BN xơ gan ung thư húa hoặc nghi ngờ ung thư : CT scanner ổ bụng , siờu õm cú ổ tăng õm hoặc nghi ngờ vựng tăng õm, cú huyết khối TM cửa.
BN xơ gan hụn mờ nghi ngờ do nguyờn nhõn khỏc : tai biến mạch mỏu nóo ,ngộ độc.
BN khụng cú đầy đủ xột nghiệm để phõn loại theo Lillemodel và MELD- Na , Child-Pugh.
BN xơ gan cú bệnh lý thận trước đú ( biểu hiện trờn xột nghiệm nước tiểu cú protein niệu > 0,5 g/l , siờu õm thận cú nang thận, u thận , ranh giới đài bể thận khụng rừ, thận teo nhỏ), cú bệnh lý về đường tiết niệu , cú bớt tắc đường niệu, cú điều trị thuốc độc với thận.
2.4. Phương phỏp nghiờn cứu :
Phương phỏp nghiờn cứu mụ tả tiến cứu : cú theo dừi bệnh nhõn trong vũng 1 thỏng bằng cỏch phỏng vấn bệnh nhõn và người thõn của bệnh nhõn qua điện thoại hoặc trực tiếp.
2.4.1. Phương phỏp thu nhập số liệu
Số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh ỏn thống nhất.
Tất cả cỏc bệnh nhõn vào nghiờn cứu đều được hỏi bệnh và khỏm một cỏch tỉ mỉ, được làm cỏc xột nghiệm ngay trong vũng 24 giờ đầu và được theo dừi về mặt lõm sàng và xột nghiệm để nhận xột tiến triển của bệnh. Đỏnh giỏ tiờn lượng bệnh sau 7 ngày và sau 30 ngày.
Bệnh nhõn được làm cỏc xột nghiệm thường quy:
- Cụng thức mỏu: Hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu.
- Sinh húa mỏu: Chức năng thận, điện giải đồ, billirubin, transaminase, protid và albumin, LDH, αFP, CRP.
- Tỷ lệ prothrombin - Thời gian prothrombin - PT- INR
- Tổng phõn tớch nước tiểu, điện giải niệu, ure, creatinin niệu. - Siờu õm ổ bụng.
- Nội soi dạ dày tỏ tràng. - Chụp xq tim phổi
- Cỏc xột nghiệm Billirubin, Creatinin, INR, tỷ lệ prothrombin, Albumin điện giải đồ đều được lấy trong vũng 24 giờ đầu nhập viện. Billirubin ngày thứ 7.
Xột nghiệm sinh húa : làm tại khoa Sinh húa bệnh viện Bạch Mai. Xột nghiệm tế bào mỏu và đụng mỏu tại khoa Huyết học bệnh viện Bạch Mai.
2.4.2. Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ:
* NT dịch cổ trướng được chẩn đoỏn dựa trờn :
+ Xột nghiệm BCĐNTT trong DCT ≥ 250 tế bào /àl dịch
+ Hoặc xột nghiệm BCĐNTT trong DCT ≤ 250 tế bào /àl dịch, cấy dịch màng bụng tỡm ra vi khuẩn.
* Chẩn đoỏn HC gan thận theo tiờu chuẩn của Cõu lạc bộ cổ trướng Quốc tế [*;*]
- Tiờu chuẩn chớnh:
+ Bệnh gan cấp hay mạn tớnh với suy gan và tăng ỏp lực tĩnh mạch cửa + Creatinin huyết thanh > 130àmol/l hoặc độ thanh thải creatinin 24h < 40ml/phỳt
+Protein niệu < 500mg/ngày và khụng cú bằng chứng trờn siờu õm bệnh của nhu mụ hay ống thận.
+Loại trừ cỏc nguyờn nhõn gõy suy thận do giảm thể tớch. - Tiờu chuẩn phụ :
+ Thể tớch nước tiểu < 500ml/ngày. + Lượng Natri niệu < 10 mEq/l.
+ Hồng cầu niệu < 50 tế bào/ vi trường. + Natri mỏu < 130 mEq/l.
• Hội chứng nóo gan : Chia làm 5 giai đoạn [*]
- Giai đoạn 0 : Trạng thỏi tõm thần bỡnh thường, chỉ cú thay đổi nhỏ về trớ nhớ và độ tập trung.
