. Mức độ tương quan giữa 2 đại lượng x và y được đánh giá như sau:
+| r | ≥ 0,75 : Tương quan rất chặt chẽ. + 0,5 ≤ | r | ≤ 0,75 : Tương quan chặt.
+ 0,25 ≤ | r | ≤ 0,5 : Tương quan mức độ vừa. + | r | ≤ 0,25 : Rất ít tương quan.
- Tính độ nhậy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị chẩn đoán dương tính (PPV), giá trị chẩn đoán âm tính (NPV), tỷ lệ chẩn đoán đúng (Acc) như sau:
Đối tượng
Giá trị ngưỡng Bệnh Không bệnh
Trên hoặc bằng giá trị ngưỡng TP FP
Dưới giá trị ngưỡng FN TN
TP (true positives): Dương tính thật. FP (false positives): Dương tính giả. TN (true negatives): Âm tính thật. FN (false negatives): Âm tính giả.
Dựa vào số liệu trên người ta xác định các thông số đặc trưng cho một kết quả xét nghiệm:
+ Độ nhậy (Sensitivity – Se): Được tính bằng tỷ số % giữa những người có xét nghiệm dương tính thật trên tổng số người mắc bệnh. Độ nhậy là khả năng phát hiện đúng những người bị bệnh của xét nghiệm.
Se = TP TP + FN
+ Độ đặc hiệu (Specificity – Sp): Được tính bằng tỷ số % giữa những người có xét nghiệm âm tính thật trên tổng số người không mắc bệnh đó được
làm xét nghiệm. Độ đặc hiệu là khả năng phát hiện đúng những người không bị bệnh của xét nghiệm.
Sp = TN TN + FP
+ Giá trị dự đoán dương tính (positive predictive value – PPV): Được tính bằng tỷ số % giữa những người có xét nghiệm dương tính thật trên tổng số những người có xét nghiệm dương tính. Là khả năng có xơ gan khi xét nghiệm là dương tính.
PPV = TP TP + FP
+ Giá trị dự đoán âm tính (negative predictive value – NPV): Được tính bằng tỷ lệ % giữa những người có xét nghiệm âm tính thật trên tổng số những người có xét nghiệm âm tính. Là khả năng không bị xơ gan khi kết quả xét nghiệm là âm tính.
NPV = TN TN + FN
Tỷ lệ chẩn đoán đúng được tính theo công thức sau (Accuracy): Acc = TP + TN
TP + FP + TN + FN
- Tương quan giữa độ nhậy và độ đặc hiệu được tính bằng diện tích dưới đường cong ROC (receiver operating characteristic). Để vẽ đồ thị ROC Curve phần mềm SPSS tự quy đổi độ nhậy và độ đặc hiệu sang dương tính thật và dương tính giả. Trong đó dương tính thật chính là độ nhậy, dương tính giả bằng hiệu của 1 trừ đi độ đặc hiệu.
- Các giá trị ngưỡng chẩn đoán và giá trị ngưỡng tối ưu do phần mềm SPSS 16.0 đưa ra.
- Giá trị của điểm số ABIC và Glasgow để dự báo tỷ lệ tử vong được tính toán dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (AUROC).
+ Nếu AUROC > 0,9: Có giá trị tương lượng tốt.
+ Nếu AUROC từ 0,8 đến 0,9: Có giá trị tương lượng khá.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 12/2012 đến 7/2013, chúng tôi thực hiện nghiên cứu 168 bệnh nhân xơ gan Child - Pugh C đánh giá chỉ số ABIC và Glasgow nhằm tiên lượng xơ gan.
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân xơ gan
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ 29 3 1,8 30-39 17 10,1 40-49 42 25,0 50-59 66 39,3 ≥ 60 40 23,8 Tổng 168 100
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:
Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là: 52,39 ± 11,42; bệnh nhân cao tuổi nhất là 90 tuổi, thấp nhất là 23 tuổi. Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 40 đến 59 tuổi chiếm 64,3% trong đó có 66 bệnh nhân (chiếm 36,3%) có tuổi từ 50 đến 59. Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 23,8%. Có 3 bệnh nhân dưới 29 tuổi chiếm 1,8%. 3.1.1.2. Đặc điểm về giới Bảng 3.2: Đặc điểm về giới Giới Số BN Tỷ lệ % Nam 155 92,3 Nữ 13 7,7 Tổng 168 100
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về giới. Nhận xét:
Số bệnh nhân nam chiếm 92,3%, cao gấp 11,9 lần so với số bệnh nhân nữ.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng Tổng số bệnh nhân: 168
n Tỷ lệ %
Tinh thần TỉnhTiền hôn mê 15315 91,18,9
Hôn mê 0 0 Mệt mỏi, ăn kém 168 100 Sốt 33 19,6 Vàng da, vàng mắt 164 97,6 Sao mạch 131 78,0 Cổ trướng 150 89,3 Tuần hoàn bàng hệ 135 80,4 Gan Bình thườngTo 11043 65,525,6 Teo 15 8,9 Lách to 77 45,8 XHTH 41 24,4 Nhận xét:
- Số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng não gan khi bắt đầu vào viện chiếm 8,9% trong đó chủ yếu ở giai đoạn 1,2.
