NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của KHÍ máu ĐỘNG MẠCH TRONG PHÂN LOẠI mức độ NẶNG ở BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THÚY HẰNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THÚY HẰNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nguyên nhân viêm tụy cấp 1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp 1.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp 1.4 Biến chứng viêm tụy cấp 1.4.1 Biến chứng toàn thân 1.4.2 Biến chứng ổ bụng , 1.5 Phân loại viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 (APCWG) 1.5.1 Phân loại theo lâm sàng 1.5.2 Phân loại theo tổn thương hình thái 1.6 Tiên lượng viêm tụy cấp 1.6.1 Dựa vào dấu hiệu lâm sàng 1.6.2 Dựa vào bảng điểm tiên lượng .9 1.6.3 Dựa vào marker điểm sinh học huyết .15 1.6.4 Các sản phẩm giải phóng tụy 17 1.7 Khí máu động mạch 17 1.7.1 Oxy 17 1.7.2 Khí CO2 19 1.7.3 pH, HCO3- thăng kiềm - toan .20 1.7.4 Trị số khí máu bình thường 21 1.7.5 Chỉ định đo khí máu động mạch 22 1.7.6 Các thông số để đánh giá tình trạng kiềm – toan .22 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Chọn mẫu cỡ mẫu 26 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26 2.2.4 Các số biến số nghiên cứu .27 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá 28 2.4 Quy trình nghiên cứu .31 2.5 Sai số biện pháp khắc phục sai số .31 2.6 Xử lý số liệu 32 2.7 Đạo đức nghiên cứu .32 CHƯƠNG 33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ .33 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .33 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 33 3.1.2 Nguyên nhân viêm tụy cấp .33 3.1.3 Phân độ viêm tụy cấp theo bảng điểm .34 3.2 Mối tương quan khí máu động mạch với mức độ nặng viêm tụy cấp 36 3.2.1 Đặc điểm khí máu động mạch bệnh nhân viêm tụy cấp 36 CHƯƠNG 37 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 4.1 Đặc điểm tuổi, giới nguyên nhân viêm tụy cấp .37 4.1.1 Tuổi 37 4.1.2 Giới 37 4.1.3 Nguyên nhân viêm tụy cấp .37 4.2 Mối liên quan khí máu động mạch với viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie Balthazar 37 4.3 Đánh giá giá trị khí máu động mạch tiên lượng viêm tụy cấp thể nặng 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .38 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Phân loại theo Atlanta Phân loại Atlanta 1992 Phân loại Atlanta sửa đổi 2007 .8 1.Viêm cấp tổ chức kẽ tụy (interstitial pancreatitis) .8 1.Viêm phù cấp tổ chức kẽ tụy (interstitial edamatous pancreatitis) 2.Viêm tụy cấp hoại tử 2.Viêm tụy cấp hoại tử (tại tụy và/ tổ chức xung quanh tụy) .8 2.1 Hoại tử vô khuẩn 2.2 Hoại tử nhiễm khuẩn .8 3.Viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn Bảng 1.2 Bảng yếu tố tiên lượng Ranson (1974) 10 Do rượu nguyên nhân khác 10 Do sỏi mật 10 Lúc vào viện .10 Tuổi .10 > 55 .10 > 70 .10 Bạch cầu .10 > 16.000/ mm3 10 > 18.000/ mm3 10 Glucose máu .10 > 200mg/dL (11 mmol/L) 10 >200mg/dL (12mmol/L) .10 LDH 10 > 350U/L 10 > 250 U/L 10 AST( SGOT) 10 > 250 U/L 10 > 250 U/L 10 Trong 48 đầu 10 Giảm hematocrite .10 > 10% 10 > 10% 10 Tăng Ure máu .10 > mg/dL 10 > mg/dL 10 Calci máu 10 < mg/dL (2 mmol/L) 10 < mg/dL (2 mmol/L) 10 PaO2 10 4mmol/L (4 mEq/L) 10 > 5mmol/L (5 mEq/L) 10 Dich ứ đọng 10 > 6000 ml 10 > 4000 ml 10 Bảng 1.3 Bảng yếu tố tiên lượng Imrie .10 Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ nặng viêm tụy cấp theo APACHE II .11 Bảng 1.5 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) 