- Giai đoạn 1 : Lỳ lẫn nhẹ, quỏ vui, lo lắng hoặc trầm cảm. Khoảng thời gian chỳ ý bị rỳt ngắn . Sự đảo ngược của nhịp giấc ngủ.
- Giai đoạn 2 : Ngủ lơ mơ, ngủ lịm . Thay đổi nhõn cỏch rừ ràng. Hành vi khụng thớch hợp. Mất phương hướng kộo dài về thời gian và địa điểm. Thiếu sự kiểm soỏt của cơ thắt.
- Giai đoạn 3 : Ngủ ngà nhưng cú thể thức tỉnh . Mất phương hướng kộo dài về thời gian và địa điểm. Lỳ lẫn rừ rệt.
- Giai đoạn 4 : Hụn mờ, cú hoặc khụng đỏp ứng với kớch thớch đau.
2.4.3 Cỏc chỉ số sử dụng trong nghiờn cứu.
* Lille = 3.19 – 0.101 * (age in years) + 0.147 * (albumin day 0 in g/L) + 0.0165 * (evolution in bilirubin level in M) - (0.206 * renal insufficiency) - 0.0065 * (bilirubin day 0 in M) - 0.0096 * (PT).
* MELD-Na = MELD – Na – [0,025 x MELD x ( 140 – Na)] + 140 Lille và MELD-Na tớnh toỏn được sẽ làm trũn đến giỏ trị gần nhất.
Đỏnh giỏ tiờn lượng bệnh nhõn xơ gan ( sống sút hay tử vong) sau 07 ngày nhập viện và sau 30 ngày nhập viện. Sau đú so sỏnh số điểm Lille, MELD-Na giữa tỉ lệ sống và tỉ lệ tử vong.
Tớnh độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị õm tớnh, giỏ trị dương tớnh của Lille và MELD- Na trong dự bỏo nguy cơ tử vong để tỡm điểm Lille, điểm MELD-Na
dự bỏo nguy cơ tốt nhất. Tớnh toỏn dự bỏo của Lille, MELD-Na được quyết định bằng diện tớch dưới đường cong ROC.
Bảng phõn loại Child- Pugh năm 1973.
Tiờu chuẩn đỏnh giỏ 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Khụng Ít, vừa Căng
Hội chứng nóo gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3, 4
Albumin ( g/l) > 35 28- 35 < 28
Billirubin ( umol/l) < 35 35- 50 > 50
Tỷ lệ prothrombin (%) 54- 100 44- 54 < 44
Child- Pugh A: 5-6 điểm. Child –Pugh B: 7- 9 điểm. Child- Pugh C: 10- 15 điểm.
2.4.4 Phương phỏp xử lý số liệu :
Số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo chương trỡnh SPSS 16.0 và Medcalc.
So sỏnh trung bỡnh của hai biến định lượng bằng cỏch sử dụng test “T’’- student với độ tin cậy 95%
Kiểm định sự khỏc biệt giữa hai tỉ lệ theo thuật toỏn χ2
Tỡm hiểu mối tương quan giữa hai biến định lượng với hệ số tương quan tuyến tớnh r.
Nếu 0 ≤ |r| ≤ 0,3 : Hai biến khụng cú tương quan tuyến tớnh Nếu 0,3 < |r| < 0,6 : Hai biến cú tương quan tuyến tớnh
Nếu 0,6 <|r| < 1 : Hai biến cú tương quan tuyến tớnh chặt chẽ.
Giỏ trị của MELD-Na và Lille để dự bỏo tỉ lệ tử vong được tớnh toỏn dựa vào diện tớch dưới đường cong ROC (AUROC)
- Nếu AUROC > 0,9 : cú giỏ trị tiờn lượng tốt .
- Nếu AUROC từ 0,8 - 0,9 : cú giỏ trị tiờn lượng khỏ.