- 100% bệnh nhân đều có biều hiện mệt mỏi, ăn kém. - Số bệnh nhân xơ gan có sốt chiếm 19,6%.
- Có đến 97,6% bệnh nhân có biểu hiện vàng da trên lâm sàng. - Bệnh nhân phải nhập viện vì XHTH chiếm 24,4%.
- Có 77 bệnh nhân có lách to chiếm 45,8%.
3.1.2.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
Hình ảnh nội soi dạ dày thực quản (n=145)
Bảng 3.4: Hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi
Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nội soi Nhật Bản
Tổng số bệnh nhân: 145
n Tỷ lệ %
Không giãn 8 5,5
Độ 2 39 26,9
Độ 3 78 53,8
Tổng 145 100
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân giãn TMTQ Nhận xét:
- Trong 168 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 145 bệnh nhân được nội soi thực quản dạ dày, những bệnh nhân không được nội soi là những bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong và xin về.
- 94,5% bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ, trong đó có 78 bệnh nhân có giãn TMTQ độ 3 (chiếm 53,8%), 39 bệnh nhân có giãn TMTQ độ 2 (26,9%), số bệnh nhân giãn độ 1 là 20 (13,8%).
Xét nghiệm chức năng gan:
Bảng 3.5: Đặc điểm chức năng gan.
Xét nghiệm Số bệnh nhân Tỷ lệ % PT (%) 36,98 ± 18,82 ≤ 50 152 90,5 > 50 16 9,5 Albumin (g/l) 23,30 ± 4,74 ≤ 35 167 99,4 > 35 1 0,6 Bilirubin(µmol/l) 178,59 ± 1,52 ≤ 35 11 6,5 > 35 157 93,5
AST (UI/L) ≤ 40 12 7,1 > 40 156 92,9 ALT (UI/L) 156,81 ± 4,30 ≤ 40 64 38,1 > 40 104 61,9 GGT (UI/L) 242,98 ± 2,43 ≤ 40 19 11,3 > 40 149 88,7 Nhận xét:
- Lượng PT trung bình trong nhóm nghiên cứu là 36,98 ± 18,82, trong đó PT cao nhất là 92%, thấp nhất là 7%.
- Có đến 99,4% bệnh nhân có lượng Albumin máu dưới 35g/l. Trong đó có đến 144/167 bệnh nhân có lượng Albumin máu dưới 28g/l,có bênh nhân lượng Albumin chỉ còn 13,7 g/l. Lượng Albumin máu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 23,30 ± 4,74.
- Số bệnh nhân có nồng độ bilirubin toàn phần trên 35 µmol/l chiếm 93,5%. Trong đó có bệnh nhân lượng bilirubin toàn phần lên đến 675,8 µmol/l. Bilirubin toàn phần trung bình là 178,59 ± 1,52.
- 92,9% bệnh nhân có AST vượt quá giá trị bình thường, bệnh nhân có AST cao nhất là 5950 UI/L. Nồng độ AST trung bình là 337,88 ± 8,03.
- Có 61,9% bệnh nhân có ALT tăng, cao nhất đến 4988 UI/L.
- 149 bệnh nhân tăng GGT chiếm 88,7%, cao nhất là 1344 UI/L.Lượng GGT trung bình là 242,98 ± 2,43. Xét nghiệm chức năng thận: Bảng 3.6: Đặc điểm chức năng thận Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Creatinin(µmol/l) (93,53 ± 48,89) < 130 148 88,1 ≥ 130 20 11,9 Natri (mmol/l) (133,06 ± 5,56) < 130 32 19,1 ≥ 130 136 80,9 Kali (mmol/l) (4,10 ± 3,65) < 5 158 94,0 ≥ 5 10 6,0 Nhận xét:
- Creatinin máu ≥ 130 µmol/l chiếm 11,9%, trong đó bệnh nhân có creatinin lên đến 393 µmol/l. Lượng creatinin máu trung bình là 93,53 ± 48,89.
- Có 19,1% bệnh nhân có natri máu giảm dưới 130 mmol/l, natri máu thấp nhất là 110 mmol/l. Lượng natri máu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 133,06 ± 5,56.
- Có 10 bệnh nhân có kali máu tăng trên 5 mmol/l, trong đó kali cao nhất lên đến 38 mmol/l.