12 1.Nhiệt độ > 38 < 360 C 13 2.Nhịp tim > 90 lần/ phút 13 3.Nhịp thở > 20 lần/ phút PaCO2 động mạch < 32 mmHg .13 4.Bạch cầu > 12.000 < 4.000 tế bào/ mm3 13 ( SIRS diện có nhiều tiêu chuẩn trên) 13 Bảng 1.6 Bảng phân loại Balthazar 14 Bảng 1.7.Các rối loạn toan kiềm chế bù trừ .24 Bảng 1.8 Các số biến số 27 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33 Bảng 3.2: Các nguyên nhân thuận lợi gây viêm tụy cấp 33 Bảng 3.3: Phân độ viêm tụy cấp theo Balthazar 34 Bảng 3.4: Phân độ viêm tụy cấp theo số CTSI đối chiếu với điểm Imrie 35 Bảng 3.5: Điểm CTSI trung bình nhóm viêm tụy cấp theo phân độ Imrie.35 Bảng 3.6: Sự phân bố khí máu động mạch bệnh nhân viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie số CTSI 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp bệnh tiến triển cấp tính có diễn biến nặng tùy theo viêm tụy thể phù nề hay thể hoại tử Viêm tụy thể hoại tử có nguy tử vong cao 20 - 50% diễn biến phức tạp với nhiều biến chứng nặng bệnh cảnh suy đa tạng ,, Trong thực hành lâm sàng, sau chẩn đoán viêm tụy cấp khẳng định, việc đánh giá mức độ bệnh thời gian sớm có lợi lớn, định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ ngăn chặn phát triển biến chứng làm giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, biện pháp điều trị thực có hiệu tiến hành sớm vòng 24 - 48 kể từ bắt đầu biến chứng toàn thân, hội chứng suy đa tạng (MOFS) viêm tụy cấp , Việc chẩn đoán, đánh giá, theo dõi tiên lượng viêm tụy cấp khó khăn, có nhiều bảng điểm xây dựng để đánh giá độ nặng tiên lượng bệnh viêm tụy cấp APACHE II, Ranson, Imire, Balthazar-Score (CTSI) Nhưng bảng thường phức tạp đánh giá lúc nhập viện vòng 48 , Khí máu động mạch thông tin ứng dụng nhiều thực hành lâm sàng Khí máu động mạch phản ánh tình trạng rối loạn thơng khí, rối loạn thăng kiềm toan, rối loạn nước điện giải Khí máu động mạch sử dụng thơng số theo dõi đánh giá tiên lượng nặng bệnh Tổn thương nhiều hệ quan phản ánh thông qua kết khí máu động mạch có bệnh viêm tụy cấp Những thay đổi khí máu động mạch dấu hiệu phản ánh trung thành tiên lượng bệnh Hiện có nhiều giả thuyết thay đổi khí máu động mạch viêm tụy cấp nặng vai trò cytokin lưu ý đặc biệt: Giả thuyết cho bệnh tiến triển nặng, cytokin giải phóng đặc biệt chemocytokin dẫn đến chết tế bào hàng loạt Giả thuyết cho enzym tụy giải phóng hoạt hóa hệ thống kallikrein-kinin, gây tăng tiết chất giãn mạch bradykinin, serotonin dẫn đến phù nề xuất tiết dịch Có giả thuyết giải thích rối loạn khí máu động mạch bệnh nhân tổn thương tụy nặng không phù hợp thông khí tưới máu phổi, hạn chế khuếch tán oxy phế nang - mao mạch trình gây chết tế bào, chế xuất hội chứng tụy phổi bệnh nhân viêm tụy cấp; chế khắc phục sớm cải thiện tỷ lệ tử vong Nghiên cứu khí máu động mạch bệnh nhân viêm tụy cấp giúp có thêm chứng giải thích tình trạng suy tạng bệnh nhân viêm tụy cấp Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị khí máu động mạch phân loại mức độ nặng bệnh nhân viêm tụy cấp" nhằm mục tiêu: Đánh giá mối tương quan khí máu động mạch với mức độ nặng bệnh nhân viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie Balthazar Giá trị khí máu động mạch tiên lượng bệnh nhân viêm tụy cấp thể nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nguyên nhân viêm tụy cấp Hiện người ta chưa hiểu biết đầy đủ nguyên nhân VTC Tuy nhiên thống VTC nhiều nguyên nhân gây ,,  Các nguyên nhân hay gặp - Sỏi đường mật: tắc hoàn toàn phần đường mật