- Nếu AUROC từ 0,7-0,8 : cú giỏ trị tiờn lượng trung bỡnh. - Nếu AUROC < 0,7 : cú giỏ trị tiờn lượng yếu.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhõn xơ gan3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới: 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới:
Nhúm tuổi Số bệnh nhõn Tỷ lệ % 3.1.2 Đặc điểm về lõm sàng Triệu chứng lõm sàng N = ? Tỷ lệ % Tinh thần Mệt mỏi kộm ăn Sốt Vàng da, vàng mắt Phự XHTH Gan Lỏch to
3.1.3 Đặc điểm về cận lõm sàng
3.1.3.1 Xột nghiệm chức năng gan
Xột nghiệm N Tỷ lệ AST (UI/L) ALT (UI/L) GGT (UI/L) Albumin (g/l) Billirubin( àmol/l) PT (%)
3.1.3.2 Sự thay đổi Billirubin
Billirubin( àmol/l) N Tỷ lệ % Ngày 0 Ngày 7 3.1.3.3 Xột nghiệm chức năng thận: Đặc điểm N Tỷ lệ Creatinin ( àmol/l) Natri ( mmol/l) Kali ( mmol/l) 3.1.3.4 Đặc điểm cụng thức mỏu Đặc điểm N Tỷ lệ Hb (g/l) BC (G/l) TC (G/l)
3.1.3.5 Đặc điểm dịch cổ trướng
Dịch cổ trướng N Tỷ lệ
Mức độ cổ trướng Nhiễm trựng
3.1.3.6 Đặc điểm nội soi dạ dày thực quản
TMTQ N Tỷ lệ
Khụng gión Gión độ 1 Gión độ 2 Gión độ 3
3.1.4 Đặc điểm về tiền sử nghiện rượu và nhiễm virus
Tiền sử N Tỷ lệ
Rượu
Viờm gan B Viờm gan C Viờm gan B và C
3.2 Lillemodel và tiờn lượng bệnh
3.2.1 Lillemodel ở nhúm BN nghiờn cứu3.2.2 Lillemode và tiến triển trong 7 ngày 3.2.2 Lillemode và tiến triển trong 7 ngày
3.2.2.1 Thang điểm Lille và tiến triển bệnh : sống, tử vong.
Tiến triển N Tỷ lệ Thang điểm Lille P
Max Min TB
Sống Tử vong Tổng
3.2.2.2 Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh(PPV), giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh (NPV) với điểm cắt Lillemodel
Điểm cắt Lille dự kiến
0.55 0.65 0.75 0.85
Se Sp PPV NPV
3.2.2.3. Điểm cắt Lille = n và tỉ lệ BN sống và tử vong
Kết quả điều trị Lille
Sống Tử vong Tổng
3.2.3 Lillemodel và tiến triển trong 30 ngày
3.2.3.1 Thang điểm Lille và tiến triển bệnh : sống, tử vong.
Tiến triển N Tỷ lệ Lille P
Max Min TB
Sống Tử vong Tổng
3.2.3.2 Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh(PPV), giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh (NPV) với điểm cắt Lillemodel
Điểm cắt Lille dự kiến
0.15 0.25 0.35 0.45
Se Sp PPV NPV
3.2.3.4 Điểm cắt Lille = n và tỉ lệ BN sống và tử vong
Kết quả điều trị Lille
≤ n > n
Sống Tử vong Tổng
3.3 Lillemodel và biến chứng xơ gan3.3.1.XHTH 3.3.1.XHTH XHTH N Tỷ lệ % Lillemodel P Khụng Cú 3.3.2 Lillemodel và HC gan thận Hc gan thận N Tỷ lệ % Lillemodel P Cú Khụng Tổng 3.3.3 Lillemodel và NTDCT NTDCT N Tỷ lệ Lillemodel P Cú Khụng