Xét nghiệm công thức máu:
Bảng 3.7: Đặc điểm công thức máu
Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Hb (g/l) (98,62 ± 25,39) ≥ 120 40 23,8 < 120 128 76,2 BC (G/l) (10,86 ± 6,89) ≥ 10 75 44,6 < 10 93 55,4 TC (G/l) (119,99 ± 94,92) ≥ 100 71 42,3 < 100 97 57,7 Nhận xét:
- Có 76,2% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu trên xét nghiệm với hemoglobin dưới 120 g/l. Trong đó có 40 bệnh nhân có lượng hemoglobin dưới 80g/l. Bệnh nhân có lượng hemoglobin thấp nhất là 38g/l.
- Số bệnh nhân có lượng bạch cầu tăng trên 10G/l chiếm 44,6%. Trong đó có bệnh nhân có bạch cầu máu lên đến 48,8G/l. Lượng bạch cầu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 10,86 ± 6,89.
- Có 59,8% bệnh nhân có tiểu cầu dưới 100G/l. Bệnh nhân có tiểu cầu chỉ còn 15G/l.
Bảng 3.8: Đặc điểm dịch cổ trướng
Dịch cổ trướng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cổ trướng Không cóVừa 4021 23,812,5
Nặng 107 63,7
Nhiễm trùng 19 11,3
Nhận xét: Có 76,2% bệnh nhân có dịch cổ trướng, trong đó có 63,7% bệnh nhân cổ trướng mức độ nặng. Số bệnh nhân bị nhiễm trùng dịch cổ trướng chiếm 11,3%.
3.1.3. Đặc điểm về tiền sử và nhiễm virus
Bảng 3.9: Đặc điểm về tiền sử và nhiễm virus
Uống rượu 97 57,7
Viêm gan B 66 39,3
Viêm gan C 4 2,4
Đồng nhiễm B và C 1 0,6
Tổng 168 100
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tiền sử nhiễm virus Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 39,3% bệnh nhân xơ gan có nhiễm viêm gan virus B, 2,4% nhiễm viêm gan virus C, chỉ có 1 bệnh nhân đồng nhiễm cả viêm gan virus B và viêm gan virus C.
Nghiên cứu 168 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy có 57,7% bệnh nhân có tiền sử uống rượu liên tục trên 5 năm
Trong số 66 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B có 39 bệnh nhân có tiền sử uống rượu liên tục trên 5 năm, chiếm 59,1%. Tất cả các bệnh nhân nhiễm viêm gan C và đồng nhiễm viêm gan virus B và C đều có tiền sử uống rượu liên tục trên 5 năm.
3.1.4. Đặc điểm về biến chứng xơ gan
Bảng 3.10: Đặc điểm về biến chứng xơ gan
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Hội chứng não gan 15 15,8
XHTH 41 43,2
Hội chứng gan thận 20 21,0
Nhận xét:
- Có 43,2% bệnh nhân phải nhập viện vì XHTH.
- Số bệnh nhân có biều hiện hội chứng não gan chiếm 15,8%. - Số bệnh nhân bị nhiễm trùng dịch cổ trướng chiếm 20%. - Số bệnh nhân có hội chứng gan thận chiếm 21%.
3.2. Thang điểm ABIC ở bệnh nhân xơ gan
3.2.1. Thang điểm ABIC ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Điểm ABIC trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là: 8,28 ± 1,05.
3.2.1.1. Thang điểm ABIC và tiên lượng sống 07 ngày
Bảng 3.11: Thang điểm ABIC và tiến triển bệnh trong 07 ngày
Tiến triển bệnh sau 7 ngày Số BN Tỷ lệ % Điểm ABIC p
Max Min Trung bình
Sống 140 83,33 10,82 6,45 8,05 ± 0,83 < 0,001
Tử vong 28 16,67 12,28 6,89 9,37 ± 1,32
Tổng 168 100 12,28 6,45 8,28 ± 1,05
Nhận xét:
- Điểm ABIC trung bình trong nhóm bệnh nhân sống sót sau 07 ngày là: 8,05 ± 0,83; trong nhóm này bệnh nhân có số điểm ABIC cao nhất là 10,82 điểm.
- Số điểm ABIC trung bình trong nhóm tử vong sau 07 ngày là: 9,37 ± 1,32. Bệnh nhân tử vong sau 07 ngày có điểm ABIC thấp nhất 6,89 điểm.
- Điểm ABIC trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong sau 07 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,001) với điểm ABIC trung bình của nhóm bệnh nhân sống sót sau 07 ngày.
* Ngưỡng cắt ABIC đánh giá tiên lượng xơ gan sau 07 ngày ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu:
Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC của điểm ABIC trong liên lượng bệnh nhân sau 7 ngày
Diện tích dưới đường cong AUROC là 0,794 với p < 0,001, như vậy điểm ABIC có giá trị tiên lượng trung bình đối với bệnh nhân xơ gan sau 7 ngày là