thấp, sỏi Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp Oddi, sỏi tụy - Lạm dụng rượu Đó hai ngun nhân chính, chiếm đến 75% trường hợp ,  Các nguyên nhân khác - Sau phẫu thuật, phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy - Sau nội soi mật tụy ngược dòng ( ERCP) - Do chấn thương, bầm dập vùng bụng - Do rối loạn chuyển hóa: + Tăng triglycerid máu: tăng >1000mg/dl có nguy VTC + Tăng canxi máu: u tuyến giáp, cường cận giáp - Sau ghép tạng: biến chứng sau ghép gan, thận - Gan nhiễm mỡ cấp thời kỳ có thai - Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus - Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen - Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, Shonein Henoch - Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đơi: ống tụy ( Wirsung) nhỏ ống tụy phụ Santorini Do áp lực ống Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC  Không rõ nguyên nhân: 10% trường hợp 1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp Giai đoạn VTC gây hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hoascacs enzym khác elastase, phospholipase A2 hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, phản ứng viêm chỗ hình thành dẫn đến giải phóng chỗ chất trung gian viêm IL-1, IL-6, IL-8 với hoạt hóa tế bào viêm bạch cầu trung tính, đại thực bào tế bào lympho ,, Sau khởi đầu với tổn thương tế bào tuyến tụy, tế bào viêm dính vào lớp nội mơ có xuất nhiều loại phân tử kết dính ICAM-1, L selectin dẫn đến tăng cường khả thâm nhieemxcuar tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất chất trung gian viêm VTC tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho đại thực bào, tế bào đơn nhân Có nhiều chất trung gian khác hóa học chức sản xuất trình viêm nitric oxide (NO), cytokine, chất oxy hóa, chất chuyển hóa acide arachidonic Các đáp ứng dẫn đến tăng tính thấm mạch, điều biến di chuyển bạch cầu, phá hủy mô chỗ gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi quan khác Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC hội chứng đáp ứng viêm hệ 28 Máy đo khí máu động mạch Chia làm nhóm: Giảm PaCO2 < 35 mmHg PaCO2 Tăng PaCO2 > 45 mmHg động mạch Máy đo khí máu động mạch Bình thường: 23- 28 mmHg với mức độ nặng VTC Bình thường: 35- 45 mmHg HCO3- Giảm < 23mmHg Tăng > 28mmHg 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá Tình trạng viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie Balthazar Tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm tụy cấp nặng có từ dấu hiệu trở lên Bảng điểm Imrie Tuổi > 55 Số lượng bạch cầu > 15.000/mL Glucose máu lúc đói > 10mmol/l ( >180mg/dL) Ure máu > 16mmol/l (>45mg/dL) Lactic Dehydrogenase (LDH) > 600U/L Albumin máu < 32g/l Calci máu < 2mmol/L ( 50% tụy Độ E có ổ dịch quanh tụy xa tụy tụy rõ nét Độ C viêm thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy, đường viền bờ tụy Bảng điểm Balthazar: bảng điểm đánh giá mức độ viêm tụy cấp dựa vào số hình ảnh chụp CT bụng có tiêm thuốc cản quang CTSI (CT severity index) số đánh giá mức độ trầm trọng gồm tổng điểm mức độ viêm + điểm hoại tử tụy Nhẹ Trung bình Nặng - điểm - điểm - 10 điểm Bảng đánh giá suy tạng dựa theo thang điểm SOFA Điểm Cơ quan Hô hấp PaO2/FiO2 Đông máu Tiểu cầu >400 ≤400 ≤300 >150 ≤150 204 (x103/ml Gan Bilirubin (µmol/l) Tim mạch Tụt HA Không tụt HA HA TB 1 Dopamin Dopamin>5 5,Adrenalin hoặc Dobutami Adrenalin≤0,1 Noradrenali n0,1µg/kg/ 1’ 1µg/kg/1’ 1’ 30 Thần kinh Điểm 15 13-14 10-12 6-9