3.3.4: mối liờn quan giữa Lille và Child-Pugh
Child-Pugh n Tỷ lệ Lille p
Max Min Tb
B C
3.4. Chỉ số MELD –Na và tiờn lượng bệnh nhõn.3.4.1 MELD - Na ở nhúm BN nghiờn cứu 3.4.1 MELD - Na ở nhúm BN nghiờn cứu
3.4.2 MELD - Na và tiến triển trong 7 ngày
3.4.2.1 MELD - Na và tiến triển bệnh : sống, tử vong.
Tiến triển N Tỷ lệ MELD - Na P Max Min TB Sống Tử vong Tổng
3.4.2.2 Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh(PPV), giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh (NPV) với điểm cắt MELD - Na
Điểm cắt MELD - Na dự kiến
25 26 27 28 29
Se Sp PPV NPV
3.4.2.3. Điểm cắt MELD - Na = n và tỉ lệ BN sống và tử vong
Kết quả điều trị MELD - Na
≤ n > n
Sống Tử vong
Tổng
3.4.3. MELD - Na và tiến triển trong 30 ngày
3.4.3.1 MELD - Na và tiến triển bệnh : sống, tử vong.
Tiến triển N Tỷ lệ MELD - Na P
Max Min TB
Sống Tử vong
3.4.3.2 Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh(PPV), giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh (NPV) với điểm cắt MELD - Na
Điểm cắt MELD - Na dự kiến
18 19 20 21 22
Se Sp PPV NPV
3.4.3.4 Điểm cắt MELD - Na = n và tỉ lệ BN sống và tử vong
Kết quả điều trị MELD - Na
≤ n > n
Sống Tử vong
Tổng
3.5 MELD - Na và biến chứng xơ gan3.5.1.XHTH 3.5.1.XHTH XHTH N Tỷ lệ % MELD - Na P Khụng Cú 3.5.2 MELD - Na và HC gan thận Hc gan thận N Tỷ lệ % MELD - Na P Cú Khụng
Tổng
3.5.3 MELD - Na và NTDCT
NTDCT N Tỷ lệ MELD-Na P
Cú Khụng
3.5.4: mối liờn quan giữa MELD – Na và Child-Pugh
Child-Pugh n Tỷ lệ MELD-Na
p
Max Min Tb
B C
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.
I Tiếng Việt :
1. Phan Thị Thu An (2002) : “ sinh lý bệnh chức năng gan”. Sinh lý bệnh học. Nhà xuất bản y học , Tr : 372-391.
2. Nguyễn Xuõn Huyờn (2000), “Xơ gan”, Bỏch khoa thư bệnh học tập
III, Nhà xuất bản từ điển bỏch khoa, Tr 549-552.
3. Đào Văn Long , (2002) “ Điều trị xơ gan” . Điều trị học nội khoa. Nhà xuất bản y học . Tr :151-153
4 . Đặng Thị Kim Oanh (2007) “Điều trị xơ gan mật tiờn phỏt” điều trị học nội khoa tập II, nhà xuất bản học Hà Nội , Tr 214-217.
5. Vũ Bớch Thảo (2007). Tỡm hiểu sự chờnh lệch nồng độ albumin mỏu và dịch màng bụng ở bệnh nhõn xơ gan cổ trướng tại khoa tiờu húa bệnh viện Bạch Mai. Khúa luận tốt nghiệp bỏc sỹ y khoa.Đại học y Hà Nội. 6. Nguyễn Khỏnh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2000) “xơ gan” Bệnh học
nội tập II , Nhà xuất bản y học , Tr : 180-189.
II Tài liệu tham khảo tiếng Anh :
7. Abad-Lacruz A , Cabre E, Gonzalez-Huix F , et al (1992) : “Routine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score im nonbleeding advanced cirrhotics” . Am j Gastroenterol : 88 : 382-7.
8. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial.Gastroenterology 2000;119:1637-48.
liver transplantation. Hepatology : 41 : 1282-1289.
10. Anand BS (1999) “cirrohosis of liver” Western journal Medicine, Vol 171 , P : 110-115
11. Bellomo R, Ronco C, Kellum J, et al (2004) “ Acute Dialysis Quality Initiative Workgoup. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs” : The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit. Care: 8 : R204-12.
12. Blei Andres T, Cordoba juan (2001). “ Hepatic encephalopathy”. The American Journal of Gastroenterology. Vol 96 No 7, P : 1968-1976. 13. Cardenas A , Gines P, Uriz J et al (2001) : “ Renal failure after upper
gastrointestinal bleeding in cirrhosis :Incidence , clinical course, predictive factors, and short-term prognosis”. Hepatology: 34: 671-6.
14. Carithers RL Jr, Herlong HF, Diehl AM, Shaw EW, Combes B,
Fallon HJ, Maddrey WC. Methylprednisolone therapy in patients with severe alcoholic hepatitis: a randomized multicenter trial. Ann Intern Med 1989;110:685-90.
15. Chalasani N, Clark WS, Martin LG, et al (2000) “ Derterminants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting ” . Gastroenterology : 118 : 138-44. 16. Child C , turcotte J (1964) : “The liver and portal hypertention”.
Philadelphia, USA : W.B.Saunders : 50-8.
17. Cholongitas E , Calvaruso V, Senzolo M et al (2009) : “ RIFLE Classification as Predictive Factor of Motality in patients with Cirrhosis Admitted to Intensive Care Unit”. J Gastroenterol Hepatol : 24(10): 1639- 1647.
19. Durand F, Valla D (2008) : “Assessment of Prognosis of cirrhosis” . Semin Liver Dis: 28(1) : 110-122.
20. Evans LT, Kim WR, Poterucha JJ , Kamath PS (2003): “Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhosis ascites”. Hepatology: 37: 897-901.
21. Foreman M, Mannino D, Moss M (2003) : “Cirrhosis As A Risk Factor For Sepsis and Death. Analysis of the National Hospital Discharge Survey”. Chest : 124: 1016-1020.
22. Fraley DS, Burr R, Bernardini J, et al (1989): “Impact of acute renal failure on mortality in end-stage liver disease with or without transplantation”. Kidney Int; 54: 518-24.
23. Francoz C, Belghiti J, Vilgrain, et al (2005): “Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation : Usefulness of screening and anticoagulation”. Gut; 54: 691-697
23. Ginốs P, Arroyo V, Quintero E, et al (1987): “Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites” . Gastroenterology; 93: 234-241.
25. Ho YP, Chen YC, Yang C, et al (2004) : “Outcome prediction for critically ill cirrhotic patients : a comparison of APACHE II and Child- Pugh scoring systems”. J Intensive Care Med; 19 : 105-10.
26. Huo TI, Lin HC , Wu JC, et al (2006) : “Proposan of a modified Child- Turcotte-Pugh scoring system and comparison with the model for end- stage liver disease for outcome prediction in patients with cirrhosis”. Liver Transpl; 12: 65-71.
1999;94:3066-7.
28. Institute of Medicin (1999) : “Analysis of waiting time. In: Committee on organ transplantation: Assessing current policies and the potential impact of the DHHS final rule”. Washington: National Academy Press. P. 57-78.
29. Kamath PS Wiesner RH , Malinchoc M , et al (2001) : “ A model to predict surviral in patients with end-stage liver diseae” . Hepatology ; 33 : 464-70.
30. Kim R , Biggins SW, Kremers WK , et al (2008). “ Hyponatremia and mortality among patients on the liver transplan waiting list”. New Engl J Med : 359: 1018-1026.
31. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al (1991) “ The APACHE III prognostic power of the Child-Pugh classification of liver cirrhosis by hyaluronan’’ . J Hepatol : 39 : 947-53
32. Krige JEJ , Beckingham IJ (2001). “ Portal hypertention-2 . Ascite,
encephalopathy, and other condition” , BMJ, Vol 322, P : 416-418.
33 Llovet JM , Planas R , Morillas R ,et al (1993) “ Short-prognosis of crrhosis with spontaneous bacterial peritonitis : multivariate study”. Am Gastroenterol . ; 88: 388-392.
34 .Maddrey W, Boitnott J, Bedine M, et al (1978) . “corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis”. Gastroenterology; 75: 193-199.
35. Malinchoc M , Kamath PS , Gordon FD ,et al (2000) “A model to
predict poor survial in patients undergoing transjugular intrahepaic portosystemic shunt” HEPATOLOGY : 31 : 864-871.
Corticosteroids improve short term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials. J Hepatol 2002;36:480-7.
37. Mathurin P, Abdelnour M, Ramond MJ, Carbonnell N, Fartoux L,
Serfaty L, Valla D, Poupon R, Chaput JC, Naveau S. Early change in bilirubin levels (ECBL) is an important prognostic factor in severe biopsy-proven alcoholic hepatitis (AH) treated by prednisolone. Hepatology 2003;38:1363-9.
38. Mesquita MA, Balbino EP, Albuquerque RS, et al (1997). “Ceftiaxone
in the treatment ũ spontaneous bacterial pẻitonitis”. Ascitic fluid polymorphonuclear count response and short-term prognosis. Hepatogastroenterology.; 44: 1276-1280.
39. Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy S, Mathurin P, Jouet P, Piquet MA, Davion T, Oberti F, Broởt P, Emilie D. A double blind